Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3785_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
60
А-з ФМД НАД Другие
Рис. 2.3. Соотношение мужчин и женщин, больных вазоренальной гипертензией, с
учетом этиологии заболевания
линии, а также со стороны спины на 5—7 см латеральнее задней срединной
линии непосредственно под XII ребром. Возможны другие варианты мест про-
слушивания систолического шума. Это объясняется тем, что звуковые колебания возникают не только вследствие стеноза или аневризмы основного ствола
почечной артерии, который приводит к турбулентному движению крови, но и
развитым коллатеральным кровообращением.
Следует помнить, что систолический шум в эпигастральной области может определяться у больных с тяжелыми формами артериальной гипертензии
другого генеза (до 25%). Это можно объяснить возникновением турбулентного
движения крови изза нарушения строго определенных соотношений между
диаметром аорты, почечной артерии и характером изменения скорости кровотока в условиях крайне высоких цифр АД (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г., 2000).
Кроме этого систолический шум может быть обусловлен изменением про-
света аорты (аневризма, стеноз), формированием изнутри атеросклеротических
наложений в стадии изъязвления, в местах которых возникают турбулентные
потоки крови с шумовым эффектом. Для дифференцирования со стенозом по-
чечной артерии достаточно прослушать бедренные артерии. При изолирован-
ном стенозе почечной артерии систолический шум на бедренные артерии не
проводится. В случае окклюзионного поражения аортоподвздошного сегмента
на бедренных артериях пульсация не определяется или резко ослаблена.
Следовательно, внимательно собранный анамнез и первичный клинический
осмотр пациента с артериальной гипертензией позволяют заподозрить у него
наличие вазоренального генеза.
Хирургия вазоренальной гипертензии
2.2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИИ
Диагностика вазоренальной гипертензии среди больных артериальной ги-
пертензией представляет определенную сложность. К сожалению, до настояще
Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
61
го времени актуально положение о том, что правильность диагноза вазореналь-
ной гипертензии можно подтвердить только ретроспективно после адекватного
восстановления магистрального кровотока по почечной артерии. Если после
устранения причины, вызывающей нарушение магистрального кровотока по
почечной артерии, произошла нормализация, или хотя бы снижение АД, то
только в этом случае можно утверждать, что пациент страдал вазоренальной ги-
пертензией (EyierW.R. etal., 1962; Holley K.E.,etal. 1964; Hansen K.J., Dean R.H.,
2000). Даже случайно выявленный и подтвержденный данными ангиографии
стеноз почечной артерии не всегда сопровождается артериальной гипертензией
(Dustan H.P. et al., 1964). Несмотря на это, наличие артериальной гипертензии
со стенозом или аневризмой почечной артерии представляет шанс для излечивания больного после коррекции ее магистрального кровотока.
Совершенствование диагностических систем, позволяющих проводить отбор больных вазоренальной гипертензией неинвазивными методами, и широкое
их внедрение дают возможность расширить показания к обследованию лиц,
страдающих артериальной гипертензией. Однако, несмотря на столь бурный
прогресс в развитии медицинской науки и техники, важным остается клинический осмотр больного. При этом нужно иметь в виду, что нет ни одного клинического симптома, который был бы характерен для вазоренальной гипертензии
(Simon N. et al., 1972).
Следующий этап диагностики вазоренальной гипертензии включает инстру-
ментальное обследование больного. Основной его целью является определение
наличия гемодинамического нарушения почечной артерии, его характер, степень снижения почечной функции и морфологических изменений паренхимы.
Для этого используется ряд методов исследования, комплексная оценка ре-
зультатов которых позволяет определить оптимальный метод лечения больных.
Рассмотрим эти методы подробнее.
Ренин плазмы крови
Определение активности ренина плазмы крови в оценке функциональной
значимости поражения почечной артерии и наличии у больного вазоренальной
гипертензии считается необходимым методом исследования. Однако рядом авторов отмечен высокий процент ложнонегативных результатов при его использовании, что подвергает сомнению степень прогностической ценности этого
исследования (Кротовский Г.С., Турпитко С.А., 1984; Rosental J., 1983).
Проводят раздельное взятие крови из почечных вен с помощью катетера,
введенного в бедренную вену под контролем рентгеновского монитора. К сожалению, ряд моментов, усложняет широкое применение метода и правильную
интерпретацию полученных данных. Кроме необходимости специальной ла-
боратории и сложной аппаратуры, на получение объективных данных влияют
такие факторы, как возраст, длительность заболевания, проводимая медикаментозная терапия и др. (Князев М.Д., Имамвердиев, 1979; Sauda L., 1982). При
62
Хирургия вазоренальной гипертензии
выяснении причинноследственных отношений поражения почечной артерии
и системной артериальной гипертензии отмечены колебания ренина в плазме
крови с цикличностью в течение суток, достигая пика в 10.00 и 22.00.
На анализе нашего опыта из 92 больных вазоренальной гипертензией с АД
превышающим 180/120 мм рт.ст. у 59 (64,1%) активность ренина плазмы была
повышена до 17,25+4,34 мкг/л/ч. У 67 (72,8%) человек рениновый индекс превышал 1,5, что послужило обоснованным аргументом для выбора стороны вы-
полнения первоочередной операции у больных вазоренальной гипертензией с
двусторонней локализацией патологического процесса в почечных артериях.
Следовательно, уровень ренина плазмы крови сам по себе не может служить
критерием определения показаний к хирургическому лечению больных вазо-
ренальной гипертензией.
Экскреторная урография
Один из рутинных методов диагностики вазоренальной гипертензии —экскреторная урография, обычно используется для визуализации чашечнолоха
ночных сегментов, мочеточников, а также для оценки функции почек. При
этом она не позволяет непосредственно увидеть просвет почечной артерии. С ее
помощью можно только косвенно судить о нарушении гемодинамики по почечным артериям (рис. 2.4.) Для оценки используют три основных показателя:
1й — разница в размерах почек;
2й — относительное замедление появления контраста в почечной паренхи-
ме на начальной стадии заполнения;
3й — задержка экскреции в виде увеличения
накопления контрастного
вещества в более поздней
фазе на стороне поражения.
К сожалению, проведение экскреторной урогра
фии возможно лишь при
нормальных показателях
уровня креатинина и мочевины сыворотки крови.
Косвенными признаками
вазоренальной гипертензии являются: отставание
Рис. 2.4. Урография у больного с нарушением функции
левой почки
Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
63
уронефрограммы на 1—3 мин, задержка контраста на 15—50 мин, а также умень-
шение размеров одной почки по сравнению с другой более 2,0 см. Идентификация одного или нескольких указанных признаков свидетельствует в пользу
поражения почечной артерии. По данным М.Н. Maxwell и соавт. (1964), при
проведении сравнения между урографическими и ангиографическими данными
у больных со стенозами почечных артерий и клиникой вазоренальной гипертензии, наличие одного и более перечисленных урографических признаков было
обнаружено только в 89% случаев.
В связи с инвазивностью исследования, наличием определенных противо-
показаний, весьма низкой чувствительностью и специфичностью экскреторная
урография в диагностике вазоренальной гипертензии в последнее время используется крайне редко, а при возможности выполнения контрастного ангиографи
ческого исследования необходимость в ее выполнении полностью исключается
(нефро и урофазы ангиографии).
Радионуклидные исследования функции и
кровообращения почек у больных вазоренальной
гипертензией
В 1952 г. Н. Oeser и Н. Bilion представили работу, в которой определяли
радиоактивность мочи после внутривенной инъекции
нако первые клинические попытки оценки функции почек с радиоактивным
диодрастом (Winter С.С, 1956) и
13l
Iurokon (Taplin G.V. et al., 1956) оказались
|31
1иодоксилола. Од-
успешнее. С.С. Winter (1956) писал, что радиоизотопная ренография является
«безопасным, простым и точным методом оценки раздельной функции почек». В 1956 г. R.R.M. Borghgraef and R.F. Pitts пометили chlormerodrin — l(3
(chlromercuri)2methoxypropyl)urea или Neohydrin
203
Hg (период полураспада —
47,9 дней, основная энергия гаммаизлучения — 279 Kev, имеется большая составляющая (Зизлучения). Спустя 1—2 часа после введения данного соединения
экспериментальным животным (крысы и собаки) они получили сравнительно
высокую степень его накопления в почках. В дальнейшем
пользовали для сканирования головного мозга (Blau M., Bender M.A., 1959). В
1963 г. D.B. Sodee использовал в качестве метки неогидрина
203
Н§неогидрин ис-
197
Hg (период полураспада — 2,7 дня, основная энергия гаммаизлучения — 77 Kev), что сделало на
долгие годы этот радиофармпрепарат препаратом выбора для статического ска-
нирования почек. Тем не менее, широкое клиническое использование данного
метода (ренографии) началось лишь после введения в клиническую практику
|3|
1ортоиодгиппурана (Tubis M. et al., 1960, Nordyke R.A. et al., 1960). С тех пор
|31
1гиппуран стал индикатором выбора для исследования функции канальце
вого аппарата почек. Он подобен в этом смысле парааминогиппуровой кислоте
и почти исключительно и быстро экскретируется почками, так что 92 % несвязанного
13|
1гиппурана очищается от плазмы в течение одного его прохождения
через почки здорового человека (Meade R.C. et al., 1965, Tauxe W.N., Maher P.Т.,
"
64
1965). После внутривенного введения
|3
'1гиппуран, частично связываясь с бел-
Хирургия вазоренальной гипертензии
ками плазмы (Smith W.W. and Smith H.W., 1938), распространяется в сосудистом
русле. Затем, начиная обмениваться с жидкостью внесосудистого пространства,
удаляется из системы кровообращения частично клубочковой фильтрацией, но
в основном — секрецией эпителия почечных канальцев, поступает в последние,
затем — в почечные протоки, почечную лоханку и, наконец, в мочевой пузырь.
Ренограмма является регистрацией перемещения радиоактивного индикатора
в нефронах, крови почечной паренхимы, почечной лоханке, околопочечных
тканях, что необходимо учитывать при интерпретации результатов исследования. В связи со сравнительно высокой скоростью удаления гиппурана почками
(McAfee J.H. et al., 1981) этот индикатор используется для оценки эффективного
почечного плазмотока.
Однако, известные недостатки физических характеристик метки
|3
'1 стали
стимулом к широкому поиску соединения, сходного по биокинетике с гиппура
ном, но меченого "тТс. Таким соединением стал "тТсмеркаптоацетилтригли-
цин (99mTcMAG3) (Fritzberg A.R. et al., 1986, Taylor A., Eshima D., 1988; Schaap
G.H. et al., 1988; Bubeck B. et al, 1990). Было показано, что клиренс "mTcMAG3
варьирует в пределах 50—65% сравнительно с клиренсом
,3
'1гиппурана. В связи
с меньшим объемом распределения "mTcMAG3 скорость появления этих двух
индикаторов в моче практически одинакова (Taylor А.Т. et al., 1988, Bagni В. et
al., 1988; MullerSuur R. et al., 1990). Эти данные вместе с благоприятными для
больных и медперсонала характеристиками дозиметрии (Stabin M. et al., 1992)
дают основание полагать, что "mTcMAG3 является вполне удовлетворительной
заменой
отличающийся от своего аналога в существенно лучшую сторону изза физических характеристик метки —
то радиофармпрепаратом выбора для оценки функции канальцевого аппарата
почек является
|3|
1гиппурана во многих клинических ситуациях.
Тем не менее, практически точной копией
|23
1. Поэтому, если есть возможность получения
|23
1гиппуран.
131
1гиппуранастал
|23
1гиппуран,
|23
1,
Важным аспектом изучения функции почек являются исследования клубочковой системы почечной паренхимы. Основную количественную характеристику этой системы — скорость клубочковой фильтрации оценивали по клиренсу
инулина. Этот метод обременителен для больных и медицинского персонала,
так как связан с необходимостью забора у пациентов нескольких проб крови
(Alving A.S. and Miller B.F., 1940).
В 60е гг. были предприняты попытки определения этого показателя хелата
ми, мечеными различными радионуклидами:
(EDTA, Stacy B.D. and Thorburn G.D., 1966),
ной кислотой (DTPA, Reva R.C. et al., 1968),
l4(l
LaDTPA (Bianchi C, Blaufox M.D., 1968).
51
Сгэтилендиаминтетраацетатом
ll3m
ln диэтилентриаминпентауксус
l69
YbDTPA (Hosain F. et al., 1969),
В 1970е гг. появились работы W. Hauser (1970), W.C. Eckelman, P. Richards
(1970), Klopper J.F et al. (1971), в которых анонсировался "mTcDTPA, обеспечивающий оценку состояния клубочкового аппарата почечной паренхимы.
Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии 65
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Наряду с
131
1гиппураном он на долгие годы стал препаратом выбора для иссле-
дования функции почек. Однако, имеются некоторые расхождения в использо-
вании этого радиофармпрепарата. На наш взгляд, "mTcDTPA следует исполь-
зовать в нефрологии, и то у больных, у которых необходима оценка состояния
клубочкового аппарата. Во всех остальных ситуациях, особенно у пациентов
урологического профиля предпочтение нужно отдавать ш1гиппурану и "тТс
MAG3. A. Taylor (1999) использует в качестве стандартного радиофармпрепарата
в рутинных урологических исследований "mTcMAG3.
Помимо нефрологии, урологии и кардиохирургии, радионуклидные индикаторы оказались востребованными в диагностике вазоренальной гипертензии
(Крамер А.А., Ходарев Н.Н., 1964; Maxwall M.N. et al., 1968; Britton K.F. et al.,
1968; Мал OB Г.А. с соавт., 1977). По данным Арабидзе Г. Г. с соавт. (1997) рено
васкулярная гипертония встречается у 15—30% больных со стабильно высокими
значениями артериальной гипертензии, плохо поддающейся лекарственной
терапии. В обзоре Е.Н. Ходаревой и В.Б. Сергиенко (1998), посвященном этой
проблеме, приводятся данные о чувствительности и специфичности использования в дифференциальной диагностике вазоренальной гипертензии канальце
вых (13'1гиппурана,
|23
1гиппурану и
99
mTcMAG3) и клубочковых ("mTcDTPA)
индикаторов: 74—85% и 70—85%, соответственно (Mann S. et al., 1991; Morton
К. et al., 1991). Увеличение чувствительности и специфичности радионуклид
ных исследований в диагностике вазоренальной гипертензии достигается на-
грузочными тестами (рис. 2.5, 2.6). Одно из первых мест в этом принадлежит
Рис. 2.5. Нефросцинтиангиография (сравнительная характеристика кровотока
и перфузии почек)
66
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 2.6. Реносцинтиангиография с ш1гиппураном (оценка функции канальцевого
аппарата почек и функции мочеточников)
ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (чаще каптоприл), на
фоне действия которых проводят радиоинуклидное исследование. По данным
Е.Н. Ходаревой (1994) чувствительность и специфичность сцинтиграфии почек в диагностике вазоренальной гипертензии возрастали при этом от 71—80%
(«фоновое исследование») до 90—93% (после приема 25 мг капотена per os). В
последнее время для этих целей используется внутривенное введение аспирина
(MainiA. et al., 2000).
Авторы утверждают, что этот тест гораздо чувствительнее в распознавании
односторонних и двусторонних стенозов почечных артерий в сравнении с кап
топрилом. В данной проблеме важно понимание того, что «цель использования
ингибиторов ангиотензинпреврашающего фермента (или иных фармакологических тестов) — диагностика вазоренальной гипертензии, а не стеноза почечной артерии» (Taylor А., 1999).
Наконец, радионуклидные исследования имеют большое значение в оценке
функции и кровообращения пересаженной почки. Здесь важны сопоставления
состояния микроциркуляции трансплантата (Dubovsky E.V. et al., 1975; Hilson
A.J. et al., 1978) и функции его паренхимы, что рекомендуется выполнять с
"mTcMAG3 вместо
|3
Чгиппурана и "mTcDTPA (Dubovsky E.V. et al., 1990).
Основной трудностью оценки функции пересаженной почки является ранняя
дифференциальная диагностика острого канальцевого некроза, частой причины
отсроченного восстановления функции трансплантата (Ojo A.O. et al., 1997), и
реакции его отторжения.
Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии 67
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Ультразвуковое ангиосканирование почечных артерий
При проведении ультразвукового ангиосканирования качество визуализа-
ции изменений в просветах почечных артерий довольно низкое, что не всегда
позволяет провести достоверную оценку эхоструктуры выявляемых изменений,
а также их размеры. Это возможно только в небольшом проценте случаев. Поэтому основное значение в диагностике стенозов почечных артерий уделяется
данным исследования в цветном спектральном допплеровском режиме, именно,
в выраженности локального гемодинамического сдвига и наличию дистальных
циркуляторных расстройств. При этом, чем значительнее степень поражения,
тем в большей степени отмечается выраженность гемодинамических нарушений. Наиболее достоверной оказывается диагностика стенозов почечных артерий со степенью сужения их на 60% и более.
Для ультразвукового исследования почечных артерий используют передний,
боковой и задний доступы. При переднем — проводят поперечное сканирование. Это позволяет получить изображение поперечного сечения аорты и небольшого участка почечной артерии в области устья.
Состояние устий почечных артерий лучше всего исследовать в положении
больного на боку, располагая датчик параллельно средней линии тела и ориентируя плоскость сканирования таким образом, чтобы аорта и начальные сегменты почечных артерий располагались во фронтальной плоскости. Такой доступ
обеспечивает визуализацию одновременно обеих почечных артерий от аорты
на протяжении 3—4 см.
Для исследования почечных артерий в дистальных отделах используют бо-
ковой и задний доступы, применяя поперечное сканирование.
Обычно диаметр почечной артерии составляет 5—7 мм. Качественный анализ спектрограмм кровотока по ним характеризуется достаточным уровнем ко-
нечной диастолической скорости и непрерывным звуковым сигналом (Гапченко
Н.Д., 1990; Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А.,1998).
Спектральная допплерография позволяет производить качественный и количественный анализы получаемой информации в виде спектральных характеристик исследуемого кровотока, являясь наиболее информативной и доставер
ной в оценке внутриорганного кровообращения.
Для получения объективной информации обязательным условием становит-
ся четкое изображение сосуда на экране монитора. После подбора угла сканиро-
вания в центре просвета исследуемого сосуда устанавливают «пробный объем»
(не более 2/3 его площади) для крупных магистральных сосудов и минимальный «пробный объем» для исследования кровотока в мелких внутриорганных
сосудов.
Метод цветового допплеровского картирования позволяет визуализировать
сегментарные артерии (область центрального эхокомплекса почки), междолевые (проходят в мозговом веществе вдоль пирамид) и дуговые (огибают основания пирамид на границе коркового и мозгового вещества) артерии почки (рис.
2.7, 2.8, 2.9).
68
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 2.7. Цветное допплеровское картирование. Стеноз почечной артерии
Рис. 2.8. Цветное допплеровское картирование и спектральная допплерография.
Стеноз почечной артерии. Внутрипочечные артерии
Количественные показатели диаметра и кровотока по почечным и внутри
почечным артериям в норме представлены в табл. 2.1.
Критерием гемодинамически значимого стеноза почечной артерии является
обнаружение турбулентного кровотока с локальным повышением максимальной линейной скорости кровотока дистальнее стеноза более 1,8 м/с и величиной отношения максимальной систолической скорости в почечной артерии к
максимальной систолической скорости в аорте более 3,5. Исследование харак
Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии 69
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 2.9. Цветное допплеровское картирование и спектральная допплерография.
Внутрипочечные артерии
теристик кровотока в основном стволе почечной артерии в ряде случаев целесообразно дополнить оценкой особенностей внутрипочечного кровотока. Это
позволит снизить процент ложноотрицательных заключений при выявлении
стенозов добавочных или одной из ветвей почечной артерии в случае раннего
деления основного ствола артерии на ветви.
Таблица 2.1
Показатели кровотока почечных артерий в норме на различных уровнях
(Сандриков В.А., Садовников В.И., 2001)
Показатель кровотока
Артерии
Основной ствол
Сегментарные
Междолевые
Дуговые
Vs (м/с)
0,81,2
0,5
0,31
0,21
Vd
(м/с)
0,300,35
0,2+0,01
0,14±0,03
0,09+0,01
Vm
(м/с)
0,450,55
0,3+0,01
0,17+0,02
0,11+0,01
0,650,7
0,59+0,02
0,6+0,03
0,6+0,03
Примечание: Vs — систолическая линейная скорость, Vd — диастолическая линейная скорость, Vm — средняя линейная скорость, Ri — резистивный индекс, — Pi пульсативный индекс, S/D — систолодиастолическое соотношение.
Ri
Pi
1,11,2
0,98+0,07
1,02+0,1
0,95+0,04
S/D
2,63,3
2, 55+0,3
2,61+0,19
2,4+0,1
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана