Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие для студентов Грибковые заболевания
.pdf
21
нанесение препарата на поверхность ногтя не всегда достигает возбудителя –
гриба, расположенного в ногтевом ложе, и тем более в матриксе.
СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ – обеспечивает проникновение препаратов в
ногтевую пластинку через кровь. Ограничением применения системной терапии
является риск побочных, а иногда токсических явлений, связанный с длительным,
многомесячным приемом препаратов.
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ – когда местное лечение сочетается с
системным. Цель – сократить дозировку и сроки назначения системного
препарата, тем самым сократить и риск побочных эффектов. Эффективность
лечения микоза ногтей определяется в первую очередь правильностью выбора
системного антимикотика в соответствии с его спектром действия, для чего
необходима видовая идентификация возбудителя онихомикоза. Если
культуральная диагностика невозможна, или ее результаты сомнительны –
назначается антимикотик максимально широкого спектра действия – итраконазол.
При дерматофитной этиологии онихомикоза возможно назначение тербинафина,
итраконазола, флуконазола, кетоконазола и гризеофульвина. При онихомикозе,
вызванном дрожжеподобными грибами назначают флуконазол, итраконазол,
кетаконазол. При плесневом онихомикозе – только итраконазол.
СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ СИСТЕМНЫХ АНТИМИКОТИКОВ
препарат
Грибы возбудители
Tryhophyton
spp.
Candida
spp.
Aspergillus
spp.
Гризеофульвин
+
–
–
Тербинафин
+
–
?
22
Кетоконазол
+
+
–
Итраконазол
+
+
+
Флуконазол
+
+
–
Эффективность лечения микоза ногтей определяется в первую очередь
правильностью выбора системного антимикотика в соответствии с его спектром
действия, для чего необходима видовая идентификация возбудителя онихомикоза.
Если культуральная диагностика невозможна, или ее результаты сомнительны –
назначается антимикотик максимально широкого спектра действия – итраконазол.
При дерматофитной этиологии онихомикоза возможно назначение тербинафина,
итраконазола, флуконазола, кетоконазола и гризеофульвина. При онихомикозе,
вызванном дрожжеподобными грибами назначают флуконазол, итраконазол,
кетаконазол. При плесневом онихомикозе – только итраконазол.
• ИЗ ЧЕГО СОСТОИТ УСПЕХ СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ?
• Спектр действия препарата
– Должен включать возбудителя данной инфекции
• Фармакокинетика
– Препарат должен проникать в ногти, накапливаться и долго
сохраняться там
• Безопасность
– Больной должен хорошо переносить лечение
Показания для назначения системных антимикотиков при лечении онихомикозов:
1) поражения ногтевой пластинки более 1/3 со свободного края;
2) проксимальный или тотальный тип поражения ногтей;
3) множественное поражение ногтей (более 3);
4) отсутствие эффекта от местной терапии.
До назначения системных антимикотиков необходимо провести
биохимическое исследование функции печени.
Схемы назначения системных антимикотиков.
23
Гризеофульвин - противогрибковый антибиотик – первый системный
препарат для лечения дерматомикозов, оказывает фунгистатическое действие на
дерматомицеты, препятствуя делению грибов, проникает в ноготь через матрикс.
Выпускается в таблетках по 0,125 г. Детям назначается из расчета 16 мг/кг/сут (в
настоящее время для лечения онихомикоза у детей применять не рекомендуется).
Взрослым с массой тела до 50 кг – 5 таблеток в сутки, далее на каждые 10 кг
добавляется по 1 таблетке, но не более 1000 мг в сутки (8 таблеток). Применяется
с растительным маслом три раза в день во время еды первый месяц ежедневно,
второй месяц – через день, с третьего месяца два раза в неделю до отрастания
здоровых ногтей (это 4-6 месяцев на кистях, 9-12 месяцев – на стопах).
Тербинафин (ламизил, тербизил, термикон, фунготербин, экзифин) –
антимикотик класса аллиламинов, используется для лечения онихомикозов с
начала 90-х годов. Обладает фунгицидным и фунгистатическим эффектом в
основном в отношении дерматомицетов, подавляя синтез эргостерола,
составляющего мембрану грибов, за счет действия на фермент скваленэпоксидазу, контролирующий образование одного из ранних предшественников
эргостерола. В результате содержание эргостерола снижается (клетка утрачивает
способность расти и делиться – фунгистатический эффект), но повышается
содержание сквалена в клетке, который экстрагирует липиды из мембраны, и
липидные гранулы, накапливаясь в клетке, разрывают мембрану. приводя клетку
к гибели (фунгицидный эффект). Тербинафин проникает в ногтевую пластинку
преимущественно через матрикс, обнаруживается в дистальных частях ногтевой
пластины в среднем через 7-8 недель. Выпускается в таблетках по 250 и 125 мг.
Суточная доза для взрослых составляет 250 мг в сутки, принимается во время
еды. Детям с 2 лет назначается при массе тела до 20 кг - 62,5 мг/сут, от 20 до 40
кг -125 мг/сут, более 40 кг -250 мг/сут. Назначается по укороченной схеме при
поражении ногтей кистей – в течение 6 недель, при поражении ногтей стоп – 12
недель. После прекращения лечения тербинафин сохраняется в ногте до 4-6
недель (по последним данным – до 6 месяцев), что позволяет применять
укороченную схему терапии.
24
Кетоконазол (низорал, ороназол, микозорал) – синтетический препарат из
класса азолов (производное имидазола), начал применяться в лечении микозов с
конца семидесятых годов. Эффективен в отношении дерматомицетов и
дрожжеподобных грибов. Обладает фунгистатическим эффектом, основным
механизмом действия кетоконазола является общий для всех препаратов группы
азолов эффект нарушения синтеза эргостерола – основного компонента
мембраны гриба, за счет подавления фермента 14-демитилазы, зависимого от
системы цитохрома P 450. Кетоконазол проникает в ноготь чарез матрикс и
ногтевое ложе, обнаруживается в ногте на 11-й день лечения. Выпускается в
таблетках по 200 мг. Назначается взрослым по 200 мг/сут внутрь во время еды
(всасывание ухудшается при пониженной кислотности, улучшается при приеме с
пищей) до отрастания здоровых ногтей. Отличается гепатотоксичностью, влияет
на метоболизм стероидов в организме человека. Не применяется при лечении
онихомикозов у детей.
Итраконазол (орунгал, итразол, румикоз, ирунин) – синтетический
препарат класса азолов (производное триазола), стал использоваться в лечении
онихомикозов с начала 90-х годов. Выпускается в капсулах по 100 мг, обладает
самым широким среди антимикотиков спектром действия. Эффективен в
отношении дерматомицетов, дрожжеподобных грибов, плесеней. В
терапевтических концентрациях обладает фунгистатическим эффектом, по
механизму аналогичным с кетоконазолом. Проникает в ногтевую пластинку через
матрикс и ногтевое ложе. При лечении онихомикозов может использоваться
укороченная схема: по 200 мг/сут внутрь сразу после еды - в течение 2 месяцев
при поражении ногтей кистей и в течение 3 месяцев – при поражении ногтей стоп.
Особенности фармакокинетики препарата (итраконазол появляется в дистальных
частях ногтя в течение недели после начала лечения, концентрация препарата в
ногте повышается в ходе лечения, попав в ноготь, итраконазол не возвращается в
кровоток, препарат в плазме перед началом следующего пульса практически не
определяется) позволили разработать схему пульс-терапии, когда итраконазол
назначается не постоянно, а только одну неделю месяца. Применяется взрослым
25
доза 400 мг в сутки (по 200 мг 2 раза в день) в течение 7 дней, затем после
трехнедельного перерыва прием возобновляется. Рекомендуется проводить 2
пульса при поражении ногтей кистей и три пульса - при поражении ногтей стоп.
После окончания лечения итраконазол сохраняется в ногтях до 6 - 9 месяцев.
Итраконазол в 100 раз менее гепатотоксичен по сравнению с кетоконазолом. В
терапевтических дозах итраконазол не оказывает влияния на метаболизм
стероидных гормонов человека. Детям итраконазол для лечения онихомикозов не
назначается.
Флуконазол (дифлюкан, микосист, флюмикон, дифлазон, флюкостат)-
препарат из класса азолов (производное бис-триазола), был получен в 1982 году.
Для лечения онихомикозов стал использоваться в последние годы. Эффективен в
отношении дрожжеподобных грибов и дерматомицетов, оказывает фунгицидный
и фунгистатический эффект, механизм действия такой же, как и других
препаратов группы азолов. Выпускается в капсулах по 50, 100, 150, 200 мг.
Проникает в ноготь чарез ногтевое ложе уже в первые сутки лечения, это
позволило применять препарат по схеме пульс-терапии: взрослым по 150 мг 1 раз
в неделю до отрастания здоровых ногтей (до 6 месяцев при онихомикозе кистей и
до 12 месяцев – стоп). Может использоваться при лечении онихомикоза у детей
из расчета 3-5 мг/кг в неделю, так как флуконазол обладает высокой
специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома P 450 ферментов
грибов, и не оказывает побочного действия на синтез стероидов человека.
Ни один из ситемных антимикотиков не может назначаться
беременным и кормящим женщинам.
Острый гепатит любой этиологии
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ СИСТЕМНЫХ
АНТИМИКОТИКОВ
• Острый гепатит любой этиологии
• Декомпенсированный цирроз печени
• Злокачественные опухоли печени, метастазы в печень, гемобластозы
26
• Нарушения обмена микроэлеменотов: гемохроматоз,
гепатоцеребральная дистрофия
• Острые и хронические (туберкулез, сифилис) инфекции печени
• Амилоидоз
• Острый холецистит, холангит, панкреатит
• Первичный склерозирующий холангит
• Любое заболевание печени, при котором активность АЛТ, АСТ
превышает нормальную в 5 и более раз, активность ЩФ и Г Г Т
превышает верхнюю границу норм в 3 и более раза
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К НАЗНАЧЕНИЮ СИСТЕМНОГО
АНТИМИКОТИКА НЕ ЯВЛЯЮТСЯ
• Перенесенный ранее и полностью разрешившийся к моменту
назначения противогрибковой терапии острый гепатит
• Наличие неактивного гепатит
• Жировая дистрофия печени
• Нарушения пигментного обмена
• Доброкачественные опухоли и кисты печени
• Хронический холецистит в период ремиссии
• Дискенизия желчевыводящих путей
• Желчекаменная болезнь
Нормальные значения основных биохимических показателей
Билирубин общий
5-17 мкмоль/л
Билирубин связанный
Менее 5 мкмоль/л
ЩФ
35-130 МЕ/л
27
АСТ
5-40 МЕ/л
АЛТ
3-35 МЕ/л
Г Г Т (гаммаглютамил
транспептидаза)
10-48 МЕ/л
ОБЪЕМ
КОНТРОЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
пациентов с патологией ГБС
ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ
ОНИХОМИКОЗОВ
До лечения
Во время лечения
Кратность
обследования
Общие анализы крови и мочи
Биохимический анализ крови
(общий, прямой, непрямой), АСТ,
АЛТ, ЩФ, ГГТ
УЗИ печени и желчевыводящих
путей
Биохимический
анализ крови
(общий, прямой,
непрямой), АСТ,
АЛТ, ЩФ, ГГТ
При
постоянном
длительном
приеме
антимикотиков
– 1 раз в 2
недели
При пульс-
терапии
итраконазолом
– исходно и в
конце 2-го
пульса
Препарат
Схема
Регулярность
Обследуемые
Гризеофульвин
Стандартная
2 раза в теч 1
мес, затем 1раз
Все пациенты
28
Местная терапия онихомикозов.
При поражении единичных ногтей не более 1/3 ногтя с дистального или
боковых краев и при белом поверхностном онихомикозе возможно излечение при
помощи наружных противогрибковых средств и чисток. Местная терапия
позволяет создавать на поверхности ногтевой пластинки очень высокие
концентрации противогрибкого препарата, которые невозможно получить при
системном назначении. Недостатком местной терапии является то, что при
нанесении препарата на поверхность ногтя он не достигает возбудителя,
расположенногов ногтевом ложе из-за явления подногтевого гиперкератоза. По
этой причине местное лечение онихомикоза проводится в 2 этапа: сначала
удаляют пораженные части ногтя (хирургически, либо механически – аппаратом,
либо химически при помощи кератолитиков), а затем наносят противогрибковые
препараты. Периодически проводятся чистки ногтевого ложа после нанесения
коллодийного лака (БСК) на ложе в течение 5-6 дней и теплой ванночки. Для
размягчения пораженных участков ногтевых пластин используется 10% ЙБСДпластырь (Acidi salicylici 5.0; Acidi benzoici 5,0; Iodi crystall. 0,2; Dimexidi 2.3;
в 3 мес.
Ламизил
Укороченная
После первого
месяца
Все пациенты
Низорал
Стандартная
2мес. дважды в
мес,затем
ежемесячно
Все пациенты
Орунгал
Пульс-терапия
После первой
недели
Лица с патол.
ГБС
Дифлюкан
Пульс-терапия
1раз в 2 мес
Лица с патол.
ГБС
29
Cerae flavi 27,0; Lanolini 10,0), который накладывается на пораженные ногти под
лейкопластырь на 48 часов, затем после содово-мыльной ванночки проводится
механическое удаление пораженного участка ногтя аппаратом или маникюрными
кусачками. В последнее десятилетие появились более эффективные средства для
местной терапии онихомикозов в виде лаков для ногтей, обладающие
повышенной способностью проникать через ногтевую пластину. Это лак Лоцерил
(5% аморолфин), лак Батрафен (8% циклопирокс) и набор для лечения ногтей
«Микоспор». Для местного лечения ногтевого ложа после чистки можно
использовать противогрибковые препараты в форме растовов, кремов, мазей:
кетоконазол (низорал), клотримазол (кандид, канестен), тербинафин (ламизил,
тербизил, термикон, фунготербин), натамицин (пимафуцин), оксиконазол
(мифунгар). Можно использовать и местные антисептики ( спиртовые растворы
йода, органических кислот, хинозол). Но чаще проводится комбинированная
терапия онихомикозов (сочетание системных и местных препаратов), она дает
возможность сократить время применения системных антимикотиков и повышает
эффективность лечения.
Кроме этиологического лечения при микозах стоп применяются средства
патогенетичской терапии: иммуномодуляторы (тактивин, тималин, метилурацил),
препараты, улучшающие пищеварение (мезим-форте, фестал), кровообращение в
конечностях (ксантинола никотинат, трентал), способствующие ускорению роста
ногтевых пластин (ревалид и др).
Контрольные микроскопические исследования на грибы проводятся 1 раз в
месяц на протяжении курса лечения, затем через 1,3,6,9,12 месяцев после
окончания лечения.
Диспансерному наблюдению подлежат:
1. Больные распространенной, генерализованной формой рубромикоза.
2. Больные, страдающие рецидивирующей интертригинозной и дисгидротической
формами МС
3. Больные любыми формами МС, работающие в плавательных бассейнах,
спортивных учреждениях, парикмахерских, детских учреждениях.
30
4. Больные с микозами ногтей кистей, работающие в любой сфере обслуживания
населения.
5. Дети и спортсмены в клиническими проявлениями МС.
Профилактика микозов стоп сводится к мероприятиям, осуществляемым
медицинскими учреждениями, личным и общественным мероприятиям и
санитарно-просветительной работе среди населения. В профилактике должно
быть предусмотрено воздействие на все звенья эпидемической цепи, включая
источник инфекции, механизмы ее передачи и здоровых лиц.
Мероприятия в очаге включают: госпитализацию больного в микологическое
отделение или его амбулаторное лечение, выявление источника заболевания,
профилактический осмотр членов семьи заболевшего (пораженность членов
одной семьи достигает 50% и более), проведение текущей дезинфекции на дому
заболевшего, дезинфекцию обуви больного, при амбулаторном долечивании диспансерное наблюдение до снятия с учета.
Важным моментом лечебно-профилактического этапа ведения больных
микозами стоп является дезинфекция обуви 1 раз в месяц в процессе лечения, при
этом резко снижается возможность реинфекции. Для дезинфекции обуви и
перчаток используются: 25% раствор формалина, 40% раствор уксусной кислоты,
1% раствор хлоргексидина биглюконата. Ватно-марлевым тампоном,
пропитанным одним из перечисленных растворов, обрабатываются внутренние
поверхности обуви, тампон остается внутри обуви, которая помещается в
герметически закрытый полиэтиленовый мешок на 24 часа, затем тщательно
проветривается. Чулки и носки, мочалки следует кипятить в 2% содово-мыльном
растворе в течение 15 минут. Ванну следует тщательно промыть горячей водой и
обработать 5% раствором хлорамина или порошком «Гигиена», содержащим
дезинфектант гексахлорофен. Маникюрные ножницы дезинфицируют, погружая в
спирт и обжигая затем над пламенем горелки.
МЕРОПРИЯТИЯ по общественной профилактике микозов стоп включают:
строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил в банях, саунах, душевых,
бассейнах: проведение тщательной уборки и дезинфекции помещений и
Соседние файлы в предмете Дерматовенерология