Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Методика обследования больного с глазными заболеваниями. Учебно-методическое пособие
.pdf
31
ника. Для того чтобы вернуть верхнее веко в обычное положение,
достаточно пациенту посмотреть вверх.
В норме конъюнктива прозрачная, и ее цвет обусловлен цветом
ткани, которую она покрывает: на веках и в сводах она выглядит
розовой, а на глазном яблоке – белой. При осмотре соединительной
оболочки с помощью фокального бокового освещения обращают
внимание на наличие или отсутствие отделяемого из конъюнктивального мешка (слизистое, гнойное, слизисто-гнойное, фибринозное в виде пленок), изменение цвета (гиперемия, бледность, кровоизлияния) и консистенции конъюнктивы (отек, диффузная инфильтрация, «бархатистость»), а также на возможное образование
фолликулов, сосочковых разрастаний или рубцов.
4.3.5. Мышечный аппарат глазного яблока
О наружных глазодвигательных мышцах судят по состоянию
их функций. Исследование функций мышц проводится посредством оценки объема движений глазного яблока. Пациенту предлагают посмотреть максимально вверх, вниз, вправо и влево. В норме
при взгляде вверх или вниз край соответствующего века прикрывает
не менее половины роговицы; при взгляде кнаружи лимб роговицы
достигает наружной спайки век, а при взгляде кнутри зрачок находится на уровне слезных точек. В случае нарушения функции одной
Рис. 12. Четырехточечный
цветотест
или нескольких мышц имеет место ограничение или отсутствие подвижности глазного яблока в каком-либо направлении, что обычно
32
сопровождается жалобами на двоение предметов (диплопию) и в
большинстве случаев – отклонением глазного яблока в сторону, противоположную действию поврежденной мышцы (паралитическое
косоглазие). Характер зрения (бинокулярный, монокулярный, одновременный), а также ведущий глаз или отсутствие такового можно
легко выяснить с помощью четырехточечного цветотеста (рис. 12).
4.3.6. Склера
Исследование склеры производят простым осмотром, обращая
внимание на возможные очаги истончения, выпячивания или воспаления. В случае истончения голубовато-белый цвет, характерный
для нормальной склеры взрослого человека, сменяется синеватым.
Растяжения и выпячивания склеры проявляются нарушением шаровидной формы фиброзной капсулы глаза. Изменения окраски склеры от светло-розового до синюшного свидетельствуют о воспалительных изменениях.
4.3.7. Роговица
Повреждения роговицы и воспалительные процессы в ней со-
провождаются болями в глазу и так называемым роговичным синдромом
(светобоязнь, слезотечение, блефароспазм), а также перикорнеальной
или смешанной инъекцией глазного яблока. Для снятия роговичного
синдрома перед осмотром проводится эпибульбарная анестезия посредством инстилляций в конъюнктивальный мешок троекратно анестезирующих капель (0,25–0,5 % раствор дикаина и др.).
В ходе исследования роговицы обращают внимание на возмож-
ные нарушения ее прозрачности (воспалительный инфильтрат, врастание сосудов, дистрофический очаг – облачко, пятнышко, бельмо),
сферичности (кератоконус, кератоглобус, язва, ранение, рубцовая деформация), блеска и гладкости (отек эпителия, эрозия), влажности
(недостаточность слезопродукции), размеров (микрокорнеа, мегалокорнеа) и чувствительности.
Исследование чувствительности роговицы осуществляется с
помощью специальных приборов – альгезиметров и эстезиометров.
В то же время вполне достоверным является исследование ее с помощью ватного фитилька. Для этого необходимо прикоснуться фитильком к поверхности роговицы в центре и у лимба, сравнивая
выраженность мигательного (роговичного) рефлекса, а также субъективные ощущения пациента при этом на больном и здоровом
глазах. Снижение или отсутствие чувствительности роговицы свидетельствует о заинтересованности тройничного нерва.
С диагностической целью при нарушениях поверхности рого-
вицы (эрозия, язва, рана, поверхностный воспалительный инфильт-
33
рат) в глаз обычно закапывают 1,0–2,0 % раствор флюоресцеина
натрия с последующим промыванием конъюнктивального мешка
какими-либо дезинфицирующими каплями или изотоническим раствором натрия хлорида. При этом избыток флюоресцеина вымывается, а эрозии и участки с патологически измененным эпителием
остаются окрашенными в желтовато-зеленый цвет.
При подозрении на прободной характер ранения роговицы
ставится проба Зейделя. Проба заключается в закапывании в глаз
1,0–2,0 %-го раствора флюоресцеина натрия, размывание которого
в области прободной раны обычно обнаруживается при наличии
фильтрации из нее влаги передней камеры.
Оптимальным методом исследования роговицы является био-
микроскопия (с помощью щелевой лампы). Метод дает возможность
в условиях хорошего освещения и увеличения глазных структур
получать оптические биосрезы прозрачных сред. Это позволяет, в
частности, оценивать все слои и толщину роговицы, ее профиль,
глубину локализации патологических изменений, а также ряд других характеристик.
4.3.8. Передняя камера
В норме содержимое (влага) передней камеры прозрачное, а
глубина ее в области зрачка около 3,0–3,5 мм. Последовательно фокусируя свет лупой на роговицу и радужку, оценивают возможные
изменения глубины камеры (мелкая, глубокая) или ее отсутствие.
Одновременно с этим обращают внимание на наличие или отсутствие инородных тел, хрусталиковых масс, экссудата во влаге передней камеры (геморрагический, гнойный, фибринозный). О присутствии серозного экссудата свидетельствует опалесценция влаги по
ходу светового луча (при исследовании в темноте).
Состояние структур угла передней камеры оценивают с помо-
щью специального метода – гониоскопии.
4.3.9. Радужка
При осмотре радужки обращают внимание на возможное изме-
нение ее цвета, рисунка (в большинстве случаев по причине воспаления или дистрофии), наличие дефектов ткани, сравнивая с картиной на втором глазу. Состояние, при котором отмечается различие в
цвете радужек обоих глаз, называется гетерохромией; сквозной дефект
ткани – колобома; частичный отрыв радужки у корня – иридодиализ, а
полный отрыв – аниридия. Воспаление радужки также сопровождает-
ся светобоязнью, слезотечением и легким блефароспазмом. Поскольку
при этом в процесс обычно вовлекается и цилиарное тело, имеет место перикорнеальная инъекция глазного яблока.
34
4.3.10. Зрачок и его реакции
Важное значение имеют форма, ширина зрачка, а также его ре-
акции на свет, аккомодацию и конвергенцию. В норме зрачок имеет круглую форму и средний диаметр около 3 мм. Сужение зрачка
называется миозом, расширение – мидриазом, смещение его из цен-
трального положения – корэктопией. Изменение формы зрачка может быть обусловлено перенесенной травмой, наличием спаек его
края с передней капсулой хрусталика (задние синехии), дистрофией ткани радужки и др.
Прямая реакция зрачка на свет исследуется направлением в
глаз пучка света, например, офтальмоскопом: в норме при этом зрачок равномерно суживается; одновременно отмечается сужение зрачка и на втором (неосвещенном) глазу – содружественная реакция.
Реакция зрачка на аккомодацию и конвергенцию выражается
его сужением при переводе взгляда с отдаленных предметов на
расположенные вблизи.
4.3.11. Цилиарное тело
В связи с тем что цилиарное тело недоступно осмотру методом
фокального бокового освещения, о его состоянии можно судить опосредованно по некоторым симптомам. Так, признаками его воспаления могут быть светобоязнь, слезотечение, легкий блефароспазм,
перикорнеальная инъекция глазного яблока, наличие экссудата в
передней камере, цилиарная болезненность и др.
Исследование на цилиарную болезненность осуществляется по-
средством пальпации указательными пальцами обеих рук через веко
области цилиарного тела в верхнем отделе глазного яблока. Цилиарная болезненность всегда свидетельствует о циклите и может
быть выражена настолько, что пациент не переносит даже легкого
прикосновения к глазу.
Метод фокального бокового освещения позволяет судить толь-
ко о структурах глаза, доступных внешнему осмотру, и его применение на этом заканчивается.
4.3.12. Хрусталик и стекловидное тело
Достаточно выраженное помутнение хрусталика может быть
обнаружено уже при исследовании в фокальном боковом освещении по изменению цвета зрачка с обычного черного на серый.
Однако более тонкие нарушения прозрачности хрусталика, а также помутнения стекловидного тела недоступны этому методу, и
для их оценки переходят к методу исследования в проходящем
свете.
35
Исследование в проходящем свете
Положение врача и пациента такое же, как и при исследовании
в фокальном боковом освещении. Источник света (лампа 100–150 Вт)
располагается на столе сзади и слева от головы пациента. Оптимальным условием исследования является медикаментозный мидриаз.
Врач, взяв в правую руку офтальмоскоп и установив его зерка-
ло перед своим правым глазом, направляет зеркалом свет от лампы
в зрачок исследуемого глаза пациента. При этом в норме за счет
света, отраженного от глазного дна, зрачок глаза приобретает равномерно красное свечение (цвет сосудистой оболочки). Это свечение называется рефлексом с глазного дна. Врач в ходе исследования
наблюдает рефлекс с глазного дна через отверстие в зеркале офтальмоскопа, предлагая пациенту последовательно смотреть вверх,
вниз, вправо и влево, что делает возможным оценку прозрачности
всех отделов стекловидного тела.
Если прозрачность глубоких преломляющих сред (хрусталика или
стекловидного тела) равномерно понижена, то рефлекс с глазного дна
становится более тусклым (ослабленным). При грубом диффузном их
помутнении рефлекс может полностью отсутствовать. Ограниченные
помутнения выглядят как той или иной формы черные пятна (за счет
экранирования ими отраженного от глазного дна света). При этом
помутнения в хрусталике неподвижны, а помутнения в стекловидном
Рис. 13. Щелевая лампа
36
теле могут быть нефиксированными (плавающими), что становится
заметным по перемещению их на фоне красного зрачка, особенно
если пациент предварительно подвигает глазным яблоком.
Данное исследование позволяет не только обнаружить инород-
ные тела или помутнения внутри глаза, но и определить глубину
их залегания. Для этого пациента просят посмотреть вверх и
вниз или вправо и влево. Помутнения, расположенные в передней половине глазного яблока, смещаются по ходу движения глаза, а помутнения, лежащие глубже, – в противоположную сторону.
Значительно более информативным в оценке состояния глубо-
ких преломляющих сред является метод биомикроскопии с помощью щелевой лампы (рис. 13).
4.3.13. Глазное дно
Офтальмоскопия (осмотр глазного дна) существует в двух ва-
риантах: в прямом виде и в обратном виде. Для оптимизации исследования желателен медикаментозный мидриаз. Офтальмоскопия в прямом виде проводится с помощью различных приборов:
из них наиболее часто используется электрический офтальмоскоп
(рис. 14).
Офтальмоскопия в обратном виде
Исследование осуществляется с помощью зеркального офталь-
москопа и обычно лупы 13,0 D. Размещение пациента и врача, а
также положение источника света такие же, как и при проведении
исследования в проходящем свете.
