Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Методика обследования больного с глазными заболеваниями. Учебно-методическое пособие
.pdf
11
Н а п р и м е р: если пациент читает первую строку таблицы
(D = 50 м) с расстояния 4 м, то его острота зрения (4 / 50) равна
0,08. Соответственно, если он прочитал ее с расстояния 0,5 м, то
острота зрения (0,5 / 50) равна 0,01.
В случае если самостоятельное передвижение больного по ка-
ким-либо причинам затруднено, то допускается вместо оптотипов
предъявить ему на фоне светящегося окна, аппарата Рота раздвинутые пальцы ладони, постепенно приближая их к лицу обследуемого (толщина пальцев взрослого человека примерно равна ширине структурных деталей оптотипов первой строки таблицы). Таким
образом, если пациент правильно считает пальцы на расстоянии
0,5 м от лица, то его острота зрения также равна 0,01.
Если же он различает пальцы с расстояния меньше, чем 0,5 м, то
остроту зрения принято обозначать как равную счету пальцев у лица;
при этом можно указать – с какого расстояния (в сантиметрах).
Если больной совсем не различает пальцы, то ему предлагают
определить направление движения ладони перед глазом (вправовлево или вверх-вниз). В случае правильного ответа острота зрения
трактуется равной движению руки у лица (или 0,001).
Когда острота зрения ниже движения руки у лица (предметное
зрение отсутствует), необходимо проверить, воспринимает ли глаз
световое раздражение. Для этого луч света направляется (например,
зеркалом офтальмоскопа) в обследуемый глаз. Если больной видит
свет, то зрение оценивается равным светоощущению (1/~), и вслед за
этим важно установить, может ли пациент определить направление на источник света. С этой целью луч света от офтальмоскопа
направляют в глаз с разных направлений (сверху, снизу, справа,
слева).
Правильные ответы свидетельствуют, что зрение исследуемого
глаза равняется светоощущению с правильной проекцией света: Visus =
= 1/~ pr. сerta.
При неправильных ответах зрение равно светоoщущению с непра-
вильной проекцией света: Visus = 1/~ pr. incerta.
В случае полной утраты светоощущения острота зрения опре-
деляется равной нулю (V = 0, амавроз).
4.1.2. Исследование поля зрения
Периферическое (палочковое) зрение обеспечивает способность
глаза одновременно воспринимать все точки окружающего нас
пространства, проецируемые на сетчатку. Эта способность характеризуется понятием поля зрения.
Поле зрения – это пространство, воспринимаемое глазом при
неподвижном взоре. Изменения в поле зрения могут свидетельст-
12
вовать о патологических процессах в сетчатке, проводящих путях и
центральном зрительном анализаторе. Эти изменения включают:
1) очаговые дефекты поля зрения – скотомы, которые могут быть
абсолютные и относительные, положительные и отрицательные;
2) краевые дефекты – сужение периферических границ поля зрения; 3) половинчатые дефекты, или гемианопсии (гомонимные –
право- или левосторонние и гетеронимные – биназальные или битемпоральные).
При отсутствии специального прибора для исследования поля
зрения можно применить ориентировочный метод оценки перифериче-
ских границ поля зрения по Дондерсу.
Метод предполагает наличие нормального поля зрения у вра-
ча. Положение врача и пациента стандартное – напротив друг друга на расстоянии 40–50 см. Для проверки границ поля зрения, например, правого глаза пациент прикрывает щитком (или ладонью)
свой левый глаз, а врач зажмуривает правый глаз. При этом врач
и пациент смотрят в глаза друг другу. Врач, отведя свою левую
руку с раздвинутыми пальцами максимально влево, начинает медленно перемещать ее от периферии к центру на равном расстоянии между собой и пациентом, слегка шевеля пальцами. Если
пациент отмечает появление пальцев в своем поле зрения одновременно с врачом, значит граница поля зрения с этой стороны
такая же, как и у врача, т. е. нормальная; если же это происходит
позже, то поле в этом направлении сужено. Аналогичную проверку проделывают сверху, снизу и справа. Затем исследуют второй глаз.
Исследование поля зрения на сферической поверхности назы-
вается периметрией, а приборы, с помощью которых осуществляется периметрия, называются периметрами. Усредненные границы
нормального поля зрения составляют около: 90° кнаружи от точки
фиксации, 70° книзу, 60° кнутри и кверху. На периметре исследуют
обычно и поля зрения на цвета (особенно при внутричерепной патологии). В норме наиболее широкие границы регистрируют при
использовании объектов зеленого цвета, а наиболее узкие – синего
цвета. Наиболее простым является периметр Ферстера (рис. 3).
В настоящее время имеется большое число периметров раз-
личных конструкций от так называемых проекционных до сферических, обладающих широкими диагностическими возможностями.
Порядок исследования поля зрения при этом определяется инструкцией по эксплуатации периметра в каждом конкретном случае.
Исследование поля зрения на плоскости называется кампимет-
рией. Кампиметр представляет собой черную доску размером 2 2 м с
точкой фиксации в центре. Пациента усаживают на расстоянии 0,5–1 м
от точки фиксации. Исследуют каждый глаз в отдельности. По черному
13
Рис. 3. Периметр Ферстера
фону ведут белый объект (кружок диаметром от 0,3 до 1 см).
Следует заметить, что при кампиметрии невозможно определить
наружную границу поля зрения, которая составляет 90. В настоящее время кампиметрия сохранила свое значение при выявлении дефектов центрального поля зрения и в оценке размеров
слепого пятна.
Для исследования центрального поля зрения используют и
сетку Амслера (рис. 4), представляющую собой квадрат размерами
20 20 см, разбитый тонкими линиями на мелкие квадратики со
стороной 5 мм. В центре квадрата расположена фиксационная точка. Исследование проводят с расстояния 33 см. Даже при незначительных изменениях в макулярной зоне пациент начинает отмечать искривление или разрыв видимых линий. Для регистрации
этих данных на сетку Амслера накладывают прозрачную бумагу, и
на ней больной рисует те дефекты, которые видит.
Рис. 4. Сетка Амслера
14
4.1.3. Исследование темновой адаптации
Адаптометрия проводится с целью оценки световой чувстви-
тельности глаза, которая может существенно страдать при целом
ряде заболеваний: А-гиповитаминозе, пигментной дистрофии сетчатки, хориоретинитах, заболеваниях печени и т. д.
Исследование производится на адаптометре модели АДМ чаще
всего в следующих двух вариантах: трехминутная проба или часовая.
Сокращенная (трехминутная) проба проводится при малейшем по-
дозрении на нарушение темновой адаптации. Вначале пациент
смотрит внутрь затемненного шара на красную фиксационную точку,
находящуюся над демонстрационным окном, до тех пор, пока не
различит в окне светлый объект (круг, квадрат или крест). Таким
образом проводится предварительная темновая адаптация. Затем
заслонкой закрывают демонстрационное окно и на 2 мин включают
освещение шара, после чего свет выключают, окно вновь открывают
и просят пациента снова смотреть на красную светящуюся точку.
Регистрируют время различения пациентом тестовой фигуры (круга,
квадрата или креста). В норме оно должно составлять не более 45 с.
Часовая проба производится для более глубокого обследования,
когда трехминутная проба дает противоречивые показания.
4.1.4. Исследование цветоощущения
Цветоощущение – это способность зрительного анализатора раз-
личать цвета и их оттенки.
Основными характеристиками цвета являются цветовой тон,
яркость и насыщенность цветового тона. Цветовой тон обусловлен
длиной волны светового луча; насыщенность определяется долей
основного тона среди других возможных цветов; яркость проявляется степенью разбавления данного цвета белым цветом.
Согласно трехкомпонентной теории цветовосприятия в сетчат-
ке существует три вида цветоприемников (на красный, зеленый и
синий цвета), которые в соответствии с законом оптического смешения цветов обеспечивают восприятие всей цветовой гаммы окружающего нас мира.
Нарушения цветоощущения различают по виду. Если все три
цветоприемника функционируют нормально, то у человека имеется
нормальное цветоощущение (нормальная трихромазия) и он счита-
ется цветосильным. Состояние, когда чувствительность к одному из
цветов ослаблена, называется аномальной трихромазией (цветосла-
бость). Полное выпадение восприятия одного из цветов – дихрома-
зия (цветослепота на один цвет). В случае же отсутствия восприятия
двух цветов говорят о монохромазии или ахромазии (так как при этом
отмечается полная неспособность различать хроматические тона).
15
Нарушения цветовосприятия различаются также по форме в
зависимости от того, какой из трех цветоприемников поврежден.
Так, аномальная трихромазия (цветослабость) на красный цвет называется протаномалией, на зеленый цвет – дейтераномалией, а на
синий – тританомалией. Подобным образом дихромазия (цветосле-
пота) на красный цвет именуется протанопией, на зеленый – дейте-
ранопией и на синий – тританопией.
Аномальная трихромазия по степени нарушения восприятия
одного из цветов может быть трех типов: аномальная трихромазия
типа С, типа В и типа А (или, что одно и то же, цветослабость I, II и
III степени). Первый тип соответствует наименьшему нарушению, а
третий – соответственно наибольшему (в пределах цветоаномалии).
Исследование цветоощущения проводится с помощью набора
пороговых таблиц Юстовой – Волкова (рис. 5), псевдоизохроматических таблиц Рабкина, а также аномалоскопа Раутиана.
Исследование таблицами Юстовой – Волкова основано на оп-
ределении порога различения насыщенности цветового тона по каждому из трех цветов (остроты цветоощущения). Набор состоит из
12 таблиц. Каждая таблица имеет на оборотной стороне свой порядковый номер, нанесенный соответствующим цветом. Таблицы
№ 1, 2, 3, 4 предназначены для исследования восприятия красного
цвета; № 5, 6, 7, 8 – для зеленого цвета, а № 9, 10, 11 – для синего.
Таким образом, в наборе имеется по четыре тестовые таблицы для
красного и зеленого цветов и три таблицы для синего цвета. Таблица № 12 – демонстрационная; она ахроматична и предназначена
Рис. 5. Образец теста из набора таблиц Юстовой – Волкова
16
для предварительного ознакомления пациента с формой фигуры,
которая ему будет предъявляться на каждой таблице в ходе исследования (при необходимости ее можно использовать как контрольную).
В каждой таблице на фоне соответствующего цвета представле-
на фигура такого же цвета в виде квадрата с открытой стороной
()
. Насыщенность цветового тона фигуры отличается от таковой у
фона. Так, в таблицах для красного (№ 1) и зеленого (№ 5) цветов
насыщенность цветового тона фигуры превышает насыщенность
фона на 5 минимальных порогов цветоразличения: в таблицах № 2
и № 6 – соответственно на 10 минимальных порогов; в таблицах № 3
и № 7 – на 20 порогов, а в таблицах № 4 и № 8 – на 30. Насыщенность цветового тона фигуры отличается от насыщенности фона в
таблицах для синего цвета (№ 9, 10, 11) соответственно на 5, 10 и 15
минимальных порогов.
П о р я д о к и с с л е д о в а н и я. Исследование проводится в ус-
ловиях естественного освещения (обследуемый располагается
спиной к окну). Таблицы предъявляются ему на уровне глаз с расстояния 1 м каждая в течение 5–10 с. Чтобы избежать случайного
угадывания, целесообразно предъявлять одну и ту же таблицу
трижды, изменяя при этом ее положение. Обследуемый должен
назвать или указать пальцем расположение открытой стороны
квадрата (вверх, вниз, вправо, влево). В протоколе исследования
правильные ответы обозначаются знаком (+), а ошибочные – знаком (–).
Сначала предъявляются последовательно три таблицы с наи-
меньшей разницей насыщенности цветового тона между тестовой
фигурой и фоном: № 1, № 5 и № 9. Если обследуемый правильно
указал положение открытой стороны квадрата на всех трех таблицах, значит у него нормальная трихромазия, и исследование на этом
завершается. Если же он ошибался при предъявлении ему, например, таблицы № 1, необходимо предъявить таблицу № 2. В случае
правильного ответа делается заключение о наличии в данном случае цветослабости I степени по красному цвету, которая при исследовании по таблицам Юстовой – Волкова обозначается как протоде-
фицит I степени. Если же он неправильно распознал и таблицу № 2
(при правильном чтении таблицы № 3), то у него протодефицит II сте-
пени. При неправильном распознавании и таблицы № 3 (но правиль-
ном чтении таблицы № 4) – у него протодефицит III степени. В случае же неправильного прочтения всех четырех таблиц по красному
цвету ставится диагноз – протанопия (цветослепота на красный
цвет). Аналогичным образом поступают и при неправильных ответах на предъявление таблиц двух других цветов. При этом цвето-
17
№
таб-
лицы
Приемник
Диагноз
Красный
Зеленый
Синий
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
1 – + + + + + + + + + + Протодефицит I cт.
