Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Адаптивное дзюдо для лиц с поражением опорно-двигательного аппарата. Учебное пособие
.pdf
31
парашютной системе, тренировка на тредмиле, фармакологическая
стимуляция локомоторных возможностей, инициация локомоторной
активности естественной проприоспинальной стимуляцией
и электростимуляцией спинного мозга.
Последовательность мероприятий двигательной реабилитации детей
с вертеброгенной миелопатией представлена в табл. 4.
Таблица 4
Этапы двигательной реабилитации (Е.Ю. Шапкова, 1999)
Этап,
тип
по Fran
kel
Задачи этапа
Основные формы
проявления
двигательной
активности. Методы
воздействия
Критерии
завершения
этапа
(адаптационный
статус)
Этап I
Тип A,
В
1. Активизировать
и тренировать
спинальную
локомоторную активность.
2. Активизировать про-
спинальные связи.
3. Восстановить эле-
менты произвольного
контроля движений.
Вызванная локомоторная активность
1. Эпидуральная /
накожная ЭССМ.
2. Проприоспинальная
стимуляция.
3. Программируемая
ЭС мышц.
4. Лечебная гимнастика
(пассивные
движения).
Появление произвольных движений или произвольно инициируемой спастики
Этап II
Тип C
1. Тренировать
спинальную
локомоторную
активность.
2. Тренировать проспи-
нальные связи.
3. Расширить
произвольный
контроль движений.
4. Сформировать позу
стоя на коленях
с опорой на руки.
Вызванная локомоторная активность
1. Эпидуральная / на-
кожная ЭССМ.
2. Проприоспинальная
стимуляция.
3. Стимуляция лентой
тредмила.
4. Программируемая
ЭС мышц.
5. Лечебная гимна-
стика (пассивно-активные
упражнения).
Освоение позы
на коленях
с опорой на руки
Появление элементов естественной локомоторной активности (тетрапедальная ходьба)
Этап III
тип C
1. Тренировать
спинальную
локомоторную
активность.
2. Активизировать дос-
тупные формы
естественной
локомоции.
3. Расширить
произвольный
контроль движений.
Вызванная и естественная (доступная) локомоторная активность
1. Накожная ЭССМ.
2. Стимуляция лентой
тредмила.
3. Программируемая
ЭС мышц.
4. Лечебная гимнастика
(статические
и динамические
упражнения).
Передвижения
стоя на коленях
с дополнительно
й опорой руками
(«ходунки»)
32
Окончание табл. 4
Этап,
тип
по Fran
kel
Задачи этапа
Основные формы
проявления
двигательной
активности. Методы
воздействия
Критерии
завершения
этапа
(адаптационный
статус)
Этап IV
Тип D,
C
1. Тренировать дос-
тупные формы естественной локомоторной
активности.
2. Тренировать под-
держание вертикальной позы.
3. Формировать технику
ходьбы.
Естественная двигательная активность
1. Ползание и передви-
жение на коленях.
2. Лечебная гимнастика
(статические и динамические упражнения).
3. Ходьба на тредмиле
с вертикальной разгрузкой.
4. Накожная ЭССМ (по-
тенцирующая).
Поддержание
вертикальной
позы, ходьба
в облегченных
условиях
Этап V
Тип
D, Е, C
1. Развивать силу мы-
шечных групп, обеспечивающих ходьбу.
2. Тренировать ходьбу.
Естественная двигательная активность
1. Тренирующие про-
граммы силовой направленности (на
степпере, велотренажере).
2. Ходьба на тредмиле.
3. Дозированная ходьба
с приспособлениями.
4. Накожная ЭССМ (по-
тенцирующая).
Ходьба без ограничений по времени
Примечание: ЭС – электростимуляция;
ЭССМ – электростимуляция спинного мозга.
2.3. Методы тренировки спинальной локомоторной активности
(Е.Ю. Шапкова, 2007)
Представления о наличии у человека спинальных локомоторных
генераторов позволили сформулировать принципиально новый подход
к восстановлению двигательных функций у пациентов, парализованных
в результате поражения проводящих путей спинного мозга: реабилитационная терапия должна быть направлена не на управление отдельными
мышцами и группами мышц, а на восстановление либо компенсацию
утраченного управления спинальной локомоторной активностью.
33
Реабилитационное лечение основано на следующих положениях.
1. Спинальная локомоторная активность может быть
инициирована у человека с нарушением или полным отсутствием
супраспинального моторного контроля при условии функциональной
сохранности поясничного утолщения спинного мозга.
Тренировка спинальной локомоторной активности у пациентов
с полной плегией показана как способ предотвращения атрофических
явлений в спинном мозге и мышцах нижних конечностей, при неполной
плегии этот эффект дополняется тренировкой нисходящих
супраспинальных связей, что и обеспечивает улучшение ходьбы.
2. Для реализации естественной локомоторной активности
необходимо, по меньшей мере, частичное восстановление или
сохранность нисходящих супраспинальных влияний.
Тренировка
спинальной локомоторной активности создает условия, но не может
обеспечить естественной локомоции.
3. Естественная локомоция может осуществляться при условии
поддержания позы. Известно, что контроль позы и поочередная
активность конечностей при локомоции осуществляются различными
супраспинальными структурами, а задачи поддержания позы и шагания
у пациентов с плегиями являются конкурирующими, поэтому тренировать
их надо раздельно, создавая облегченные условия для реализации каждой
из них.
4. Для парализованных пациентов тетрапедалъная ходьба
рассматривается как доступная форма естественной локомоции,
являющаяся этапом восстановления бипедалъной ходьбы или (при
невозможности бипедальной ходьбы) способом самостоятельного
передвижения.
5. Спинальная локомоторная активность может быть вызвана
разными способами. Выбор методов инициации спинальной
локомоторной активности определяется неврологическим статусом,
34
двигательными возможностями пациента и техническими
возможностями учреждения, в котором осуществляется лечение.
6. Таким образом, восстановление ходьбы у парализованных
пациентов предполагает раздельное восстановление ее составляющих –
ритмического стереотипного шагания ног (спинальная локомоция),
поддержания вертикальной позы и произвольного контроля движений,
обеспечивающих ходьбу. Спинальная локомоторная активность
рассматривается как базовый уровень организации локомоции,
создающий основу для восстановления локомоторных возможностей.
Поддержание вертикальной позы
Вертикальная поза у парализованного пациента может
обеспечиваться разными путями:
внешним блокированием суставов ног за счет ортезов (лонгеты,
фиксаторы суставов) или специальных приспособлений (коленоупоры);
высоким тонусом мышц ног (спастическая активность
с преобладанием тонуса разгибателей);
специально организованной тренировкой вертикальной позы.
При тренировке вертикальной позы различают освоение вертикальной позы как двигательного навыка, предполагающее его
многократное повторение, и подготовку систем организма, обеспечивающих позу, включая:
1) снижение ортостатических реакций;
2) профилактику либо коррекцию контрактур в суставах ног;
3) коррекцию тонуса мышц до уровня умеренно повышенного;
4) тренировку произвольных движений мышц ног и туловища;
5) тренировку непроизвольной активности в мышцах ног, вызванной
смещением общего центра масс;
6) формирование ощущения опоры ног.
35
Из-за нарушения регуляции гемодинамических процессов переход
в вертикальное положение может вызывать выраженные
ортостатические реакции, проявляющиеся общей слабостью, падением
артериального давления, головокружением, вплоть до развития
коллаптоидного состояния (обморока). Преодоление ортостатических
реакций является необходимым условием для начала интенсивной
реабилитации.
Динамическая тренировка вертикальной позы. Регулярные
тренировки со смещением центра масс позволяют научиться
поддерживать позу при дополнительной опоре без фиксации коленных
суставов даже в случае полной плегии.
Развитие силы мышц. Тренировка начинается на ранних этапах
реабилитации (I–II) с давления парализованной конечности на руку
методиста. По мере развития силы упражнение проводят в уступающем
и преодолевающем режиме.
На III–IV этапах для развития силы разгибателей используют
приседания, на IV–V – степпер с постепенным увеличением нагрузки. Для
развития силы используют значительную нагрузку с малым количеством
повторений, силовую выносливость развивают умеренными нагрузками
с большим числом повторений.
Обучение балансированию. Идеальным условием для освоения
вертикальной позы и обучения балансированию в вертикальном
положении является тренировка пациента в подвесной парашютной
системе, обеспечивающей постоянную страховку и свободу рук при
полной осевой нагрузке.
Формирование опорности стоп. Кроме силы мышц для
поддержания вертикальной позы важно ощущение опорности стоп: даже
при практически полной утрате чувствительности в ходе целенаправленных реабилитационных занятий детям удается сформировать это
ощущение. Ощущения тренируют при надавливании стопами
36
на поверхности с различной фактурой (гладкие, шершавые, ребристые
и т. д.) в положениях лежа и сидя, в упоре присев, стоя. Используют
игровой и ролевой методы.
Особенности двигательной реабилитации при тетраплегии
Изучение динамики восстановления двигательных функций при
тетраплегиях, проведенное Национальным реабилитационным центром
США в Майами (участвовали более 800 пациентов), показало, что
восстановление двигательной активности в руках опережает
восстановление движений ног, а восстановление движений
в проксимальных сегментах конечностей происходит раньше, чем
в дистальных. Разная степень функционального восстановления отмечена
у большинства пациентов, подтверждена отрицавшаяся долгое время
возможность перехода от полной плегии к неполной.
Двигательная реабилитация при тетраплегии строится по тем
же принципам, что и при параплегиях, но осложнена решением ряда
дополнительных задач: вегетативного обеспечения; патологических
ортостатических реакций.
Особенности локомоторной тренировки при тетраплегии
Шагоподобные движения, вызванные электростимуляцией спинного
мозга, у пациентов с пара- и тетраплегией не отличаются.
Проприоспиналъная тренировка с тетраплегией осуществляется
весьма успешно, хотя на освоение ритмических движений рук требуется
некоторое дополнительное время. При тетраплегиях проприоспинальная
тренировка одновременно решает задачи вызова шагоподобных движений
ног и тренировки ритмических движений рук.
37
Шагание на тредмиле при тетраплегии существенных особенностей
не имеет: при возможности осуществления хвата кисти пациент может
держаться руками за поручни либо (предпочтительнее) осуществлять
ритмические маятникообразные движения рук в противофазе с пассивным
или пассивно-активным шаганием.
Освоение тетрапедалъной позы и ходьбы осложняется слабостью
рук, поэтому пациента учат стоять сначала с опорой на предплечья
(более устойчивое положение), затем – с опорой на разогнутые руки. При
обучении тетрапедальной ходьбе используют наиболее освоенное
положение рук.
Исключительно эффективным средством локомоторной тренировки
при тетраплегиях является плавание, создающее облегченные условия для
движений рук и ног и активизирующее все мышечные группы.
Тренировка пациентов с тетраплегией на велотренажере с ручным
приводом обеспечивает пассивные, пассивно-активные ритмические
движения ног и активные движения рук.
Восстановление движений рук и кисти
Бросание и ловля мячей является исключительно эмоциональным
упражнением. Начинают обучение с надувных шаров, легких,
обладающих большим размером и малой скоростью, в дальнейшем
переходя к мячам с разными диаметрами (4,5–30,0 см). Полезно
чередовать броски и ловлю больших и малых мячей, а также мячей
с гладкой, шершавой и рифленой поверхностью. Для самостоятельных
(без помощников) занятий можно использовать мяч на резинке, по мере
расширения двигательных возможностей – аналог игры в дартс: мяч
с войлочной поверхностью, прилипающий к мишени со специальным
покрытием. Вариант игры – ловля такого мяча «липкой» поверхностью,
крепящейся к кисти руки. Дополнительный эффект этой игры достигается
38
за счет продолжительной фиксации кисти и пальцев в физиологически
выгодном положении: пальцев – в разогнутом, а кисти – в нейтральном.
Атония, или патологическое перераспределение тонуса сгибателей
и разгибателей кисти и пальцев, компенсируется традиционными
методами: массажем, пассивными движениями, лечением положением
для предотвращения формирования порочного положения кисти
и пальцев и контрактур в суставах.
Ведущим средством восстановления движений кисти и пальцев
остаются многократно повторяемые упражнения и постепенно осваиваемые бытовые движения.
2.4. Методика занятий адаптивным дзюдо в работе с детьми,
имеющими нарушение опорно-двигательного аппарата
Применение основ восточных единоборств в практике адаптивной
физической культуры – великолепная база для решения задачи по развитию у детей с нарушением опорно-двигательного аппарата силы,
ловкости, координации, удовлетворению потребности в движении,
в тактильном и психологическом общении с взрослыми и сверстниками,
для повышения социальной адаптации, укрепления эмоциональноволевой сферы и общего физического здоровья.
Методика обучения технико-тактическим подготовительным
действиям в адаптивном дзюдо для детей с нарушениями опорнодвигательного аппарата формируется на основе практического опыта
и исследований (рис. 2):
1) прикладных разработок в дзюдо и мягких системах единоборств;
2) телесно-ориентированной психотерапии;
3) системы «Мягкой Школы» А.В. Сидорова, Э.Л. Глушковой (в
работе с детьми-инвалидами);
39
4) французской и итальянской программ работы с маленькими
детьми на основе дзюдо.
На занятиях адаптивным дзюдо необходим постоянный врачебный
контроль для регулирования нагрузки и рационального сочетания
адаптивного дзюдо с другими методами комплексной реабилитации.
Перед началом занятий нужно закрепить у ребенка знания
и представления о схеме тела, научить его контролировать положение
головы, так как неправильное положение может запустить действие
патологических тонических рефлексов, развить умение осознавать
и контролировать положение собственного тела (из-за имеющих место
в большинстве случаев кинестетических нарушений).
40
Общие и специальные задачи
Система педагогических условий, обеспечивающих эффективное обучение
Направленность педагогических и тренировочных воздействий
Активизация процесса обучения простейшим ТТПД в
адаптивном дзюдо
Индивидуальный и
дифференцированный подход
Положительный эмоциональный
фон на занятиях
Уровень
активизации,
с учетом
сопутствующих
Уровень развития
физических
качеств
и адаптации
Коммуникативная деятельность,
игровая заинтересованность,
борьба с сопротивлением,
тренировочные схватки,
соревновательная практика
Средства обучения основным двигательным действиям на татами
по уровневой схеме
Технические
действия
в положен
ии лежа
Технические
действия
на коленях
с опорой
на руки
Технические действия
в вертикальном
положении на одном
или обоих коленях
с дополнительной
опорой на руки
Технические
действия
в вертикальном
положении
с дополнительно
й опорой
Технические
действия
в положени
и стоя
Рис. 2. Методика обучения технико-тактическим подготовительным действиям
в дзюдо, адаптированная для юных дзюдоистов с нарушением
опорно-двигательного аппарата
Специфическое использование методов и методических приемов
Улучшение уровня
развития физических
качеств дзюдоиста
Достижение
спортивного результата
дзюдоиста
Физиологическая
адаптация
и социальная
интеграция
дзюдоиста
К
онтроль
Обучение
основным
двигательным
действиям
Развитие
физических
качеств
Управление
самовоспи-
танием
Формирование
мотивационных
установок
Развитие
моторики
Контроль
движений
и освоение
этикета дзюдо
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]