Взяв в правую руку офтальмоскоп и направив зеркалом оф-
тальмоскопа пучок света от лампы в глаз пациента, врач с расстояния 40–50 см наблюдает через отверстие в зеркале за зрачком. Уловив появление в зрачке красного рефлекса с глазного дна, он помещает перед исследуемым глазом лупу 13,0 D, удерживая ее
большим и указательным пальцами левой руки (опираясь свободными пальцами на область надбровья пациента). При этом на фоне красного свечения зрачка становятся заметными нечеткие контуры деталей глазного дна (обычно сосуды сетчатки). Продолжая
опираться на надбровье, необходимо медленно отодвигать лупу от
глаза (удерживая зрачок в центре лупы) до появления резкости
изображения.
В ходе офтальмоскопии лучи света, отраженные от внутренних
оболочек исследуемого глаза, пройдя через лупу, создают видимое
врачом действительное обратное изображение глазного дна (отсюда
название исследования). Поэтому при взгляде, например, вверх
37
офтальмоскопируются верхние отделы глазного дна (при взгляде
вниз – нижние и т. п.), но при этом детали дна в конкретном поле
зрения представлены в перевернутом виде.
Офтальмоскопия складывается из последовательного осмотра
диска зрительного нерва, области желтого пятна и периферических
отделов глазного дна. При осмотре диска зрительного нерва (ДЗН)
правого глаза пациент должен смотреть мимо правого уха врача
(обычно на мизинец правой руки врача, удерживающей офтальмоскоп, отведенный в сторону); при осмотре ДЗН левого глаза – в
сторону его левого уха. Для офтальмоскопии области желтого пятна пациенту предлагают смотреть прямо в отверстие зеркала офтальмоскопа ("в огонек"), а для осмотра периферии глазного дна –
последовательно вверх, вниз, вправо и влево.
При оценке состояния ДЗН обращают внимание на такие его
характеристики, как форма, цвет, границы (контуры), уровень по-
Рис. 14. Прямой электрический офтальмоскоп
верхности диска по отношению к плоскости сетчатки, а также на
состояние сосудов сетчатки. Для более легкого запоминания этих
характеристик начинающему офтальмологу можно воспользоваться
известной аббревиатурой, составленной из первых букв (ФЦГУС) и
звучащей как «эфцегеус».
В норме ДЗН имеет округлую форму, цвет его обычно тракту-
ется как бледно-розовый, границы – четкие, уровень поверхности –
в плоскости сетчатки. Артерии сетчатки имеют ярко-красную окраску, а вены – более насыщенный красный цвет и выглядят более
темными. Вены шире артерий; соотношение калибра вен и артерий оценивается как 1,5/1.
В области желтого пятна при офтальмоскопии можно увидеть
серебристый макулярный и фовеолярный рефлексы. Глазное дно
на периферии выглядит равномерно красным без каких-либо очагов и кровоизлияний.
4.3.14. Внутриглазное давление
Ориентировочная оценка внутриглазного давления (ВГД) мо-
жет быть выполнена пальпаторно. Это осуществляется посредством
пальпации – попеременного мягкого надавливания указательными
пальцами на верхний отдел глазного яблока через веко. Установ-
38
ленный таким образом уровень офтальмотонуса принято обозначать символами: Тn (давление нормальное), Т+1 (умеренно повышено), Т+2 (высокое), Т+3 (резко повышено). Понижение давления соответственно обозначается как: Т– 1 (умеренно понижено),
Т–2 (низкое). Т – 3 (резко понижено). Чтобы таким способом достаточно достоверно оценивать офтальмотонус, необходим определен-
ный опыт пальпации глаз с нормальным давлением.
Точное определение уровня ВГД в миллиметрах ртутного
столба производится с помощью специальных тонометров и называется тонометрией. В нашей стране наиболее распространенной
является тонометрия с использованием аппланационного тонометра по Маклакову, основанная на измерении степени деформации
глазного яблока под воздействием стандартного усилия (рис. 15).
Порядок тонометрии по Маклакову
Пациент располагается на кушетке, лежа на спине. Эпибуль-
барная анестезия 0,25–0,5 % раствором дикаина (троекратно). Торцовые площадки грузика 10 г (из тонометрического набора Филатова – Кальфа) с помощью ватного банничка окрашивают колларголглицериновой краской до светловато-коричневого цвета. Пациенту
предлагают смотреть строго вверх (обычно на палец вытянутой
кверху руки пациента, которую врач фиксирует в нужном положении). Широко разведя веки, врач с помощью специального ухвата
Рис. 15. Тонометр Маклакова
устанавливает грузик на роговицу строго перпендикулярно ее поверхности на 1–2 секунды (сместив при этом ухват вниз). Затем
грузик переворачивают и устанавливают на роговицу второй площадкой. Аналогичная процедура проделывается и на втором глазу
с использованием второго 10-граммового грузика. При этом участки сплющивания роговицы обозначаются на тестовых площадках
39
грузиков в виде обесцвеченных кружков. Вслед за этим делаются
отпечатки с площадок грузиков на предварительно слегка увлажненную спиртом бумагу. Диаметр отпечатавшихся кружков сплющивания измеряется с помощью специальной измерительной линейки, градуированной в мм рт. ст.
В настоящее время для скриннинговых исследований широко
используется бесконтактный тонометр, позволяющий быстро, без
закапывания анестезирующих капель, автоматически, специально
направленной компьютером струей воздуха произвести исследование внутриглазного давления (рис. 16).
Рис. 16. Бесконтактный тонометр
5. ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз ставится на основании тщательного изучения анамне-
за, жалоб и результатов проведенного диагностического обследования. Если идентичная патология обнаружена на обоих глазах, то
диагноз формулируется для двух глаз сразу; при этом следует в нем
отразить и состояние рефракции (при наличии аномалии).
Н а п р и м е р : начальная катаракта, дальнозоркость 3,0 D
обоих глаз.
Если же патология на глазах разная, то диагноз формулируется
для каждого глаза отдельно.
Н а п р и м е р : халазион верхнего века, близорукость 2,0 D
правого глаза. Близорукость 3,0 D левого глаза.
В случае заболевания одного глаза диагноз формулируется для
него, а о втором глазе не упоминается.
Н а п р и м е р : вялотекущий увеит правого глаза. Во всех случаях слово "глаз" или "глаза" ставится в конце формулировки диагноза для каждого глаза или обоих глаз.
40
I. Введение
3
II. Схема обследования больного с глазными заболеваниями
4
1.
Жалобы
5
2.
Краткий анамнез
6
3.
Данные общего обследования больного
7
4.
Данные специального обследования (офтальмологический статус)
7
4.1. Основные функции органа зрения и методы их исследования
7
4.2. Рефракция и аккомодация
18
4.3. Методы исследования органа зрения
25
5.
Формулирование диагноза
39
III. Заключение
39
Литература
39
III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Только тщательно проведенное обследование пациента позво-
ляет поставить правильный диагноз. Для этого врач должен владеть определенными навыками обследования и знать современные
инструментальные методы исследования органа зрения. На основании жалоб пациента и анамнеза болезни врач определяет набор
и последовательность проведения исследований, позволяющих подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз, уточнить его
или провести дифференциальную диагностику.
Общее количество современных методик исследования настоль-
ко велико, что описать их все в объеме методического пособия не
представляется возможным. Поэтому мы попытались выделить основные, наиболее распространенные методики исследования больного с заболеванием глаз и дать им краткую характеристику.
ЛИТЕРАТУРА
Розенблюм Ю. З. Оптометрия (подбор средств коррекции зрения). 2-е
изд., испр. и доп. СПб., 1996. 320 с.
Сомов Е. Е. Введение в клиническую офтальмологию. СПб.: Изд. ПМИ,
1991. 199 с.
Шишкин М. М., Коскин С. А. Методика обследования больного в оф-
тальмологической клинике. СПб., 2001. 110 с.
СОДЕРЖАНИЕ
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]