2 – – + + + + + + + + +
II cт.
3 – – – + + + + + + + +
III ст.
4 – – – – + + + + + + + Протанопия
5 + + + + – + + + + + + Дейтеродефицит I cт.
6 + + + + – – + + + + +
II ст.
7 + + + + – – – + + + +
III ст.
8 + + + + – – – – + + + Дейтеранопия
9 + + + + + + + + – + + Тритодефицит I cт.
10 + + + + + + + + – – +
II cт.
11 + + + + + + + + – – – " III ст.
слабость на зеленый цвет обозначается как дейтеродефицит, а на
синий – как тритодефицит (I, II или III степени).
Схема протокола исследования цветоощущения по таблицам
Юстовой – Волкова
Таблицы Рабкина основаны на том, что нормальный трихро-
мат фиксирует свое внимание прежде всего на цветовом тоне объекта, а дихромат или аномальный трихромат судит об определенных цветах главным образом по их яркости. Таблицы позволяют
определить аномальность цветовосприятия в соответствии с классификацией Криса – Нагеля – Рабкина.
Демонстрация таблиц производится в случайном порядке при
дневном освещении с расстояния 0,5–1 м при экспозиции в пределах 5 с. При наличии ошибок заполняют протокольную карту,
в которой фиксируют ответы пациента. Форма и тип аномалии
зависят от того, сколько таблиц было названо правильно и какие
именно.
Спектральная аномалоскопия в настоящее время проводится на
аномалоскопах ГОИ АН-56 (Раутиана). В основу исследования положен тот факт, что при смешивании красного и зеленого цветов в
определенной пропорции можно получить желтый. С помощью аномалоскопа Раутиана можно определить пороги цветоразличения на
красный, зеленый и синий цвета, а также рассчитать степень аномальности цветового зрения (составление уравнения Рейлея).
По совокупности результатов исследований цветового зрения
таблицами Юстовой – Волкова и аномалоскопом Раутиана можно
18
сделать вывод о состоянии цветового зрения пациента и классифицировать результаты согласно классификации В. В. Волкова.
4.2. РЕФРАКЦИЯ И АККОМОДАЦИЯ
4.2.1. Клиническая рефракция
Рефракция (R) как физическое понятие – это преломляющая
сила любой оптической системы. Она измеряется в диоптриях (D)
по формуле:
R = 1 / f
где f – фокусное расстояние, выраженное в метрах.
Фокусное расстояние – это расстояние от главной оптической
плоскости оптической системы до точки, называемой главным фокусом, в которой собираются все параллельные оптической оси лучи, прошедшие через эту систему. Таким образом, рефракция является величиной, обратно пропорциональной фокусному расстоянию: чем меньше фокусное расстояние, тем больше преломляющая
способность оптической системы.
Как следует из формулы, 1,0 диоптрия – это преломляющая си-
ла линзы с фокусным расстоянием 1 м. Физическая рефракция оптической системы глаза человека в среднем равна около 60,0 D (из
них на роговицу приходится около 40,0 D, а на хрусталик – 20,0 D).
Для получения четкого изображения в глазу важна не прелом-
ляющая сила его оптической системы сама по себе, а ее способность
фокусировать лучи на сетчатке. Поэтому в офтальмологии пользуются понятием клинической рефракции.
Клиническая рефракция – это понятие, которое характеризует
пространственное положение фокуса оптической системы глаза по
отношению к сетчатке (рис. 6).
Различают два вида клинической рефракции: статическую (в со-
стоянии покоя аккомодации) и динамическую (с учетом аккомода-
ции). Когда говорят о собственно клинической рефракции, имеется
в виду статическая рефракция глаза.
В состоянии покоя аккомодации положение фокуса оптической
системы по отношению к сетчатке зависит от величины физической
19
Рис. 6. Три варианта оптической системы глаза:
а – эмметропия; б – миопия; в – гиперметропия
рефракции и длины передне-задней оси глаза. В случае благоприятного сочетания этих двух величин, обеспечивающего положение
фокуса на сетчатке, клиническая рефракция глаза называется соразмерной или эмметропической (эмметропия). Человек с эмметропией (Ем) прекрасно видит вдаль, так как параллельные лучи, идущие из бесконечности, собираются на сетчатке, что обусловливает
четкое изображение. Эмметропия не требует коррекции зрения.
Если же параллельные лучи собираются на каком-то расстоя-
нии перед сетчаткой (фокус находится как бы внутри глаза) или за
ней (фокус за глазом), то такая клиническая рефракция называется
несоразмерной или аметропической (аметропия). При этом на сетчат-
ку приходится не фокус, а круг светорассеяния, и острота зрения
страдает. Аметропия, таким образом, бывает двух видов: в первом
случае – это близорукость, или миопия (М), а во втором случае –
дальнозоркость, или гиперметропия (Н). Миопическая установка на-
растает при размещении перед глазом положительных (собирающих) линз, а гиперметропическая отрицательных (рассеивающих).
Таким образом, миопия имеет относительный избыток преломляющей силы и обозначается знаком (+), а гиперметропия – ее недостаток и обозначается знаком (–).
В клинической практике об аметропии судят по силе и знаку
линзы, которая ее корригирует и искусственно превращает глаз в
эмметропический (устраняет несоразмерность, перемещая фокус на
сетчатку). Миопическая установка глаза устраняется (нейтрализуется) отрицательными сферическими линзами, а гиперметропическая – положительными.
Н а п р и м е р: если аметропия скорригирована линзой sph
(–)3,0 D, то клиническая рефракция глаза: миопия 3,0 D; если же
этого удалось достичь с помощью линзы sph (+)3,0 D, то на глазу
соответственно гиперметропия 3,0 D. Эмметропия коррекции не
требует и равна нулю (0).
20
4.2.2. Аккомодация
В состоянии покоя аккомодации клиническая рефракция обес-
печивает максимально возможную для глаза остроту зрения только
в одной точке пространства (образно говоря, точке, исходя из которой лучи собираются на сетчатке). При эмметропии эта точка находится в бесконечности; при миопии – на конечном расстоянии перед глазом; при гиперметропии – в так называемом отрицательном
пространстве (за глазом). Таким образом, статическая рефракция
характеризует оптическую установку глаза.
Механизм аккомодации, изменяя рефракцию, дает человеку
возможность перемещать точку наилучшего видения ближе к глазу.
Точка, расположенная на минимальном расстоянии от глаза, на
котором еще возможно наилучшее зрение (при максимальном напряжении аккомодации), называется ближайшей точкой ясного зре-
ния (рunctum proximum – РР). Соответственно точка, в которой
обеспечивается наилучшее зрение при оптической установке глаза
(в состоянии покоя аккомодации), называется дальнейшей точкой
ясного зрения (рunctum remotum – РR).
Теоретически, измерив расстояние до дальнейшей точки ясно-
го зрения, можно (как и по силе корригирующей линзы) определить клиническую рефракцию глаза:
R = 1 / LРR
где R – клиническая рефракция в диоптриях, а LРR – расстояние до даль-
нейшей точки ясного зрения в метрах.
Н а п р и м е р: если расстояние до РR равно 2 м, то клиническая рефракция = (1/2) = М 0,5 D. При эмметропии РR находится в
бесконечности и клиническая рефракция = (1/ ~) = 0.
Динамическая рефракция глаза характеризуется понятиями
длины и объема аккомодации. Длиной аккомодации (LА) называется расстояние от дальнейшей до ближайшей точек ясного зрения;
практически – это расстояние перед глазом, в пределах которого
возможно максимальное для глаза зрение. Оно определяется по
формуле:
LA = LРR – LРР
где LРR – расстояние до дальнейшей точки, а LРР – расстояние до ближайшей точки ясного зрения.
Объем аккомодации (А) – это разность между рефракцией глаза
при максимальном напряжении аккомодации и рефракцией в состоянии покоя аккомодации. Практически это тот запас аккомодации, который обеспечивает глазу возможность максимальной ост-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]