Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_862_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
не более чем в 6 % случаев. Структура онкологической патологии у детей
и у взрослых представлена в таблице 21.1.
Таблица 21.1
Дети Взрослые
Острые лейкемии 29,5 4
Злокачественные
лимфомы
Опухоли ЦНС 18 6
Опухоли костей 6,5 1
Опухоли мягких тканей 7 2
Опухоли почек 7 0,5
Нейрогенные опухоли 6 2
Ретинобластома 4 2
Опухоли печени 2,5 1
Опухоли яичек 3 2
Эпителиальные опухоли 6 73
Прочие 2 1
14,5 6
Около 50 % новообразований представлены злокачественными заболеваниями крови — гемобластозами (у взрослых они составляют
не более 10 %). Большая часть остальных онкологических заболеваний
у детей представлена опухолями, имеющими дизонтогенетическое про-
исхождение, патогенез этих опухолей напрямую связан с их генетикой.
В этиологии ряда врожденных опухолей (ретино-, нефро- и нейробластомы) генетические факторы играют ведущую роль. Так, явно наследственный характер имеет двусторонняя ретинобластома, которую
называют семейной, она выявляется у половины потомства независимо
от пола, в то время как односторонняя спорадическая ретинобластома наследуется лишь в 6 %.
Возникновение наиболее распространенных эмбриональных
опухолей связано со структурными изменениями хромосомного аппарата,
в частности, с делецией определенных участков хромосом, что ведет к активизации тканеспецифичных супрессорных механизмов и отдельных
онкогенов. Так, в результате картирования была определена локализация
супрессорных генов ретинобластомы (в 13-й хромосоме), опухоли
Вилмса (в 11-й хромосоме), нейробластомы (в 1-й хромосоме). Если указанные мутации происходят в половых клетках, их принято считать на-
361
362
следственными (наследование происходит по аутосомно-доминантному
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
типу). В том случае, если мутациям подвергаются соматические клетки,
наследование маловероятно.
Некоторые виды новообразований у детей способны к спонтанной
регрессии. Так, нейробластома у ребенка, как правило, первого года
жизни, может подвергнуться спонтанной регрессии, либо созреть в доброкачественную ганглионеврому. Этим процессам может способствовать
определенный иммунный фон, реакция организма на операционную
травму и другие факторы.
Если в патогенезе злокачественных опухолей у взрослых большую
роль играет длительная экспозиция вредных канцерогенных факторов
внешней среды и производства, то у детей подобной зависимости нет.
В то же время в последние годы утвердилась теория трансплацентарного
бластомогенеза, в соответствии с которой большинство эмбриональных
новообразований у детей возникает вследствие попадания канцерогенных веществ от матери к плоду через плаценту. Это подтверждается
более высоким уровнем заболеваемости детей, чьи матери во время беременности принимали синтетические лекарственные препараты (стильбестрол, диэтилстильбестрол), курили, злоупотребляли алкоголем и наркотиками.
Особенности структуры новообразований у детей, а также возрастные
их особенности определяют и особенности диагностики. Они связаны
с трудностями выяснения жалоб и анамнеза болезни, с преобладанием
опухолей «скрытых локализаций», с множеством «заболеваний-масок»,
под которыми скрываются проявления злокачественных опухолей,
с преобладанием в клинической картине у маленьких детей, как и при
других хирургических заболеваниях, общих проявлений над местными
признаками. Общие признаки появляются гораздо раньше местных, они
объединяются терминами «первичный опухолевый симптомокомплекс»
или «паранеопластический синдром» и хотя не являются специфическими, но должны настораживать врача в отношении онкологического
заболевания и побуждать его к углубленному обследованию ребенка
для исключения или подтверждения такого заболевания. Незрелость психомоторного развития детей требует анестезиологического обеспечения
большинства диагностических манипуляций.
При ряде эмбриональных опухолей у детей выявляются типоспецифичные опухолевые маркеры. Ими являются α-фетопротеин при сложных
герминогенных опухолях и злокачественных опухолях печени, хорионический гонадотропин — при хориокарциномах, катехоламины и их метаболиты (дофамин, ДОФА, ванилил-миндальная и гомованилиновая
кислоты) — при нейробластоме. Их выявление при помощи лабораторных
тестов позволяет поставить диагноз и следить за эффективностью проводимого лечения. В некоторых странах (Япония, Канада) в течение уже
нескольких лет проводится скрининг новорожденных на выявление у них
нейробластомы по экскреции катехоламинов с мочой.
Своеобразие структуры и происхождения опухолей у детей определяют и особенности их лечения. Лекарственная и лучевая терапия
являются основными видами лечения большинства злокачественных
опухолей у детей, тогда как у взрослых основным этапом лечения является хирургическое вмешательство.
Большинство злокачественных новообразований у детей обладают
высокой химиочувствительностью, определяющей хороший эффект
противоопухолевой лекарственной терапии. Совершенствование лекарственных препаратов, их комбинаций и схем применения позволило добиться в последние десятилетия блестящих результатов лечения не только
гемобластозов, но и солидных опухолей. При некоторых из них удается
добиться выздоровления у 70−90 % больных. Обычно применяется комбинация противоопухолевых препаратов различных групп — полихимиотерапия (ПХТ), что позволяет воздействовать на опухолевую клетку
в различные периоды митотического цикла. Она может применяться
как самостоятельно (острые лейкемии, неходжкинские лимфомы), так
и в комплексе с другими методами (лучевой терапией и операцией). При
лечении большинства солидных новообразований в последние годы химиотерапия обязательно применяется в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.
Опухоли у детей, как и здоровые ткани, отличаются также высокой
радиочувствительностью. Это послужило основанием для включения
лучевой терапии в программы их комплексного лечения. Методы лучевой
терапии у детей должны обеспечить минимальное облучение окружающих растущих тканей, так как воздействие ионизирующей радиации
может привести к грубым косметическим дефектам, особенно при попадании в область облучения зоны роста костей.
Врожденный характер опухолей у детей объясняет высокую частоту
сочетания их с врожденными пороками и наследственными заболеваниями, которые существенно осложняют возможности лечения, усугубляют побочные влияния противоопухолевых лекарственных препаратов и лучевой терапии и ухудшают результаты лечения.
Хирургическое удаление больших опухолей у детей сопровождается
большими относительными потерями крови и других жидкостей организма в связи с большим соотношением массы опухоли к массе тела
363
364
ребенка по сравнению с взрослыми. Это требует высококвалифици-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
рованного анестезиологического и реанимационного пособия специалистами, хорошо подготовленными в особенностях физиологии и патологии детского возраста. Хорошо проведенная предоперационная химиотерапия позволяет намного уменьшить размеры опухоли и снизить
неблагоприятные патофизиологические сдвиги в организме, связанные
с ее удалением.
(ЗЛ) относятся к гемобластозам — зло-
качественным новообразованиям системы крови и характеризуются первичным опухолевым поражением лимфоидной ткани. К ним относятся
болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы.
В общей структуре онкологической патологии у детей лимфомы составляют около 15 %, в Архангельской области их доля равняется 18,6 %.
Наиболее высокий уровень заболеваемости ЗЛ отмечается в Африке
и Центральной Америке, низкий — характерен для стран Скандинавии.
Показатель заболеваемости ими в Архангельской области составляет 2,49
на 100000 детского населения, что следует отнести к высокому уровню.
Мальчики поражаются ими в 2 раза чаще девочек.
— первичное опухолевое заболевание
лимфатической системы, которое характеризуется наличием в опухоли
специфичных гигантских клеток Березовского-Штернберга-Рида.
Первично поражается одна группа лимфоузлов (уницентричное поражение), в последующем происходит их лимфогенное, а затем и гематогенное метастазирование. При этом поражаются поначалу другие лимфоидные органы (лимфоузлы, миндалины, вилочковая железа, селезенка,
пейеровы бляшки кишечника, лимфоидные фолликулы червеобразного
отростка). Иногда в патологический процесс вовлекаются и нелимфоидные органы и ткани (экстранодальное поражение) — легкие, плевра,
кости, печень, реже — костный мозг.
Заболевание было впервые описано в 1832 г. немецким врачом
Ходжкином (Th. Hodgkin), который и назвал его «лимфогранулематозом».
Тем не менее, в литературе оно описывается также и под названием
«болезнь Ходжкина».
Заболеваемость детей ЛГМ в мире колеблется от 0,5 до 3,1 на 100000
детского населения. В Архангельской области этот показатель составляет
1,2 на 100000 детского населения, причем мальчики (1,45) болеют в 1,5
раза чаще девочек (0,95). В детском возрасте отмечаются 2 пика заболеваемости: в 4–6 и 12–14 лет.
Клиническая картина лимфогранулематоза на ранних этапах развития
болезни характеризуется увеличением периферических лимфатических
узлов. Чаще поражаются лимфоузлы шейной, шейно-надключичной
и медиастинальной областей. Увеличение их размеров происходит постепенно, в процесс вовлекаются соседние узлы и формируется их пакет.
В нем лимфоузлы при пальпации выглядят как «картошка в мешке»
(А. А. Кисель). Они мягкие, безболезненые, не спаяны с окружающими
тканями и кожей, которая не изменена, достаточно подвижен, признаков
воспаления нет. Лимфоузлы могут достигать очень больших размеров,
но боли отсутствуют и потому больные и их родители долго не обращаются к врачу.
С течением времени и с увеличением лимфатических узлов у больного
появляются симптомы интоксикации в виде прогрессирующей потери
массы тела (за 6 мес. — до 10 % и более), профузных ночных потов (белье
промокает так, что его можно выжимать), необъяснимой преходящей лихорадки выше 38°.
Диагностика ЛГМ сводится к морфологической верификации
диагноза, определению истинной распространенности опухолевого
процесса и выявлению факторов прогноза. Поводом для дифференциальной диагностики являются лимфоаденопатии воспалительной
природы. При сомнениях в природе лимфаденопатий ни в коем случае
нельзя (!) назначать физиотерапевтическое лечение до уточнения
диагноза.
Он уточняется срочной пункцией лимфатического узла с забором
пунктата для цитологического исследования. Наличие в пунктате специфических клеток Березовского-Штернберга-Рида позволяет поставить
диагноз лимфогранулематоза, но не исключает проведение эксцизионной
биопсии лимфоузла с последующим гистологическим исследованием,
которое позволяет определить морфологический вариант опухоли
и факторы прогноза. Биопсия показана и при отрицательных результатах
цитологического исследования, но при наличии сомнений в диагнозе
по клинической картине. Удаляться должен лимфатический узел, который
был поражен раньше других и имеющий наибольшие размеры.
Современная классификация ЛГМ выделяют 4 его гистологических
варианта:
1) Лимфоцитарное преобладание (лимфогистиоцитарный вариант)
2) Нодулярный склероз
3) Смешанноклеточный вариант
4) Лимфоидное истощение:
• по типу диффузного фиброза
• по ретикулярному типу
У детей преобладает первый вариант ЛГМ.
365
366
Для определения распространенности и активности опухолевого
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
процесса производится лабораторное исследование крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки (при необходимости — рентгеновская компьютерная томография), УЗИ органов брюшной полости.
В анализе крови для ЛГМ характерны небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитопения и значительное ускорение СОЭ.
По результатам обследования устанавливается клиническая стадия
заболевания в соответствии с их клинической классификацией Аnn Arbor,
1971 г.:
I стадия характеризуется поражением одной лимфатической области
или единичного нелимфоидного участка (I Е).
Ко II стадииотносится поражение двух и более лимфатических областей по одну сторону от диафрагмы и / или локализованного внелимфоидного участка по ту же сторону (II E).
При III стадии имеется поражение лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы и / или локализованного поражения внелимфоидного участка (III
Е),селезенки(III S), или тем и другим (III ES).
IV стадия характеризуется гематогенной диссеминацией опухоли
в нелимфоидные органы.
При наличии 2 и более симптомов интоксикации выставляется подстадия В, при их отсутствии — А.
Для оценки «биологической активности» опухолевого процесса используют лабораторные показатели. О ней говорят повышение СОЭ
более 30 мм / час, гаптоглобина, церулоплазмина, альфа-2-глобулина
и фибриногена. По их динамике можно оценивать адекватность проводимого лечения.
По данным проведенного обследования определяют также факторы
прогноза, которые определяют интенсивность лечения. Неблагоприятными факторами прогноза считаются:
• пубертатный возраст,
• поражение средостения более чем на 1 / 3 диаметра,
• размеры лимфатических узлов более 5 см. в диаметре,
• СОЭ более 50 мм / час, лимфоидное истощение.
В лечении ЛГМ используется комбинированный метод с использованием лекарственной и лучевой терапии. Среди химиотерапевтических
препаратов при лимфогранулематозе наибольшей эффективностью отличаются преднизолон, винкристин, натулан, циклофосфан, адриамицин.
Лечение начинается тотчас после установления диагноза.
При выборе лечебной тактики больные разделяются по группам
риска:
К относятся больные с I – IIА стадиями опухолевого
процесса, при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза.
Во включаются больные с IIВ и IIIА стадиями опухолевого
процесса, при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза.
В включены больные с лимфоидным истощением вне зависимости от распространенности опухолевого процесса, все больные с IV
стадией.
В качестве индуктивной терапии проводится от 2 (при первой группе
риска) до 6–8 циклов (при 2–3 группах риска) ПХТ. Консолидирующая
терапия заключается в облучении зон регионального лимфоотока. Реиндуктивная терапия проводится лишь больным, включенным в 3 группу
риска.
В настоящее время использование современных программ лечения
позволяет добиваться 5-ти летней бессобытийной выживаемости у более
90 % пациентов.
— группа опухолевых заболеваний лимфатической системы, характеризующаяся высокой пролиферативной активностью опухолевых клеток со склонностью к диффузному
росту, ранней диссеминации, поражению костного мозга и центральной
нервной системы. К ней относятся все внекостномозговые опухоли кроветворной ткани за исключением лимфогранулематоза. Большую часть
их составляют лимфосаркомы. В структуре онкологической патологии
у детей НХЛ составляют 7–8 %. Пик заболеваемости падает на возраст
5–9 лет.
Отмечена географическая зависимость частоты НХЛ: в различных
регионах она различна. В частности в Архангельской области заболеваемость НХЛ составляет 1,29 на 100000 детского населения, мальчики
(1,87) болеют в 2,7 раза чаще, чем девочки (0,7).
Этиология НХЛ окончательно неизвестна. В последние годы
широко обсуждается вопрос о вирусном происхождении лимфом, в частности, связь лимфомы Беркитта с вирусом Эпштейн-Барра и Т-лимфом
с вирусом HTLV-1. Под влиянием вирусов в Т- и В-клетках возникают
хромосомные транслокации, ведущие к развитию опухолевого процесса.
Нарушение локусов 14, 2 и 22 хромосом прослеживается при В-клеточной лимфоме, 10, 11 и 14 хромосом — при Т-клеточной. Хромосомные
аномалии способны активировать специфические протоонкогены, вызывающие трансформациею нормальной клетки в опухолевую. Установлено, что с НХЛ ассоциируются онкогены ras и mys. Возникновению
НХЛ также способствуют иммунодефицитные состояния и контакт с избыточным ионизирующим излучением.
367
368
По своей морфологии НХЛ подразделяются на Т- и В-клеточные
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
варианты. В клиническом течении их разделяют 4 стадии (S Murphy,
1980):
I стадия характеризуется поражением одной лимфатической области
или единичными нелимфоидными участками (I Е), без поражения средостения и брюшной полости.
КоII стадииотносят:
– поражение одной экстранодальной области с вовлечением регио-
нальных лимфатических узлов (II E;
– поражение двух и более лимфатических областей по одну сторону
от диафрагмы;
– поражение двух экстранодальных областей с вовлечением
(или без него) региональных лимфатических узлов по одну сторону
от диафрагмы;
– первичное поражение желудочно-кишечного тракта (илеоцекальный
угол) с вовлечением (или без него) лимфатических узлов брыжейки;
К III стадии относят:
– поражение двух отдельных экстранодальных областей по обе стороны
от диафрагмы (III Е);
– поражение двух и более областей лимфатических узлов по обе
стороны от диафрагмы;
– первичное поражение средостения;
– все распространенные поражения брюшной полости и забрюшинного
пространства.
IV стадия характеризуется наряду с одним из указанных выше поражений гематогенной диссеминацией опухоли в ЦНС, костный мозг,
кости, внутренние органы.
Клиническая картина НХЛ зависит от первичной локализации опухолевого процесса, его распространенности и выраженности симптомов
интоксикации.
При локализации опухоли в брюшной полости первично ею поражается кишечник или забрюшинные, брыжеечные и илеоцекальные
лимфатические узлы. Заболевание в течение длительного периода протекает бессимптомно, могут отмечаться неинтенсивные абдоминальные
боли, похудание, диспептические расстройства. В дальнейшем боли
усиливаются, увеличиваются размеры живота за счет опухоли и асцита.
При пальпации живота можно определить плотную, крупнобугристую
опухоль. Возможно осложнение инвагинацией кишечника.
Первичная локализация в переднем средостении с поражением лимфатических узлов и тимуса характерно для Т-лимфом. Заболевание пер-
воначально протекает бессимптомно. В дальнейшем появляется кашель,
одышка, затрудненное дыхание. На передней грудной стенке появляется
усиление рисунка подкожных вен. Может возникать типичный «синдром
верхней полой вены» с резким нарушением дыхания, отеком и синюшностью шеи и лица. Довольно часто развивается плеврит.
Поражение периферических лимфатических узлов встречается
в 12–20 % и может быть локальным и генерализованным. Опухолевые
клетки представлены как Т-, так и В-лимфоцитами. Чаще поражаются
лимфатические узлы шейной, шейно-надключичной и подчелюстной
областей. Лимфатические узлы плотные, безболезненные, не спаянные
с окружающими тканями, часто сливаются в конгломераты.
Поражение глоточного кольца Вальдейера-Пирогова встречается
в 12 %. Проявляется «заложенностью» носа и затруднением носового
дыхания, ощущением инородного тела при глотании. При осмотре выявляется увеличение миндалин, свисание в ротоглотку бугристой синюшнего цвета опухоли из носоглотки.
Симптомы интоксикации при НХЛ те же, что и при ЛГМ.
Излюбленным местом метастазирования НХЛ являются ЦНС
и костный мозг. При поражении последнего клиническая картина трансформируется в Т- или В-клеточную острую лимфобластную лейкемию.
В таких случаях говорят о лейкемизации процесса.
Диагностика НХЛ осуществляется по тем же принципам, что и ЛГМ —
необходима пункция и биопсия узла с цитологическим, гистологическим
и иммунологическим исследованием его ткани. Очень важным моментом
является проведение костномозговой и люмбальной пункций с цитологическим исследованием пунктата для исключения опухолевого поражения
костного мозга и ЦНС.
Основным компонентом лечения НХЛ является химиотерапия. Лучевая
терапия первичной опухоли не показана. Интенсивность химиотерапии
зависит от стадии заболевания, а ее программа — от клеточного варианта
опухоли. При всех вариантах обязательна профилактика поражения
ЦНС. Принципы подбора программ лечения представлены в таблице 21.2.
Благодаря применению современных многокомпонентных программ
лечения удается добиться 5-ти летней бессобытийной выживаемости
более чем у 70 % больных с НХЛ.
369
370
Таблица 21.2
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Длительность Длительный,
беспрерывный курс
(2 года)
Основные
химиопрепараты
Поддерживающая
терапия
Профилактика и лечение
поражения ЦНС
Винкристин,
антрациклиновые
антибиотики,
L-аспарагиназа,
антиметаболиты
(метотрексат,
меркаптопурин)
В течение 1,5 лет Не проводится
Эндолюмбальное
введение
химиопрепаратов
и облучение головного
мозга
Короткие курсы
длительностью до 6 мес.
Высокодозированный
метотрексат,
циклофосфан, цитозар,
вепезид
Эндолюмбальное
введение
химиопрепаратов
Эмбриональные новообразования
Л. А. Дурнов называет «истинными опухолями детского возраста»,
ибо у взрослых они практически не встречаются. Частота их у детей
в России — 1,5–1,9 на 100 тысяч детского населения. По своей морфологической структуре они сходны с эмбриональными тканями и возникают
вследствие смещения тканевых зачатков в ходе эмбриогенеза. К ним
относятся: нефробластома (опухоль Вильмса), нейробластома, ретинобластома, гепатобластома и герминогенные опухоли..
Опухоль Вильмса (ОВ) является самой распространенной из эмб-
риональных новообразований. Впервые описана немецким хирургом
Вильмсом (M Wilms) в 1899г. и с этого времени носят его имя.
Это высокозлокачественная эмбриональная опухоль, которая происходит из развивающихся тканей почек — метанефрогенетического
ростка. В структуре онкологической патологии у детей она составляет
7 %. Ее частота составляет 0,6 на 100 тысяч детского населения,
но в странах Скандинавии она достигает 1,01. В Архангельской области
этот показатель равен 0,96. У девочек ОВ встречается несколько чаще
(1,12), чем у мальчиков (0,8).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана