Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ-Зудящие дерматоза
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России)
О. Н. Зайнуллина, З. Р. Хисматуллина
ЗУДЯЩИЕ ДЕРМАТОЗЫ:
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Учебное пособие
УФА — 2023
2
УДК 616.5(075.8)
ББК 55.831.1я7
З 17
Рец е нзенты:
Заведующий кафедрой дерматовенерологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ
Минздрава России, д.м.н., профессор О.Р. Зиганшин
Главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения
Республиканский кожно-венерологический диспансер №1 Э.С. Камалов
Зайнуллина О.Н.
Зудящие дерматозы: алгоритмы диагностики и лече-
ния: учебное пособие / О.Н. Зайнуллина, З.Р. Хисматуллина. —
Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2023. — 84 с.
Учебное пособие составлено на основании ФГОС ВО
(2020), ООП по специальности 31.05.01 Лечебное дело (2023),
учебного плана по специальности 31.05.01 Лечебное дело (2022),
рабочей программы дисциплины «Дерматовенерология» (2022).
Учебное пособие предназначено для самостоятельной
аудиторной работы обучающихся по специальности 31.05.01 Лечебное дело в целях освоения профессиональных компетенций
ПК–5, ПК–6, ПК–8.
Данное пособие отражает основные современные вопросы
этиологии, патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения зудящих дерматозов.
Рекомендовано в печать по решению Координационного научнометодического совета и утверждено решением Редакционно-издательского
совета ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.
УДК 616.5(075.8)
ББК 55.831.1я7
© Зайнуллина О. Н., Хисматуллина З. Р., 2023
© ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2023
З 17
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение …………………………………………………………………..
4
1. Кожный зуд ………………………………………………………….....
6
2. Атопический дерматит ……………………………………………..….
13
3. Нейродермит …………………………………………………………...
30
4. Почесуха ………………………………………………………………..
41
5. Крапивница ……………………………………………………………..
51
Тестовые задания …………………………………………………………
61
Ситуационные задачи …………………………………………………….
67
Эталоны ответов к тестовым заданиям
и ситуационным задачам …………………………………………………
73
Список литературы ……………………………………………………….
80
4
ВВЕДЕНИЕ
Учебное пособие составлено на основании ФГОС ВО (2020), ООП по
специальности 31.05.01 Лечебное дело (2023), учебного плана по специальности 31.05.01 Лечебное дело (2022), рабочей программы дисциплины
«Дерматовенерология» (2021).
Учебное пособие предназначено для самостоятельной аудиторной
работы обучающихся по специальности 31.05.01 Лечебное дело в целях
освоения профессиональных компетенций:
• ПК–5 — способность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его
анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания;
• ПК–6 — способность к определению у пациентов основных патологиче-
ских состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических
форм в соответствии с Международной статистической классификацией
болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра;
• ПК–8 — способность к определению тактики ведения пациентов с раз-
личными нозологическими формами;
Данное пособие отражает основные современные вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения зудящих дерматозов.
Зудящие дерматозы — группа гетерогенных заболеваний, характеризующихся одним общим признаком — кожным зудом. К зудящим дерматозам относятся кожный зуд, атопический дерматит, нейродермит, почесуха (пруриго), крапивница. Вопросы классификации, этиологии и патогенеза обширной группы зудящих дерматозов еще далеки от разрешения. В силу высокой распространенности, рецидивирующего течения, торпидности
к терапии и значительного влияния на качество жизни пациента (в сторону
его ухудшения) зудящие дерматозы остаются серьезной медико-
5
социальной проблемой. Клинические проявления этих заболеваний имеют
разную картину, однако подходы к диагностике и терапии сходны.
Важнейший симптом зудящих дерматозов является зуд, оказывающий негативное влияние на качество жизни пациентов, приводящего к
психологическому дистрессу и нарушению сна. Диагностика зудящих
дерматозов направлена на выявление всех причинно-значимых и триггерных факторов. Длительно существующий очаг зуда приводит к формированию стереотипных реакций, хронизации дерматоза и требует незамедлительной активной терапии.
В данном учебном пособии представлены современные данные о патогенезе зудящих дерматозов, диагностических алгоритмах и основных
методах лечения этих заболеваний.
6
1. КОЖНЫЙ ЗУД
Зуд — субъективное ощущение, вызывающее рефлекс чесания или
сбрасывания раздражителя, свойственное коже и реже — слизистым.
Физиологический (или нормальный) зуд возникает в ответ на раздражители окружающей среды (ползанье насекомых, трение, изменение
температуры и др.) и исчезает после устранения причины. Патологический
зуд развивается в ответ на действие пруритогенов, но в условиях изменённой реактивности нервной системы, обусловлен изменениями в коже или
во всем организме и вызывает сильную потребность избавиться от зуда путем расчесывания или другими способами.
Этиология и патогенез кожного зуда
Кожный зуд является распространенным и тревожным симптомом,
связанным со многими дерматологическими, системными, неврологическими или психическими расстройствами. Последствия зуда влияют на качество жизни не меньше, чем боль, что привело к необходимости более
глубокого изучения патофизиологических механизмов, лежащих в основе
зуда.
Различают 4 механизма формирования зуда:
• дерматологический: этот механизм обычно вызывается воспалением или
другим патологическим процессом (например, при крапивнице, экземе);
• системный: этот механизм связан с заболеваниями других органов, по-
мимо кожи (например, при холестазе);
• нейропатический: этот механизм связан с заболеваниями ЦНС или пе-
риферической нервной системы (например, при рассеянном склерозе);
• психогенный: механизм возникновения связан с психиатрическими рас-
стройствами.
Одним из хорошо известных медиаторов является гистамин. Он синтезируется и запасается в тучных клетках в коже и высвобождается в ответ
на воздействие различных стимулов. Другие медиаторы (например, нейро-
7
пептиды) могут либо вызывать высвобождение гистамина, либо действовать как пруритоген, что может объяснить, почему антигистаминные препараты в одних случаях уменьшают зуд, а в других — нет. Опиоиды оказывают центральное пруритогенное действие, а также стимулируют периферический зуд, опосредуемый гистамином.
Классификация кожного зуда
По степени распространённости различают:
• локализованный (ограничен определёнными участками кожного покро-
ва) кожный зуд,
• диффузный (генерализованный) кожный зуд.
По интенсивности (оценивается по последствиям наносимой
травмы кожи во время расчёсывания):
• биопсирующий кожный зуд;
• небиопсирующий кожный зуд (зуд-парестезии и мигрирующий зуд).
Также различают острые приступы патологического зуда (связанные
чаще всего с повышенной чувствительностью к пищевым или лекарственным аллергенам) и хронический патологический зуд (обусловлен аутоинтоксикацией, возникающей при различных заболеваниях).
Клиника кожного зуда
Зуд является симптомом, способным вызывать выраженный дискомфорт, и служит одной из основных причин обращения к дерматологу. Зуд
приводит к расчесам, которые могут вызвать воспаление, дегидратацию
кожи и возможно вторичную инфекцию. На коже могут формироваться
лихенизация, чешуйки и экскориации.
На коже в результате расчёсывания могут быть линейные или кровянистые, корочки, пигментация, лихенификация. Вследствие расчёсов вторично могут развиваться пиодермиты. В свою очередь, при нарушении
кожного барьера, зуд усиливается. Путем активации торможения нейронных цепей, расчесывание может временно уменьшить ощущение зуда, но
впоследствии это приведет к усилению зуда на уровне мозга, что усугубляет порочный круг «зуд-расчесывание».
8
Кожный зуд может быть проявлением большого количества заболеваний. У больных, страдающих зудом, на фоне явных изменений кожи в
виде, например, везикул и папул обычно обнаруживают первичное дерматологическое заболевание.
Состояния, при которых генерализованный зуд может не сопровождаться поражением кожи: обменные и эндокринные нарушения, злокачественные новообразования, медикаментозное лечение, инвазии, болезни
почек, болезни крови, болезни печени, психогенные состояния, сухость
кожи (ксероз), сенильный зуд, мастоцитоз, беременность.
У пожилых людей зуд является наиболее распространенным кожным
заболеванием и часто снижает качество жизни этой группы населения. Высокая распространенность идиопатического зуда у пожилых пациентов частично объясняется ухудшением нормальной физиологии стареющей кожи
и отражает плохую гидратацию, нарушение кожного барьера, гипофункцию. Ни психогенный, ни идиопатический зуд не сопровождается бессонницей.
Диагностика кожного зуда
Для установления диагноза клиницист должен использовать данные
анамнеза, клинических и лабораторных исследований. Если после сбора
анамнеза и осмотра пациента (включая ректальное и гинекологическое обследование) диагноз остаётся неясным, необходимо проведение рутинных
диагностических тестов:
• клинический анализ крови, СОЭ;
• общий анализ мочи с определением белка, сахара, осадка;
• биохимическое исследование крови: функциональные печёночные про-
бы (АЛТ, билирубин, щелочная фосфатаза); уровень глюкозы натощак;
уровень холестерина; уровень мочевины, мочевой кислоты, креатинина,
кислой фосфатазы; определение общего белка и белковых фракций; уровень железа и железосвязывающая способность сыворотки, насыщение
эритроцитов железом;
• анализ кала на скрытую кровь, гельминты и их яйца;
• рентгенография органов грудной клетки;
9
• функциональное обследование щитовидной железы, уровень тироксина.
В случае необходимости потребуется углублённое обследование
пациента, страдающего зудом:
• исключение заболеваний печени: УЗИ, сканирование, биопсия печени;
• исключение заболеваний почек: пиелография, радиоизотопное исследо-
вание, биопсия почки;
• исключение заболеваний крови: уровень железа сыворотки, уровень вит.
В12 и фолиевой кислоты сыворотки, стернальная пункция, биопсия
лимфоузлов, рентгенография позвоночника и костей, лимфоангиография
абдоминальных лимфоузлов;
• исключение злокачественных опухолей внутренних органов: УЗИ
брюшной полости и малого таза, ирригография с барием, рентгенография желудка с контролем эвакуации бариевой взвеси, ФГДС, бронхоскопия, сканирование печени, рентгенография позвоночника и костей,
диагностическая лапаротомия;
• исключение аутоиммунных заболеваний: определение антинуклеарного
фактора, электрофорез белков сыворотки, латекс-тест, определение антител к митохондриям;
• исключение неврологических и психических заболеваний: исследование
спинномозговой жидкости, психиатрическое обследование.
Лечение кожного зуда
Цель лечения — устранение провоцирующих зуд факторов окружа-
ющей среды, физических и психологических причин. Требуется дифференцированный и строго индивидуальный подход к каждому варианту зуда
с назначением комплексных схем терапии.
Поддерживающая противозудная терапия включает в себя:
• уход за кожей;
• наружную терапию;
• системную терапию.
Уход за кожей
Зуд вне зависимости от вызвавшей его причины облегчается при мы-
тье холодной или чуть теплой (но не горячей) водой, при использовании
10
мягкого или увлажняющего мыла, при небольшой продолжительности и
частоте водных процедур, частом обмазывании маслами, при увлажнении
сухого воздуха, при избегании раздражающей одежды. Избегание контактных раздражителей (например, ношения одежды из шерсти) также может
уменьшить зуд. Зуд, связанный с сухостью кожи, облегчают смягчающие
средства, восстанавливающие естественную гидролипидную плёнку и
устраняющие раздражение кожи (например, липикар бальзам).
Наружная терапия
При локализованном зуде может оказаться достаточным применение
наружной терапии. Последняя включает лосьоны или кремы, содержащие
камфору и/или ментол, прамоксин, капсаицин или кортикостероиды. Кортикостероиды эффективны в отношении зуда, обусловленного воспалительным процессом, однако их следует избегать при состояниях, не сопровождающихся воспалением.
Системная терапия
Показано применение системных средств при зуде всего тела или
локальном зуде, резистентном к наружной терапии. Антигистаминные
средства, прежде всего гидроксизин, характеризуются высокой эффективностью, особенно в отношении ночного зуда, и используются наиболее часто. Антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом,
следует использовать с осторожностью у пожилых пациентов, особенно в
дневное время суток, потому что это может приводить к падениям пациентов, а более новые антигистаминные средства без седативного эффекта
(например, лоратадин, фексофенадин, цетиризин) можно назначать в течение дня. Другие системные препараты, обладающие противозудным эффектом, включают доксепин (обычно назначаемый на ночь из-за выраженного седативного эффекта), холестирамин (при зуде, ассоциированном с
почечной недостаточностью, холестазом и истинной полицитемией),
опиоидный антагонист налтрексон (при билиарном генезе зуда), габапентин (при уремическом зуде) (Табл. 1).
Назначаются седативные, транквилизирующие, десенсибилизирующие (тиосульфат натрия, препараты кальция), антигистаминные препара-
Соседние файлы в предмете Дерматовенерология