Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_862_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Средний возраст детей с впервые установленной ОВ 3,5 года.
Как правило, она выявляется раньше, но порой диагностируется у старших
детей и даже у взрослых. В отличие от рака у взрослых вредные факторы
внешней среды не играют существенной роли в этиологии ОВ.
Эта опухоль обычно развивается у здоровых детей, но в 10 % выявляется у детей с врожденными пороками развития. Фенотипы, связанные ОВ, могут быть классифицированы как синдромы повышенного
(усиленного) и неповышенного развития. Первый из них является результатом чрезмерного пре- и постнатального развития и проявляется
макроглоссией, нефромегалией и гемигипертрофией. Для синдрома неповышенного развития характерна связь ОВ с изолированной аниридией
или комбинация ее с пороками развития мочеполовой сферы, а также
с сочетанием мужского псевдогермафродитизма и нефропатии (синдром
Denys-Drash) с трисомией 18. В настоящее время выделено 2 гена, играющих существенную роль в развитии ОВ — WT1 и WT2 гены (WTаббревиатура от Wilms-Tumor). Развитие опухоли возможно при участии
нескольких генов. Существенную роль играет и потеря гетерозиготности
(LOH), которая выявляется практически у всех детей с ОВ.
Клиническая картина. ОВ у детей в течение длительного времени
клинически себя почти ничем не проявляет. Синдром малых признаков
опухоли (общее недомогание, вялость, субфебрильная лихорадка, периодические боли в животе, желудочно-кишечные расстройства, артериальная гипертензия) присутствует у большинства больных, но они
не бросаются в глаза, потому ни родители, ни врачи не придают им
существенного значения. Довольно часто увеличение размеров живота
в комбинации с вялостью, потливостью и раздражительностью детей
трактуется педиатрами как рахит.
Обычно первым, хотя и не ранним, клиническим признаком заболевания является пальпируемая опухоль в животе, которую родители
(реже врачи) обнаруживают случайно. Она гладкая, иногда крупнобугристая, плотная, безболезненная, умеренно подвижная. Макрогематурия
встречается менее чем у четверти больных и является проявлением
прорастания опухоли в чашечно-лоханочную систему почки. Иногда
происходят подкапсульные разрывы опухоли, при которых развивается
клиническая картина «острого живота». Дифференциальная диагностика
проводится обычно с другими опухолями живота и забрюшинного
пространства, а также аномалиями почек (гидронефроз, поликистоз,
дистопии).
371
372
Клиническая классификация ОВ выделяет 5 стадий ее развития.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
I стадия ставится, если:
• опухоль ограничена почкой и полностью резектабельна,
• поверхность капсулы почки интактна, в т. ч. и гистологически;
II стадия:
• опухоль выходит за пределы почки, но полностью удалима,
• проводилась биопсия опухоли или имелся ее ограниченный
боковой разрыв;
III стадия:
• опухоль удалима не полностью;
• возник разрыв опухоли до или во время операции;
• наблюдается инвазия лимфатических узлов за пределами параа-
ортальной зоны;
• опухолевый тромб в нижней полой вене;
IV стадия:
• отдаленные гематогенные метастазы в легкие, печень, кости,
контрлатеральную почку.
V стадия: двусторонняя опухоль.
В клинический диагноз опухоли в соответствии с предложенной
классификацией вносятся уточнения после операции.
Диагностический алгоритм при ОВ включает, кроме общеклини-
ческого обследования, следующие методы и методики:
1. Лабораторные исследования с целью выявления анемии, ге-
матурии, почечной недостаточности, уровня катехоламинов в моче
(для дифференциальной диагностики с нейробластомой).
2. Рентгенологические — экскреторная урография и рентге-
нография грудной клетки. Первая позволяет выявить характерные деформации чашечно-лоханочной системы и оценить функциональную
способность обеих почек. Рентгенография грудной клетки производится
с целью выявления метастазов в легкие.
3. С помощью УЗИ измеряются размеры опухоли, что позволит
в дальнейшем оценить эффективность лечения, выявляются опухолевые
тромбы в почечной и полой вене.
Обычно проведение этого диагностического комплекса достаточно
для подтверждения клинического диагноза ОВ, однако, если остаются
сомнения в его достоверности или отнесения его к той или другой
рубрике классификации производятся еще:
4. Рентгеновская компьютерная томография, которая позволяет
выявить поражение лимфатических узлов, печени и других органов
брюшной полости и забрюшинного пространства.
5. Пункция опухоли и цитологическое исследование пунктата
для верификации злокачественности новообразования.
Лечение ОВ включает химиотерапию, операцию и облучение.
В Европе, в т. ч. и в России, лечение проводится по схеме: предоперационная полихимиотреапия — операция — послеоперационная поддерживающая (адьювантная) терапия.
Проведение предоперационной химиотерапии преследует цели:
• уменьшение размеров опухоли, а следовательно, увеличение
радикальности последующей операции,
• снижение витальности опухолевых клеток в первичной опухоли
и в метастазах,
• определение чувствительности опухолевых клеток к данной комбинации лекарственных препаратов.
Основными противоопухолевыми препаратами при ОВ являются
винкристин, дактиномицин и адриамицин, который добавляется при III
и IV стадиях опухолевого процесса. Предоперационное лечение проводится в течение 4–9 недель.
Операция заключается в удалении почки вместе с опухолью широким
трансперитонеальным доступом, тщательной ревизии органов брюшной
полости и противоположного забрюшинного пространства, удалении парааортальных лимфоузлов.
Послеоперационное лечение заключается в проведении адьювантной
химиотерапии теми же препаратами, что и на этапе предоперационной
терапии. При III стадии проводится также и лучевая терапия.
Подобная тактика позволила добиться превосходных результатов
в лечении ОВ. Пятилетняя бессобытийная выживаемость достигает
90 %.
Нейробластома — эмбриональная злокачественная опухоль, возникающая из ганглиев пограничного симпатического ствола. Впервые
эту неоплазию описал и назвал «ганглиомой» Р. Вирхов в 1865 г. Wright
в 1910 г. доказал, что она развивается из эмбриональных нейробластов
симпатической нервной системы, и назвал ее нейробластомой. В основном
(более 66 %) она локализуется в забрюшинном пространстве (в том числе
в надпочечниках и полости таза), реже (в 15 %) встречается в заднем средостении, а также может располагаться и на шее, лице и т. д.
373
374
В подавляющем большинстве случаев нейробластома выявляется
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
у детей в возрасте первых двух лет жизни. В структуре онкологической
патологии у детей нейробластома составляет 7 %. «Среднемировой»
уровень заболеваемости нейробластомой составляет 0,68 на 100 тысяч
детского населения, мальчики болеют несколько чаще. В Архангельской
области этот показатель равняется 0,94.
Нейробластома, особенно у детей грудного возраста, иногда обладает
уникальной способностью к спонтанному созреванию и трансформации
в доброкачественную ганглионеврому и даже к полной регрессии.
К настоящему времени доказана связь нейробластомы с транслокацией в коротком плече 1 хромосомы (1р).
По Международной клинической классификации (Brouder et al., 1988)
нейробластома подразделяется на 5 стадий:
I стадия: опухоль локализована в области первоначального очага,
полностью удалима, поражение лимфатических узлов по обе стороны
от позвоночника макроскопически отсутствует.
IIА стадия: опухоль расположена по одну сторону от позвоночника,
удалима ее большая часть, микроскопически отсутствует поражение
лимфатических узлов с обеих сторон от позвоночника.
IIВ стадия: опухоль расположена по одну сторону от позвоночника,
удалена полностью или большая ее часть, микроскопически выявляется
поражение лимфатических узлов с одной стороны от позвоночника.
III стадия:
• опухоль распространяется по обе стороны от позвоночника
с или без метастатического поражения лимфатических узлов;
• односторонняя опухоль с метастазами в лимфатические узлы
с другой стороны от позвоночника;
• опухоль расположена центрально с метастазами в лимфатические
узлы по обе стороны от позвоночника.
IV стадия: диссеминированная опухоль с метастазами в отдаленные
лимфатические узлы, кости скелета, легкие и другие органы.
IVS стадия: первичная опухоль в стадии I – II с метастазами в печень,
кожу, и / или костный мозг.
Окончательно стадия опухоли устанавливается после операции и гис-
тологического исследования удаленного препарата и лимфоузлов.
Клинические проявления нейробластомы первоначально не имеют
специфичности. Однако, необъяснимые приступы потливости, бледности
кожных покровов, диарея и артериальная гипертензия должны настора-
живать педиатра. Эти симптомы могут быть проявлениями катехоламиновой интоксикации, характерной именно для нейробластом, симпатические клетки которых продуцируют катехоламины (адреналин,
норадреналин, дофамин, ДОФА) и их метаболиты (ванилилминдальную
и гомованилиновую кислоты).
Нейробластома, расположенная в забрюшинном пространстве, определяется пальпацией через переднюю брюшную стенку в виде бугристой, несмещаемой опухоли. При локализации ее в малом тазу могут
отмечаться нарушения акта дефекации и мочеиспускания. При расположении в средостении она определяется по рентгенограмме грудной
клетки. При распространении опухоли через межпозвоночное отверстие
в позвоночный канал (опухоль типа «песочных часов» или «гантелеподобной» формы) и сдавлении ею спинного мозга развиваются вялые параличи нижних конечностей и органов малого таза.
Диагностика. Среди различных методов лабораторной диагностики
ведущее место занимает определение экскреции катехоламинов и их метаболитов с мочой, которые являются типоспецифичным тестом для нейробластомы.
Среди методов инструментальной и аппаратной диагностики обязательно проведение методов, направленных на определение местной распространенности опухоли и выявление метастазов:
• УЗИ
• костномозговой пункции с последующим цитологическим иссле-
дованием пунктата
• компьютерной томографии (перед операцией)
• рентгенографии грудной клетки, костей скелета
• радиоизотопной сцинтиграфии костей с 99mTc
Иногда перед операцией приходится проводить и ангиографию.
Дифференциальную диагностику, как правило, приходится проводить с опухолью Вильмса. В таблице 21.3 представлены их дифференциально-диагностические признаки.
Тактика лечения нейробластомы зависит от стадии заболевания.
При I стадии бывает достаточным оперативного удаления опухоли
с последующим тщательным динамическим наблюдением
IIА стадия — достаточно оперативного удаления опухоли с последующим тщательным динамическим наблюдением, однако, при «гантелеподобной» форме (с прорастанием в спинно-мозговой канал) необходимо проведение химиотерапии
375
376
IIВ стадия — лечение должно начинаться с химиотерапии с после-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
дующей операцией
III и IV стадия — необходимо проведение высокодозной (агрессивной) химиотерапии с трансплантацией костного мозга (аллогенного
или аутологичного)
IVS стадия — предоперационная химиотерапия — операция — послеоперационная химиотерапия.
Таблица 21.3
Органное поражение Да Нет
Типичный возраст > 2 лет < 2 лет
Выраженность
проявлений синдрома
малых признаков
Подвижность опухоли
в животе
Наличие опухолевых
маркеров к опухоли
Наличие кальцификатов
в брюшной полости
Типичные
органы-мишени
для гематогенного
метастазирования
Излечение >80 % <30 %
Легкие, печень, кости кости, костный мозг,
Слабо Сильно
Умеренно подвижная Неподвижная
Нет Катехоламины и их
метаболиты
15 % >60 %
печень
В таблице 21.4 представлены факторы для оценки прогноза течения
нейробластомы и их оценка.
Эти факторы существенно влияют на продолжительность жизни
детей и на эффективность лечения. Из детей, входящих в 1 группу (с благоприятным прогнозом) более 2 лет живут 80 %, в то время как из группы
пациентов с неблагоприятными факторами прогноза этот период переживают лишь 20 %.
Несмотря на огромные достижения в лечении опухолей у детей в настоящее время, 4–5-летняя выживаемость при нейробластоме не превышает 20–30 %, что связано с выявлением опухоли в очень запущенных
стадиях.
Таблица 21.4
Факторы Прогноз
Благоприятный Промежуточный Неблагоприятный
Возраст (годы) < 1 1–2 >2
Стадия I, IIA, IVS IIB, некоторые III Некоторые III, IV
Первичная лока-
лизация
Гистологическое
строение
Уровни ферритина
Уровни NSE <20 20–100 >100
Плоидность Гипердиплоид — Диплоид
Хромосомы 1 Норма — Нарушение
Средостение Таз, шея Забрюшинное про-
странство
Ганглионейро-
бластома
Норма — Повышенный
Дифференци-
рованная нейроб-
ластома
Недифференци-
рованная нейроб-
ластома
Ретинобластома — наиболее частая внутриглазная злокачественная опухоль нейроэпителиального происхождения, поражающая
сетчатку глаза. Она встречается преимущественно в детском возрасте
и составляет 2,5–4,5 % злокачественных опухолей у детей. Ее частота составляет 0,29–0,31 на 100 тысяч детского населения. В Архангельской
области этот показатель равен 0,33. Существенной зависимости заболеваемости от пола не отмечается. Средний возраст выявления ретинобластомы — 21,2 мес., при двустороннем поражении — в 14,6 мес., при
одностороннем — в 23,5 мес.
Ретинобластома встречается в двух формах:
1. генетическая (врожденная) (40 %), при которой отмечается двустороннее мультифокальное поражение, является следствием мутаций
хромосом половых клеток;
2. спорадическая (60 %) — характеризуется наличием одного опухолевого узла в одном глазу.
При первом варианте риск развития ретинобластомы в последующих
поколениях достигает более 50 %, при втором — 6 %.
Этиология ретинобластомы неизвестна. К факторам, способствующим ее развитию, можно отнести возраст родителей при зачатии
больше 30 лет и профессиональную деятельность отца в области металлургии.
377
378
Клиническая классификация по системе TNM (Т — характеристика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
первичной опухоли, N — поражения лимфоузлов, М — отдаленных метастазов).
— первичная опухоль:
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 — нет признаков первичной опухоли
Т1 — опухоль занимает ≤ 25 % сетчатки
Т2 — опухоль занимает > 25 %, но < 50 % сетчатки
Т3 — опухоль занимает > 50 % и / или выходит за пределы сетчатки,
но располагается внутри глаза
Т3а — опухоль занимает > 50 % и / или имеются злокачественные
клетки в стекловидном теле
Т3b — вовлечен диск зрительного нерва
Т3с — вовлечена передняя камера
Т4 — опухоль с экстраокулярным ростом
Т4а — прорастание в ретробульбарный зрительный нерв
Т4b — другое экстраокулярное распространение
m — обозначение множественной опухоли
d — диффузное вовлечение сетчатки
f — случаи с семейным анамнезом
N — метастатическое поражение лимфатических узлов:
NX — минимальные данные для оценки состояния лимфатических
узлов отсутствуют
N0—метастазы в лимфоузлы отсутствуют
N1 — имеется их метастатическое поражение
— отдаленные гематогенные метастазы:
МХ — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов
М0—метастазов нет
М1 — имеются отделенные метастазы.
Клиническое течение ретинобластомы характеризуется быстрым ее
ростом. Вследствие недостаточного кровоснабжения она быстро некротизируется, в зонах некроза формируются кальцификаты. Метастазирует
ретинобластома лимфогенным и гематогенным путем в околоушные,
подчелюстные, шейные группы лимфатических узлов, в кости черепа,
трубчатые кости и печень.
Первоначально опухоль располагается в пределах сетчатки глаза,
затем распространяется на сосудистую оболочку и стекловидное тело.
Первым ее клиническим признаком является лейкокория — беловатожелтое свечение зрачка вследствие отражения света от поверхности
опухоли. По мере роста формируется узел (один или несколько) серовато-беловатого цвета округлой формы, вдающийся в стекловидное
тело. Острота зрения снижается и появляется косоглазие. В результате
разрушения и прорастания трабекулярного аппарата глаза нарушается
отток внутриглазной жидкости и повышается внутриглазное давление.
Возникают боли в глазу, застойная инфекция, отек роговицы, расширение
зрачка и отсутствие его реакции на свет. Обширные дистрофические изменения и некроз ткани опухоли ведут к возникновению воспалительных
процессов (увеит, иридоциклит). Экзофтальм возникает вследствие
отека клетчатки орбиты или при росте опухоли в глазницу. При распространении опухоли по глазному нерву в полость черепа возникают головная боль, тошнота, рвота.
Диагностика опухоли основывается на данных клиники, полного
офтальмологического исследования, компьютерной рентгеновской
и магнитно-резонансной томографии, УЗИ, радиоизотопного исследования костей скелета и печени.
Основным принципом лечения ретинобластомы является сохранение
органа, но при условии сохранения жизни ребенка. Ретинобластома отличается высокой радиочувстительностью, в то время как сетчатка радиорезистентна. Это создает благоприятные возможности для лечения ретинобластомы, и оно может выступать в качестве самостоятельного вида
терапии.
Оперативное лечение заключается в энуклеации глаза, которая показана при:
• поражении зрительного нерва,
• экстраокулярном распространении,
• Т3
• при наличии осложнений
• при неудаче консервативного лечения.
Показания к проведению химиотерапии:
• экстраокулярное заболевание (в том числе и наличие метастазов),
• большие ретинобластомы с распространением за решетчатую
пластинку и наличием опухолевых тканей в области разреза зрительного нерва при энуклеации,
• если после проведения лучевой терапии полная регрессия не достигнута,
• первоначальная терапия при местно-распространенной двусторонней ретинобластоме.
Используются лекарственные противоопухолевые препараты: винк-
ристин, циклофосфан, адриамицин.
379
380
Выздоровление при односторонней ретинобластоме достигает 90 %,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
при двусторонней — 80 %.
Герминогенные опухоли составляют не более 3 % среди всех новообразований у детей. Они встречаются в 1 случае на 30000–40000 новорожденных. Злокачественные формы при рождении ребенка составляют
лишь 2 %, но с возрастом удельный вес их быстро увеличивается и к 6
месяцев доля их в общей структуре вырастает до 50–70 %.
Герминогенные опухоли происходят из примордиальных полипотентных герминогенных клеток (ППГК), которые возникают на 4–6
неделях внутриутробного развития в эндодермальном желточном мешке.
После этого они мигрирует по направлению к каудальной части плода
(к урогенитальному гребню), где в дальнейшем дают начало формированию половых органов. В случае отклонения от нормального пути
миграции ППГК могут оседать на любом его уровне, в дальнейшем
эти «заблудшие» клетки могут стать источником опухолевого роста.
Так как ППГК способна быть основой формирования любого из 3 зародышевых листков и их комбинаций, возникающие из них опухоли могут
иметь самый разнообразный гистогенез.
По гистологической картине (классификация ВОЗ, 1985г.) гермино-
генные опухоли могут быть представлены клетками одного типа — семиномы, дисгерминомы, сперматоцитной опухоли (только в яичках), эмбрионального рака, опухоли желточного мешка (эндодермального синуса),
полиэмбриомы, хориокарциномы, или нескольких перечисленных типов
в различных комбинациях. Все они или злокачественные или незрелые
(потенциально злокачественные). Наиболее злокачественными является
опухоль желточного мешка (ОЖМ) или новообразования, содержащие ее
фокусы. Для нее характерно раннее появление отдаленных гематогенных
метастазов в легкие, печень, кости и другие органы. Для первичной ее
локализации в яичниках характерна диссеминация опухолевых клеток
по большому сальнику. Чаще других у детей встречаются герминогенные
опухоли сложного строения и опухоли желточного мешка, остальные
гистологические типы выявляются крайне редко.
Наиболее часто герминогенные опухоли локализуются в крестцовокопчиковой области (тератомы и опухоли сложного строения) и половых
железах и мальчиков (опухоли желточного мешка, тератомы и опухоли
сложного строения), и девочек (тератомы, дисгерминомы и опухоли
сложного строения). Они могут встречаться и в других частях тела,
тяготея к средней линии (череп, средостение, забрюшинное пространство
и т. п.), хотя эмбриогенез опухолей этих локализаций, вероятно, другой.
Они, как правило, доброкачественные и скорее должны расцениваться
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана