Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

42 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 3536 / 5036 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 > Следующая >>>

4.5. Лечение и профилактика

В таблице 4.5 представлена общая тактика гиполипидемического лечения больных атеросклерозом в зависимости от уровня ХС ЛНП, а также от категории 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитанного по таблице 4.4 и таблице SCORE.

Из таблицы 4.5 видно, что у больных с высокими категориями риска и, соответствен- но, с клиническими проявлениями атеросклероза (ИБС, ИБМ, перемежающаяся хромота, аневризма аорты) или СД, а также у лиц без этих заболеваний, но с 10-летним риском смерти по шкале SСORE, превышающим 5%, гиполипидемическая терапия назначается при уровне ХС ЛНП более 2,0–2,5 ммоль/л. Причем немедикаментозные способы лечения и лекарственная терапия должны быть назначены одновременно. Целевой уровень ХС ЛНП в этих случаях менее 2,0–2,5 ммоль/л.

У больных с умеренной и низкой категориями риска, у которых отсутствуют клини- ческие признаки заболеваний сердечно-сосудистой системы, немедикаментозная терапия назначается при более высоком уровне ХС ЛНП (более 3,0–3,5 ммоль/л), а применение гиполипидемических ЛС – при уровне ХС ЛНП более 3,5–4,0 ммоль/л. Однако если у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по изменению образа жизни (коррекция массы тела, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров и др.) в течение 3 мес. не приводят к достижению целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначать гиполипидемическую медикаментозную терапию.

351

Основные принципы диетического лечения

На основании современных представлений об этиологии и патогенезе атеросклероза и анализе многочисленных данных об эффективности разнообразных методов коррекции избыточной массы тела были сформулированы следующие принципы диетического лечения больных атеросклерозом, в частности, с сопутствующим ожирением или избыточной МТ.

1. Индивидуально подобранное снижение общей энергетической ценности пищевого

рациона. Предложено множество диет, основанных на этом принципе, многие из кото-

рых неплохо зарекомендовали себя. Однако в последние годы большинство исследова-

телей склоняются к тому, что резкого снижения суточного калоража у больных атеро-

склерозом, особенно при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой

системы, следует избегать и применять его лишь в исключительных случаях в качестве

кратковременной мотивационной меры. Оптимальным является применение гипокало-

рийных диет с умеренным ограничением суточного калоража до 2000 ккал.

2. Ограничение содержания жиров в пищевом рационе, обладающих, как известно, вы-

сокой энергетической ценностью. Рекомендуется использование диет с ограничением

содержания жиров до 25–30% от общей энергетической ценности пищи («низкожи-

ровые» диеты). Несколько недавних исследований убедительно показали, что «низ-

кожировая» диета приводит к снижению общего ХС и избыточной массы тела даже

в том случае, если общее потребление энергии не ограничивается. Важно отметить,

что уменьшение ХС и массы тела при соблюдении «низкожировой» диеты обычно уме-

ренное, но вполне достаточное для получения положительного клинического эффекта.

Считается, что более значительное снижение жиров в пищевом рационе (например, до

10% от суточной калорийности) показано только больным с высокой гипертриглицери-

демией (более 8,5 ммоль/л), а также пациентам с семейной гиперхолестеринемией.

3. Резкое уменьшение потребления насыщенных жирных кислот (до 7–10% от общей

энергетической ценности пищи), поскольку их количество в пищевом рационе досто-

верно связано с риском развития ИБС и других осложнений атеросклероза. Длинноце-

почные насыщенные жирные кислоты влияют на процесс эстерификации свободного

ХС и тем самым увеличивают регуляторный пул свободного ХС в печени, что приводит

к увеличению концентрации ХС в гепатоцитах. В результате по механизму обратной

связи (см. выше) снижается синтез специфических ЛНП-рецепторов в печеночных

352

Глава 4. Атеросклероз

клетках. Последние перестают захватывать и утилизировать циркулирующий в кро-

ви ХС ЛНП. Таким образом, употребление в пищу продуктов, содержащих большое

количество насыщенных жирных кислот (сливочное и бутербродное масло, говяжий,

бараний и свиной жир, пальмовое масло, твердые сорта маргарина и др.), способствует

увеличению содержания общего ХС и ХС ЛНП в крови.

4. Увеличение потребления мононенасыщенных и полиненасыщенных ЖК, которые,

повышая эстерификацию ХС в гепатоцитах, уменьшают пул свободного ХС и увеличи-

вают активность ЛНП-рецепторов. Мононенасыщенные ЖК в относительно большом

количестве (по сравнению с насыщенными ЖК) содержатся в арахисовом, оливковом,

подсолнечном и кукурузном маслах. У больных атеросклерозом их количество долж-

но быть увеличено до 10–15% от общей калорийности пищи. Полиненасыщенные ЖК

(особенно незаменимая линолевая кислота) также содержатся в растительных маслах

(подсолнечном, кукурузном), морских продуктах, рыбе, птице, а также в мягких сортах

маргарина. Рекомендуется увеличение полиненасыщенных ЖК до 10% от общей суточ-

ной калорийности питания. Добиваться более высокого потребления полиненасыщен-

ных ЖК нецелесообразно, так как при этом значительно увеличивается общая кало-

рийность пищи. Таким образом, соотношение полиненасыщенных и насыщенных ЖК

в гиполипидемической диете должно быть более 1,0–1. В исследовании М.Р.Law было

показано, что только за счет изменения соотношения различных классов ЖК и назна-

чения низкожировой диеты удается добиться примерно десятипроцентного снижения

уровня ХС (на 0,6 ммоль/л), что соответствует уменьшению риска ИБС на 20–39%.

5. Изменение соотношения простых и сложных углеводов в пищевом рационе. В со-

ставе рекомендуемых «низкожировых» диет на долю углеводов приходится около 55–

60% общей калорийности питания. При этом резко ограничивается или полностью ис-

ключается потребление легкоусвояемых простых углеводов, содержащихся, например,

в кондитерских изделиях (сахар, варенье, конфеты, мед и т.д.). Углеводы должны посту-

пать в организм главным образом в составе овощей, зелени, не очень сладких фруктов

и ягод, обладающих невысокой энергетической ценностью и большим объемом и обес-

печивающих таким образом субъективное насыщение больных. Особое значение имеет

введение достаточного количества клетчатки в виде сырых овощей и фруктов (мор-

ковь, свекла, капуста), отрубей, бобовых (горох, фасоль) и т.п. Ежедневное упо треб-

ление в пищу этих продуктов обеспечивает ощущение сытости и нормализует работу

кишечника.

6. Резкое уменьшение потребления продуктов, богатых холестерином. Этот принцип

диетического питания больных атеросклерозом имеет особое значение. Чрезмерное

поступление с пищей ХС увеличивает в печени внутриклеточный пул свободного (не-

эстерифицированного) ХС, что по механизму обратной связи приводит к снижению

активности ЛНП-рецепторов гепатоцитов и уменьшению катаболизма ХС ЛНП и по-

вышению в плазме содержания общего ХС и ХС ЛНП (Гиляревский С.Р., 2002). Общее

количество поступающего с пищей ХС должно быть менее 300 мг/сут. Продуктами,

наиболее богатыми ХС, являются почки (в 100 г продукта содержится 1126 мг ХС),

консервированная печень трески (746 мг ХС), говяжья печень (438 мг ХС), красная

и черная икра (до 300 мг ХС), яичный желток (200 мг ХС), сливочное масло (190 мг

ХС), креветки (150 мг ХС), крабы, кальмары (95 мг ХС), сырокопченая колбаса (105 мг

ХС), говяжий, бараний и свиной жир (около 100 мг ХС), жирные сорта мяса, птицы

и т.д. (см. табл. 4.6).

Запомните: Основой лечебного питания больных атеросклерозом должно служить уме-

ренное ограничение энергетической ценности пищи (гипокалорийная диета), ограниче-

ние жиров, преимущественно животного происхождения («низкожировая» диета), относи-

тельное увеличение доли растительных жиров, резкое ограничение простых углеводов

и достаточные количества растительной клетчатки. Важным фактором, определяющим

4.5. Лечение и профилактика

эффективность такой коррекции питания, является длительное (часто в течение всей

жизни) применение подобных диет.

353

Гиполипидемические диеты I иII ступени

Описанные принципы диетического лечения больных атеросклерозом используются при разработке большинства «низкожировых» и гипокалорийных диет как в нашей стране, так и за рубежом. Широкое распространение, например, получили рекомендации Амери- канской ассоциации сердца (American Heart Association), согласно которым для лечения больных атеросклерозом используются два типа гиполипидемических диет (см. табл. 4.7). В этих диетах предусмотрено, прежде всего, ограничение потребления животных жиров, ограничение количества вводимых насыщенных ЖК и увеличение количества мононенасыщенных и полиненасыщенных ЖК.

Как видно из таблицы 4.7, в диете I ступени (Step I) потребление насыщенных жиров составляет 8–10% от общей калорийности пищи, а соотношение полиненасыщенных и насыщенных ЖК – более 1,0. В диете II ступени (Step II) предусмотрено еще большее ограничение насыщенных ЖК (≤7%) и соотношение полиненасыщенных и насыщенных ЖК более 1,4. В обоих типах диет за счет жиров удовлетворяется менее 30% энергетических потребностей организма. Количество экзогенного ХС не превышает 300 мг/сут.

К сожалению, в реальной клинической практике около 75% больных ожирением и ГЛП, которым была назначена гипокалорийная диета с низким содержанием жиров в пище, после относительно короткого периода эффективного снижения ХС и избыточной массы тела в течение 1–2 лет вновь набирают большую часть из потерянного веса (Rolls B., Shide D.). Это объясняется прежде всего отказом многих больных от строгого соблюдения диетических рекомендаций, главным образом связанных с существенным ограничением в пищевом рационе жира и полноценного белка (B.N.Brodoff). Поэтому современные диетические рекомендации предусматривают не слишком резкое ограничение общей калорийности питания и особый акцент делают на изменение соотношения полиненасыщенных и насыщенных ЖК.

Эти факты объясняют, на наш взгляд, результаты недавно опубликованного метаанализа 19 рандомизированных исследований, в которых изучалась реальная эффективность описанных диетических вмешательств. Так, при применении гиполипидемической диеты I ступени уровень общего ХС снижался всего на 3,0%, а II ступени – на 6,1%. Имеются публикации, в которых снижение ХС плазмы достигало 10–11%. Тем не менее даже такой, сравнительно низкий, гиполипидемический эффект заметно уменьшает многие клинические проявления атеросклероза, в том числе количество острых коронарных и мозговых событий. По-видимому, речь идет прежде всего о положительном влиянии «низкожировых» диет с повышенным соотношением полиненасыщенных и насыщенных ЖК на состояние фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки, что уменьшает вероятность ее разрывов и формирование пристеночных тромбов. Этот эффект, по-видимому, может быть усилен при дополнительном включении в состав гиполипидемических диет α-линоленовой кислоты и ω-3-полиненасыщенных ЖК.

Диета сповышенным содержанием α-линоленовой кислоты («средиземноморская» или «лионская» диета)

В этой диете предусмотрено существенное ограничение говяжьего, бараньего и свиного мяса, которое заменяется мясом домашней птицы. Рекомендуется употребление больших количеств корнеплодов, зелени, фруктов, морской рыбы. Сливочное масло и сливки заменяются оливковым и рапсовым маслом, а также маргарином мягких сортов. Количество пищевого ХС не превышает при этом 200–220 мг/сут., а общее содержание жиров – не более 30% от энергетической потребности. В состав «средиземноморской» диеты включе-

354

Глава 4. Атеросклероз

Содержание холестерина внекоторых пищевых продуктах

Таблица 4.6

Готовые продукты ХС, мг Готовые продукты ХС, мг

Молоко 6%, ряженка, 1 ст. 47 Сосиски, 100г 32 Молоко, 3,2%, кефир 3,2%,

1ст. Кефир 1%, молоко 1%, 1 ст. 6 Колбаса варенокопченая, 100г 90 Кефир, молоко обезжир., 1ст. 2 Колбаса сырокопченая, 100г 105 Молоко сгущеное, 1 ч. л. 2 Куры (мясо темное): ножки, спинка, шейка

