Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие для студентов Грибковые заболевания
.pdf
31
инвентаря после мытья каждой смены и по окончании рабочего дня (для
дезинфекции используется 5% раствор хлорамина и новые дезинфектанты из
группы поверхностно-активных веществ – «Дезофран» и «Самаровка»;
систематическую дезинфекцию обезличенной обуви на производстве, в местах
проката спортивного инвентаря, больницах; осмотры групп населения, наиболее
подверженных заболеваемости микозами стоп: банщиков, спортсменов, рабочих
горячих цехов, ежедневно посещающих душевые. В качестве меры личной
профилактики следует рекомендовать посещать бани в резиновых закрытых
тапочках. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения также
имеет большое значение в профилактике микозов стоп.
Рекомендации по личной профилактике больным, страдающим
микозом стоп (кистей).
1. Больной должен следить за чистотой тела, часто мыть руки, ноги и
межпальцевые складки вытирать насухо. Для ног необходимо отдельное
полотенце.
2. Пациент не должен никому давать пользоваться своими предметами туалета, а
также сам не может пользоваться чужим бельем, чулками, носками, обувью,
мочалкой, перчатками, ножницами.
3. Бывшее в употреблении белье должно храниться отдельно, его необходимо
прокипятить в мыльно-содовом растворе (1-2%) в течение 20-30 минут или
поместить на 1 час в раствор хлорамина (5%).
Регулярно кипятить или обрабатывать раствором хлорамина мочалку, губку и
другие предметы, которыми пользовался больной.
При пользовании ванной необходимо следить за ее чистотой, струёй горячей воды
тщательно промыть ванну, так как на ней могут остаться кусочки разрыхленной
пораженной кожи и ногтей, затем вымыть ее любым моющим средством, хорошо
почистить порошком «Гигиена», содержащим дезинфектант гексахлорофен.
6. Для ног в ванной должен быть только резиновый (из гладкой резины) или
пластиковый коврик, который нужно регулярно мыть или протирать раствором
хлорамина.
32
7. Для подстригания ногтей следует иметь отдельные ножницы. Сначала
подстригать ногти нужно на здоровых пальцах, затем на больных, над листом
бумаги. Дезинфицировать ножницы можно, протерев их спиртом, а потом
провести 3 раза над пламенем газовой горелки.
8. Чтобы избежать повторных заражений от своей обуви и перчаток, их
необходимо дезинфицировать одним из дезинфицирующих растворов. Можно
использовать раствор формалина (25%) (1 часть формалина и 3 части воды),
раствор хлоргексидина биглюконата (1%) или раствор уксусной кислоты (40%).
Стельки обуви (верхнюю, нижнюю, боковые) протереть дезинфицирующим
раствором с помощью тампона. Поместить в полиэтиленовый пакет на 2-4 часа,
завязать. Затем хорошо проветрить и просушить в течение нескольких дней. До
начала лечения проводится дезинфекция всей имеющейся обуви, в процессе
лечения 1 раз в месяц (той обуви, что носит больной) до отрастания здоровых
ногтей. Указанным способом можно дезинфицировать перчатки из кожи. Носки и
чулки необходимо ежедневно стирать и проглаживать с изнанки во влажном виде.
Дезинфекцию обуви больной может сделать в дезостанции по месту жительства.
9. Гипергидроз стоп затрудняет лечение. При наличии мацерации в межпальцевых
складках рекомендуется применять пудры «Батрафен», «Микоспор», «Дактарин»
спрей-пудра, а также пользоваться присыпкой из борной кислоты с тальком.
Дезодорирующим действием обладают также некоторые противогрибковые
жидкости, пасты и присыпки («формидрон», «Финиш», «Гигиена», паста
Теймурова, октатионовая, гальманиновая присыпка и др.). Больным микозом стоп
с повышенным гипергидрозом не рекомендуется носить капроновые или
нейлоновые чулки и носки, резиновую, тесную или очень свободную обувь.
Носки (чулки) следует менять ежедневно. Пропитанные потом и грязные стельки
и подкладки являются благоприятной средой для развития грибов.
10. Во время лечения можно с профилактической целью использовать стельки и
носки с противогрибковой пропиткой. Однако необходимо иметь в виду, что
после нескольких стирок носки теряют это свойство.
33
ЗООАНТРОПОНОЗНАЯ ТРИХОФИТИЯ
Трихофития – грибковое заболевание кожи, волос, реже ногтей,
обусловленное различными видами грибов рода Trichophyton. В зависимости от
возбудителя, клинико-эпидемиологических особенностей выделяют зоофильную
и антропофильную трихофитию.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗООАНТРОПОНОЗНОЙ
ТРИХОФИТИИ
В России наиболее неблагоприятными районами по заболеваемости трихофитией
являются Северо-Кавказский и Уральский регионы, где показатели
заболеваемости составляют 7,8 и 6,9 на 100 000 населения соответственно. В
Москве заболеваемость трихофитией составляла в 1995 году 0,07 на 100 000
населения.
Возбудителями зооантропонозной трихофитии являются Trichophyton
verrucosum и Trichophyton mentagrophytes variant gypseum (T. gypseum). Споры
этих грибов распологаются снаружи волоса по типу Trichophyton ectothrix
megaspores и microides соответственно.
Наиболее частым возбудителем трихофитии является гипсовидный трихофитон,
который лишь в районах с развитым животноводством уступает место
фавиформному трихофитону. Гипсовидный трихофитон, как возбудитель
зооантропонозной трихофитии, преобладает также и во многих зарубежных
странах мира.
Республика Башкортостан, Осетия, Дагестан, Чечня – это те регионы, где уровень
заболеваемости трихофитией значительно превышает средние показатели по
России: 2004 год по РБ – 9,3 на 100 000 населения, по РФ – 2,9 на 100 000
населения. В последние годы отмечается некоторое снижение заболеваемости
трихофитией в РБ: 2005 г – 7,6, 2006 г – 6,9 на 100 000 населения. РБ –
республика с развитым животноводством, где среди возбудителей
зооантропонозной трихофитии преобладает T. verrucosum (по данным РКВД по
34
РБ за 2003 год T. verrucosum выделялся у 86% больных трихофитией, и
Trichophyton mentagrophytes variant gypseum – у 7,9%).
Считается, что зооантропонозная трихофития чаще встречается среди
сельских жителей, где основным источником заражения являются животные:
крупный рогатый скот — при фавиформной трихофитии; мелкие дикие,
домашние и лабораторные животные — при гипсовидной трихофитии. Чаще
больными зооантропонозной трихофитией являются молодые особи, они же
становятся и наиболее частым источником инфицирования. Заражение
трихофитией может произойти как при непосредственном контакте с больными
животными (в 60-77%, так и с миконосителями — 5,9%. В настоящее время
насчитывается около 50 видов животных, с кожи которых был выделен
гипсовидный трихофитон. Чаще всего это: мышевидные грызуны, а также кошки
и собаки, которые охотятся на них; крупный рогатый скот, инфицирование
которого может произойти от почвы, сена, фуража, зерна. С выраженными клиническими проявлениями трихофития протекает у 5,2% кошек, у 19% собак в
Австрии (Вreuer-Stosberg R., 1993), также у данных животных возможно
миконосительство, выявленное у 0,91% кошек и у 0,5% собак (П.Н.Пестерев,
1988). В настоящее время в городских условиях заражение людей Тr. gypseum
происходит при контакте с домашними крысами, морскими свинками, хомяками,
кроликами. Нередко может произойти инфицирование и от экзотических
животных — так мы наблюдали инфильтративно-нагноительную трихофитию
после контакта с шиншилой, тигром.
Огромная миграция населения в разные страны может также послужить
инфицированием Тr. verrucosum в разных уголках планеты, описано заболевание
у матери и дочери после катания на верблюдах, кроме того, инфицирование
может происходить при контакте и с лошадьми в эндемичных районах.
Опытным путем была доказана возможность длительного сохранения зоофильных
трихофитонов на растениях, в почве, а также переноса их с помощью насекомых,
обитающих на животных. В населенные пункты, зверосовхозы, конные заводы,
фермы чаще всего грибы завозятся с сеном, фуражом, зерном. В городе основным
35
рассадником трихофитии становятся городские свалки. П.Н.Пестерев, обследовал
на миконосительство грызунов из сельской местности и грызунов, отловленных
на свалках, и выявил, что у последних частота миконосительства гипсовидного
трихофитона была выше в четыре раза.
Сырье мясокомбинатов, кожевенных и меховых производств также может стать
источником инфицирования трихофитией.
Имеются описания случаев вспышки зооантропонозной трихофитии в школах,
детских домах, детских садах, когда источником инфицирования наряду с
мышами, кошками, собаками, были и животные живых уголков. Так,
П.Н.Пестерев наблюдал вспышку зооантропонозной трихофитии в детском саду.
Источником заражения нескольких детей стал еж.
Сельские жители болеют трихофитией в 7 раз чаще, чем городские.
Основным контингентом заболевших являются дети школьного возраста (от
70,7% до 83% больных по данным разных авторов (Хамзина О.Ш., 1991,
Чистякова Э.В., 1992).
При трихофитии, обусловленной T. verrucosum, основным источником
заражения служит крупный рогатый скот (телята), реже другие животные,
больные трихофитией. Грибы могут длительное время сохраняться в почве
пастбищ, подстилках, полах и стенах помещений, где содержится скот. Все это
может быть источником инфицирования животных и человека. Инкубационный
период трихофитии, обусловленной T. verrucosum, составляет 1,5 – 2 месяца.
Наибольшая заболеваемость зооантропонозной трихофитией, обусловленной T.
verrucosum, наблюдается в зимнее время (в период стойлового содержания
скота).
Заражение человека при трихофитии, обусловленной T. gypseum,
происходит при непосредственном контакте с грызунами, которые являются
носителями этого возбудителя, или через сено, солому, загрязненные шерстью
больных мышей. Инкубационный период при этой форме трихофитии составляет
7-12 дней. Пик заболеваемости приходится на осеннее время в период полевых
36
работ. Повышение заболеваемости весной связано с усилением миграции мышей
с полей на фермы.
ПАТОГЕНЕЗ
В патогенезе трихофитии важную роль играют нарушения иммунной,
гормональной системы, соматическая патология заболевшего. Не менее важную
роль в патогенезе трихофитии очевидно играет нарушение экологии (химическое,
биологическое и радиационное загрязнения внешней среды). Колебания
экологического фона повышают контагиозность и патогенность грибов, что ведет
к увеличению заболеваемости трихофитией.
Нередко очаги микоза располагаются на местах с нарушенной, целостностью
кожных покровов. Имеются сведения, что у больных с выраженным гуморальным
ответом на грибковые антигены обычно формируются нагноительные формы
трихофитии, а при выраженных реакциях клеточного типа и высокой
фунгицидной активности нейтрофилов — преимущественно инфильтративные ее
варианты (Ю.А.Медведев и соавт., 1994).
КЛИНИКА ЗООАНТРОПОНОЗНОЙ ТРИХОФИТИИ
Трихофития, вызванная зоофильными грибами (зооантропонозная
трихофития) протекает в трех клинических формах: поверхностной,
инфильтративной и нагноительной, являющихся стадиями одного процесса.
Поражается волосистая часть головы, область усов и бороды, гладкая кожа.
При поверхностной трихофитии на волосистой части головы появляются
эритематозно-сквамозные очаги овальной или округлой формы с четкими
границами в виде отечного валика, состоящего из пузырьков. Волосы в очаге не
обламываются.
При инфильтративной трихофитии на волосистой части головы
формируются очаги гиперемии и инфильтрации овальной или округлой формы, с
наличием множества пустул, с четкими границами в виде валика инфтильтрата,
состоящего из фолликулярных папул и пустул. Волосы в очаге могут
обламываться, при потягивании пинцетом эпилируются с трудом (прочно сидят
в волосяном фолликуле).
37
При нагноительной трихофитии, характеризующейся формированием
глубоких фолликулярных абсцессов, очаг на волосистой части головы
представляет из себя полушаровидный воспалительный инфильтрат синюшнокрасного цвета, возвышающийся над уровнем непораженной кожи. Устья
волосяных фолликулов расширены, из них, как из сита, выделяется гной,
ссыхающийся в корки (сerion Celsi). Волосы в очаге частично выпадают, при
потягивании пинцетом легко удаляются. Процесс на волосистой части головы
завершается формированием рубца со стойким облысением. Инфильтративная и
нагноительная трихофития в области усов и бороды у мужчин носит название
«паразитарного сикоза», который следует дифференцировать с вульгарным
сикозом (стафилококковые остиофолликулиты и фолликулиты области усов и
бороды).
Поражение гладкой кожи при зооанотопонозной трихофитии
характеризуется наличием очагов с четкими границами с разной степенью
выраженности воспалительных явлений. Возможно появление шелушащихся
бледно-розовых пятен с четкими границами (поверхностная форма), или очагов
округлой или овальной формы, часто сливающихся в очаги фестончатых
очертаний с выраженной инфильтрацией и наличием пустул с четким
периферическим валиком, состоящим из фолликулярных папул и пустул. В
процесс вовлекаются пушковые волосы (при микроскопии в них обнаруживаются
споры гриба). Возможно развитие нагноительной формы трихофитии гладкой
кожи у мужчин с грубыми пушковыми волосами.
Нагноительные и инфильтративные формы трихофитии сопровождаются
повышением температуры, увеличением регионарных лимфатических узлов,
изменениями со стороны периферической крови (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз) и
появлением аллергических высыпаний (трихофитидов) пятнистого, папулезного,
везикулезного характера.
При диагностике зооантропонозной трихофитии учитываются
особенности клиники и результаты лабораторного исследования, точность
которого зависит от правильности забора материала. При зооантропонозной
38
трихофитии в/ч головы волосы берутся с периферии очага. При трихофитии,
обусловленной T.verrucosum, споры крупные (5-7 мкм), расположены снаружи
волоса в виде цепочек. Тип поражения Trichophyton ectothrix megaspores. При
трихофитии, обусловленной T. gypseum, споры мелкие (3-4 мкм), также
расположены снаружи в виде цепочек. Тип поражения Trichophyton ectothrix
microides. При микроскопическом исследовании чешуек с очагов на гладкой коже
обнаруживаются нити мицелия. В пушковых волосах с очагов на гладкой коже
обнаруживаются споры гриба, тип поражения при исследовании пушковых волос
обычно не определяется. Микроскопическое исследование подтверждает
грибковую природу заболевания. Размер и расположение спор по отношению к
волосу ориентировочно указывает на вид возбудителя. Однако точный диагноз
грибкового заболевания выставляется после получения культуры гриба при посеве
на питательную среду.
ЛЕЧЕНИЕ ЗООАНТРОПОНОЗНОЙ ТРИХОФИТИИ
Лечение трихофитии волосистой части головы, обусловленной
зоофильными грибами, проводится в зависимости от клинической формы и
степени выраженности воспалительной реакции.
При лечении инфильтративной трихофитии волосистой части головы волосы на
голове полностью сбриваются 1 раз в неделю.
Внутрь назначается системный антимикотик: гризеофульвин из расчета 1618 мг/кг веса в три приема во время еды с растительным маслом или тербинафин
из расчета 62,5 мг/сут детям весом до 20 кг (ламизил после 2х лет- вес ребенка не
менее 12 кг, тербизил – после 6 лет), 125 мг/сут детям весом 20-40 кг, 250 мг/
сутки детям весом более 40 кг и взрослым.
Альтернативой гризеофульвину и тербинафину (при непереносимости
препаратов) является флуконазол (дифлюкан) из расчета 5 мг на 1 кг веса
(наблюдения ограничены).
Наружное лечение инфильтративной трихофитии волосистой части
головы проводится 1-2 % водным раствором метиленовой сини в течение 5-6
дней, а затем, после снятия воспалительных явлений, современными
39
противогрибковыми препаратами в различных лекарственных формах (спреи,
кремы, мази).
Из всех клинических форм зоофильной трихофитии наиболее тяжелой
является нагноительная, протекающая с нарушением общего состояния больных,
выраженным болевым синдромом. Ее лечение проводится гризеофульвином или
тербинафином, патогенетическими, общеукрепляющими и наружными
средствами.
Наружное лечение нагноительной трихофитии начинается с наложения
компресса на очаги из 1-2 % салициловой мази на сутки. После размягчения и
удаления корок проводится ручная эпиляция волос, затем на очаг накладывается
влажно-высыхающая повязка с 1 % раствор ихтиола), которую следует менять 23 раза в день. После освобождения нагноившихся фолликулов от гноя, волос и
корок на воспалительный инфильтрат накладываются антипаразитарные и
рассасывающие средства (10 % ихтиоловая мазь, 10 % серная и 10 % серно- 5%
дегтярная мазь). Обычно лечение нагноительной трихофитии занимает 1 месяц.
В клинике кожных болезней и микологической лаборатории ЦНИЛ БГМУ
разработаны методы лечения, позволяющие провести лечение различных
клинических форм зоонозной трихофитии в более короткие сроки по сравнению
с общепринятыми методами.
Для лечения гнойно-некротических форм нагноительной трихофитии
целесообразно использовать метод локальной энзимотерапии, основанный на
свойствах протеолитических ферментов (пепсина) оказывать некролитическое,
противовоспалительное и противомикробное действие. Метод лечения
заключается в следующем: на очаг нагноительной трихофитии накладывается в
течение 2-3 дней компресс из пепсино-левомицетиновой мази: Rp: Ung.Pepsini
20% - 100,0, Laevomycetini 10,0 после чего ежедневно с поверхности очагов
удаляются расплавленные некротические массы, корки, гной. На 3 - 4 сутки
после очищения очага от корок, волос, гноя накладывается мазь из мочевины
следующего состава: Rp: Ung.Urea puri 30% - 100,0 (для дегидратации).
Выздоровление наступает в среднем в 10-11 дню.
40
В качестве средства наружной местной ферментотерапии гнойнонекротических форм зооантропофильной трихофитии рекомендуется
использование трехслойных салфеток Дальцекс-трипсин (ОАО «Отечественные
лекарства») в виде наложения салфеток на очаги, предварительно смочив
салфетку физиологическим раствором или кипяченой водой. Поверх салфетки
накладывается слой ваты и фиксируется марлевым бинтом. Повязка
поддерживается во влажном состоянии смачиванием через бинт в течение 48
часов. Применение этой методики также сокращает сроки лечения.
Существующая терапия инфильтративной трихофитии только ан-
тифунгальными препаратами весьма продолжительна и не может приостановить
трансформацию инфильтративного процесса в нагноительный. Предотвратить
дальнейшее развитие гнойно-воспалительного процесса и значительно ускорить
его разрешение позволяет направленная иммунокорригирующая терапия
делагилом (хлороквином), обладающим при данной инфекции свойствами
иммуностимулятора.
В первую неделю больным назначается гризеофульвин по тем же схемам,
что и при поверхностной трихофитии. Одновременно с этим дается делагил до
еды - детям от года до 3 лет - 1/5 таблетки в день (0,05г в сутки), от 3 до 6 лет-1/4
таблетки 2 раза в день (0,125 г в сутки), от 6 до 10 лет 1/2 таблетки 2 раза в день
(0,25 г в сутки). В последующем во вторую и третью недели лечение проводится
одним гризеофульвином, который дается 2 раза в неделю в тех же дозировках.
Наружное лечение заключается в смазывании очагов 2 раза в день 2 % водными
растворами анилиновых красителей.
В последние годы сотрудниками кафедры дерматовенерологии БГМУ
разработана и внедрена схема комплексного лечения больных зооантропонозной
трихофитией волосистой части головы с применением антимикотика тербинафина
(Тербизил), иммуномодулятора Анаферона детского и наружного средства –
трехслойных салфеток Дальцекс-трипсин. Тербинафин назначается по 250 мг/сут
детям массой тела более 40 кг – по 125 мг в сутки в течение 24 дней.
Одновременно в качестве иммуномодулятора назначается Аноферон детский по 1
Соседние файлы в предмете Дерматовенерология