Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_862_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
новкой мочеточникового стента, чрезкожным удалением камней из почки
и мочеточника и эндопиелотомией.
проводится в виде аортографии или селективной по-
чечной артериографии путем чрезкожной пункции бедренной артерии
и введения специального катетера в аорту или почечную артерию (через
него вводится контраст). Метод используется в основном при обследовании больных с артериальной гипертензией — для диагностики патологии почечных сосудов. Показания к применению ангиографии в настоящее время сужены, что обусловлено внедрением более современных
и менее инвазивных методов обследования.
К ним, прежде всего, нужно отнести
. Для усиления изображения при ней тоже прибегают иногда
к внутривенному введению контраста. Она показана при обследовании
больных с опухолью брюшной полости, забрюшинного пространства
и таза и позволяет точно определить распространенность опухоли
и ее взаимоотношение с окружающими тканями. При наличии соответствующего оборудования может считаться методом выбора при первичном
обследовании больных с выраженной травмой почек.
является на-
илучшим методом диагностики почечных и околопочечных новообразований, позволяет определить их природу, соотношение с крупными
сосудами, выявить наличие метастазов в региональных лимфатических
узлах и прорастание в окружающие органы и ткани.
обладают ценной возможностью дать количественные функциональные характеристики, о которых
не дает информации ни один из визуализирующих методов обследования,
на которых мы останавливались выше.
Радиоизотопное исследование почек используется для определения
их перфузии, ряда параметров функции и структуры. Его информативность зависит от методики (сцинтиграфия, ренография) и от используемого РФП (Tc 99m DTPA, Tc 99m DMSA, Tc 99m MAG 3 и др.).
Они могут дать информацию о локализации и функции почек даже при
резком ее снижении, в том числе и у новорожденных. Динамическая
нефросцинтиграфия с Tc 99m DTPA позволяет количественно оценить
относительную функцию почек и скорость гломерулярной фильтрации,
а статическая нефросцинтиграфия с Tc 99m DMSA дает возможность
наилучшим образом выявлять корковые изменения (пиелонефрит, рубцевание паренхимы).
Радиоизотопное исследование мочевого пузыря предполагает проведение прямой (ретроградной) и непрямой (внутривенной) цистографии,
331
332
которые несут значительно меньшую лучевую нагрузку, чем МЦУГ, и об-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ладают большей чувствительностью в выявлении ПМР. Они позволяют
рассчитать количество остаточной мочи и объем пузыря, при котором
возникает рефлюкс, объем и скорость оттока рефлюксированной мочи.
Но при этом затруднена градация ПМР по степеням, не определяется
анатомия уретры и не выявляются аномалии пузыря.
Сцинтиграфия мошонки позволяет дифференцировать хирурги-
ческую и нехирургическую патологию ее органов.
Из самое широкое применение в урологии нашла уретроцистоскопия. Показания к ней очень
широкие, но проведение ее у большинства детей требует общей анестезии.
Мы используем ее для диагностики цистита, уретероцеле, опухолей
и камней мочевого пузыря, клапанов уретры, для оценки локализации
и конфигурации устья рефлюксированного мочеточника и т. д.
Наличие специальных инструментов позволяет осматривать не только
уретру и мочевой пузырь, но и мочеточники, и собирательные системы
почек. Исследования называются уретеро- и нефроскопия.
позволяют получить информацию о различных аспектах мо-
чеиспускания — основной функции нижних мочевых путей: скорости
потока мочи, электромиографической активности мышц наружного уретрального сфинктера, внутрипузырном давлении и податливости уретры.
Уродинамическое исследование начинают с урофлоуметрии, которая,
являясь совершенно неинвазивным методом, позволяет с высокой
степенью надежности исключить функциональную или органическую
обструкцию нижних мочевых путей. Она позволяет определить скорость
потока мочи, которая является главным критерием для оценки функции
нижних мочевых путей. Различают среднюю и пиковую скорость мочеиспускания. Средней называют простое отношение объема к времени
мочеиспускания; ее, в принципе, можно определить и без специальной
аппаратуры. Она необходима для измерения пиковой скорости. В норме
максимальная скорость потока мочи равна корню квадратному из выпущенного объема мочи (в мл) ± 7 мл / сек.
Электромиографию мышц наружного уретрального сфинктера производят одновременно с урофлуометрией. Аппарат регистрирует электрическую активность мышцы, связанную с ее сокращениями. В норме
сфинктер должен расслабляться одновременно с сокращением детрузора.
Дисфункция мочеиспускания возникает при одновременном (диссинергичном) сокращении и сфинктера, и детрузора.
Цистометрией определяют податливость детрузора в фазе накопления мочи и порог рефлекса на растяжение в фазе опорожнения —
по величине внутрипузырного давления, которое измеряют во время заполнения пузыря жидкостью. Параллельно может определяться давление
и в прямой кишке, это необходимо для того, чтобы выяснить степень
участия напряжения живота в повышении внутрипузырного давления.
В норме во время заполнения пузырь за счет расслабления детрузора
адаптируется к возрастающему объему без повышения внутрипузырного
давления. Сокращений детрузора в этот период быть не должно. При достижении объема, равного функциональной емкости пузыря, рефлекторно
появляется выраженный позыв на мочеиспускание, за которым следуют
сокращение детрузора, расслабление сфинктера и полное опорожнение
пузыря, без остатка в нем мочи. Определенную при исследовании
емкость пузыря сопоставляют с нормальной для данного возраста. Она
у детей может быть рассчитана по формуле: 30 + (возраст в годах × 30)
+ 80 мл. Профилометрия уретры позволяет оценить ее податливость
растяжению. Используется для оценки расслабляемости шейки мочевого
пузыря, выявления чрезмерной резистентности наружного сфинктера
и стриктур уретры.
Остановимся теперь на характере патологии, которая может быть выявлена при проведении стандартных методов исследования.
При пузырно-мочеточниковом рефлюксе происходит ретроградный заброс мочи из мочевого
пузыря в мочеточник и далее — в собирательную систему почки. В целом
в популяции рефлюкс встречаеся редко (менее 1 %), однако у детей с ИМС
он выявляется с частотой, достигающей 40 % и более. И чем меньше
возраст детей, обследуемых по поводу ИМС, тем чаще у них находят
рефлюкс. Преобладают (85 %) девочки. Однако возможность рефлюкса
и у мальчиков с ИМС значительна.
Физиология. Как уже отмечалось, уретеровезикальное соустье (УВС)
функционирует как клапан, предотвращающий ретроградный заброс инфицированной бактериями мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые
пути. Клапанный механизм срабатывает за счет наличия достаточной
длины подслизистого отдела мочеточника, который сдавливается при
наполнении пузыря и повышении внутрипузырного давления. Его срабатыванию способствует жесткая поддержка детрузора, а также податливость «крыши» подслизистого тоннеля, состоящей из слизистой пузыря
и стенки мочеточника.
Этиология и патофизиология. Чаще всего ПМР возникает из-за
врожденной недостаточной длины подслизистого отдела мочеточника.
333
334
Иногда его причиной являются ятрогенные повреждения УВС при эн-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
доскопических или открытых оперативных вмешательствах. Возникновению рефлюкса может способствовать хроническое переполнение
и перерастяжение пузыря с высоким внутрипузырным давлением, при
этом нарушается нормальное соотношение длины устья и подслизистого
отдела мочеточника, что и делает УВС несостоятельным. ПМР может
сопровождать такие аномалии, как нейрогенный мочевой пузырь, парауретеральный дивертикул и уретероцеле. Ригидность крыши тоннеля мочеточника, препятствующая его сдавлению, наблюдается при воспалении
в области треугольника пузыря или рубцовых изменениях мочеточника
после операций.
Большим вкладом в понимание патофизиологии ПМР явилось распознавание внутрипочечного (пиелотубулярного) рефлюкса (ВПР).
Под ним понимается обратный заброс мочи из почечной чашечки в выводные канальцы сосочка, что открывает путь для бактериальной инвазии
в паренхиму почки. Обычно выводные протоки открываются на сосочке
косо и при повышении давления в чашечке они сдавливаются, препятствуя ВПР. Сложные (смешанные) сосочки в центре имеют вогнутую
поверхность, где протоки открываются прямо, что и допускает возникновение ВПР. Сложные сосочки встречаются чаще в верхнем и нижнем
полюсах почки, поэтому пиелонефритическое рубцевание отмечается
преимущественно в этих зонах. ПМР способствует возникновению ВПР,
а его интенсивность усугубляет тяжесть последствий.
Последствия ПМР связаны с повреждением паренхимы почки,
которое описывается как рефлюкс-нефропатия (РН). Она может иметь
форму локального рубцевания, полной атрофии почки или задержки ее
роста. Их клиническими последствиями являются артериальная гипертензия и снижение функции почки. РН является причиной хронической
почечной недостаточности (ХПН) у значительной части детей, требующих хронического гемодиализа или трансплантации. В последующем
у взрослой женщины снижение функции почки в связи с РН может быть
усилено последующей беременностью и может оказать влияние на плод.
Классификация. Согласно Международной классификации ПМР
по степени выраженности, определяемой цистографией, подразделяется
пять степеней. При 1-й с т е п е н и заброс контраста из мочевого пузыря
происходит только в нерасширенный мочеточник. При 2-й с т е п е ни
заполняются нерасширенный мочеточник и нерасширенная ЧЛС почки.
При 3-й с т е п е н и собирательная система расширена, но форниксы
еще остаются острыми. При 4-й с т е п ен и они становятся закруг-
ленными. ПМР 5-й с т е п е ни характеризуется массивной дилатацией
и извитостью верхних мочевых путей (см. рис. 20.4).
1 2
4 5
Рис. 20.4. Рентгенограммы больных с ПМР.
Номер рентгенограммы совпадает со степенью рефлюкса
Для выбора тактики лечения важно классифицировать ПМР и по
этиологии, по этому принципу он делится на п е р в и ч н ы й и в т о р и ч н ы й . Первичный характеризуется врожденной недостаточностью
УВС, определяющей неэффективность его клапанного механизма. Вторичный ПМР вызывается нарушением опорожнения мочевого пузыря
или предшествующим хирургическим вмешательством.
335
336
Рефлюкс подразделяется также на п а с с и в н ы й (имеет место уже
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
во время заполнения мочевого пузыря при цистографии) и ак т и в н ы й
(появляется только в момент мочеиспускания).
Диагностика. ПМР диагностируется при проведении МЦУГ. Выяв-
ленный при этом рефлюкс требует тщательного обследования верхних
мочевых путей и почек с помощью ЭУ, УЗИ, а также радиоизотопного
сканирования. Рефлюкс-нефропатия на экскреторных урограммах проявляет себя истончением паренхимы почки, которое начинается с ее
полюсов, деформацией ее контуров, уменьшением и грибовидной трансформацией чашечек с их сближением. Эти данные можно уловить и при
УЗИ. Для оценки положения и конфигурации устьев мочеточников проводится цистоскопия. В отдельных случаях показаны уродинамические
исследования.
Лечение больных с ПМР может быть консервативным и оперативным.
Консервативное лечение показано большинству детей с ПМР 1–3-й
степеней, рефлюкс может исчезнуть спонтанно. Оно направлено на профилактику и лечение ИМС и предполагает строгое внимание к гигиене
промежности, предотвращающей пеленочный дерматит, нормализацию
стула и мочеиспускания, профилактическую антибактериальную
терапию.
Наиболее часто используемыми антибактериальными препаратами
являются нитрофураны или триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол).
Специфическим противопоказанием к их применению, кроме аллергии,
является период новорожденности, особенно у недоношенных детей.
В этом возрасте предпочтительнее применение пенициллина или ампициллина. Сульфаниламиды противопоказаны также при гипербилирубинемии (из-за риска развития ядерной желтухи).
Бисептол назначается в дозе 2 мг / кг триметоприма + 10 мг / кг сульфаметоксазола per os один раз в день.
Нитрофураны назначаются в дозе 1–2 мг / кг per os один раз в день.
Давать их лучше перед сном, тогда они дольше находятся в моче.
При рецидивирующей инфекции требуется назначение обоих препаратов: одного утром, другого вечером. Антибактериальная профилактика продолжается до тех пор, пока рефлюкс не исчезнет спонтанно
или не будут определены показания к операции.
Комплекс лечебных мероприятий должен включать устранение любых
дисфункций мочеиспускания: и приводящих к появлению в пузыре остаточной мочи, и незаторможенных сокращений его детрузора (спазмов
пузыря). Исчезновения остаточной мочи можно добиться соблюдением
режима регулярных мочеиспусканий. При декомпенсации детрузора
прибегают к режиму так называемого «двойного» мочеиспускания. Периодическая катетеризация или стимуляция пузыря требуются редко.
Контроль за наличием остаточной мочи легче и достовернее всего проводить с помощью УЗИ. Больные со спазмами пузыря хорошо поддаются
лечению назначением антихолинергических и спазмолитических препаратов, они должны избегать содержащих кофеин продуктов, газированных напитков, шоколада и цитрусовых.
В процессе консервативного лечения больные требуют тщательного
наблюдения: важно своевременно распознать повреждение почек, если
таковое имеется. Наблюдение включает периодические посевы мочи, исследования верхних мочевых путей и контроль за динамикой ПМР.
Посевы мочи производятся ежемесячно в первые три месяца после
первоначального выявления или обострения ИМС. В следующие
полгода — один раз в два месяца. Если моча остается стерильной, то далее
посев ее можно производить с интервалом в три месяца.
Исследование верхних мочевых путей с помощью УЗИ производится
каждые шесть месяцев. При значительном рубцевании, которое трудно
интерпретировать при УЗИ, одновременно с ним показана сцинтиграфия
с DMSA. ПМР контролируется один раз в год проведением МЦУГ.
Хирургическое лечение ПМР наиболее надежно. Больные с 4-й и 5-й
степенями рефлюкса должны оперироваться безусловно. Абсолютными
показаниями для операции служат также прогрессирующая рефлюкс-нефропатия или некупируемая ИМС. Больные, у которых проведение адекватной терапии проблематично или плохо переносится, также являются
кандидатами на оперативное лечение. Относительными показаниями
к операции являются сохранение рефлюкса в течение четырех лет консервативного лечения, подростковый возраст больного, когда дальнейший
рост треугольника пузыря прекратился, и надежды на самопроизвольное
исчезновение рефлюкса исчезли.
Наиболее часто применяемыми методами для устранения первичного
рефлюкса являются реимплантации мочеточника в пузырь с созданием
длинного подслизистого отдела мочеточника по методам Cohen или антирефлюксного механизма по Leadbetter-Politano. К альтернативным формам
хирургического лечения рефлюкса относится эндоскопическая его коррекция путем введения моделирующих препаратов в область подслизистого отдела мочеточника.
Обструктивные уропатии. В понятие обструктивных уропатий входят
пороки развития, создающие препятствия к оттоку мочи. К ним относятся
гидронефроз, уретерогидронефроз и инфравезикальная обструкция.
337
338
Под гидронефрозом понимают стойкое и прогрессирующее рас-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ширение собирательной системы (чашечек и лоханки) почки, вызванное
препятствием к оттоку мочи в области пиелоуретерального соустья (ПУС).
Частота его примерно 1 на 500 новорожденных; чаще — у мальчиков
и слева. Двустороннее поражение встречается, по данным разных
авторов, у 10–40 % больных; иногда гидронефроз сочетаться с другими
аномалиями почки.
Препятствие к оттоку мочи в области ПУС может быть обусловлено
различными причинами анатомического и функционального характера:
стриктурой или клапаном мочеточника (внутренние причины), сдавлением мочеточника добавочным сосудом или эмбриональными спайками,
а также высоким его отхождением от лоханки (внешние причины), неперистальтирующим соустьем или неспособностью его и лоханки функционировать синхронно (функциональные причины). Возможно и сочетание
этих причин.
Поскольку полный блок на уровне ПУС относительно быстро
приводит к деструкции почки, наиболее часто в клинической практике
мы имеем дело с гидронефрозом, вызванным частичной обструкцией.
Возможны три ее варианта: прогрессирующее расширение собирательной системы почки с повреждением паренхимы почки; установление
состояния равновесия, при котором дальнейшее расширение и повреждение почки не происходят; и, наконец, может наступить даже спонтанное улучшение.
Симптоматика гидронефроза зависит от возраста больного: боли, гематурия и признаки инфекции чаще встречаются у старших детей, тогда
как у младенцев чаще определяется пальпируемая «опухоль». Очень
часто гидронефрозу сопутствуют сочетанные аномалии.
Диагноз гидронефроза устанавливается при проведении стандартного
урологического обследования. Он может быть выявлен и антенатально
при УЗ-скрининге беременной, а после рождения подтверждается рентгенологически. На экскреторных урограммах (см. рис. 20.5) отмечается
увеличение почки, запаздывание контрастирования, при котором сначала
визуализируются расширенные округлые чашечки (в виде монет), а затем
и увеличенная лоханка. Мочеточник или не виден, или имеет нормальный
калибр с сужением в ПУС. Снижение функции почки и запаздывание
контрастирования часто диктуют необходимость выполнения при ЭУ отсроченных снимков. Поскольку ПМР может сочетаться с гидронефрозом
или приводить к нему, проведение цистографии является обязательным.
От гидронефроза надо отличать пиелоэктазию (расширение только
лоханки, без расширения чашечек) и мегакаликоз (расширение только
чашечек, число которых обычно увеличено, без расширения лоханки);
и то и другое не требует оперативного лечения.
Рис. 20.5. Экскреторные урограммы различных вариантов гидронефроза
Установление диагноза гидронефроза является показанием
к операции. Она направлена на устранение препятствия к оттоку мочи
в области ПУС с помощью пластики, которая заключается в иссечении
этого препятствия и части расширенной лоханки с наложением анастомоза между ними по Хайнс-Андерсену. Чем раньше гидронефроз диагностирован и устранен, тем больше надежд на хорошие результаты. Нефрэктомия в детском возрасте проводится в редких случаях: при полном
или почти полном отсутствии паренхимы почки из-за полной непроходимости ПУС.
При ретерогидронефрозе кроме расширения ЧЛС почки имеется
и расширение мочеточника из-за обструкции в уретеро-везикальном (пу-
339
340
зырно-мочеточниковом) соустье (УВС). По клинической картине урете-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
рогидронефроз не отличается от гидронефроза.
Близким, но не идентичным гидронефрозу является так называемый
мегауретер Этот термин обозначает расширение мочеточника, но не обя-
зательно по причине препятствия в области УВС. По сравнению с уретерогидронефрозом это более тяжелая патология.
Различают рефлюксирующий (сочетающийся с рефлюксом всегда
высокой степени) и нерефлюксирующий мегауретер. Последний подразделяется на обструктивный и необструктивный. Любой из перечисленных
вариантов может быть первичным и вторичным. Стаз мочи при врожденном расширении мочеточника без наличия препятствия к оттоку мочи
обычно осложняется ИМС, но не сопровождается повышением давления
в нем и полостях почки. При наличии обструкции оно всегда повышается.
Понимание этого важно в решении вопроса о тактике лечения.
В большинстве случаев мегауретер требует оперативного лечения.
Оно заключается в реимплантации мочеточника с созданием антирефлюксного механизма, как при ПМР, если диаметр мочеточника не превышает 1 см у старших детей и половину этой величины у маленьких
детей. При расширении большей степени перед неоимплантацией мочеточника в мочевой пузырь требуется его обуживание.
Инфравезикальная обструкция (шейки мочевого пузыря и уретры)
может быть вызвана разными причинами. Изменения в мочевом пузыре
и верхних мочевых путях зависят не столько от причины обструкции,
сколько от ее выраженности и длительности. Стенка пузыря при этом гипертрофирована, трабекулярна, иногда имеются мелкие дивертикулы. При
вовлечении в эти процессы треугольника пузыря возникает ПМР, при его
появлении высокое давление в пузыре передается на почку. Утолщение
и гипертрофия стенки пузыря могут привести и к явной обструкции УВС,
а она — к вторичным изменениям в мочеточнике и почке.
У новорожденных инфравезикальная обструкция проявляет себя
увеличением живота за счет пальпирущегося над лоном увеличенного
мочевого пузыря. С рождения отмечаются и различной степени выраженности нарушения мочеиспускания — от вялой струи до отхождения
мочи по каплям (парадоксальной ишурии), которые с возрастом прогрессируют.
Наиболее частой причиной инфравезикальной обструкции
у мальчиков являются клапаны задней уретры. На цистоуретрограмме
выше клапана уретра расширена и удлинена, а шейка пузыря кажется относительно узкой. Пузырь увеличен в объеме и удлинен («башенный»
пузырь), границы его неровные, имеют дивертикулярный характер (см.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана