Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Адаптивное дзюдо для лиц с поражением опорно-двигательного аппарата. Учебное пособие
.pdf
21
2.1. Реабилитация детей с церебральным поражением
опорно-двигательного аппарата
Детский церебральный паралич (ДЦП) – заболевание,
обусловленное органическим поражением мозга, которое возникает
во внутриутробном развитии плода, во время родов или в период
новорожденности и сопровождается различными двигательными
расстройствами, парезами, параличами, насильственными движениями,
нарушениями координации.
Причинами ДЦП являются: раннее (как правило, внутриутробное)
повреждение или недоразвитие мозга (особенно больших полушарий)
вследствие хронических заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной
систем организма будущей матери, перенесенных ею инфекционных
заболеваний (вирусные инфекции, краснуха, токсоплазмоз),
интоксикаций, несовместимости крови матери и плода по резус-фактору;
повреждение мозга, возникающее в результате родовой травмы или
асфиксии новорожденных, иногда – как следствие энцефалита,
менингита, тяжелых ушибов головы; физические факторы (перегревание
или переохлаждение, действие вибрации, облучение, влияние
экологического неблагополучия); психические травмы. Сочетание
внутриутробной патологии с родовой травмой считается в настоящее
время одной из причин возникновения ДЦП. У детей, перенесших
состояние асфиксии (недостаток кислорода в крови, нарушение дыхания,
сердечной деятельности новорожденного) и особенно клиническую
смерть, имеется высокая степень риска для возникновения церебрального
поражения опорно-двигательного аппарата. ДЦП, как правило,
не является наследственным заболеванием.
У детей с ДЦП задержано и нарушено формирование всех
двигательных функций: с трудом и опозданием формируются функция
удержания головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной
деятельности.
22
Двигательные нарушения обусловлены действием ряда факторов,
непосредственно связанных со спецификой заболевания (Н.Л. Литош,
2002, с. 100–111).
1. Нарушение мышечного тонуса (по типу спастичности,
ригидности, гипотонии, дистонии). Регулирование мышечного тонуса
обеспечивается согласованной работой различных звеньев нервной
системы.
Часто при ДЦП наблюдается повышение мышечного тонуса –
спастичность. Характерным является нарастание мышечного тонуса при
попытках произвести то или иное движение (особенно при вертикальном
положении тела).
При ригидности мышцы напряжены и находятся в состоянии
тетануса (максимальное повышение мышечного тонуса). Нарушаются
плавность и слаженность мышечного взаимодействия.
В основе спастико-ригидных проявлений – охват патологических
механизмов, реализация которых осуществляется не горизонтально,
а охватывает всю вертикальную систему регуляции движений,
включающую тоническую и физическую системы с нарушением
их реципрокности и патологическим возникновением тонических
реакций (Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, О.В. Тимонина).
Дистония – меняющийся характер мышечного тонуса. Мышечный
тонус в этом случае отличается непостоянством, изменчивостью. В покое
мышцы расслаблены, при попытках к движению тонус резко нарастает,
в результате чего движение может оказаться невозможным.
При осложненных формах ДЦП может отмечаться сочетание
различных вариантов нарушений мышечного тонуса. Характер этого
сочетания может меняться с возрастом.
2. Ограничение или невозможность произвольных движений
(парезы и параличи). В зависимости от тяжести поражения мозга может
наблюдаться полное или частичное отсутствие тех или иных движений.
23
Полное отсутствие произвольных движений, обусловленное поражением
двигательных зон коры головного мозга и проводящих двигательных
(пирамидных) путей, называется центральным параличом, а ограничение
объема движений – центральным парезом.
3. Наличие насильственных движений. Для многих форм ДЦП
характерны насильственные движения, которые могут проявляться в виде
гиперкинезов и тремора.
Гиперкинезы – непроизвольные насильственные движения,
обусловленные переменным тонусом мышц, с наличием неестественных
поз и незаконченных движений. Они могут наблюдаться в покое
и усиливаться при попытках произвести движения, а также во время
волнения. Насильственные движения могут быть выражены в мышцах
артикуляционного аппарата, шеи, головы, различных отделов
конечностей, туловища.
Тремор – дрожание пальцев рук и языка. Он наиболее выражен при
целенаправленных движениях (например, при письме). В конце
целенаправленного движения тремор усиливается, например, при
приближении пальца к носу при закрытых глазах (пальце-носовая проба).
4. Нарушение равновесия и координации движений (атаксия).
Наблюдается туловищная атаксия в виде неустойчивости при сидении,
стоянии и ходьбе. В тяжелых случаях ребенок не может сидеть или стоять
без поддержки. Отмечается неустойчивость походки: дети ходят
на широко расставленных ногах (с целью компенсации дефекта),
пошатываясь, отклоняясь в сторону. Нарушение координации
проявляется в неточности, несоразмерности движений (прежде всего рук).
Нарушена координация тонких, дифференцированных движений.
В результате ребенок испытывает трудности в манипулятивной
деятельности и при письме.
5. Нарушение ощущения движений (кинестезии). Ощущение
движений осуществляется при помощи специальных чувствительных
24
клеток (проприорецепторов), расположенных в мышцах, сухожилиях,
связках, суставах и передающих в центральную нервную систему
информацию о положении конечностей и туловища в пространстве,
степени сокращения мышц. Эти ощущения называют мышечно-суставным
чувством. Нарушение ощущения движений еще более обедняет
двигательный опыт ребенка, способствует развитию однообразия
в совершении отдельных движений, задерживает формирование тонких
координированных движений.
6. Недостаточное развитие цепных установочных
выпрямительных рефлексов (статокинетических рефлексов).
Статокинетические рефлексы обеспечивают формирование вертикального
положения тела ребенка и произвольной моторики. При недоразвитии
этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голову
и туловище. В результате он испытывает трудности в овладении
навыками самообслуживания, трудовыми операциями.
7. Синкинезии. Синкинезии – это непроизвольные содружественные
движения, сопровождающие выполнение активных движений (например,
при попытке взять предмет одной рукой происходит сгибание другой
руки; ребенок не может разогнуть согнутые пальцы рук, а при
выпрямлении всей руки пальцы разгибаются).
8. Наличие патологических тонических рефлексов. Большое
значение в формировании патологической позы и локализации имеют
нередуцированные патологические, тонические рефлексы: лабиринтный
тонический рефлекс (ЛТР), симметричный шейный тонический рефлекс
(СШТР), асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР).
Все рефлексы проявляются у детей в младенчестве и благополучно
исчезают в возрасте четырех месяцев. Но у детей с ДЦП они остаются
довольно продолжительное время и весьма негативно влияют на
двигательную деятельность ребенка. Все дело в том, что патологические,
тонические рефлексы нарушают последовательное формирование
25
правильных двигательных актов. Под их влиянием формируются
неправильный двигательный стереотип, неправильные установки
реальностей, что в конечном итоге приводит к образованию контрактур.
Как же проявляются тонические рефлексы? Лабиринтный
тонический рефлекс проявляется в том, что если положить ребенка
на живот, то у него согнутся во всех суставах руки и ноги, а если
положить его на спину, то у него повысится тонус разгибателей рук и ног.
При вертикализации у ребенка будут согнуты ноги в тазобедренных,
коленных и голеностопных суставах (поза «тройного сгибания»).
Симметричный шейный тонический рефлекс вызывается тем, что
в результате наклона вперед головы ребенка, лежащего на спине,
повышается мышечный тонус сгибателей рук и разгибателей ног, а при
наклоне головы назад повышается тонус сгибателей ног и разгибателей
рук. При вертикализации ребенка повышается тонус сгибателей рук
и разгибателей ног, причем ноги перекрещиваются на уровне нижней
трети голеней (поза «балерины»).
Асимметричный шейный тонический рефлекс возникает
в результате поворота головы ребенка в сторону и сопровождается
повышением мышечного тонуса разгибателей руки (в меньшей степени –
ноги) на стороне, куда обращено лицо; на противоположной стороне
повышается тонус сгибателей (поза «фехтовальщика»).
Впоследствии у ребенка с нередуцированными тоническими
рефлексами формируются контрактуры, усугубляющие патологические
позы.
Развитие моторики при ДЦП чаще всего останавливается на той
стадии, где тонические рефлексы оказывают решающее влияние. Ребенку
может быть 2 года, 5, 10 лет и более, а его двигательное развитие будет
находиться на уровне 5–8-месячного здорового младенца.
Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом могут
иметь различную степень выраженности. При тяжелой степени
26
двигательного нарушения ребенок не овладевает навыками ходьбы
и манипулятивной деятельностью, не может обслуживать себя. При
средней степени двигательных нарушений дети овладевают ходьбой,
но ходят неуверенно, часто при помощи специальных приспособлений
(костылей, трости и т. д.). Они не в состоянии самостоятельно
передвигаться по городу, ездить на транспорте. Навыки
самообслуживания у них развиты плохо. При легкой степени
двигательных нарушений дети ходят самостоятельно, уверенно как
в помещении, так и за его пределами, могут самостоятельно ездить
на городском транспорте, полностью себя обслуживают, у них достаточно
развита манипулятивная деятельность. Однако у детей могут наблюдаться
неправильные позы и положения, нарушение походки, неловкие,
замедленные движения, сниженная мышечная сила.
У детей с церебральными поражениями наблюдаются:
1) сниженный запас сведений и представлений об окружающем, что
обусловлено вынужденной изоляцией и нарушением сенсорных функций;
2) нарушение координированной деятельности различных
анализаторных систем;
3) низкая познавательная активность, что проявляется в отсутствии
интереса к заданиям, плохой сосредоточенности, медлительности
и пониженной переключаемости психических процессов;
4) крайняя разнородность уровня развития интеллекта: одни дети
имеют нормальный или близкий к нормальному интеллект, у других –
наблюдается задержка психического развития, у третьих – имеет место
нарушение интеллекта, вплоть до глубокой и тяжелой степени;
5) расстройство эмоционально-волевой сферы: у одних –
повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность,
двигательная расторможенность, у других – заторможенность,
застенчивость, робость; склонность к колебаниям настроения часто
сочетается с инертностью эмоциональных реакций;
27
6) нарушение поведения, проявляющееся в виде двигательной
расторможенности, агрессии, реакции протеста по отношению
к окружающим; у некоторых детей можно наблюдать состояние полного
безразличия, равнодушия, безучастности;
7) своеобразная структура личности; достаточное интеллектуальное
развитие часто сочетается с отсутствием уверенности в себе,
самостоятельности, с повышенной внушаемостью;
8) нарушения речи, частота которых составляет 80 %, причем
особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят
в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга;
9) выраженные дизартрические расстройства, сочетающиеся
с нарушениями слуха;
10) нарушения зрения, характерные для ДЦП: сходящимся
и расходящееся косоглазие, ограничение полей зрения;
11) нередко – большее поражение правых конечностей, поэтому
дети вынуждены пользоваться левой рукой как ведущей, что затрудняет
овладение навыками;
12) неразвитие мелкой моторики рук и тонких движений пальцев
(практически у всех).
В специализированных школах существует программа
по физическому воспитанию, но только для 1–4-го классов (1986). Эта
программа является единственной для всех школ данного типа.
Физическое воспитание в рамках данной программы составляют
элементы ЛФК на основе индивидуального подхода и дидактических
принципов. Как таковые виды спорта в программе не выделены
в самостоятельные разделы, лишь используются доступные упражнения
по упрощенным правилам.
С учетом особенностей двигательных нарушений, непосредственно
связанных со спецификой заболевания, выделим задачи двигательной
реабилитации детей с ДЦП:
1) нормализация дыхательной функции,
28
2) тренировка удержания головы,
3) тренировка поворотов туловища,
4) тренировка ползания на четвереньках,
5) тренировка сидения,
6) тренировка стояния,
7) тренировка ходьбы,
8) коррекция осанки,
9) нормализация произвольных движений в суставах верхних
и нижних конечностей,
10) коррекция мелкой моторики и манипулятивной функции рук,
11) коррекция сенсорных расстройств,
12) профилактика и коррекция контрактур,
13) активизация психических процессов и познавательной
деятельности.
При этом задачи двигательной реабилитации должны решаться
в совокупности с образовательными, воспитательными
и коррекционными задачами.
Физическая подготовка детей с ДЦП подразделяется на начальный,
развивающий и тренирующий этапы со следующими характерными
упражнениями:
1. Общеразвивающие упражнения:
коррекция позотонических реакций;
расслабление мышц;
формирование опорно-двигательного аппарата;
формирование равновесия;
развитие пространственной ориентации и точности движений.
2
. Коррегирующие и развивающие упражнения:
дыхательные упражнения;
изолированные движения рук, ног, туловища;
формирование равновесия;
формирование правильной осанки;
29
формирование свода стоп, их подвижности и опороспособности;
прикладные упражнения;
лазание и перелазание;
упражнения с гимнастическими палками;
упражнения с большими мячами;
упражнения с малыми мячами;
подвижные игры.
2.2. Реабилитация детей с поражением спинного мозга
По данным Всемирной организации здравоохранения, количество
больных с поражением спинного мозга (СМ) составляет в различных
географических регионах от 29,4 до 50 человек на 1 млн населения,
причем в индустриально развитых странах эти цифры выше за счет
повышенной травмоопасности. По данным Д.М. Шапиро (1996), в общей
структуре инвалидности травма составляет 0,7 %, что при общей
численности инвалидов (15 млн) составляет не менее 105 тыс. человек.
Особенность обучения двигательным действиям состоит
в отсутствии положительного переноса навыка на другие двигательные
действия.
Несмотря на достигнутый прогресс, реабилитационный период для
детей с вертеброгенной миелопатией («страдания» мозга, вызванные
заболеванием или повреждением позвоночника) остается сложным,
длительным, исключительно трудоемким и не всегда успешным.
Эволюция методов двигательной реабилитации:
1. Обучение ходьбе в зависимости от уровня поражения
и функционального состояния ребенка (по: Транквиллитати Т.Н., 1965,
1970, 1976; цит. по: Беляев В.И., 2001).
2. Методика регуляции различных физиологических функций
с помощью приборов с биологической обратной связью (А.А. Сметанкин,
О.В. Богданов, 1990).
30
3. Метод искусственной коррекции патологической ходьбы
(А.С. Витензон, 1998).
4. Метод динамической проприоцептивной коррекции
(Е.Ю. Афанасенко и др., 1992).
5. Метод тренировки ходьбы в подвесной парашютной системе
(Н. Barbeau, 1989).
6. Тредмил-терапия с частичной вертикальной нагрузкой
(J.E. Stewart с соавт., 1989; A. Wernig, S.-A. Wernig с соавт., 1995;
V. Dietz c соавт., 1994, 1995, 1998).
7. Фармакологическая стимуляции локомоторных возможностей
(J. Fung с соавт., 1990).
8. Электростимуляция спинного мозга (Л.Я. Лившиц, 1976;
А.В. Лившиц, 1990).
9. Электростимуляция спинного мозга с эффектом шагания ног
(Ю.Т. Шапков и др., 1995; Е.Ю. Шапкова и др., 1996).
10. Проприоспинальная стимуляция спинальных локомоторных
центров (Е.Ю. Шапкова, 1997).
Таким образом, отечественными и зарубежными школами накоплен
следующий арсенал общих реабилитационных средств и методов работы
с детьми с вертеброгенной миелопатией:
1) традиционные методы: массаж, лечение положением, пассивные
и активные движения ног, активные упражнения для сохранных
мышечных групп, ходьба с дополнительной опорой;
2) дополнительные технические методы: оксибаротерапия,
инструментальная вибрация, электростимуляция паретичных мышц;
3) тренажерные методы: велотренажер, степпер, тренажер для
тренировки вертикальной позы (ветрикализатор), динамический
параподиум, тренировка паретичных мышц с помощью биологической
обратной связи и т. д.;
4) специальные методы стимуляции локомоторной активности:
программируемая стимуляция мышц в ходьбе, ходьба в подвесной
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]