Сметана 30%, 100г 91 Куры (мясо белое): крылья, грудинка, 100г 80 Сметана 30%, 1 ч. л. 5 Гусь, утка, 100г 91 Сливки 20%, 100г 63 Печень, 100г 438 Творог 18%, 100г 57 Почки, 100г 1126 Творог 9%, 100г 32 Вымя, 100г Творог обезжиренный, 100г 9 Желудок куриный, 100г 212 Сырок творожный, 100г 71 Язык, 100г 90 Сыр жирный, 25 г 23 Консервы рыбные всобственном соку, 100г 95 Сыр нежирный, 25 г 17 Консервы рыбные втомате, 100 г 51 Сыр плавленый, 25 г 16 Печень трески консервир, 100г 746 Брынза идругие рассольные

сыры, 25 г Мороженое молочное, 100г 14 Рыба: морской окунь, сом, карп, лещ, сельдь, осетр средней

Мороженое сливочное, 100г 35 Крабы, кальмары, 100г 95 Мороженое пломбир, 100г 47 Креветки, 100г 150 Масло сливочное, 5 г (1 ч. л.) 12 Красная, черная икра, 100г 300 Баранина вареная, 100г Говядина вареная, 100г 94 Шпиг, корейка, грудинка, 100г 80 Свинина без жира, вареная,

100г Кролик вареный, 100г 90 Свиной, куриный жир, 5 г 5

98 Яйцо (желток) 202

29 Колбаса вареная, 100г 60

• с кожей, 100г

• без кожи, 100г

360

17 Рыба: треска, хек, судак, тощая, 100г 65

жирности, 100г

88 Бараний, говяжий жир, 5 г (1 ч. л.) 4

91 89



но большое количество олеиновой (13% суточной калорийности пищи), линолевой (0,8%) и эйкозопентаеновой кислот. Количество пищевых волокон увеличено до 20 г в сутки.

Интересно, что при длительном применении «средиземноморской» диеты, несмотря на относительно небольшое снижение общего ХС плазмы (на 5%), ХС ЛНП (на 7%) и ТГ (на 14%) и повышение ХС ЛВП (на 10%), которое практически не отличалось от результатов в контрольной группе, при применении этой диеты был получен необычный клинический эффект: летальность и сердечно-сосудистая заболеваемость в группе вмешательства снижалась на 73% (!). При этом частота кардиальной смерти, нефатального ИМ, нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности, мозгового инсульта и тромбоэмболий оказалась в 3,1 раза ниже, чем в контрольной группе с таким же гиполипидемическим эффектом.

Эти результаты лишний раз демонстрируют необходимость соблюдения больными атеросклерозом строгих диетических рекомендаций, основанных на описанных выше принципах. Кроме того, результаты длительного применения «средиземноморской» диеты подтверждают предположение о том, что механизмы положительного эффекта подобных диетических вмешательств гораздо шире, чем их влияние на уровень общего ХС и ХС ЛНП.

4.5. Лечение и профилактика

355

Характеристика гиполипидемических диет, рекомендованных

Название Краткая характеристика

Диета I ступени

Диета II ступени

55–60% энергетических потребностей организма удовлетворяется за счет сложных угле-

водов (фрукты, овощи) Менее 30% энергетических потребностей удовлетворяется за счет жиров Насыщенные ЖКсоставляют только 8–10% от общей энергетической потребности орга-

низма Соотношение полиненасыщенных инасыщенных ЖК= 1,0

Соотношение полиненасыщенных, мононенасыщенных и насыщенных ЖК– 1:1:1 Потребление ХСменее 300мг вдень Количество водорастворимой клетчатки составляет не менее 16 г вдень 55–60% энергетических потребностей организма удовлетворяется за счет сложных угле-

водов (фрукты, овощи) Менее 30% энергетических потребностей удовлетворяется за счет жиров Насыщенные ЖКсоставляют ≤7% от общей энергетической потребности организма Соотношение полиненасыщенных инасыщенных ЖК>1,4

Соотношение полиненасыщенных, мононенасыщенных и насыщенных ЖК– 1:1:0,7 Потребление ХСменее 300мг вдень Количество водорастворимой клетчатки составляет не менее 16 г вдень

Американской ассоциацией сердца

Таблица 4.7

Диеты свысоким содержанием ω-3-полиненасыщенных кислот

В последние годы показано, что применение диет с повышенным содержанием ω-3-полиненасыщенных ЖК (эйкозопентаеновой и докозогексаеновой), содержащихся в жире морских рыб, у больных с атеросклерозом и ИБС снижает коронарную смертность на 30% и внезапную сердечную смерть на 45%. Доказано, что употребление жира морских рыб, отличающегося высоким содержанием эйкозопентаеновой и докозогексаеновой ЖК, на 25– 30% уменьшает уровень ТГ плазмы, оказывая незначительное влияние на уровень общего ХС и ХС ЛНП.

Важной стороной действия ω-3-полиненасыщенных ЖК является их положительное влияние на эндотелиальную функцию и агрегацию тромбоцитов. Как известно, эйкозопентаеновая кислота ингибирует обмен арахидоновой кислоты, снижая продукцию тромбоксана А2 и увеличивая синтез простациклина, что уменьшает агрегацию тромбоцитов и склонность больных к тромбообразованию.

ω-3-полиненасыщенные ЖК способствуют также увеличению вариабельности сердечного ритма и снижению риска желудочковых аритмий у больных атеросклерозом и ИБС. Таким образом, независимо от влияния на уровень общего ХС и ХС ЛНП прослеживается отчетливое кардиопротективное действие ω-3-полиненасыщенных ЖК.

Эйкозопентаеновая и докозогексаеновая ЖК содержатся в большом количестве в жире морских рыб, причем максимальным лечебным эффектом обладает жир, получаемый из тушек рыб в виде пищевого ихтиенового масла и эйконола. Пищевое ихтиеновое масло принимают в течение 3–4 мес. в дозе 30 мл в сутки. Широко используется также отечественный препарат эйконол, который содержит жир морских рыб, богатый ω-3-полиненасышенными ЖК, а также витамины А, Е и D. Эйконол выпускается в капсулах по 1,0 г, которые принимают 4 раза в день. Продолжительность курса лечения – 2–3 мес. Созданы и другие, в том числе таблетизированные, формы, содержащие эйкозопентаеновую и докозогексаеновую кислоты.

Показано, что клинический эффект может быть получен также при употреблении в пищу не менее 2 раз в неделю жирных сортов рыбы.

356

Глава 4. Атеросклероз

4.5.2. Медикаментозное лечение

Отсутствие желательного эффекта от применения гиполипидемических диет (в частности, невозможность достижения целевого уровня общего ХС и ХС ЛНП) является основанием для начала лекарственной терапии атеросклероза. Многие исследователи полагают, что современные гиполипидемические препараты следует назначать у всех больных с установленным диагнозом атеросклероза и/или сахарного диабета (3-я категория больных, представленных в табл. 4.5) при уровне ХС ЛНП, превышающем 100 мг/дл (2,6 ммоль/л), причем не дожидаясь результатов пробной диетотерапии в течение 6–12 нед., как это рекомендуется национальной образовательной Программой борьбы с холестерином (США,

1993). В остальных случаях (при отсутствии клинических проявлений атеросклероза и/или сахарного диабета) при назначении медикаментозной терапии ГЛП можно ориентировать- ся на рекомендации, приведенные в таблице 4.5.

Запомните: 1. Если у больного имеется установленный диагноз атеросклероза любой

локализации и/или сахарного диабета, то целью медикаментозной гиполипидемической

терапии является прежде всего снижение уровня ХСЛНП ниже 100мг/дл.

2. Обязательное условие медикаментозной коррекции ГЛП– это строгое соблюдение дие-

тических рекомендаций, описанных выше.

3. Дополнительными целями гиполипидемической медикаментозной терапии является

поддержание уровня ТГ в плазме крови ниже 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) и ХС ЛВП более

1,15ммоль/л (40мг/дл).

В настоящее время в клинической практике используются несколько классов гиполипидемических препаратов:

● ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы(статины);

● секвестранты желчных кислот (ионно-обменные смолы);

● производные фиброевой кислоты (фибраты);

● никотиновая кислота (ниацин);

● ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб);

● ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ω-3 ПНЖК).

Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы)

Статины относятся к новому классу антибиотиков (монокалинов), обладающих выраженным гиполипидемическим эффектом. По сути, это единственный класс гиполипидемических ЛС, для которых доказана эффективность в уменьшении смертности, обусловленной ИБС, а также увеличения продолжительности жизни больных атеросклерозом.

Механизм действия статинов заключается в мощном конкурентном ингибировании ГМГ-КоА-редуктазы – фермента, участвующего в синтезе холестерина печеночной клет- кой на самых ранних стадиях этого процесса (рис. 4.55). В результате снижается синтез ХС гепатоцитами и его содержание в клетках, что приводит к компенсаторному повышению числа ЛНП-рецепторов, а также к усиленному захвату и утилизации ХС ЛНП, циркулирующих в крови. Повышается также метаболизм других ЛП, содержащих белок апо-В, который распознается активированными ЛНП-рецепторами гепатоцитов.

Кроме того, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы уменьшают эстерификацию ХС в клетках различных тканей, в том числе в энтероцитах, гепатоцитах и клетках сосудистой стенки. Это приводит к снижению всасывания ХС в кишечнике, секреции ЛОНП, наполнения макрофагов липидами, образования пенистых клеток и пролиферации гладкомышечных клеток, а также к нормализации повышенной агрегации тромбоцитов. В результате происходит уменьшение размеров и стабилизация атеросклеротических бляшек, уменьшается вероятность их разрыва и пристеночного тромбообразования (А.Я.Ивлева, 1998).

4.5. Лечение и профилактика

357

Ацетил-КоА

ГМГ-КоА-редуктаза

Мевалоновая кислота

Пирофосфомевалоновая кислота

Изопентил пирофосфат

Геранил пирофосфат

Фарнезил пирофосфат

Убихинон Сквален

ХОЛЕСТЕРИН

Статины

Диметил пирофосфат

Долихол

Рис. 4.55. Синтез холестерина и механизм действия статинов. Схема. Объяснение в тексте.

Запомните: Положительные эффекты ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) у боль-

ных атеросклерозом обусловлены:

1. Значительным снижением уровня ХСЛНП врезультате угнетения синтеза ХС, увеличения

активности ЛНП-рецепторов, захвата иутилизации ЛНП из кровотока.

2. Стабилизацией атеросклеротической бляшки вследствие:

● уменьшения объема липидного ядра;

● укрепления оболочки атеросклеротической бляшки;

● уменьшения пролиферации гладкомышечных клеток, количества образующихся пени-

стых клеток иколлагена, атакже противовоспалительного эффекта статинов;

● уменьшения агрегации тромбоцитов ивозможности тромбообразования (как внутри

бляшки, так ипристеночно, впросвете сосуда);

● положительного влияния на функцию эндотелия суменьшением вероятности спасти-

ческих реакций вобласти атеросклеротической бляшки иулучшением эндотелийзависимой дилатации сосудов.

По данным многочисленных клинических исследований последних лет, статины снижают ХС ЛНП на 20–60%, ТГ на 10–20% и повышают уровень ХС ЛВП на 5–15%. Длительное применение статинов (не менее 5 лет) уменьшает частоту осложнений от ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний на 25–40%.

В клинической практике в настоящее время используют 6 препаратов, относящихся к группе статинов:

● ловастатин (мевакор);

● симвастатин (зокор и др.);

● правастатин (липостат и др.);

● флувастатин (лескол и др.);

● аторвастатин (липримар и др.);

● розувастатин (крестор и др.).

Первые три препарата были выделены из культуры грибов Aspergillus terrens, а флува- статин, аторвастатин, розувастатин являются синтетическими препаратами. В настоящее

358

Глава 4. Атеросклероз

Рекомендуемые суточные дозы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы

Препарат

Ловастатин 20 40 Симвастатин 20 40 Правастатин 20 40 Флувастатин 20 80 Аторвастатин 10–20 40 (80*) Розувастатин 5–1020 (40*)

* Суточные дозы, используемые для «агрессивной» липидоснижающей терапии у больных с высоким риском

развития атеросклероза.

начальные дозы терапевтические дозы

Суточные дозы, мг/сут.

Таблица 4.8

время ловастатин практически не применяется в клинической практике в связи с появле- нием более эффективных современных статинов (флувастатин, аторвастатин, розувастатин и др.). В таблице 4.8 приведены рекомендуемые для длительного приема дозы этих инги- биторов ГМГ-КоА-редуктазы.

Статины назначают в суточной дозе от 10–20 мг до 40 мг (реже 80 мг) однократно вече- ром во время приема пищи или двукратно (утром и вечером). Вечерний прием препаратов предпочтителен, поскольку, как известно, скорость биосинтеза ХС оказывается наибольшей во время сна.

Начальная доза приема статинов обычно не превышает 10–20 мг/сут.; она увеличивается каждые 4 нед., если не достигнут желаемый уровень ХС. При снижении ХС ЛНП менее 2,0–2,5 ммоль/л (100 мг/дл) доза снижается. Поддерживающая терапия проводится длительно, годами, под контролем показателей липидного обмена.

Побочные эффекты. Изредка (примерно в 1–2% случаев) при применении статинов могут наблюдаться следующие побочные эффекты:

● метеоризм, диарея, запор, тошнота, боли в животе;

● головные боли, головокружение;

● мышечные судороги, миалгия, миозит;

● изменения функциональных проб печени;

● усталость, нарушения сна, расстройства вкуса, зуд кожи;

● тератогенный эффект.

Большинство из этих побочных эффектов носят временный характер и проходят после снижения дозировки или отмены препаратов. Заслуживает внимания влияние ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы на мышцы. У больных, принимающих эти ЛС, может наблюдаться транзиторное возрастание креатинфосфокиназы (КФК) без каких-либо клинических симпто мов. В редких случаях наблюдается миалгия, а в исключительных случаях – признаки миопатии вплоть до развития выраженного рабдомиолиза (острого воспаления и распада поперечнополосатых мышц, ведущего к миоглобулинурии и острой почечной недостаточности). По данным многочисленных клинических исследований, миопатия наблюдалась в основном у больных, одновременно со статинами лечившихся иммунодепрессантами (включая циклоспорин), фибратами (гемфиброзил) или никотиновой кислотой (ниацин). У больных, получавших ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы без применения указанных препаратов, миопатия развивалась в 0,1–1,5% случаев. Тем не менее возможность негативного влияния статинов на мышцы следует учитывать у всех пациентов с диффузными миалгиями, миозитами различного генеза и повышением уровня КФК.

При длительном лечении статинами следует периодически (каждые 4–6 недель) контролировать активность трансаминаз и других ферментов в крови. При возрастании на фоне лечения статинами уровня ферментов в 3 и более раз по сравнению с нормой следует оценить возможный риск продолжения лечения. Умеренное повышение активности

4.5. Лечение и профилактика

359

трансаминаз (менее чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы) при отсутствии каких-либо клинических проявлений не требует немедленной отмены препаратов.

Противопоказания. Прием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы противопоказан в следующих клинических ситуациях:

● активные патологические процессы в печени или исходно повышенный уровень печеночных ферментов;

● беременность и кормление грудью;

● повышенная чувствительность к компонентам препаратов.

Поскольку почки почти не участвуют в выведении из организма ингибиторов ГМГКоА-редуктазы, изменений дозировок этих ЛС у пациентов с почечной недостаточно- стью не требуется.

Запомните: Терапия статинами должна быть прекращена улюбых пациентов, находящихся

втяжелом состоянии, втом числе при тяжелой острой инфекции, артериальной гипотен-

зии, обширных хирургических вмешательствах, травмах, тяжелых метаболических, эндо-

крин ных или электролитных нарушениях.

Лечение статинами ведет к значительному и стабильному снижению общего ХС и ХС ЛНП (на 23–61%). Выраженность эффекта зависит от суточной дозы препаратов. Считают, что каждое удвоение суточной дозы статинов сопровождается дополнительным снижением ХС ЛНП на 6–7%. Под влиянием лечения уменьшается также содержание апо-В и апо-Е (на 15–25%). По данным многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, при длительном применении ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы наблюдается достоверное снижение смертности от ИБС (на 42%), общей смертности (на 30%), частоты нефатальных коронарных событий (на 34%), уменьшение риска мозговых инсультов (на 21%) и перемежающейся хромоты (на 38%).

Таким образом, статины являются препаратами первого выбора для лечения больных атеросклерозом с повышенным уровнем общего ХС и ХС ЛНП (ГЛП IIа типа).

Фибраты

Производные фибровой кислоты (фибраты) используются в основном для лечения ГЛП, сопровождающихся высоким уровнем ТГ, т.е. при ГЛП IIб, III, IV и V типов.

Механизм действия фибратов заключается прежде всего в увеличении активности липопротеинлипазы, расщепляющей ЛОНП (см. выше). Кроме того, фибраты вызывают небольшое повышение уровня ЛВП и белков апо-АI и апо-АII в крови. Предполагается, что некоторые из препаратов этого класса (фенофибрат, безафибрат) ускоряют также метаболизм ХС в печени, возможно, снижая активность ГМГ-КоА-редуктазы. Под влиянием фибратов (кроме гемфиброзила) происходит также снижение содержания фибриногена и агрегации тромбоцитов, а также активация фибринолиза.

К производным фибровой кислоты (фибратам) относятся:

● гемфиброзил;

● фенофибрат;

● безафибрат;

● ципрофибрат и др.

В таблице 4.9 приведены суточные дозы фибратов, рекомендуемые для лечения больных атеросклерозом.

Клиническая эффективность фибратов при лечении больных атеросклерозом и ГЛП выражена в меньшей степени, чем ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. При длительном лечении фибратами наблюдается снижение уровня ТГ (на 28–38%), умеренное повышение ХС ЛВП (на 8–9%), тогда как уровень общего ХС и ХС ЛНП не изменяется или незначи-

360

Глава 4. Атеросклероз

Суточные дозы фибратов, рекомендуемые для лечения больных атеросклерозом

Препарат Дозы (мг), кратность приема

Гемфиброзил 600г 2 раза всутки

или 9001 раз (вечером) Фенофибрат 100г 2–3 раза всутки Липантил 200М (микроионизированная форма фенофибрата) 200г 1 раз всутки Безафибрат 200г 3 раза всутки Ципрофибрат 100–200г 1 раз всутки

Таблица 4.9

тельно уменьшается (на 6–10%). Эти изменения сопровождаются уменьшением смертно- сти от ИБС (на 34%).

Следует помнить, что при лечении фибратами больных с ГЛП IV типа возможно повы-

шение содержания в крови ХС ЛНП и общего ХС.

Побочные эффекты фибратов многочисленны, хотя и наблюдаются в целом относи-

тельно редко. Наиболее значимыми из них являются:

● миалгии, миопатии, слабость мышц, сопровождающиеся повышением КФК в кро- ви;

● повышение литогенного индекса и образование камней в желчевыводящих путях;

● боли в животе, тошнота, анорексия, метеоризм, запоры;

● повышение активности печеночных ферментов;

● головная боль, обмороки, парестезии, головокружения, сонливость, депрессия, снижение либидо, гипотензия;

● кожные аллергические реакции;

● анемия, лейкопения (редкие осложнения).

Противопоказания. Лечение фибратами противопоказано в следующих клинических

ситуациях:

● печеночная или почечная недостаточность;

● желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, первичный билиарный цирроз печени;

● беременность и кормление грудью;

● гипопротеинемия;

● гиперчувствительность к препаратам.

Следует помнить, что при применении фибратов наблюдается усиление эффекта непря-

мых антикоагулянтов.

Секвестранты желчных кислот

Препараты этой группы в настоящее время используются в основном в качестве дополнительных ЛС, усиливающих гиполипидемическое действие статинов или фибратов. Возможно также самостоятельное назначение секвестрантов желчных кислот в случае непереносимости статинов.

ЛС этой группы связывают желчные кислоты в кишечнике, замедляя их реабсорбцию и увеличивая экскрецию с калом. Вследствие этого компенсаторно возрастает синтез желчных кислот в печени из ХС, содержание которого в гепатоцитах снижается. Это приводит к увеличению активности ЛНП-рецепторов печеночной клетки. В результате ускоряется процесс утилизации ХС ЛНП, уровень которого в плазме начинает снижаться.

К числу секвестрантов желчных кислот относятся:

● колестирамин;

● колестипол.

<<< < Предыдущая 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 3536 / 5036 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202643 Мб0Книга_2666_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2668_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2669_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2670_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2672_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_2678_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202641 Мб0Книга_2679_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202641 Мб0Книга_2681_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202640 Мб0Книга_2682_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202640 Мб0Книга_2683_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf