Острые нейроинфекции. Справочник-1
.pdf
МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ
КЛИНИЧЕСКАЯ |
Острейшее начало с температурой тела |
КАРТИНА |
40° С и выше. Выраженные общемозговые |
|
и менингеальные симптомы. Быстрое |
|
угнетение сознания до сопора или комы. |
|
Часто судорожные припадки. Развитие |
|
менингококкемии с появлением |
|
геморрагической сыпи, особенно |
|
выраженной на лице и дистальных частях |
|
конечностей. Часто одновременное |
|
проявление инфекционно-токсического |
|
шока (синдром Уотерхауса–Фридериксена) |
|
вследствие острой надпочечниковой |
|
недостаточности: резкая диссоциация |
|
между тахикардией (ЧСС 100 уд/мин и |
|
более) и артериальной гипотензией |
|
(систолическое АД 80 мм рт. ст. и ниже); |
|
гиповолемия (объем циркулирующей |
|
крови меньше 60 мл/кг; объем |
|
циркулирующей плазмы меньше 35 мл/кг). |
|
Менингококкемия часто осложняется |
|
синдромом ДВС, приводящим к развитию |
|
сепсиса. В результате развивается |
|
полиорганное поражение — сочетание |
|
геморрагических и ишемических очагов |
|
в полости черепа (менингоэнцефалит, |
|
абсцесс или инфаркт головного мозга, |
|
септический тромбоз мозговых вен и |
|
синусов твердой мозговой оболочки) и |
|
во внутренних органах (пневмония, |
|
септический эндокардит, пиелонефрит). |
ДИАГНОСТИКА |
СМЖ гнойная. При бактериоскопии |
|
обнаруживаются грамотрицательные |
|
диплококки, подтверждающие диагноз. |
ЛЕЧЕНИЕ |
Препараты выбора: цефалоспорины III и |
|
IV поколений, бензилпенициллин, |
|
ампициллин; дозы и режимы |
|
назначения — см. табл. 1. |
|
Резервный препарат — меропенем; äîçû è |
|
режим назначения — см. табл. 1. |
21
При наиболее тяжелом течении —
эндолюмбальное введение ванкомицина по 5–20 мг 1 раз в сутки èëè интракаротидное введение инфузоматом ампициллина в суточной дозе 120 млн ЕД в 1500–1700 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эндолюмбальное введение пенициллина противопоказано ввиду возможности развития эпилептических припадков.
Экстренная терапия синдрома Уотерхауса– Фридериксена:
для ликвидации гиповолемии —
полиглюкин или реополиглюкин â/â ïî 200–300 ìë çà 30–40 мин 2 раза в сутки;
детоксикация — полидез в/в капельно по 300–400 мл за 60–90 мин èëè гемодез в/в капельно по 300–400 мл за 40–60 мин;
вазопрессоры (адреналин, норадреналин,
мезатон) эффективны только при нормоволемии. При гиповолемии, не корригируемой указанными выше препаратами, показано назначение кардиотонических средств — строфантин К по 0,5–1 мл 0,05% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы медленно в/в, èëè коргликон по 0,5–1 мл 0,06% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы, èëè дофамин в/в капельно — начальная скорость введения дофамина 2–10 капель 0,05% раствора (1–5 мкг/кг) в 1 мин. Введение этих препаратов производят под постоянным контролем за гемодинамикой (АД, пульс, ЭКГ) во избежание тахикардии, аритмии и спазма сосудов почек.
22
Экстренная терапия при синдроме ДВС.
Синдром ДВС — весьма частое осложнение, резко ухудшающее исход менингококкового менингита.
Вследствие резкой дезорганизации системы свертывания крови возникает дисбаланс между свертывающими и противосвертывающими факторами. Синдром характеризуется превалированием депрессии системы физиологических антикоагулянтов или превалированием резкой декомпенсации фибринолиза.
Синдром ДВС проявляется множественными тромбозами, тромбоэмболиями и геморрагиями в различных отделах артериальной системы, т. е. синдромом полиорганного поражения.
Превалирование депрессии системы физиологических антикоагулянтов
характеризуется снижением содержания антитромбина III ниже 60%. Экстренная терапия: в/в капельное введение гепарина из расчета 1000 МЕ/ч èëè п/к по 10 000 МЕ. Суточная доза гепарина не должна превышать 60 000 МЕ. Можно назначать также в/в капельное введение свежезамороженной плазмы
по 100–300 мл с добавлением 1000–1500 МЕ гепарина 1–2 раза в сутки. Число инфузий определяется степенью нормализации содержания антитромбина III.
23
Превалирование декомпенсации фибринолитической реакции
проявляется снижением содержания плазминогена ниже 250 мг/(мин•л) и повышением содержания плазмина выше 55 мг/(мин•л). Содержание плазминогена в норме 250–260 мг/(мин•л), плазмина — 16–30 мг/(мин•л). Экстренная терапия:
назначение протеолитических ферментов. В зависимости от выраженности синдрома ДВС контрикал вводят в/в капельно по 10 000–20 000 ЕД в 300–500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Общее число инфузий определяется лабораторными показателями. Гордокс — начальная доза 50 000 ЕД, вводят в/в капельно в 200–300 мл изотонического раствора натрия хлорида за 60–90 мин. В последующем назначают в зависимости от лабораторных показателей по 10 000–20 000 ЕД в/в капельно в 200–300 мл изотонического раствора натрия хлорида за 45–60 мин.
ПРОГНОЗ Летальные исходы — в 20–30% случаев.
24
ПНЕВМОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ
КЛИНИЧЕСКАЯ В большинстве случаев является КАРТИНА осложнением пневмонии, отита, синусита,
септического эндокардита и других воспалительных очагов. Остро развиваются выраженные общемозговые и менингеальные симптомы, угнетение сознания, нарушения дыхания. Нередки симптомы менингоэнцефалита, судорожные припадки, синдром ДВС.
ДИАГНОСТИКА |
СМЖ гнойная. Вследствие формирования |
|
острой обструктивной гидроцефалии из-за |
|
образования на основании головного мозга |
|
фибринозно-гнойных спаек в СМЖ |
|
обнаруживается белково-клеточная |
|
диссоциация. Часто нерезко снижается |
|
содержание глюкозы в СМЖ. |
|
При бактериоскопии пневмококки |
|
обнаруживаются непостоянно. |
|
Серологические методы диагностики не |
|
надежны. |
ЛЕЧЕНИЕ |
Препараты выбора: цефалоспорины III и |
|
IV поколений, бензилпенициллин, |
|
ампициллин; дозы и режимы |
|
назначения — см. табл. 1. |
|
Резервные и альтернативные препараты: |
|
меропенем в/в по 6 г 3 раза в сутки, èëè |
|
рифампицин в/в по 1,2 г 2–3 раза в сутки, |
|
èëè ванкомицин по 2 г 4 раза в сутки. |
|
При наиболее тяжелом течении — |
|
эндолюмбальное введение раствора |
|
ванкомицина по 5–20 мг 1 раз в сутки. |
|
Эндолюмбальное введение пенициллина |
|
противопоказано ввиду возможности |
|
развития эпилептических припадков. |
ПРОГНОЗ |
Летальные исходы — в 15–25% случаев. |
25
МЕНИНГИТ, ВЫЗЫВАЕМЫЙ ГЕМОФИЛЬНОЙ ПАЛОЧКОЙ АФАНАСЬЕВА–ПФЕЙФФЕРА
КЛИНИЧЕСКАЯ |
В большинстве случаев менингит |
КАРТИНА |
(менингоэнцефалит) носит вторичный |
|
характер, являясь осложнением |
|
хронического воспалительного процесса |
|
(отит, пневмония и др.). Характерно |
|
постепенное начало с проявлений |
|
интоксикации, катаральных и |
|
общемозговых симптомов. На 2–3-и |
|
сутки присоединяются рвота, общая |
|
гиперестезия, менингеальные симптомы. |
|
Развернутая картина менингита |
|
формируется на 4–5-е сутки: появляются |
|
угнетение сознания, поражение черепных |
|
нервов. В последующем возможно |
|
волнообразное колебание симптомов. |
ДИАГНОСТИКА |
СМЖ — выраженный нейтрофильный |
|
плеоцитоз, иногда белково-клеточная |
|
диссоциация. При бактериоскопии часто |
|
выявляется возбудитель. Результаты |
|
серологических исследований |
|
непостоянны. |
ЛЕЧЕНИЕ |
Препараты выбора: цефалоспорины III и |
|
IV поколений, бензилпенициллин, |
|
ампициллин; дозы и режимы |
|
назначения — см. табл. 1. |
|
Резервные и альтернативные препараты: |
|
левомицетин (хлорамфеникол) — â/â |
|
по 4–6 г 4 раза в сутки, èëè азтреонам — |
|
в/в по 6–8 г 3–4 раза в сутки, èëè |
|
пефлоксацин — в/в капельно по 400 мг в |
|
250 мл изотонического раствора натрия |
|
хлорида 2 раза в сутки. |
ПРОГНОЗ |
Летальные исходы — в 12–18% случаев. |
26
СТАФИЛОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ
КЛИНИЧЕСКАЯ |
Является осложнением экстракраниальных |
КАРТИНА |
гнойных патологических процессов |
|
(пневмония, отит, флегмона мягких тканей |
|
лица, сепсис). Острое начало с высокой |
|
температурой тела, ознобом, рвотой, |
|
оглушением. По мере нарастания |
|
интоксикации через короткое время |
|
присоединяются резкое угнетение |
|
сознания (кома), параличи и парезы, |
|
менингеальные симптомы. Нередко |
|
формируются абсцессы головного мозга. |
ДИАГНОСТИКА |
СМЖ — выраженный нейтрофильный |
|
плеоцитоз, повышенное содержание белка; |
|
может быть нерезко снижено содержание |
|
глюкозы. Выделение культуры на посевах |
|
крови и СМЖ непостоянно и возможно |
|
только в поздние сроки. |
ЛЕЧЕНИЕ |
Препараты выбора: цефтазидим — â/â |
|
по 6 г 3 раза в сутки + ванкомицин — â/â |
|
по 2 г 4 раза в сутки, èëè цефтазидим — |
|
в/в по 6 г 3 раза в сутки + |
|
ципрофлоксацин — â/â ïî 0,2 ã 2 ðàçà |
|
в сутки, èëè цефалоспорины III и IV |
|
поколений (ñì. òàáë. 1) + |
|
ципрофлоксацин — â/â ïî 0,2 ã 2 ðàçà |
|
в сутки, èëè меропенем — â/â ïî 6 ã |
|
3 раза в сутки. |
|
Альтернативные и резервные препараты: |
|
азтреонам — â/â ïî 15 ìã/êã 3 ðàçà |
|
в сутки + ванкомицин — â/â ïî 2 ã 4 ðàçà |
|
в сутки èëè оксациллин — â/â 12–16 ã |
|
4 раза в сутки + тобрамицин — â/â |
|
по 4–8 мг 1 раз в сутки. |
|
При наиболее тяжелом течении — |
|
эндолюмбальное введение |
|
тобрамицина — по 4–8 мг 1 раз в сутки. |
ПРОГНОЗ |
Летальные исходы — в 20–60% случаев. |
27
СТРЕПТОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ
КЛИНИЧЕСКАЯ Отличается наиболее неблагоприятным КАРТИНА течением. Осложнение стрептококкового
сепсиса, гнойного отита, синусита, рожистого воспаления в области лица, а также септического эндокардита, сопровождающегося заносом инфицированных эмболов в артериальную систему головного мозга. К остро появляющимся симптомам резкой интоксикации с гипертермией (до 41° С), рвотой, резким ознобом, выраженными менингеальными симптомами быстро присоединяются очаговые симптомы. Такой тип течения особенно характерен при септической кардиоэмболии — формировании микроабсцессов и микрогеморрагий в головном мозге. Характерны синдром ДВС и симптомы полиорганного поражения септической природы (поражение почек, печени, легких).
ДИАГНОСТИКА СМЖ — умеренный плеоцитоз и незначительное повышение содержания белка. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, резкое повышение СОЭ; при сепсисе — анемия. Для выявления интра- и экстракраниальных очагов гнойной инфекции необходимы КТ или МРТ, ЭКГ и эхокардиография, а также клиническое и рентгенологическое обследование ЛОР-органов, легких. Лабораторное обследование для определения функций печени и почек. Обнаружение возбудителя при посевах крови и СМЖ непостоянно и в поздние сроки.
28
ЛЕЧЕНИЕ |
Препараты выбора: цефалоспорины III и |
|
IV поколений (ñì. òàáë. 1) + |
|
ципрофлоксацин — â/â ïî 0,2 ã 2 ðàçà |
|
в сутки, èëè цефалоспорины III и |
|
IV поколений (ñì. òàáë. 1) + ванкомицин — |
|
в/в по 2 г 2–3 раза в сутки, èëè |
|
цефтазидим (ñì. òàáë. 1) + ванкомицин — |
|
в/в по 2 г 2–3 раза в сутки, èëè |
|
цефтазидим + ципрофлоксацин — â/â |
|
по 0,2 г 2 раза в сутки. |
|
Альтернативные и резервные препараты: |
|
рифампицин — â/â ïî 0,6–1,2 ã 2–3 ðàçà |
|
в сутки + амикацин — â/â ïî 15 ìã/êã |
|
3 раза в сутки, èëè меропенем — â/â |
|
по 6 г 3 раза в сутки, èëè оксациллин — |
|
в/в по 12–16 г 4 раза в сутки + |
|
тобрамицин — â/ì ïî 2–5 ìã/êã 2–4 ðàçà |
|
в сутки. |
|
При наиболее тяжелом течении: |
|
эндолюмбально тобрамицин — ïî 4–8 ìã |
|
1 раз в сутки èëè ванкомицин — |
|
по 5–15 мг 1 раз в сутки. |
ПРОГНОЗ |
Летальные исходы — в 25–40% случаев. |
ЛИСТЕРИОЗНЫЙ МЕНИНГИТ
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Листерии относятся к зоонозам.
Из природных резервуаров (домашние животные, грызуны) заражение человека происходит контактным или аэрогенным путем. Чаще болеют работники сельского хозяйства, особенно с выраженными соматическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями. Генерализация возбудителя приводит к инфицированию различных органов, в том числе оболочек и вещества головного мозга.
29
КЛИНИЧЕСКАЯ |
Проявлениям менингита предшествуют |
КАРТИНА |
симптомы общей интоксикации — озноб, |
|
головная боль, миалгии. Характерны |
|
экзантема в виде бабочки на лице, |
|
полилимфоаденит, увеличение печени и |
|
селезенки. Возникновение менингита |
|
проявляется усилением головной боли, |
|
резкой гипертермией, быстрым угнетением |
|
сознания до сопора или комы. На 2–3-и |
|
сутки выявляются менингеальные и |
|
очаговые симптомы; могут возникать |
|
эпилептические припадки. Могут рано |
|
формироваться абсцессы головного мозга. |
ДИАГНОСТИКА |
Основывается на профессиональном |
|
анамнезе, характерных признаках |
|
листериоза. СМЖ — умеренный |
|
нейтрофильный плеоцитоз, повышенное |
|
содержание белка; иногда нерезко |
|
снижается содержание глюкозы. |
|
Результаты посева крови и СМЖ, а также |
|
серологические реакции редко выявляют |
|
возбудителя. |
ЛЕЧЕНИЕ |
Препараты выбора: ампициллин — |
|
в/в 8–12 г 4 раза в сутки + |
|
гентамицин — в/в 12–16 г 4 раза в сутки |
|
èëè амикацин — в/в из расчета 15 мг/кг |
|
в 300 мл изотонического раствора натрия |
|
хлорида со скоростью 60 кап/мин 3 раза |
|
в сутки. |
|
Резервный препарат — бисептол |
|
(бактрим) назначают перорально |
|
по 2 таблетки 2 раза в день (в таблетке |
|
содержится 400 мг препарата). |
ПРОГНОЗ |
Летальные исходы — в 50–60% случаев. |
30