Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3785_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

05.09.2026

Размер:

18 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 279 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

80 Хирургия вазоренальной гипертензии

Аппараты последних поколений имеют импульсные последовательности, позволяющие автоматически запускать МРА после улавливания прибором повышения интенсивности сигнала от препарата гадолиния в области интереса. Поскольку магнитнорезонансная томография чувствительна к скорости кровотока, можно создать импульсные последовательности, способные ко-

личественно определять скорость движения крови в сосудах. Они основаны

на времяпролетном эффекте и фазовых сдвигах, возникающих при движении протонов крови в сосудах (Casolo G.G., 1993; Higgins СВ., Kaufman L., Crooks

L.E., 1985).

В простейшем случае можно с помощью полосы преднасыщения нанести «метку», перпендикулярную ходу сосуда и, используя киномагнитнорезонансную томографию, проследить ее смещение в течение сердечного цикла. Более точные значения скорости кровотока, хорошо коррелирующие с данными доп плеровских методов исследования, можно получить с помощью одномерной проекционной методики определения скорости кровотока или же с помощью

двухмерной фазоконтрастной методики. Последняя, по нашему мнению, явля-

ется наиболее совершенной на данном этапе развития магнитнорезонансной ангиографии.

Определение скорости движения крови с помощью одномерной методики выполняют без синхронизации с ЭКГ, в проекционном формате, без градиентной компенсации скорости кровотока в направлении плоскости среза. Временное разрешение при этом достигает 20—30 мс, т.е. выполняется практически

в реальном масштабе времени. В этих случаях важно правильно идентифицировать сосудистые структуры, дающие сигнал на ангиограммах, что иногда вызывает трудности (можно провести аналогию с непрерывным волновым доп плеровским режимом). Этих недостатков лишена двухмерная фазоконтрастная

методика определения скорости кровотока. Она имеет сходство с исследованием в импульсном допплеровском режиме с выбором расположения контрольного объема. Поэтому в настоящее время двухмерная фазоконтрастная методика

измерения скорости кровотока в сосудах стала ведущей. Она основывается на том, что фазовый сдвиг поперечной намагниченности движущихся протонов

во время выполнения исследования пропорционален их скорости. При этом

применяется градиентная импульсная последовательность для киномагнитно резонансной томографии, синхронизированная с ЭКГ, без градиентной ком-

пенсации эффектов кровотока в плоскости выбора среза. При этом получают серию двухмерных изображений с временным разрешением, где интенсивность отдельных пикселов соответствует скорости кровотока. Кровь, движущаяся к

наблюдателю, выглядит светлой, а от него — темной.

Компьютерная обработка данных величины фазового сдвига пересчитывает

в абсолютном значении скорости движения крови по сосуду с учетом направ-

ления ее движения. Компьютер томографа строит график изменения скорости

движения крови через выбранную площадь сечения на протяжении сердечного цикла. Определяя линейную скорость кровотока при известной площади сече

Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ния можно оценить объемный кровоток по почечной артерии. Важно, чтобы выбранная плоскость сечения была строго перпендикулярна ходу сосуда, и об-

ласть интереса не выходила за пределы его просвета. Иначе возможны ошибки

в оценке скорости кровотока.

Методики выполнения магнитнорезонансной томографии брюшной аорты и магнитнорезонансной ангиографии почечных артерий во многом определяются возможностями прибора, поэтому внимание на этом заострять не будем.

Таким образом, магнитнорезонансная ангиография является достаточно информативным методом исследования поражения почечной артерии у больных вазоренальной гипертензией. Бесконтрастная МРА позволяет видеть только проксимальные отделы почечных артерий. Более информативным методом

является трехмерная МРА на фоне болюсного введения гадолиния. На сегод-

няшний день компьютернотомографическая и магнитнорезонансная ангиог-

рафии обладают примерно одинаковой чувствительностью и специфичностью в диагностике стенозов почечных артерий и вопрос о том, какая из этих методик предпочтительнее, остается открытым. Следует упомянуть отсутствие лучевой

нагрузки при магнитнорезонансной ангиографии и крайне низкий риск по-

бочных реакций на парамагнитные контрастные средства.

Ангиографическое исследование

До настоящего времени, на наш взгляд, сохраняет актуальность высказывание Doss (1948) о том, что ни один больной с артериальной гипертензией, подозрительной на вазоренальную, не может считаться обследованным, если ему не проведено ангиографическое исследование (Савельев B.C., 1974).

Представление о морфологии пораженной почечной артерии важно для решения вопроса о методе лечения вазоренальной гипертензии. Как известно, наиболее частыми (92,3 — 98,7 %) причинами ее возникновения являются атеросклероз, фиброзномышечная дисплазия и неспецифический аортоартериит. Характер поражения может быть как стеноз, аневризма, так и постстенозичес кое расширение почечной артерии. Причинами развития вазоренальной гипертензии также могут быть патология аорты (коарктация, аневризмы) и экстра вазальная компрессия почечной артерии опухолью, кистами, диафрагмальной ножкой, или фиброзным тяжом. Непосредственное повреждение стенки почечной артерии с последующим развитием ложной аневризмы, артериовенозной фистулы, перинефральной гематомой (почка Пейджа) (NHLBI Workshop on

Renovascular Disease, 1984).

Атеросклероз является наиболее частой причиной поражения почечной ар-

терии. Обычно он наблюдается у лиц старше 50 лет и преимущественно среди

мужчин. Однако встречается атеросклеротическое поражение почечной артерии

и у молодого контингента больных. В этих случаях наблюдается ускоренное про

грессирование заболевания (Stanley J.С, Whitehouse W.M., 1984; Webb J.A., Talner L.B., 1979). Как правило, поражение почечной артерии одностороннее, однако,

Хирургия вазоренальной гипертензии

в 33—43% случаев встречается двусторонняя локализация. Характер прогрес сирования атеросклероза почечной артерии сложно предугадать. Весьма часто прогрессирование заболевания приводит к мультйфокальной локализации, что выражается в появлении стенозов коронарных, брахиоцефальных и артерий нижних конечностей (NHLBI Workshop on Renovascular Disease 1984).

При атеросклерозе обычно поражается устье или проксимальная треть по-

чечной артерии с эксцентричным сужением с часто возникающим постстено

тическим расширением (Hillman B.J., 1983). Однако, дистальная половина ос-

новного ствола и сегментарные ветви почечной артерии вовлекаются не так уж редко. При динамическом наблюдении за больными вазоренальной гипертензии с атеросклеротическим стенозом почечной артерии с помощью периодически проводимых ангиографических исследований отмечается прогрессирование стеноза как в проксимальной трети, так и распространение его в дистальном направлении почечной артерии (Novick A.C., 1981; Stewart B.H. et al., 1970). Если стеноз или окклюзия развиваются относительно медленно, как правило, успевает развиться коллатеральное кровообращение, которое можно наблюдать при ангиографическом исследовании.

При атеросклерозе почечной артерии сосуществует атеросклеротические

изменения брюшной аорты. Если аорта значительно изменена атеросклеро

тическими наложениями, может быть очень трудно ангиографически отдиф-

ференцировать, где расположена бляшка, нарушившая гемодинамику почки, в просвете аорты или в устье почечной артерии. Это важно знать при решении вопроса о выборе метода восстановления кровотока по почечной артерии.

Фиброзномышечная дисплазия относится к группе идиопатических фиброзов и фибромускулярных поражений, при которых поражаются центральная и периферическая треть почечной артерии, а также ее ветви. Эта патология встречается чаще у женщин 3:1 и, обычно, имеет двустороннюю локализацию (в

43,7—68,2 %) и чаще наблюдается у больных в возрасте 20—40 лет (Chuang V.P.,

Ernst СВ., 1985; Hunt J.С, et al., 1972). Однако фиброзномышечная дисплазия наблюдается и в детском возрасте, а также у женщин старше 50 лет (Косенков

А.Н., Баяндин Н.Л., 1985; Stewart B.H., et al., 1970; Ekelund L., et al., 1978).

На долю интимальной дисплазии приходится около 5 % всех форм фиб

розномышечной дисплазии (NHLBI Workshop on Renovascular Disease, 1984).

Рентгенологически это выглядит в виде ровного концентрического воротника

или воронкообразного сужения почечной артерии, вызванного циркулярным разрастанием субинтимального коллагенового депозита. Происхождение этой формы фиброзномышечной дисплазии связывают с эмбриональной патологией, а именно повреждением артерий в неонатальном периоде вследствие перенесенного матерью инфекционного заболевания, например, краснухи.

Медиальная фибродисплазия — наиболее часто встречаемый тип фиб-

розномышечной дисплазии почечных артерий (85 %) (NHLBI Workshop on

Renovascular Disease, 1984). Внешне она представляет собой чередование учас-

тков сужения и расширения. Это обусловлено разрастанием волокнистой тка

Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ни и наличием свободно расположенного коллагена, который заменил нормальные гладкомышечные клетки среднего слоя почечной артерии. При этом возникают участки сужения ее просвета, переходящие на аневризматические расширения, имеющие диаметр порою больше просвета нормальной почечной артерии (Hillman B.J., 1983). Ангиографически это выглядит в виде комбинаций многократных сужений и расширений и напоминает характерный рифленый срез, патогноманичный симтом медиальной фибродисплазии. Повреждение локализуется в дистальных двух третях основного ствола почечной артерии и ее проксимальных сегментарных ветвях (Chuang V.P., Ernst СВ., 1985). Патология лучше определяется, когда съемка производится в момент глубокого вдоха. Это дает возможность лучше визуализировать дистальные отделы основного ствола и ветви 1—3 порядков, имеющие наибольшее клиническое значение (Hillman

B.J., 1983). Прогрессирование медиальной фибродисплазии у больных старше

40 лет встречается крайне редко (Meaney T.F., Baghery S.A., 1982).

Перимедиальнаяадвентициальная дисплазия встречается в 10 % случаев

среди стенозов почечной артерии, обусловленных фиброзномышечной дисп

лазией (NHLBI Workshop on Renovascular Disease, 1984). Наблюдается исклю-

чительно у женщин моложе 30 лет (Meaney T.F., Baghery S.A., 1982). Патолого анатомически это представляет собой концентрическое разрастание коллагена между адвентицией и медией стенки артерии. При этом плотный воротник из коллагеновой ткани, как правило, прорастая в адвентицию и медию, создает ангиографическую картину в виде характерных «четок бус». Однако «Бусинки» не переходят в аневризматическое расширение, которое наблюдается при медиальной ангиодисплазии, и они меньше диаметра нормальной почечной артерии (Hillman B.J., 1983). Кроме того, при этой форме дисплазии можно определить коллатеральную сеть, заполняющаяся контрастом (Meaney T.F., Baghery S.A.S.,

1982). Реже ангиографические признаки этой формы фиброзномышечной дисплазии представляют собой локальный диафрагмоподобный стеноз и сегментальное сужение, схожее с атеросклеротическим поражением (Chuang V.P., Ernst СВ., 1985).

Другой патологией, внешне схожей с фиброзномышечной дисплазией, является постстенотическое расширение. В ряде публикаций отмечено, что стенозы почечных артерий, обусловленные фиброзномышечной дисплазией, могут подвергнуться ремиссии. Однако эти предположения требуют изучения. В настоящее время важно как можно раньше выявлять стенозы почечных артерий, поскольку вазоренальной гипертензией, обусловленной фиброзномышечной

дисплазией, страдают обычно молодые люди, и при несвоевременной диагнос-

тике причины заболевания они подвергаются длительному малоэффективному курсу медикаментозной терапии. Ангиопластика или хирургическое лечение в этих ситуациях могут привести к стойкой ремиссии артериальной гипертензии.

При неспецифическом аортоартериите процесс обычно ограничивается

проксимальной третью, оставляя неизмененными дистальные отделы почечной

;

артерии. Часто в процесс вовлекается интраренальный отдел аорты, который проявляет себя характерными изменениями контуров просвета аорты (от коарк тации до аневризматического расширения). Это создает определенные сложности в выборе места проксимального анастомоза при выполнении шунтирующих операций. Сами по себе стенотические изменения нисходящей грудной и супра и интраренального отделов брюшной аорты могут быть причинами вазоренальной гипертенизии (Покровский А.В., 2005; Lagneau P., Michel J.В., Vuong P.N.,

1987). Поэтому ангиографическое исследование этих отделов при подозрении на неспецифический аортоартериит у больных вазоренальной гипертензией является обязательным протоколом диагностического поиска. Необходимость этого обусловлена выбором метода реконструкции не только почечной артерии, но, возможно, и торакоабдоминального отдела аорты.

Хирургия вазоренальной гипертензии

Артериография

При обычной артериографии используется непосредственная съемка или съемка с компьютерным усилением после прямого введения контрастного вещества в артериальное русло интересуемой области. Учитывая недостаточно высокие диагностические возможности ранее представленных методов иссле-

дования вазоренальной гипертензии, артериография, как правило, в конечном

счете, выполняется независимо от результатов предшествующих исследований (рис. 2.13).

Обычно ангиография, выполняемая для диагностики вазоренальной гипер-

тензии, включает в себя брюшную аортографию с одновременным контрастиро-

ванием почечных артерий с обеих сторон. В дополнение к ней, для улучшения визуализации как основного ствола почечной артерии, так и ее ветвей, а также

для устранения эффекта «накладывания» мезентериальных артерий проводится

селективная ангиография почечной артерии, которая позволяет идентифицировать даже мелкие периферические ветви и выявить патологию паренхимы почек.

Цифровая дигитальная субтракционная ангиография относится к методам визуализации сосудов с использованием цифровых флюорографических технологий для повышения резкости изображения. Дигитальная субтракционная ангиография передает достаточно отчетливое ангиографическое отображение рельефа просвета артерии после внутривенного введения контрастного вещества. Степень контрастирования сосуда можно регулировать количеством и

скоростью введения контраста через вену или непосредственно в артерию, как

при обычной ангиографии.

Внутривенная дигитальная субтракционная ангиография может быть вы-

полнена в амбулаторных условиях. Для введения контраста используют пе-

реднюю кубитальную или бедренную вену. Ее можно сочетать с селективным

венозным забором крови из почечных вен для исследования ренина. Кроме

того, дигитальная субтракционная ангиография представляет собой удобный

Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии 85

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 2.13. Ангиограммы почечных артерий:

А — атеросклеротические стенозы почечных артерий; Б — аортоартериит, окклюзия

почечной артерии, развитая коллатеральная сеть, В — фибромускулярная дисплазия,

аневризма правой почечной артерии, Г— фибромускулярная дисплазия, стеноз правой

почечной артерии

метод для контроля результата артериальной реконструкции почечной артерии.

Ее основным преимуществом является возможность проводить контрастную ангиографию с меньшим риском, дискомфортом и расходом контраста, чем при обычный ангиографии.

Однако дигитальная субтракционная ангиография имеет ряд недостатков по сравнению с обычной ангиографией. Поскольку для считывания информации о прохождении контрастного вещества требуется время, это сопровождается непроизвольными смещениями органов, связанных с дыхательными и сердеч

Хирургия вазоренальной гипертензии

нососудистыми колебательными движениями, а также кишечной перистальтикой. Это приводит к передаче усредненного отображения, которое несколько изменяет реальную проекцию, а также не четко передает границы участков контрастирования. Другая трудность, с которой часто приходится сталкиваться

при проведении дигитальной субтракционной ангиографии, вызвана наличием кальцинированных атеросклеротических бляшек. Когда бляшка, содержащая достаточно высокий процент кальция, расположена циркулярно в просвете артерии, она может проецироваться как участок повышенной рентгенологической плотности и сливаться с тенью контраста, создавая тем самым эффект отсутствия стеноза.

По сравнению с обычной ангиографией, внутривенная дигитальная суб тракционная ангиография значительно хуже передает пространственное отображение. Хотя дигитальная субтракционная ангиография позволяет определять анатомию и местоположение главных почечных артерий, недостаточная пространственная передача ограничивает ее возможность визуализировать сосуд в дистальных отделах основного ствола почечной артерии или ее ветвях. Как известно, при фиброзномышечной дисплазии обычно поражаются средние,

дистальные отделы почечной артерии и сегментальные артерии, а это может

быть пропущено при проведении внутривенной дигитальной субтракионной ангиографии. Следует иметь в виду, что встречающиеся дополнительные почечные артерии с гемодинамически значимыми стенозами, часто не замечают.

Кроме того, при внутривенном введении происходит тотальное контрастирование артериальной системы, в частности висцеральных артерий, которые могут накладываться на почечные артерии и затенять имеющуюся патологию иссле-

дуемой артерии. Применение нескольких проекций позволяет уменьшить веро-

ятность накладывания теней контрастированных артерий, однако это приводит к увеличению времени исследования и необходимости многократного введения контрастного вещества со всеми возможными издержками и осложнениями.

Изображения, получаемые с помощью внутривенной дигитальной субтракионной ангиографии, в ряде случаев полностью не поддаются толкованию, особенно у тучных больных или у лиц с сердечной недостаточностью.

Наконец, следует указать на неправильное представление о том, что выполнение такой субтракционной ангиографии является простой и безопастной процедурой. При проведении дигитальной субтракционной ангиографии кате-

тер для исследования устанавливают в центральную вену (обычно в верхнюю

полую вену или правое предсердие), а также приходится вводить достаточно большой объем контрастного вещества. Риск возможного развития почечной недостаточности возрастает с увеличением количества вводимого контраста, особенно у больных с исходной почечной недостаточностью, что не так редко наблюдается при вазоренальной гипертензии.

Несмотря на весьма оптимистические первоначальные отзывы о методе

дигитальной субтракционной ангиографии, в последующем после объектив-

ной оценки этого вида исследования при сравнении с обычной ангиографией

Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

показано, что чувствительность внутривенной дигитальной субтракциооной ангиографии составила 83—87 %. Согласно другим данным 5—20 % исследований почечных артерий методом внутривенной дигитальной субтракционной ангиографии не поддавались толкованию (Havey R.J. et al., 1985; Roccatello D. et al., 1992; Smith C.W. et al., 1982; Harrington D.P. et al., 1983; Cark R.A. et al., 1983; DeSomer F.M. et al., 1984; Jackson B. et al., 1985; Buonocore E. et al.,. 1981) Высокий процент расхождения результатов исследования привел к тому, что многие

клиники отказались от этого метода исследования почечной артерии.

Интрсюперсщионная диагностика

Интраоперационная диагностика является последним, следовательно, ре-

шающим этапом диагностики перед выполнением основного этапа операции.

Важность ее заключается в том, что именно в это время должно быть принято

окончательное решение об объеме и характере предстоящего вмешательства.

После ревизии почечной артерии необходимо определить наличие стеноза или аневризмы. Важно помнить, что при фиброзномышечной дисплазии стенозы или аневризмы могут быть множественными и не всегда бывают диагностированы с помощью ангиографического исследования при локализации

их в ветвях 1—3 порядков. Поэтому в этих случаях необходимо внимательно исследовать дистальные отделы почечной артерии.

С помощью пальпации можно определить границы поражения, систолическое дрожание, а также размер почки, особенность ее поверхности и тургор. В сомнительных случаях можно частично выделить почку из капсулы и визуально оценить ее поверхность.

Кроме обычных клинических методов, включающих осмотр и пальпацию, используют также флоу и допплерометрию.

Электромагнитная флоуметрия позволяет определить объемный кровоток по почечной артерии. Этот метод, предложенный A.Kolin (1936), основан на том, что между электромагнитными датчиками противоположных стенок сосуда, по которому течет кровь, возникает разность потенциалов, создающая электромагнитное поле (рис. 2.14).

Наводимая на электродах электродвижущая сила индукции определяет скорость кровотока, которая регистрируется в виде кривых, отражающих пульсовой кровоток. При пересчете линейной скорости на площадь сечения просвета сосуда определяется объемный кровоток. По характеру изменения кривых можно судить о степени нарушения гемодинамики. (Князев М.Д., Сандриков В.А.,

1972) экспериментально и клинически показали, что в норме на 1 см2 почечной поверхности должно приходиться 3,39 мл/мин крови. Площадь почки вычисляется по нефрограмме (формула Hunt). Разница между должным и реальным кровотоком свидетельствует о степени дефицита почечного кровообращения. В последние годы для этих целей используют ультразвуковые приборы (Рябцева Е.Н., 1998).

Рис. 2.14. Интраоперационная оценка эффективности протезирования почечной

артерии по поводу стеноза:

А — кривая объемного кровотока в почечной артерии до протезирования стенозиро

ванной артерии; Б — объемный кровоток в почечной артерии после операции

— стеноз ликвидирован

Хирургия вазоренальной гипертензии

Допплерометрия используется для интраоперационного определения как линейной скорости кровотока по почечной артерии, так и для оценки паренхиматозного кровообращения в почке.

Все эти методы используются и для объективной оценки адекватности вы-

полненной артериальной реконструкции.

Выводы

Проблема диагностики вазоренальной гипертензии на сегодняшний день еще далека от разрешения. Несмотря на существенные успехи ультразвуковой визуализации почечных сосудов, в сравнительных исследованиях было показано, что магнитнорезонансная и компьютернотомографическая ангиографии обладают лучшей чувствительностью и специфичностью и при их использовании гораздо ниже процент неинформативных исследований. При визуали-

зации стенозов основных ветвей почечных артерий диагностические возмож-

ности магнитнорезонансной и компьютернотомографической ангиографии приближаются к таковым рентгеноконтрастной ангиографии. Однако общей проблемой для всех неинвазивных методов диагностики остается выявление

стенозов сегментарных ветвей почечных артерий. Несмотря на большое число

неинвазивных методов диагностики, ангиография остается основной методи

Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

кой выявления вазоренальной гипертензии и, кроме того, при ее проведении

возможно эндоваскулярное лечение (ангиопластика и стентирование) стенозов

почечных артерий.

Построение диагностического алгоритма для выявления вазоренальной ги-

пертензии в значительной степени зависит от оборудования, установленного в лечебнодиагностичеком учреждении, и опыта его использования. В качестве одного из вариантов, можно предложить следующий подход.

В первую очередь необходим поиск признаков, которые позволяют заподозрить вазоренальную гипертензию (так как проведение брюшной ангиографии всем пациентам с артериальной гипертонией невозможно). Эти признаки могут быть такими:

1. Тяжелая гипертензия в детском и молодом возрасте, а также быстрое развитие гипертензии в возрасте после 50 лет.

2. Прогрессирующая, тяжелая гипертензия, рефрактерная к лекарственным препаратам.

3. Внезапное развитие гипертензии или ухудшение ее течения в любом возрасте.

4. Сочетание гипертензии и одностороннего уменьшения размеров почки без явной причины.

5. Быстрое ухудшение функции почек на фоне артериальной гипертен-

зии без явной причины.

6. Ухудшение функции почек на фоне лечения ингибиторами ангиотен зинпревращающего фермента.

7. Сосудистые шумы при аускультации брюшной аорты и почечных ар-

терий.

8. Сочетание гипертонии с атеросклеротическим поражением сонных, коронарных артерий, сосудов нижних конечностей.

Из инструментальных методов скрининга вазоренальной гипертензии можно рекомендовать сцинтиграфию почек в сочетании с каптоприловой пробой или дуплексное исследование почечных артерий. Если эти методы указывают с высокой вероятностью на наличие вазоренальной гипертензии, можно рекомендовать проведение селективной ангиографии почечных артерий. Если по-

дозрение на вазоренальную гипертензию сохраняется на основании клиничес-

ких данных, но результаты сцинтиграфии или дуплексного исследования сомнительные или неопределенные, можно выполнить магнитнорезонансную или компьютернотомографическую ангиографию. При положительном результатах магнитнорезонансной и компьютернотомографической ангиографии в значи-

тельном проценте случаев можно обойтись без диагностической ангиографии и

определить тактику дальнейшего лечения пациента (консервативное, эндоваскулярное или оперативное). Магнитнорезонансная ангиография показана при нарушении функции почек и непереносимости йодсодержащих веществ.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 279 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
02.09.202619 Мб0Книга_3780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб0Книга_3781_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб0Книга_3782_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб0Книга_3783_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
05.09.202618 Мб0Книга_3784_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
05.09.202618 Мб0Книга_3785_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
05.09.202618 Мб0Книга_3786_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
05.09.202618 Мб0Книга_3787_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
05.09.202618 Мб0Книга_3788_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub
#
29.08.2026101 Мб0Книга_4366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202698 Мб0Книга_4368_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf