Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

42 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 4344 / 5044 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

5.4. Стабильная стенокардия напряжения

431

стабильным и предсказуемым, чем изосорбида динитрата (П.Х.Джанашия с соавт.). Продолжительность антиангинального действия обычных таблеток изосорбида-5-мононитрата (10 мг, 20 мг и 40 мг) примерно на 1,5–2 ч больше, чем у аналогичных препаратов изосорбида динитрата, а у ретардных форм (таблетки по 50–100 мг) достигает 10–12 ч и даже 24 ч. Препараты особенно хорошо переносятся больными, редко приводя к побочным явлениям. Благодаря своим положительным свойствам препараты изосорбида-5-мононитрата с успехом применяются в лечении тяжелых больных ИБС со стенокардией III–IV ФК.

Молсидомин, отличаясь по своей химической структуре от нитратов, почти полностью идентичен им по механизму антиангинального действия. В печени молсидомин трансформируется в активный метаболит SIN–1А, который выделяет оксид азота (NО), что, как известно, сопровождается отчетливым вазодилатирующим и умеренным антиагрегантным эффектом (см. рис. 5.45). Характерно, что в отличие от органических нитратов молсидомин стимулирует образование оксида азота без участия SH-групп. Это объясняет, по-видимому, тот факт, что при лечении молсидомином гораздо реже, чем при применении нитратов, развивается толерантность.

Препараты молсидомина (корватон и сиднофарм) отличаются умеренно пролонгированным действием (около 4–6 ч) и поэтому могут использоваться для профилактики приступов стенокардии.

Противопоказания. Абсолютными противопоказаниями к использованию нитратов являются:

● артериальная гипотензия (АД ниже 100/60 мм рт.ст.);

● гиповолемия (ЦВД ниже 4 мм рт.ст.);

● шок;

● тампонада сердца;

● ИМ правого желудочка;

● левожелудочковая недостаточность с низким давлением наполнения;

● гиперчувствительность к нитратам.

С осторожностью следует применять нитраты в следующих клинических ситуациях (относительные противопоказания):

● повышенное внутричерепное давление;

● гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП);

● выраженный стеноз устья аорты и митральный стеноз;

● склонность к ортостатической артериальной гипотензии;

● закрытоугольная глаукома.

Тактика лечения нитратами имолсидомином

Купирование приступа стенокардии

Для купирования приступа стенокардии обычно используют короткодействующие лекарственные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата. Наиболее популярным способом купирования стенокардии является сублингвальный прием таблетки нитроглицерина (0,5 мг). Его купирующий эффект наступает, как правило, в течение 1–3 мин, естественно, при условии прекращения действия любых факторов, спровоцировавших приступ стенокардии (например, физической нагрузки). Максимальный эффект наступает через 5–6 мин, а общая продолжительность действия при таком способе применения нитроглицерина не превышает 10–20 мин. При отсутствии эффекта через 5 мин можно повторить прием препарата.

Сублингвальное применение нитроглицерина приводит к быстрому всасыванию активного вещества через слизистую полости рта. При этом отсутствует феномен первого прохождения через печень, и препарат сразу попадает непосредственно в системный кровоток.

Побочные эффекты. Часто, особенно при первом применении нитроглицерина, развиваются побочные эффекты, обусловленные в основном выраженной дилатацией интракра-

Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца

434

Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца

Основные принципы оптимального режима приема нитратов взависимости от

функционального класса стенокардии (по С.Ю.Марцевич вмодификации)

Функциональ-

ный класс (ФК)

I Спорадический режим приема

II Спорадический режим приема

III Прерывистый режим приема

IV Постоянный режим приема

Препараты илекарственные формы

Короткодействующие нитраты Табл. НГ, 0,5 мг, сублингвально 20мин За 5–10или 15–20мин до Аэрозоль НГ, орошение полости рта 20мин Аэрозоль ИДН, орошение полости

рта

Табл., ИДН, 10мг, сублингвально 1–2 ч

Короткодействующие нитраты Табл. НГ, 0,5 мг, сублингвально 20мин За 5–10мин или 15–20мин Аэрозоль НГ, орошение полости рта 20мин Аэрозоль ИДН, орошение полости

рта Табл., ИДН, 10мг, сублингвально 1–2 ч Прерывистый режим приема Нитраты умеренно пролонгированного действия Полимерные пленки НГ, буккально 3–5 ч 2 раза всутки, асимметричМази НГ, трансдерм. 3–4 ч Табл.депо-НГ, 6,4 мг, внутрь 3–4 ч Табл. ИДН, 10мг, 20мг, внутрь 3–4 ч Табл. ИДН-ретард, 20

внутрь

мг, 40 мг

, 60 мг,

Табл. ИМН, 20мг, внутрь 4–6 ч Табл. молсидомин, 2 мг, 4 мг, 8 мг,

внутрь

Нитраты умеренно пролонгированного действия Полимерные пленки НГ, буккально 3–5 ч 3–4 раза всутки, асимметМази НГ, трансдерм. 3–4 ч Табл. депо-НГ, 6,4 мг, внутрь 3–4 ч Табл. ИДН, 10мг, 20мг, внутрь 3–4 ч Табл. ИДН-ретард, 20 мг, 40 мг, 60 мг,

внутрь Табл. ИМН, 20мг, внутрь 4–6 ч Табл. молсидомина, 2 мг, 4 мг, 8 мг,

внутрь Нитраты значительно пролонгированного действия Пластырь НГ, трансдерм. Табл. ИДН-ретард, 120мг 12–15 ч 1 Табл. ИМН, 40мг 6–8 ч 1–2 Табл. ИМН-ретард, 50–100 мг 8–12 ч (до 20ч) 1

Нитраты умеренно пролонгированного действия Полимерные пленки НГ, буккально 3–5 ч 4–6 раз всутки (втом числе Мази НГ, трансдерм. 3–4 ч Табл. депо-НГ, 6,4 мг, внутрь 3–4 ч

Продолжительность

действия

1 ч

4–6 ч

7–8 ч

Таблица 5.8

Кратность приема

предполагаемой нагрузки

до предполагаемой нагрузки

но

рично

1–2

на ночь)

436

Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца

ИМ. Общая летальность и частота повторных фатальных ИМ при длительном (около 5 лет) применении β-адреноблокаторов уменьшаются на 25%, а частота внезапной сердечной смерти – на 30%. Эти данные подтверждают необходимость применения β-адреноблокаторов почти у всех больных ИБС (при отсутствии противопоказаний), тем более что другие группы антиангинальных ЛС (нитраты и антагонисты кальция), уменьшая клинические проявления болезни, по-видимому, не оказывают никакого влияния на прогноз ИБС.

В главах 2 и 3 настоящего руководства были подробно описаны классификация β-адреноблокаторов, а также побочные эффекты и осложнения, возникающие при их применении. Напомним, что β-адреноблокаторы, особенно при длительном приеме, могут:

● спровоцировать бронхоспазм (преимущественно неселективные β-адрено блокаторы);

● усилить синусовую брадикардию или вызвать блокады сердца;

● усугублять гиперлипопротеинемии (ГЛП), увеличивая содержание общего ХС и ХС ЛНП;

● усугублять сердечную недостаточность (за счет угнетения сократительной способ- ности миокарда);

● маскировать симптомы гипогликемии у больных с сопутствующим сахарным диа- бетом;

● спровоцировать спазм КА или усугубить симптомы облитерирующего заболевания периферических артерий.

Последний эффект β-адреноблокаторов требует небольшого комментария. Как извест-

но, стимуляция β-адренорецепторов (в частности, β

-рецепторов) сопровождается расши-

рением КА и периферических сосудов скелетных мышц. Стимуляция α1-адренорецепторов вызывает отчетливый вазоконстрикторный эффект. Соответственно, блокада β-адренорецепторов может оставить α-адренергические эффекты без β-адренергического «противодействия» (G.J.Taylor), что усугубляет симптоматику поражения периферических артерий и может спровоцировать спазм КА (рис. 5.48).

Понятно, что такими свойствами в большей степени обладают неселективные β-адреноблокаторы, воздействующие как на β1-, так и на β2-адренорецепторы. Особенно опасно назначать β-адреноблокаторы больным с отчетливо выраженным спазмом КА, т.е. пациентам с вазоспастической стенокардией Принцметала.

Выбор препарата. Хотя практически все β-адреноблокаторы обладают примерно оди- наковым антиангинальным (антиишемическим) эффектом, выбор препарата для длитель-

Окончание

симпатического

нерва

Сокращение

Расслабление

Сокращение

β-блокада

Рис. 5.48. Влияние β-адренорецепторов на гладкомышечные клетки периферических сосудов и коронарных артерий.

5.4. Стабильная стенокардия напряжения

437

ного лечения больных ИБС должен учитывать исходное состояние сердечно-сосудистой системы, склонность больных к синусовой тахикардии или брадикардии, наличие сопутствующих АГ, ХСН, сахарного диабета, ГЛП и т.п. Особое внимание следует обращать на подбор адекватной дозы ЛС и их фармакологические свойства (селективность, внутренняя симпатомиметическая активность, липофильность и т.п.).

Селективность. При любых клинических ситуациях следует стремиться к назначению

-селективных блокаторов (метопролол, бисопролол, атенолол и др.), поскольку неселек-

тивные β

-адреноблокаторы могут усугублять вазоконстрикторные реакции со стороны

1,2

КА и периферических сосудов. Кроме того, неселективные β-адреноблокаторы могут спровоцировать бронхоспазм, особенно у больных с обструктивными заболеваниями легких.

Следует, правда, иметь в виду, что селективность β-адреноблокаторов – понятие весьма относительное. Речь идет лишь о большем или меньшем преобладании влияний на

-адреноблокаторы: при лечении малыми дозами этих препаратов селективность выра-

жена в большей степени, тогда как при назначении больших доз свойства селективности во многом теряются. Эти данные следует учитывать даже при назначении у больных ИБС с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом современных высокоселективных β1-адреноблокаторов (бетаксолола, бисопролола, небивалола), дозы которых должны быть снижены. При сопутствующей бронхиальной астме даже эти препараты противопоказаны.

Следует добавить, что в последние годы получили распространение β-адреноблокаторы, обладающие вазодилатирующими свойствами, обусловленными дополнительной блокадой α-адренорецепторов (лабетолол, карведилол и др.). Эти препараты особенно показаны больным ИБС с сопутствующей АГ и/или ХСН, а также пациентам с признаками периферического атеросклероза.

Внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА). Для лечения больных хронической ИБС целесообразно использовать β-адреноблокаторы без ВСА, которая сама по себе несколько снижает эффективность препаратов в связи с неполным инотропным эффектом. Исключение составляют пациенты с исходной склонностью к синусовой брадикардии. В этих случаях назначение β-адреноблокаторов с ВСА не сопровождается брадикардией в покое, но во время нагрузки, когда активность САС возрастает, эти препараты способны ограничивать ЧСС, обеспечивая лишь умеренное повышение потребности миокарда в кислороде.

Липофильность β-адреноблокаторов. В главе 2 были подробно описаны свойства липофильных и гидрофильных β-адреноблокаторов. Напомним, что липофильные (жирорастворимые) препараты хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и способны воздействовать на ЦНС. Существует мнение (А.Я.Ивлева), что кардиопротекторные антиишемические свойства наиболее выражены у липофильных β-адреноблокаторов (метопролол, тимолол, пропранолол, ацебутолол и др.), которые достоверно снижают частоту фибрилляции желудочков, внезапной смерти и повторных ИМ. Не исключено, что эта особенность липофильных β-адреноблокаторов обусловлена их блокирующим эффектом центральных β

-адренорецепторов, что сопровождается повышением активности парасим-

патической нервной системы.

Подбор дозы β-адреноблокаторов имеет особо важное значение. Только применение адекватных доз этих ЛС сопровождается отчетливым антиишемическим эффектом и положительно влияет на прогноз заболевания. Единственным объективным критерием эффективности β-адреноблокаторов могут служить результаты повторных нагрузочных тестов и динамика толерантности к физической нагрузке. Однако в широкой клинической практике врачи в большинстве случаев лишены такой возможности и вынуждены ориентироваться на уменьшение ЧСС в покое. Известно, что на фоне приема β-адреноблокаторов ЧСС, зарегистрированная в покое, должна составлять не более 55–60 уд./мин. У больных со стенокардией III–IV ФК рекомендуется снижать ЧСС до 50 уд./мин, естественно, при условии, если такая брадикардия не сопровождается неприятными ощущениями (голо-

438

Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца

Ориентировочные дозы β-адреноблокаторов, рекомендуемые для лечения больных

Препарат

Пропранолол 60–160 20–40 3–4 Метопролол 75–225 25–75 3 Атенолол 50–200 50–100 1–2 Талинолол 100–200 100–200 1 Бисопролол 5–20 5–20 1 Пиндолол 15–40 5–10 3–4 Надолол 40–80 40–80 1 Бетаксолол 10–20 10–20 1

состабильной стенокардией напряжения

Ориентировочные дозы (мг) икратность приема

суточные разовые кратность приема

Таблица 5.9

вокружение, слабость) и при этом не развиваются нарушения проводимости (АВ-блока- ды, блокады ножек и ветвей пучка Гиса). Это является одним из необходимых условий достижения антиангинального (антиишемического) эффекта. Следует, правда, учитывать, что даже такое снижение ЧСС, обусловленное отрицательным хронотропным действием препарата, не гарантирует желательного отрицательного инотропного эффекта, который и лежит в основе антиишемического действия β-блокаторов. Это связано с тем, что β-адренорецепторы СА-узла оказываются более чувствительными к β-адреноблокаторам, чем миокард желудочков.

Характерно, что наибольшее снижение ЧСС приходится на начальные небольшие дозы этих ЛС, когда их антиишемический эффект еще слабо выражен. Дальнейшее повышение разовых доз препарата существенного дополнительного уменьшения ЧСС уже не вызывает, хотя антиангинальный эффект продолжает нарастать (П.Х.Джанашия с соавт.). По крайней мере следует иметь в виду, что дозы β-адреноблокаторов, не вызывающие синусовой брадикардии, как правило, не оказывают и должного антиишемического эффекта.

В таблице 5.9 приведены примерные дозы β-адреноблокаторов, рекомендуемые для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения. Напомним, что при подборе индивидуально эффективной дозы β-адреноблокаторов следует соблюдать принцип «титрования» дозы, подробно описанный в главе 2.

Синдром отмены. Резкое прекращение приема β-адреноблокаторов после их длитель- ного применения всегда сопровождается тахикардией, головными болями, возбуждением, тремором. В более редких случаях отмена препарата может привести к обострению стенокардии, нарушениям сердечного ритма, развитию ИМ и даже к внезапной смерти. Это связано с тем, что на фоне длительного приема β-адреноблокаторов в сердце и других органах и тканях увеличивается концентрация β-адренорецепторов, что ведет к повышению чувствительности органов и тканей к симпатическим воздействиям, в частности к действию катехоламинов, если эти воздействия не ограничиваются блокаторами β-адренорецепторов.

Чтобы не допустить развития синдрома отмены, рекомендуется постепенное, в течение нескольких дней, снижение дозы этих ЛС.

Запомните: 1. β-адреноблокаторы в адекватно подобранных дозах являются высокоэф-

фективными антиангинальными (антиишемическими) ЛС, достоверно снижающими часто-

ту развития острого ИМ, летальность больных от сердечно-сосудистых заболеваний,

атакже частоту фибрилляции желудочков ивнезапной смерти.

2. Убольных хронической ИБСпредпочтительно применение кардиоселективных β

ноблокаторов, обладающих липофильными свойствами, но не имеющих ВСА. Убольных со

склонностью к синусовой брадикардии возможно применение β-адреноблокаторов

сВСА.

-адре-

5.4. Стабильная стенокардия напряжения

3. Не следует назначать неселективные β-адреноблокаторы больным ссопутствующими

обструктивными заболеваниями легких.

4. Неселективные β-адреноблокаторы унекоторых больных ИБС ипериферическим атеро-

склерозом могут вызвать спазм КАили ухудшение периферического кровообращения за

счет реакций, опосредованных α

5. Убольных ИБС ссопутствующей ХСН, тяжелой АГ или периферическим атеросклерозом

целесообразно применять β-адреноблокаторы сдополнительными вазодилатирующими

свойствами (карведилол, лабетолол идр.).

-адренорецепторами.

439

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) – большая группа ЛС, общим свойством которых является способность тормозить медленный ток кальция в клетку через медленные кальциевые каналы, в конечном счете уменьшая концентрацию внутриклеточного Са

. Антагонисты кальция воздействуют таким образом на гладкомы-

шечные клетки сосудов, кардиомиоциты и клетки проводящей системы сердца.

В зависимости от химической структуры антагонисты кальция делят на 3 большие группы, каждая из которых отличается преимущественным воздействием на те или иные клеточные структуры.

Подробное описание механизма действия, клинических эффектов, побочных явлений препаратов этой группы приведено в главе 7 настоящего руководства. В данном разделе дается лишь краткая характеристика трех основных групп блокаторов медленных кальциевых каналов и обсуждается в основном их антиангинальное (антиишемическое) действие при назначении больным хронической ИБС.

Наиболее важными свойствами, которые определяют терапевтический эффект антагонистов кальция, являются:

1. Отрицательное инотропное действие.

2. Отрицательное хронотропное действие (угнетение автоматизма СА-узла).

3. Системная вазодилатация, которая приводит к снижению ОПСС и величины пост-

нагрузки.

4. Дилатация КА и/или предотвращение коронароспазма.

Перечисленные свойства неодинаково выражены у представителей различных групп антагонистов кальция. В сравнении с β-адреноблокаторами антагонисты кальция обладают некоторыми дополнительными преимуществами. К ним относится возможность использования этих препаратов при:

● бронхоспазме;

● заболеваниях периферических сосудов (периферическом атеросклерозе, системных васкулитах, синдроме Рейно и др.);

● тяжелом сахарном диабете;

● вазоспастической стенокардии Принцметала.

Кроме того, большинство антагонистов кальция не влияют на липидный спектр (некоторые из них даже снижают содержание ЛНП в крови и повышают содержание ЛВП) и обладают антиагрегантными свойствами. В таблице 5.10 представлены основные свойства различных групп блокаторов медленных кальциевых каналов.

Из таблицы видно, что свойством системной вазодилатации и расширения КА обладают представители всех трех групп антагонистов кальция. Основные отличия заключаются в выраженности влияния на СА-узел, АВ-проводимость и сократимость миокарда.

Производные дифенилалкиламина (верапамила) угнетают функцию СА-узла, проводимость по АВ-узлу и обладают отчетливым отрицательным инотропным действием. Эти свойства сближают их с β-адреноблокаторами и дают возможность использовать верапамил у больных ИБС преимущественно при следующих клинических ситуациях:

● гиперактивации САС (синусовая тахикардия);

440

Глава 5. Хроническая ишемическая болезнь сердца

Основные свойства различных групп блокаторов медленных кальциевых каналов

Свойства Группа верапамила Группа дилтиазема Группа нифедипина

Автоматизм СА-узла АВ-проводимость Системная вазодилатация Коронарная вазодилатация Сократимость миокарда

Примечание: ↓ – уменьшение свойств; ↑ – увеличение свойств; «–» – отсутствие эффекта.

(по Е.Н.Амосовой, 1997; вмодификации)

↓↓ ↑

↓↓↓

↑↑ ↑ – ↑↑ ↑↑ ↑↑↑ ↓↓ ↓ –

↓↓ или ↓

Таблица 5.10

↑↑↑

● стенокардии напряжения;

● наджелудочковых нарушениях ритма.

Эти же особенности верапамила и его производных могут усугублять застойную сер- дечную недостаточность, синусовую брадикардию и АВ-блокаду и противопоказаны при наличии этих состояний у больных ИБС.

Производные дигидропиридина (группа нифедипина) практически не влияют на функцию СА-узла, АВ-проводимость и сократимость миокарда желудочков и в большей степени проявляют свойства артериолярных вазодилататоров. Поэтому их предпочтительно использовать при следующих клинических ситуациях:

● склонности больных к синусовой брадикардии;

● выраженной АГ;

● застойной сердечной недостаточности;

● наличии признаков АВ-блокады;

● вазоспастической стенокардии Принцметала.

Благодаря выраженному вазодилатирующему эффекту прием нифедипина и других представителей этой группы сопровождается признаками рефлекторной тахикардии, артериальной гипотензии, головокружением, ощущением «приливов» к голове и т.п. Частым побочным эффектом представителей этой группы являются периферические отеки.

Производные бензотиазепина (дилтиазем и др.) сочетают в себе свойства верапами- ла и нифедипина.

Показаниями для использования блокаторов медленных кальциевых каналов для дли- тельного лечения больных хронической ИБС являются:

● сочетание стенокардии напряжения с синусовой брадикардией, СССУ, АВ-блокадой I степени, умеренными проявлениями сердечной недостаточности (дигидропиридины пролонгированного действия);

● сочетание стенокардии напряжения и АГ, особенно на фоне гиперактивации САС и склонности к синусовой тахикардии (верапамил);

● стенокардия напряжения у лиц пожилого и старческого возраста (в зависимости от клинической ситуации – верапамил, дилтиазем или дигидропиридины пролонгированного действия);

● вазоспастическая стенокардия Принцметала;

● сочетание стенокардии напряжения и обструктивных заболеваний легких;

● сочетание стенокардии напряжения и облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей;

● сочетание стенокардии напряжения с метаболическими нарушениями (ГЛП или сахарный диабет).

В целом антиангинальный (антиишемический) эффект выше у верапамила и дилтиазема, чем у производных дигидропиридина (А.Я.Ивлева), хотя не получено убедительных данных, свидетельствующих о положительном влиянии тех и других на летальность больных ИБС, частоту развития ИМ и внезапной смерти. Тем не менее применение антагони-

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 4344 / 5044 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202643 Мб0Книга_2666_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2668_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2669_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2670_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202641 Мб0Книга_2679_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202641 Мб0Книга_2681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202640 Мб0Книга_2682_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202640 Мб0Книга_2683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf