Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие для студентов Грибковые заболевания
.pdf
41
таблетке 3 раза в день 14 дней. Наружно используются салфетки Дальцекстрипсин по выше описанной методике. Было показано, что применение
Анаферона препятствует трансформации инфильтративной формы трихофитии в
нагноительную, что, по сути предотвращает неблагоприятный исход этого
заболевания, связанный с формированием на волосистой части головы очагов
рубцовой атрофии со стойким облысением. Применение комплексной схемы
лечения позволяет ускорить выздоровление больных.
Лечение инфильтративной трихофитии гладкой кожи начинается с
применения водных растворов анилиновых красителей (при наличии в очагах
пустул). Затем назначаются наружные противогрибковые препараты в виде
спреев, кремов, мазей, удаляются пушковые волосы (после заклеивания очагов на
1 - 2 дня лейкопластырем). При этом гризеофульвин или тербинафин назначается
внутрь при наличии у больного множественных очагов (более 3), и даже одного
очага при наличии поражения грибами пушковых волос. Поражение пушковых
волос выявляется при обнаружении спор в пушковых волосах при
микроскопическом исследовании соскоба с очагов поражения гладкой кожи при
трихофитии.
Больные выписываются из стационара с выздоровлением после получения
трех отрицательных результатов контрольных микроскопических исследований
на грибы с очагов поражения. После окончания лечения больные
зооантропонозной трихофитией волосистой части головы и гладкой кожи
находятся под наблюдением у дерматолога в течение 2 месяцев.
ПРОФИЛАКТИКА ЗООАНТРОПОНОЗНОЙ ТРИХОФИТИИ
На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом
зоонозной трихофитии составляется извещение по учетной форме 281, извещение
по форме 58, которое направляется в городской (районный) центр санэпиднадзора
в течение трех суток. Если установлен диагноз «профессиональная зоонозная
трихофития», то таких больных регистрирует по учетной форме 165, а в других
извещениях и в больничном листе делается пометка о профессиональном
характере заболевания.
42
Больные подлежат лечению не позднее 48 часов с момента установления
диагноза. Лечение проводится в микологическом стационаре или амбулаторно в
зависимости от тяжести процесса.
При амбулаторном лечении больным запрещается посещение бани,
бассейна, парикмахерской до полного выздоровления.
Больные могут быть выписаны из стационара для продолжения лечения в
амбулаторных условиях после получения двух отрицательных микроскопических
анализов на грибы с 5—7 дневным интервалом.
По окончании полного лечения больные состоят под наблюдением врачамиколога в течение 2-х месяцев. Исследования на грибы проводят спустя 10 дней
после полного окончания лечения, а затем через 1 месяц и 2 месяца.
Во всех очагах трихофитии, вызываемой зоофильными грибами, проводится
трехкратное клинико-лабораторное обследование семейных контактов в течение
двух месяцев.
При госпитализации больного, а также после окончания лечения санитарнодезинфекционная станция проводит заключительную дезинфекцию. Текущую
дезинфекцию до госпитализации больного или при лечении его в амбулаторных
условиях проводит сам больной или его родственники по указанию врача.
До проведения заключительной дезинфекции в дошкольных учреждениях,
школах-интернатах, детских домах и других учебно-воспитательных учреждениях
с круглосуточным пребыванием детей в группе, где был больной, всех детей
обследуют, моют, меняют им постельное и нательное белье. Белье детей этой
группы стирают отдельно.
При наличии зоонозной трихофитии в детском дошкольном учреждении
запрещают перевод детей из одной группы в другую или в другое детское
учреждение. Кроме того, не принимают в группу новых детей и не разрешают
производить стрижку волос. Карантин отменяют через 4 недели после выявления
последнего случая заболевания зоонозной трихофитией.
В случае обнаружения микоза у детей, посещающих школу,
заключительную дезинфекцию проводят в самой школе только при наличии
43
эпидемических показаний (в зависимости от санитарного состояния школы, числа
случаев заболеваний, условий заражения и т.п.).
Если в семье больны дети и лечатся амбулаторно, то другие дети этой семьи
в период лечения в детский коллектив не допускаются.
Дети могут посещать детский коллектив после трех отрицательных
анализов на грибы с 5—7 дневным интервалом, проведения дома заключительной
дезинфекции и при условии продолжения амбулаторного лечения.
Необходимо информировать ветеринарную службу о случаях заболевания,
вызванных Т. Verrucosum. Работники ветеринарной службы должны обследовать
всех животных, имеющихся на ферме или в личном хозяйстве больных людей.
Ветеринарный врач, установивший диагноз микоза у животного на ферме
или в индивидуальном хозяйстве, обязан информировать об этом медицинского
работника участка, который должен провести профилактический осмотр всех лиц,
ухаживающих за больными животными и одновременно ознакомить их с
правилами личной профилактики.
Если зоонозная трихофития вызвана Т.gурsеum, то мероприятия должны
быть направлены на уничтожение грызунов, как основных носителей грибов. Об
этом необходимо информировать центр санэпиднадзора по месту жительства
больных, который организует мероприятия по дератизации всех мест скопления
грызунов.
АНТРОПОФИЛЬНАЯ ТРИХОФИТИЯ
Этиология
Возбудителями антропофильной трихофитии являются Trichophyton violaceum и
Trichophyton tonsurans.
Споры этих грибов располагаются внутри волоса по типу Trichophyton endothrix.
Эпидемиология
Трихофитоны распространены во всех географических точках мира, но чаще
всего выявляются в странах Африки, Восточной Европы, Азии, Южной Америки,
44
там особенно распространена антропонозная трихофития, вызываемая
фиолетовым трихофитоном.
В нашей стране в последние годы случаи антропонозной трихофитии встречаются
крайне редко, так например по данным детского микологического отделения
больницы №14 им. В.Г.Короленко за последние 4 года наблюдалось всего 6
случаев трихофитии, вызванной фиолетовым трихофитоном.
Сохраняется широкая распространенность трихофитии, обусловленной
фиолетовым трихофитоном в странах Африки — Зимбабве, Марокко, Азии —
Кувейте, Саудовской Аравии. Здесь на ее долю приходится 18-78% заболевших
трихофитией. В Австралии сложилась необычная ситуация с заболеваемостью
антропонозной трихофитией, вызванной кратериформным трихофитоном, она
оказалась на одном уровне с зоофильной микроспорией.
Заражение антропофильной трихофитией происходит от больного человека
или через предметы обихода, вещи, бывшие в его употреблении.
Инфицирование может произойти при тесном контакте с больным от волос,
чешуек кожи с очагов поражения, кусочков ногтей или опосредованно через
предметы обихода: головные уборы, расческу, одежду, постельное белье. Часто
дети заражаются от матерей, внуки от бабушек, страдающих хронической формой
заболевания, т.е. заражение поверхностной трихофитией происходит в условиях
семьи или детских коллективов, где имеется больной ребенок или кто-либо из
обслуживающего персонала.
ПАТОГЕНЕЗ АНТРОПОФИЛЬНОЙ ТРИХОФИТИИ
В развитии поверхностной трихофитии имеет значение общее состояние
организма. У детей и взрослых со сниженным иммунитетом, эндокринными
заболеваниями и различными хроническими заболеваниями, ослабляющими
защитные силы организма, при контакте с больным может произойти
инфицирование. У некоторых больных поверхностной трихофитией грибы могут
распространиться гематогенно и вызвать поражение любого органа (работы
А.Я.Пелевиной, Н.А.Черногубова, 1926, А.Н.Аравийского, 1961). Способствует
внедрению гриба мелкие повреждения рогового слоя эпидермиса, избыточная
45
потливость, высокая температура и влажность среды, длительный контакт с
инфицированным материалом. Если поверхностная трихофития длительно не
лечится, она переходит в хроническую форму. Хроническая трихофития
начинается в детском возрасте и длится до полового созревания. У большинства
лиц мужского пола происходит самоизлечение, а у девочек развивается
хроническая форма.
В патогенезе хронической трихофитии очень важную роль играют
дисфункция эндокринной системы, нарушение обмена веществ, и снижение
иммунитета.
КЛИНИКА
Поверхностная трихофития волосистой части головы чаще встречается у детей,
инкубационный период – до 1 недели. Клинические проявления на волосистой
части головы характеризуются наличием мелких или крупных эритематозносквамозных очагов с нечеткими границами и несплошным обламыванием волос
на уровне 1 - 2 мм над кожей. Пораженные волосы имеют тусклый серый цвет
Если волосы обламываются на уровне кожи, то имеют вид «черных точек».
Поверхность очагов покрыта белесоватыми чешуйками.
Наиболее часто встречается эритематозно-сквамозная форма поверхностной
трихофитии до 83,3% случаев (по данным О.Ш. Хамзиной, 1991), реже до 4,7% рубцово-атрофическая и атрофическая, у 2,6% - импетигинозная и по типу
«керион Цельсии», у 1,6% - черноточечная, 1 1,4% по типу микроспории, у 5,7% смешанные формы.
При поражении гладкой кожи высыпания представлены эритематозносквамозными пятнами округлой или овальной формы с четкими границами в виде
гиперемированного валика, состоящего из пузырьков и корочек. Очаги чаще
расположены на открытых участках кожи – лице, шее, груди, предплечьях.
Хроническая трихофития чаще встречается у женщин, но могут болеть
мужчины и дети. Хроническая трихофития, как правило, начинается в детстве.
При отсутствии лечения может длиться до периода полового созревания. У лиц
мужского пола чаще происходит самоизлечение, а девочки продолжают болеть.
46
80% больных хронической трихофитией составляют женщины, являющиеся
источником заражения детей.
Поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа и ногти. Основные
симптомы при поражении волосистой части головы – обломанные на уровне
кожи волосы в виде «черных точек» в височных и затылочной областях, участки
шелушения, атрофические рубчики.
При хронической трихофитии наблюдается три типа поражения волосистой
части головы:
а) мелкие очаги неопределенных очертаний, с шелушение и минимальными
воспалительными явлениями, большое количество мелких атрофических
плешинок, волосы обломаны на высоте 1-2 мм над уровнем кожи или на уровне
кожи в виде «черных точек»;
б) маскирующиеся под себорею диффузное шелушение волосистой части
головы, атрофические плешинки мало заметны, обломанные волосы могут быть
включены в чешуйки;
в) видимые изменения кожи волосистой части головы отсутствуют, имеются
единичные атрофические плешинки и «черные точки»
Антропофильные грибы иногда выделяются у пациентов с диффузным
разрежением волос, у больных также могут наблюдаться явления
неспецифического дерматита или распространенного фолликулита в области
волосистой части головы. Шелушение может быть то диффузным и сильно
выраженным, то маловыраженным, ограниченным, волосы могут быть
обломаны и в большом количестве, и единично. О.Ш. Хамзина выделянт
атрофическую, черноточечную и сквамозную формы хронической трихофитии
волосистой части головы.
Излюбленная локализация поражения на гладкой коже - ладони, подошвы, кожа
коленей, ягодиц. Очаги представляют собой синюшно-красные шелушащиеся
пятна без четких границ, на ладонях и подошвах наблюдаются гиперкератоз,
шелушение, трещины. Ногти поражаются у 25-40% больных хронической
тоихофитией, чаще по онихолитическому типу: они грязно-серого цвета,
47
истончены, слоятся, отходят от ногтевого ложа.
При диагностике трихофитии учитываются особенности клиники и
результаты лабораторного исследования, точность результата которого зависит от
правильности забора материала. При антропонозной трихофитии для
исследования берут обломки волос (1-2 мм - при поверхностной форме и в виде
«черных точек» - при хронической форме). При микроскопии после обработки их
20% раствором КОН определяются крупные (4-6 мкм) споры, расположенные
внутри волоса в виде цепочек, или по типу «мешка, забитого орехами». Это тип
поражения - Trichophyton endothrix.
При микроскопическом исследовании чешуек с очагов на гладкой коже и
соскобов с ногтей обнаруживаются нити мицелия. В пушковых волосах с очагов
на гладкой коже обнаруживаются споры гриба, тип поражения при исследовании
пушковых волос обычно не определяется. Микроскопическое исследование
подтверждает грибковую природу заболевания. Размер и расположение спор по
отношению к волосу ориентировочно указывает на вид возбудителя. Однако
точный диагноз грибкового заболевания выставляется после получения культуры
гриба при посеве на питательную среду.
Дифференциальный диагноз. Поверхностную трихофитию волосистой
части головы следует дифференцировать с микроспорией, фавусом, себорейной
экземой. Поверхностную трихофитию гладкой кожи – с микроспорией, фавусом,
поверхностной зооантропофильной трихофитией, рубромикозом, розовым
лишаем Жибера, себорейной экземой. Хроническую трихофитию волосистой
части головы дифференцируют с себорейной экземой, очаговым облысением при
сифилисе.
Инфильтративную и нагноительную трихофитию в области усов и бороды
дифференцируют с рубромикозом усов и бороды, стафилококковым сикозом; на
волосистой части головы – с инфильтративной и нагноительной микроспорией,
фолликулитами, перифолликулитами и фурункулами.
Лечение антропофильной трихофитии.
48
При лечении поверхностной антропофильной трихофитии волосистой части
головы сбриваются волосы у детей со всей головы 1 раз в неделю. Внутрь
назначается системный антимикотик: гризеофульвин из расчета 16-18 мг/кг веса
в три приема во время еды с растительным маслом или тербинафин из расчета
62,5 мг/сут детям весом до 20 кг (ламизил после 2х лет - вес ребенка не менее 12
кг, тербизил – после 6 лет), 125 мг/сут детям весом 20-40 кг, 250 мг/ сутки детям
весом более 40 кг и взрослым.
Альтернативой гризеофульвину и тербинафину (при непереносимости
препаратов) является флуконазол (дифлюкан) из расчета 5 мг на 1 кг веса
(наблюдения ограничены).
Наружно для снятия воспалительных явлений, если таковые имеются (чаще при
поверхностной трихофитии они не выражены), назначаются анилиновые
красители на 1-2 дня, затем переходят на противогрибковые мази: 10% серно-5%
дегтярную, 10%серно-5% салициловую, или любые противогрибковые мази
(ламизил, пимафуцин, травоген и др.). Такое лечение длится 30 дней. Выписка
больного с выздоровлением после 3-х отрицательных анализов на грибы с в/ч
головы с интервалом 5-7 дней.
Поверхностная антропофильная трихофития гладкой кожи – внутрь системный
антимикотик в тех же дозах, наружно те же противогрибковые мази 2 раза в день.
Продолжительность лечения 20 дней. Выписка с выздоровлением после 3х
отрицательных анализов на грибы с очагов г/кожи с интервалом 5 дней.
После выписки больные поверхностной антропофильной трихофитией
наблюдаются у дерматолога в течение 3х месяцев, первая явка – не позднее 10
дней после выписки.
Лечение больных хронической антропофильной трихофитией волосистой
части головы. Назначается внутрь тербинафин 250 мг в сутки на 30 дней, или
гризеофульвин по весу (50 кг – 5 таб, 60 кг – 6 таб, 70 кг – 7 таб, 80 кг – 8 таб,
максимальная суточная доза гризеофульвина 1000 мг) ежедневно – 1 месяц.
Взрослым женщинам с черноточечной трихофитией волосистой части головы
волосы не сбриваются: 2 дня втирают в кожу волосистой части головы 10%серно-
49
5%салициловую мазь, на 3-й день моют голову низорал-шампунем (или
шампунем Кето-плюс). Лечение 30 дней. Лечение хронической трихофитии
гладкой кожи проводится в стационаре в течение 30 дней аналогично лечению
поверхностной трихофитии гладкой кожи.
При хронической трихофитии ногтей лечение проводится аналогично лечению
микозов ногтей, вызванных красным трихофитоном (внутрь системный
антимикотик по соответствующим схемам – тербинафины не менее 3х месяцев,
наружно - удаление пораженных участков ногтевых, чистки ногтей, отслойки
подошв и ладоней).
Выписываются больные с хронической трихофитией волосистой части головы и
гладкой кожи с выздоровлением через 30 дней после получения 3-х
отрицательных анализов на грибы с интервалом 5-7 дней. При хронической
трихофитии ногтей выписка также через 30 дней, но с улучшением, лечение
ногтей будет продолжаться амбулаторно под наблюдением дерматолога по месту
жительства.
Диспансерное наблюдение больных хронической трихофитией после выписки из
стационара проводится в течение 2х лет. Первый контроль – через 1 месяц, далее
– контроль 1 раз в месяц - в течение 6 месяцев (если поражена волосистая часть
головы и гладкая кожа) или в течение 1 года (если поражены ногти), далее – в
конце 1-го и 2-го года наблюдения.
ПРОФИЛАКТИКА АНТРОПОФИЛЬНОЙ ТРИХОФИТИИ
На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом, составляется
извещение по учетной форме 281, с обязательным указанием клинической формы
заболевания и локализации процесса и пересылается городскому (областному)
кожно-венерологическому диспансеру. Кроме того, составляется извещение по
форме 58, которое направляется в городской (районный) центр санэпиднадзора в
течение трех суток.
Лечение больных должно быть своевременным, качественным и начато не
позднее 48 часов с момента установления диагноза.
50
В случае лечения больных микозом в амбулаторных условиях, запрещается
больным детям общаться с другими детьми, посещение парикмахерских, бани,
бассейна до полного выздоровления. Текущую дезинфекцию дома проводит сам
больной или его родственники по указанию врача. Если в семье болен один
ребенок и лечится амбулаторно, то другие дети этой семьи в период его лечения в
детский коллектив не допускаются. Больные могут быть выписаны из стационара
для продолжения лечения в амбулаторных условиях после двух отрицательных
микроскопических анализов на грибы с 5—7 дневным интервалом между ними.
Дети могут посещать детский коллектив после трех отрицательных анализов на
грибы с 5—7 дневным интервалом; проведения дома заключительной
дезинфекции и при продолжении амбулаторного лечения.
При госпитализации больного, а также после окончания лечения санитарнодезинфекционная станция проводит заключительную дезинфекцию в очаге
трихофитии. При заключительной дезинфекции обработке подвергаются вещи,
бывшие в употреблении у больных (нательное белье, постельные принадлежности, верхняя одежда, головные уборы, расчески, книги, игрушки и др.).
К обследованию привлекаются все члены семьи заболевшего (мать, отец,
бабушка, дедушка, сестры, братья), а также близкие родственники и знакомые,
которые живут отдельно, если в прошлом больной имел с ними тесное общение.
Кроме того, привлекаются к обследованию все лица, бывшие в контакте с
больным: в школе - это дети того класса, где учится ребенок; в детском саду,
яслях и в школе-интернате — все дети и обслуживающий персонал. Осмотр
контактных лиц проводит врач дерматовенеролог 1 раз в 10 дней в течение одного
месяца. Для членов семьи контрольное наблюдение будет продолжено, при этом
клинико-лабораторное обследование их проводится через 3 и 6 месяцев первого и
второго года наблюдения.
После выписки из стационара больные поверхностной трихофитией волосистой
части головы и гладкой кожи с поражением пушковых волос, находятся на
диспансерном наблюдении в течение 3-х месяцев после окончания лечения.
Контрольные анализы первый раз проводят через 10 дней, затем один раз в месяц.
Соседние файлы в предмете Дерматовенерология