Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3785_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
150
Хирургия вазоренальной гипертензии
ным артериям. Анастомозы герметичны. Послойное ушивание раны с оставлением
дренажей в плевральной полости и забрюшинном пространстве.
В раннем послеоперационном периоде отмечались явления артериальной гипертензии, артериальной гипоксемии, энцефалопатии. Проводилась коррекция анемии,
гипопротеинемии, водноэлектролитных нарушений, функции почек. На 6е сутки
послеоперационного периода креатинин плазмы снизился до 1 мг%. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Гистологическое исследование стенки
аорты: болезнь Эрдгейма.
Через год после операции состояние больного удовлетворительное, АД 140/80
ммрт. ст., креатинин 0,8мг%.
Таким образом, в представленном наблюдении тромбоз левой почечной и
окклюзия правой почечной артерии отслоенной интимой привели к развитию
острой почечной недостаточности и некоррегируемой артериальной гипертензии. Это привело к необходимости выполнения экстренной операции. Объем и
характер выполненной операции позволили не только устранить причину острой почечной недостаточности, но и предотвратить возможность острой окклюзии висцеральных артерий, а также обеспечить беспрепятственный кровоток по
обоим просветам в нисходящем отделе грудной аорты. Все это позволяет нам
сделать заключение о радикальности операции, однако, учитывая этиологию
заболевания стенки аорты, больной нуждается в обязательном динамическом
наблюдении.
Следующее клиническое наблюдение демонстрирует острую ситуацию, воз-
никшую у больного в следствии острого расслоения брюшной аорты.
Расслаивающие аневризмы брюшного отдела аорты встречаются по данным
различных авторов достаточно редко (Белов Ю.В., 2000; Farber A., 2002; Brecht
G., 1981; Mukohara N., 1986; Stierli P., 2001; Mozes G., 2002; Kibria S.M., 2000) и
являются чаще всего острой ситуацией, требующей хирургической коррекции.
Опираясь на отдельные сообщения о данной патологии и учитывая собс-
твенный опыт, мы дополнили классификацию М. Debakey, который не акцен-
тировал внимания на расслоении аорты данной локализации и выделили эту
патологию как IV тип расслоения аорты по М. Debakey —Белову.
Клиническое наблюдение
Больной Т. 35 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН 21.10.02. С 1998 г. отмечал подъемы АД до 230/ПО мм рт. ст. 4.10.02. перенес травму — падение с высоты 3го этажа. 7.10.02 возник интенсивный болевой
приступ в брюшной полости.
При панаортографии по месту жительства выявлено контрастирование патологического просвета, начинающегося от диафрагмы, где видна косо идущая вниз
тень ундулирующей мембраны, распространяющейся до подвздошных артерий. Ле-
вая почечная, правая общая и внутренние подвздошные артерии контрастируются
из ложного просвета. Левая подвздошная артерия не контрастируется. Грудная
аорта без признаков расслоения.
Коронарография: органической патологии венечных артерий не выявлено. На
ЭКГ определяется синусовая брадикардия 58 уд. в мин Признаки перегрузки и не
Глава 6. Хирургия почечных артерий при расслаивающих аневризмах аорты 151
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
достаточности кровоснабжения миокарда левого желудочка, а также признаки
очаговых изменений миокарда передне септальной и верхушечной области.
По данным эхокардиографии: КДД ЛЖ— 4,6 см, ЛП — 3,4 см. Признаки уме-
ренной аортальной и трикуспидальной недостаточности.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости показало расширение
брюшного отдела аорты до 6,5—7, 4,3—8см. На всем протяжении аорты лоциру
ется отслоившаяся интима с распространением на правую подвздошную артерию
диаметром 1,5 см. Левая подвздошная артерия 1,3 см. Оба сосуда проходимы.
Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием
подтвердила наличие расслоения брюшного отдела аорты на всем протяжении с
переходом на правую подвздошную артерию с выключением из кровотока чревного
ствола и расслоением устий верхней брыжеечной и левых почечных артерий (рис.
6.5).
Клинический диагноз: соединительнотканная дисплазия аорты. Синдром Эр
дгейма. Расслаивающая аневризма брюшной аорты. Тромбоз чревного ствола и
верхней брыжеечной артерии. Артериальная гипертония.
26.10.02 в связи с развившимся некупируемым болевым приступом и некорре
гируемой артериальной гипертензией, анурией, а также высокой угрозой разрыва
аневризмы больной был оперирован по экстренным показаниям (рис. 6.6). Торакоф
ренопараректальным доступом по 7межреберъю из спаек и инфильтрата выделена
расслоенная аорта с висцеральными ветвями и подвздошными артериями.
Диаметр аорты на уровне висцеральных ветвей — до 6 см, в инфраренальном
отделе аорты — 8 см. Подвздошные артерии умеренно расширены — правая до 1,7
см, левая до 2,1 см, пульсируют. Чревный ствол короткий, плотный, не пульсирует. Верхняя брыжеечная артерия в начальных отделах плотная, не пульсирует,
дистальнее определяется ретроградная пульсация. Левая почечная артерия представлена двумя стволами, ее начальные отделы на протяжении 1 см расширены до
7—8 мм, синюшного цвета, далее резко сокращаются в диаметре до 3 мм и представляют собой непульсирующие тяжи. Аорта пережата на уровне диафрагмы и
ниже висцеральных ветвей. Правая почечная артерия прижата пальцем. Вскрыты
истинный и ложный просветы аорты. При ревизии выявлено, что расслоение аорты
Рис. 6.5. Спиральная
компьютерная томог-
рафия с внутривенным
контрастированием
больного Т:
1 — расслоение стенки
брюшной аорты; 2 —
расслоение устий левых
почечных артерий
152
Хирургия вазоренальной гипертензии
распространяется почти по всему ее диаметру, кроме тонкой полоски, включа-
ющей устье правой почечной артерии и частично верхней брыжеечной артерии.
Из левых почечных артерий удалены тромбы. Отслоенная интима максимально
иссечена из просвета аорты до зажимов. Сформирован проксимальный анастомоз
бифуркационного сосудистого протеза 22 10 10 с аортой. Верхняя брыжеечная и
правая почечная артерии реплантированы в протез на единой площадке аорты.
Атравматический зажим переложен ниже на протез. Пуск кровотока по включен-
ным висцеральным ветвям. Левые почечные артерии резецированы в пределах расслоения. Из них сформирован единый артериальный сосуд в форме «двухстволки».
Вновь сформированная общая левая почечная артерия удлинена за счет протеза и
имплантирована в левую браншу бифуркационного аортобедренного протеза. Пуск
кровотока по левым почечным артериям (рис. 6.6).
Рис. 6.6. Схема операции у больного Т. Бифуркационное аортобедренное протезиро-
вание. Имплантация верхней брыжеечной и правой почечной артерий в протез аорты
на единой площадке. Резекция левых почечных артерий с формированием «двух-
стволки», протезирование и импланпация в левую браншу протеза. Имплантация
нижней брыжеечной артерии в левую браншу протеза
Аорта в области бифуркации прошита и перевязана. Бранши протеза выведены
на бедра. Наложены анастомозы с общими бедренными артериями. Пуск кровотока.
Глава 6. Хирургия почечных артерий при расслаивающих аневризмах аорты 153
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Нижняя брыжеечная артерия реплантирована елевую браншу протеза. При ревизии
пульсация на всех артериях отчетливая. Гемостаз. Послойное ушивание ран. В левой
плевральной пололости и забрюшинном пространстве оставлены дренажи.
В послеоперационном периоде отмечены явления почечной недостаточности,
с которой удалось справиться медикаментозно без применения гемодиализа. Уровень креатинина снизился до нормальных показателей. Обращала на себя внимание
стойкая гипертензия. Проводилась комбинированная терапия fiблокаторами, ан-
тагонистами кальция, ингибиторами АПФ. На этом фоне АД стабилизировалось
на цифрах 125—130/80—90 мм рт.ст и больной в удовлетворительном состоянии
был выписан домой.
При долго существующих расслоениях аорты с умеренным расширением
просвета (до 5 см) показания к радикальной операции относительные. Одним
из ведущих симптомов у этих пациентов часто является злокачественная артериальная гипертензия, связанная с деформацией устий почечных артерий
расслоенной интимой. Как показывает наш опыт, этим больным можно помочь,
ликвидируя причину вазоренальной гипертонии без обширного травматического вмешательства на аорте.
Клиническое наблюдение
Больная Л., 49 лет, поступила в отделение хирургии аорты и ветвей РНЦХ
РАМН 20.09.04 с жалобами на головные боли, головокружение, периодически возникающие боли за грудиной, повышение артериального давления.
Из анамнеза известно, что в течение многих лет отмечает подъемы АД до
180/100 мм рт.ст. В последние два года — подъемы до 270/170 мм рт.ст. При
поступлении состояние средней степени тяжести. АД 200/110мм рт.ст.
ЭКГ в покое — синусовый ритм с частотой 72 уд./мин., гипертрофия левого
предсердия, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.
Эхокардиография: левый желудочек 5,7/4,5 см, левое предсердие 3,6 см. Правый
желудочек 2,4см. Корень аорты 4,0—4,7см. Аортальнаярегургитация Iстепени.
Толщина межжелудочковой перегородки 1,4 см. Толщина задней стенки левого желудочка 1,7 см. Конечнодиастоличекий объем левого желудочка 160 мл, конечно
систолический объем 91 мл. Ударный объем 68мл. Фракция выброса 0,43. Нарушение
диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — в малом круге
кровообращения изменений не выявлено. Сердце расположено горизонтально, увеличено за счет левого желудочка. Аорта расширена на всем протяжении грудного
отдела, извита. Наиболее выражено ее расширение от уровня дуги и до диафрагмы.
Пульсация ее в данном участке отсутствует. Признаков аортальной недостаточ-
ности не выявлено.
Ультразвуковая допплерография — выявлен ассиметричный кровоток по по-
чечным артериям, формы почечных артерий изменены. Характер внутрипочечно
го кровотока слева подтверждает стенозирование почечной артерии. Брюшная
аорта диаметром 4,0—2,8—2,0 см с признаками расслоения на всем протяжении.
Висцеральные ветви видны отчетливо, в устьях проходимы.
154
Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием:
корень аорты 3,7 см. Восходящий отдел аорты на уровне бифуркации трахеи 3,8
см. Передняя порция дуги 3,6 см. Дуга аорты 3,6 см, задняя порция 4,8 см. Нисходящий отдел грудной аорты 4,6 см, на уровне ножек диафрагмы 4,3 см. От уровня
левой подключичной артерии начинается отслойка интимы, которая продолжа-
ется вдоль всей нисходящей и брюшной аорты и переходит на общие подвздошные
артерии и прослеживается до уровня наружных подвздошных артерий. При пере-
ходе грудной аорты в брюшную аорта делает Sобразный изгиб. Брюшная аорта
на уровне ножек диафрагмы 4,4 см. На уровне чревного ствола просвет аорты 3,3
см, чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия отходят от истинного просвета. Аорта на уровне правой почечной артерии диаметром 2,7 см. Левая почечная
артерия удвоена. В зоне отхождения ее от аорты на уровне отслойки — окклюзия
верхней ветви (симптом «пенька»). Нижняя ветвь левой почечной артерии без
стеноза, отходит от истинного просвета, в артериальную фазу происходит накопление контрастного вещества в нижнем полюсе почки. Верхний полюс почки
в артериальную фазу слабо накапливает контрастное вещество (рис. 6.7). Левая
почка размером 3,3 х 4,8 У. 7,5 СМ. Истинный просвет аорты на уровне отхождения
чревного ствола 0,8 см, на уровне отхождения верхней брыжеечной артерии —
Рис. 6.7. Спиральная компьютерная то-
мография с внутривенным контрастиро-
ванием больной Л.:
1 — расслоение стенки брюшной аорты
(видны 3 канала аорты); 2 — устье левой
почечной артерии отходящей от аорты в
зоне расслоения; 3 — устье правой почеч-
ной артерии
Хирургия вазоренальной гипертензии
1 см, правой почечной артерии —
1,1 см. Брюшная аорта на уровне би-
фуркации 2,8 см. Печень размером
21,3 х 9,7 х 11, 7 см. В 7м сегменте
определяется образование размером
2,7У. 3,9 см неправильноокруглой фор-
мы с четкими контурами плотностью
44 ед. Н, которое в артериальную и венозную фазу постепенно накапливает
контрастное вещество, а в позднюю
фазу практически сливается с окружающей паренхимой печени.
Сцинтиграфия почек: левая почка
представлена небольшим фрагментом
перфузируемой ткани, правая без особенностей. Выраженная асимметрия
перфузионных индексов. В паренхиматозной фазе левая почка представлена
фрагментом ткани в проекции нижнего полюса с низким (15% на 2 мин) накоплением индикатора. Правая почка
без особенностей. Лоханка левой почки
визуализируется слабо, в обычном месте. Правая — расположена частично
экстраренально. Выведение индика
Глава 6. Хирургия почечных артерий при расслаивающих аневризмах аорты 155
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тора несколько замедлено. Ренограммы: слева — фактически афункционального
типа, справа — умеренно изменена. Заключение: признаки стеноза левой почечной
артерии с критическим снижением ее накопительно — выделительной функции.
Учитывая клинические данные и результаты обследований, 14.10.04 больной
выполнена операция: протезирование верхнеполюсных почечных артерий от аорты
(рис. 6.8).
Торакофренопараректальный доступ слева по 9 межреберью. Почка размероми
10 х 4 х 5 см. Инфраренальный отдел аорты диаметром 3,5 см. При ревизии левых
почечных артрий выявлено, что их две. Верхпеполюстная отходит от брюшной
аорты единым стволом, затем делится на две артерии диаметром до 4 мм. Артерии плотные, не пульсируют. Нижнеполюсная артерия диаметром 4 мм, пульсирует хорошо. Боковое отжатие аорты на уровне нижней брыжеечной артерии.
Просвет аорты вскрыт. Сформирован анастомоз протеза «Экофлон» диаметром 8
мм с аортой. В соответствии с данными компьютерной томографии (см. рис. 6.7)
проксимальный анастомоз наложен с ложным просветом аорты.
Почечные артерии верхнего полюса
пересечены на уровне бифуркации, из
них произведена тромбэктомия. Получен ретроградный кровоток. Сформи-
рован дисталъный анастомоз протеза
с верхнеполюсными почечными арте-
риями.
Пуск магистрального кровотока.
Гемостаз. Рана послойно зашита с оставлением дренажей в плевральной по-
лости и забрюшинном пространстве.
Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 9е сутки,
заживление раны первичным натяже-
нием. АД снизилось до 130/90 мм рт.
ст. При контрольной ультразвуковой
допплерографии кровоток по почечным
артериям симметричный. Характер
Рис. 6.8. Этапы операции у больной Л.
(интероперационнос фото):
А — отсечение измененного и расслоен-
ного ствола верхнеполюстной артерии
левой почки до бифуркации; Б — фор-
мирование дистального анастомоза
протеза с бифуркацией верхнеполюс-
тной артерии левой почки; В — конеч-
ный этап операции
156
Хирургия вазоренальной гипертензии
внутрипочечного кровотока потверждает ликвидацию стеноза левой почечной
артерии.
Таким образом вазоренальная гипертензия у больных с расслоениями аорты,
обусловленными дегенеративными изменениями сосудистой стенки, является
частым симптомом заболевания. Это обусловлено в подавляющем большинстве
случаев локализацией расслоения стенки аорты. Вовлечение устьев почечных
артерий в процесс расслоения приводит к различной степени стенозирования
просвета сосуда, вплоть до полной окклюзии. Следует отметить, что значи-
тельно чаще в патологический процесс вовлекается левая почечная артерия.
Это можно объяснить анатомическими особенностями ее расположения. Устье
правой почечной артерии расположено в непосредственной близости с устьями
непарных висцеральных ветвей по правой переднебоковой стенке аорты. Устье левой почечной артерии — с противоположной стороны. При расслоении
стенки аорты площадка с находящимися рядом устьями нескольких сосудов
более устойчева к диссекции и обычно эти артерии исходят из одного истинного просвета. Левая почечная артерия сильнее повреждается при расслоении
аорты, что сопровождается как ее расслоением, так и тромбозом или полным
интимальным отрывом устья. Поэтому левая почечная артерия при расслоении
аорты чаще отходит от ложного просвета.
Хирургическая коррекция этой тяжелой патологии (протезирование аорты
и восстановление адекватного кровотока по почечным артериям) является в
настоящее время единственным радикальным методом лечения.
Глава 7
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Тактика хирургического лечения
вазоренальнои гипертонии у больных
ишемической болезнью сердца и
сосудисто-мозговой недостаточностью
Хирургическое лечение больных мультифокальным атеросклерозом в настоя-
щее время является одной из основных задач сердечнососудистой хирургии.
Частота сочетанных поражений различных артериальных регионов достигает 2590% (De Bakey M.E. et al., 1964; Crawford E.S. et al., 1981; Hertzer N.R.
et al., 1984; Покровский А.В. с соавт., 1988; Белов Ю.В. с соавт., 1992; Швальб
П.Г., Сигаев А.А., 1995, Бузиашвили Ю.М., 1994).
За последние два десятилетия в литературе достаточно внимания уделено
различным комбинациям поражений двух и трех сосудистых регионов. Зна-
чительно повышает риск хирургического лечения вазоренальнои гипертонии
сочетанное поражение коронарного и брахиоцефального бассейнов.
7.1. ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВАЗОРЕНАЛЬНОИ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ ИБС
При сочетании вазоренальнои гипертонии с ИБС тактика зависит от степени выраженности стенокардии.
При стенокардии I—II функциональных классов (ФК) первым этапом показана реваскуляризация почки. Стенокардия III—IV ФК в большинстве случаев
сочетается с тяжелым поражением коронарного русла. Однако при наличии
высокой артериальной гипертензии даже одиночные стенозы коронарных арте-
рий могут давать выраженную стенокардию ввиду большой нагрузки на сердце.
Если есть показания к аортокоронарному шунтированию при гемодинамически
значимом стенозе почечной артерии, то проводить адекватное в отношении
почек искусственное кровообращение невозможно. Поэтому у больных с IIIIV
ФК стенокардии и стенозом почечной артерии необходимо первичное выполнение ангиопластики почечной артерии. После нормализации АД одиночные
стенозы коронарных артерий могут клинически мало проявляться, и больной
переходит в I — 11 ФК стенокардии. При наличии множественного поражения
158
Хирургия вазоренальной гипертензии
коронарного русла и/или стенозе ствола левой коронарной артерии даже после
нормализации АД состояние пациентов по коронарному статусу, как правило,
улучшается незначительно. После подтверждения функциональной активности
реваскуляризированной почки больному показано выполнение аортокоронар
ного шунтирования. Обычно мы выполняем его через неделю после ангиопластики почечной артерии.
Сложнее обстоит дело, если у больного со стенокардией IIIIV ФК, требующей хирургического вмешательства, ангиопластика почечной артерии не
удалась. Риск хирургической реваскуляризации почки крайне высок изза воз-
можного развития инфаркта миокарда. Некоторые авторы предлагают у этих
больных одноэтапную реваскуляризацию миокарда и почки. Мы считаем целесообразным поэтапный подход к хирургическому лечению пациентов с таким
сочетанным поражением. При этом на первом этапе необходимо выполнить
аортокоронарное шунтирование с применением всех методов защиты почек
(гипотермическая гиперволемическая перфузия с применением маннитола),
профилактики и лечения почечной недостаточности после операции. Через
2—3 мес после аортокоронарного шунтирования в плановом порядке можно
выполнить реконструкцию почечной артерии. В ряде случаев при выраженном
коронарном синдроме и большой аневризме аорты в сочетании со стенозом
почечной артерии, обуславливающим вазоренальную гипертонию, мы не исключаем возможность одномоментного вмешательства.
Клиническое наблюдение
Больной X., 55 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН 19.05.95 с жалобами на боли в нижних конечностях при ходьбе, преимущест
венно слева, явления перемежающейся хромоты через 50м, а также периодические
головные боли, головокружения, высокие цифры АД (до 200/120 мм рт. ст.).
Анамнез заболевания с 1987 г, когда впервые стал отмечать утомляемость в
нижних конечностях при ходьбе. Заболевание в динамике прогрессировало. С 1988 г.
АД стало плохо поддаваться медикаментозной коррекции. В последний год появились
головные боли и головокружения.
В январе 1995 г. при стационарном обследовании без клинических проявлений
был выявлен интрамуралъный инфаркт миокарда. После проведенного лечения и
реабилитации больной поступил в хирургическую клинику.
ЭКГ в покое — синусовая тахикардия, 92 удара в мин. Интрамуралъные руб
цовые изменения переднесепталыюй и верхушечной областей, признаки ишемии
миокарда заднебоковой стенки левого желудочка.
Холтеровское мониторирование ЭКГ — одиночные предсердные и желудочковые
экстрасистолы — Iкласс по Лауну, выявлен эпизод безболевого снижения интерва-
ла ST до 1,5 мм в области передней и боковой стенок во время ходьбы.
ЭХО КГ— атеросклеротические изменения корня аорты, ФВ = 60%. При сцин
тиграфии миокарда полость левого желудочка несколько увеличена, определяется
гипертрофия передней и боковой стенок. Отмечена умеренная гипоперфузия пере-
дней стенки, верхушки и нижнеперегородочной области.
Глава 7. Хирургия у больных ИБС и сосудистомозговой недостаточностью 159
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При сцинтиграфии почек — умеренное снижение функции по транспорту ин-
дикатора.
Допплерография — диффузные изменения ветвей дуги аорты с участками сте-
нозов до 50%, стеноз I порции левой подключичной артерии более 80%, стилсинд
ром. Стеноз правой подвздошной артерии более 50%, окклюзия левой подвздошной
артерии, стеноз правой поверхностной бедренной артерии до 70%, окклюзия левой
поверхностной бедренной артерии. Брахиолодыжечный индекс справа — 0,77; слева 0,39.
Аортография: субтотальный стеноз 1 порции левой подключичной артерии,
стилсиндром. Брюшной отдел аорты с неровными контурами, стеноз правой почечной артерии около 30%, левой — 70%. Стеноз правой наружной подвздошной
артерии свыше 50%, и окклюзия левых подвздошных артерий, окклюзии поверхностных бедренных артерий (рис. 7.1).
Рис. 7.1. Аортограммы больного X.:
А — субтотальный стеноз левой подключичной артерии; Б — стеноз левой почечной
артерии, неровность контуров брюшной аорты; В — стеноз правой наружной под-
вздошной артерии до 50% окклюзия левых подвздошных артерий; Г — окклюзия обе-
их поверхностных бедренных артерий
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана