Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
2.6. Лечение хронической систолической сердечной недостаточности
151
сердечно-сосудистую систему. Напомним, что хроническая гиперактивация САС сопрово-
ждается:
● тахикардией;
● вазоконстрикцией и повышением постнагрузки;
● токсическим воздействием катехоламинов на миокард, ведущим к «перегрузке»
кардиомиоцитов кальцием, повреждению мембран, нарушению электрической стабильности (аритмии) и некрозу клеток;
● повышением потребности миокарда в кислороде и увеличением гипоксии, в условиях которой участки работоспособного миокарда как бы погружаются в «спячку»
(состояние гибернации) и в конечном счете происходит запуск процесса программируемой гибели кардиомиоцитов – апоптоз;
● стимуляцией развития гипертрофии сердечной мышцы и снижением диастолической податливости ЛЖ;
● усилением отечного синдрома и застойных явлений в легких вследствие активации
РААС (альдостерон и задержка Nа
+
и воды) и секреции АДГ (задержка воды).
Интересно, что избыточный уровень норадреналина обусловливает значительную перестройку рецепторного аппарата миокарда. Если у здорового человека в сердечной мышце
существенно преобладают β1-адренорецепторы (до 80–85%), возбуждение которых закономерно сопровождается увеличением сократимости миокарда, то при ХСН число β1-рецепторов значительно уменьшается (они связаны с молекулой норадреналина), почти достигая
уровня β2-адренорецепторов. Поэтому даже на фоне избытка норадреналина в крови сократительная функция миокарда не увеличивается, а снижается (down regulation).
Все эти неблагоприятные воздействия катехоламинов способствуют падению сократимости и быстрому прогрессированию СН. В связи с этим в последние годы большое значение
в комплексной терапии ХСН придают рациональному применению β-адреноблокаторов. Доказано, что длительное применение у больных ХСН кардиоселективных β-адрено блокаторов
метопролола и бисопролола снижает число обострений ХСН, общую смертность, а также
частоту внезапной сердечной смерти на 34–49%. Особенно хорошо зарекомендовали себя
β-адреноблокаторы при ХСН, развившейся на фоне ИБС, АГ, ГКМП (см. ниже).
Следует добавить, что еще недавно вопрос о целесообразности и правомочности назначения β-адреноблокаторов при ХСН дискутировался. Считалось, что эти ЛС в связи с наличием
у них отрицательного инотропного действия вообще противопоказаны при СН. Однако в последние годы было убедительно показано, что отрицательный инотропный эффект β-адреноблокаторов у больных ХСН выражен в малой степени и лишь на начальном этапе лечения.
Длительное применение оптимально подобранных доз β-адреноблокаторов сопровождается
возрастанием насосной функции сердца и увеличением сердечного выброса, что является
следствием широкого спектра положительных влияний β-адреноблокаторов на сердце.
Запомните: К числу положительных клинических свойств β-адреноблокаторов при ХСН
относится способность:
● уменьшать дисфункцию и гибель кардиомиоцитов (наступающую как в результате нек-
роза, так и в результате апоптоза);
● уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов;
● при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улуч-
шать показатели гемодинамики;
● повышать плотность и афинность β-адренорецепторов, которая резко снижена у боль-
ных с ХСН;
● замедлять процесс ремоделирования сердца за счет уменьшения гипертрофии мио-
карда и размеров полостей сердца;
● существенно улучшать диастолическую функцию желудочков сердца;
● снижать ЧСС, что является маркером успешного применения β-адреноблокаторов
убольных ХСН и особенно полезно при исходной тахикардии;
152
● уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активно-
сти;
● уменьшать частоту суправентрикулярных и в меньшей степени желудочковых арит-
мий;
● снижать риск внезапной смерти за счет антифибрилляторного действия (повышения
порога фибрилляции);
● способствовать снижению уровня АД у больных с сопутствующей АГ.
Глава 2. Сердечная недостаточность
Показания
Согласно Российским национальным клиническим рекомендациям (2009), использование
β-адреноблокаторов показано всем больным ХСН с систолической дисфункцией (ФВ ме-
нее 40%), относящимся к II–III ФК по NYHA, при отсутствии у них противопоказаний
к приему препаратов и при условии стабилизации клинических симптомов ХСН. Особенно
эффективны β-адреноблокаторы у больных ХСН, развившейся на фоне АГ, ГКМП и ИБС,
что связано с влиянием препаратов на уровень системного АД, замедлением сердечного
ритма, улучшением диастолической функции ЛЖ, а также с антиангинальным действием
β-адреноблокаторов.
Противопоказания
Применение β-адреноблокаторов противопоказано при следующих заболеваниях и синдромах:
● обструктивных заболеваниях легких (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит в стадии обострения);
● ХСН IV ФК по NYHA;
● обострении ХСН и дестабилизации клинической картины СН (отек легких, кардиогенный шок, нарастание отечного синдрома);
● выраженной брадикардии (ЧСС менее 60 в мин);
● артериальной гипотензии (САД менее 100 мм рт.ст.);
● АВ-блокаде и СА-блокаде;
● СССУ;
● беременности.
Следует также соблюдать осторожность при назначении β-адреноблокаторов больным
с сахарным диабетом, ХПН, а также у пациентов с нарушением периферического кровообращения – перемежающейся хромотой и синдромом Рейно. В этих случаях препаратом выбора является карведилол, обладающий вазодилатирующими свойствами и улучшающий
чувствительность периферических тканей к инсулину.
Методика лечения
Для лечения больных ХСН в настоящее время рекомендован длительный прием одного
из трех блокаторов β-адренорецепторов (метопролол, сукцинат, бисопролол и карведилол),
для которых на большом клиническом материале доказан отчетливый положительный эффект терапии, в том числе достоверное снижение смертности больных ХСН. По способности снижать риск заболеваемости ХСН и смерти декомпенсированных больных β-адреноблокаторы даже превосходят ингибиторы АПФ. Метопролол и бисопролол являются
кардиоселективными β
а карведилол – неселективным β
-блокаторами без внутренней симпатомиметической активности,
1
-адреноблокатором, обладающим к тому же свойствами
1,2
вазодилататоров (за счет блокады сосудистых α-адренорецепторов).
Выбор одного из этих β-адреноблокаторов определяется в основном конкретной клинической ситуацией.
2.6. Лечение хронической систолической сердечной недостаточности
153
Запомните: 1. Кардиоселективные β
пролол) отличаются большей безопасностью и реже приводят к возникновению внесер-
дечных осложнений. Они предпочтительны для лечения больных ХСН с сопутствующими
хроническими заболеваниями легких (необструктивными) и нарушениями углеводного
обмена.
2. Неселективный карведилол, помимо блокады β
женными вазодилатирующими свойствами и особенно показан у пациентов с облитери-
рующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и высокой АГ. Карведилол не сле-
дует применять у больных с артериальной гипотензией.
-адреноблокаторы (метопролол, сукцинат и бисо-
1
-адренорецепторов, обладает выра-
1,2
Другие β-адреноблокаторы, включая атенолол, метопролол тартрат и небиволол, не показали способности улучшать прогноз больных ХСН. Применение атенолола и метопро-
лола тартрата для лечения больных ХСН противопоказано. Что касается высокоселективного β-адреноблокатора небиволола (небилета), который достоверно не снижает смерт-
ность, но уменьшает заболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций, его
вполне можно использовать в лечении пожилых больных ХСН (старше 70 лет), особенно
больных с сопутствующей ИБС и АГ.
Побочные эффекты
Лечение больных ХСН β-адреноблокаторами во многих случаях представляет достаточно
сложную проблему главным образом из-за риска возникновения различных побочных эффектов. К числу наиболее значимых из них относятся:
артериальная гипотензия;
● синусовая брадикардия;
● АВ-блокады;
● ухудшение периферического кровообращения на фоне облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей или васкулита, протекающего с синдромом
Рейно;
● усугубление бронхиальной обструкции (у больных с заболеваниями легких);
● снижение толерантности к глюкозе (особенно неселективные β-адреноблокаторы);
● повышение уровня триглицеридов и ЛОНП (особенно неселективные).
Избежать этих побочных эффектов позволяет строгое соблюдение следующих основ-
ных принципов лечения больных ХСН β-адреноблокаторами.
1. β-адреноблокаторы назначаются в соответствии с показаниями и противопоказаниями,
описанными выше.
2. У больных ХСН β-адреноблокаторы назначаются только дополнительно к ингибиторам
АПФ и диуретикам (иногда вместе с сердечными гликозидами), причем больные должны находиться на заранее подобранной стабильной дозе этих препаратов при уровне
АД не ниже 100 мм рт.ст.
3. Стартовые дозы препаратов, представленные в таблице 2.17, должны быть очень низкими (не выше 20% от средней терапевтической).
4. Увеличение дозы β-адреноблокаторов осуществляется очень медленно: примерно 1 раз
в 2 нед. доза может быть увеличена в 2 раза.
5. Период «титрования» дозы β-адреноблокаторов может продолжаться 6–8 нед., пока не
будут достигнуты оптимальные терапевтические дозы, к которым следует стремиться,
хотя это и не всегда возможно у больных ХСН.
6. Больной должен быть предупрежден, что в первые 2–3 недели лечения возможно ухудшение самочувствия, даже прогрессирование симптомов ХСН и небольшая задержка
жидкости. После «прохождения» начального периода в большинстве случаев наступает
улучшение.
154
Глава 2. Сердечная недостаточность
Суточные стартовые, терапевтические и максимальные дозы β-адреноблокаторов,
Препарат Начальная, мг/сут. Терапевтическая, мг/сут. Максимальная, мг/сут.
Бисопролол (конкор) 1,25 (в 1 прием) 10 (в 1 прием) 10 (в 1 прием)
Метопролола сукцинат
(беталок ЗОК)
Карведилол (дилатренд) 6,25 (в 2 приема) 25 (в 2 приема) 25 (в 2 приема)
Небиволол (небилет)* 1,25 (в 1 прием) 10 (в 1 прием) 10 (в 1 прием)
* Преимущественно у больных старше 70 лет.
Запомните: 1. Дозы β-адреноблокаторов следует подбирать индивидуально, ориентиру-
ясь прежде всего на ЧСС и АД: ЧСС должно быть не ниже 55–60 ударов в минуту, а систоли-
ческое АД – не менее 100–110 мм рт.ст. Уменьшение ЧСС на 15% от исходной величины
является маркером клинической эффективности β-адреноблокаторов и характеризует
правильное лечение этими препаратами больных ХСН.
2. β-адреноблокаторы нельзя отменять внезапно после длительного лечения, так как
в этих случаях может наступить резкое обострение основного заболевания («синдром
отмены»).
рекомендованные для лечения больных ХСН
12,5 (в 1 прием) 100 (в 1 прием) 150–200 (в 1 прием)
Таблица 2.17
В настоящее время при непереносимости β-адреноблокаторов у больных ИБС рекомендуется применение препаратов, изолированно снижающих ЧСС, или блокаторов If-каналов (ивабрадин, или кораксан). Концепция изолированного снижения ЧСС для лечения
ХСН представляется крайне перспективной, и ивабрадин изучается в качестве препарата,
потенциально способного улучшить прогноз больных с дисфункцией ЛЖ и ХСН (Национальные клинические рекомендации, 2009).
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) в последние годы отнесены к основным
(базисным) ЛС, которые рекомендуются для лечения больных ХСН. Положительное действие АРА на сердечно-сосудистую систему объясняется селективной блокадой рецепторов
ангиотензина II 1-го типа (АР1), которые опосредуют все основные негативные эффекты
ангиотензина II, связанные с вазоконстрикцией, антидиурезом (задержкой жидкости) и
пролиферацией клеток – ремоделированием органов-мишеней. Уменьшая таким образом
эффекты РААС, АРА способствуют замедлению прогрессирования АГ, ХСН, снижают вероятность возникновения инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности и риска внезапной смерти (Беленков Ю.Н. и др., 2006).
По сравнению с ингибиторами АПФ антагонисты рецепторов ангиотензина II обеспечивают более полную блокаду РААС. При этом следует учитывать селективность их воздействия именно на рецепторы 1-го типа, «ответственные» за отрицательные эффекты ангиотензина II, тогда как ингибиторы АПФ уменьшают влияние ангиотензина на оба типа
рецепторов, в том числе на рецепторы 2-го типа (АР
тельные антипролиферативные и вазодилатирующие свойства ангиотензина. Кроме того,
АРА отличаются отличной переносимостью и относительно малой частотой возникновения побочных эффектов при длительном применении этих препаратов.
В то же время АРА полностью лишены влияния на калликреин-кининовую систему,
увеличение активности которой весьма характерно для действия ингибиторов АПФ (см.
выше). С одной стороны, это способствует гораздо более редкому возникновению мучительного сухого кашля, обусловленного активацией этой системы и развивающегося у
5–7% больных, принимающих ингибиторы АПФ. С другой стороны, отсутствие активации
кининовой системы на фоне приема АРА способствует ограничению вазодилатирующих
), через которые реализуются положи-
2
2.6. Лечение хронической систолической сердечной недостаточности
155
и других положительных эффектов лечения и уменьшает стимулируемый брадикинином
синтез простациклина и оксида азота.
Тем не менее недавно проведенные клинические исследования эффективности кандесартана, валсартана и лозартана у больных с систолической ХСН продемонстрировали
достоверное снижение на 30% смертности и числа госпитализаций, связанных с кардиальной патологией, что вполне сопоставимо с эффектом ингибиторов АПФ. Эти и другие факты, полученные в последние годы, явились основанием для более широкого применения
АРА в лечении больных с систолической ХСН в качестве более безопасной альтернативы
ингибиторам АПФ. При этом наиболее убедительные положительные результаты лечения
были получены у больных с клинически выраженной ХСН (II–IV ФК по NYHA), тогда
как эффективность АРА у пациентов с начальными проявлениями сердечной недостаточности изучена пока недостаточно. Кроме того, не получено достоверных данных в пользу
применения АРА в качестве основного нейрогормонального средства, блокирующего активность РААС, у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ (диастолической
ХСН), у которых предпочтение следует отдавать ингибиторам АПФ.
Следует подчеркнуть, что в отличие от ингибиторов АПФ половых различий в эффективности АРА при ХСН выявлено не было, что выгодно отличает этот класс препаратов от
ингибиторов АПФ, эффективность которых у женщин, как правило, ниже, чем у мужчин.
Показания:
● непереносимость ингибиторов АПФ (кашель, гиперкалиемия, нарушение функции
почек и др.);
● клинически выраженная систолическая ХСН II–IV ФК по NYHA со сниженной
ФВлж;
● ХСН у женщин;
● артериальная гипертензия.
Для лечения больных с систолической ХСН в настоящее время рекомендованы 3 наиболее изученных представителя класса АРА: кандесартан, валсартан и лозартан. При этом
препаратом выбора является кандесартан, практически не влияющий на уровень липидов,
глюкозы в плазме крови, повышающий почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (при отсутствии стеноза почечных артерий) и улучшающий прогноз у больных с
систолической ХСН и сниженной ФВлж. Лозартан также может предупреждать развитие
ХСН, в том числе у пациентов с диабетом и нефропатией. Валсартан является эффективным средством профилактики ХСН у больных с острым коронарным синдромом, не уступая по этому показателю ингибиторам АПФ.
В таблице 2.18 представлены сведения о трех наиболее эффективных АРА, применяемых в настоящее время для лечения и профилактики ХСН.
Титрование АРА проводится по тем же принципам, что и ингибиторов АПФ. Лечение
начинают с малой суточной дозы препаратов, которая при стабильном АД и отсутствии
осложнений удваивается каждые 7 дней до достижения терапевтической дозы.
Побочные эффекты:
● артериальная гипотензия (в том числе ортостатическая), головные боли, головокружения;
● повышение активности «печеночных» трансаминаз;
Суточные стартовые, терапевтические и максимальные дозы АРА, рекомендованные для
лечения больных хронической сердечной недостаточностью
Препарат Начальная, мг/сут. Терапевтическая, мг/сут. Максимальная, мг/сут.
Кандесартан (атаканд) 4 (в 1 прием) 16 (в 1 прием) 32 (в 1 прием)
Валсартан (диован) 80 (в 2 приема) 160 (в 2 приема) 320 (в 2 приема)
Лозартан (козаар) 12,5–25 (в 1 прием) 50 (в 1 прием) 100 (в 1 прием)
Таблица 2.18
156
Глава 2. Сердечная недостаточность
● гиперкалиемия (очень редко);
● ухудшение функции почек (очень редко).
Противопоказания:
● гиперчувствительность;
● стеноз почечных артерий (двусторонний или единственной почки);
● беременность, период лактации;
● с осторожностью применять при билиарном циррозе печени, непроходимости желчных путей.
Антагонисты рецепторов альдостерона
Антагонисты рецепторов альдостерона (спиронолактон, верошпирон) используются для
лечения больных ХСН с 1950–60-х годов. Однако только сейчас становится ясным, что
основной механизм положительного влияния этих препаратов на сердечно-сосудистую
систему заключается не столько в их мочегонном (кстати, весьма слабом) действии, блоки-
рующем факультативную реабсорбцию натрия в дистальных канальцах нефрона, сколько
в ограничении отрицательных эффектов РААС в структурах миокарда и сосудистой стенке,
где также происходит образование альдостерона.
Запомните: Основными отрицательными эффектами вторичного гиперальдостеронизма
при ХСН являются:
● задержка Nа
сированию симптомов ХСН;
● потеря K
новению желудочковых нарушений ритма и ВСС;
● ускорение пролиферации фибробластов и фиброза миокарда, что ведет к увеличению
темпов прогрессирования процесса ремоделирования сердца и усугублению диастолической дисфункции;
● ускорение процессов периваскулярного фиброзирования, в том числе в миокарде,
сопровождающееся ухудшением коронарного кровоснабжения и возникновением
ишемии;
● увеличение апоптоза кардиомиоцитов.
+
и воды, ведущая к увеличению ОЦК, величины преднагрузки и прогрес-
+
и Мg2+, что на фоне увеличения синтеза катехоламинов способствует возник-
Таким образом, в настоящее время альдостерон рассматривается в качестве одного из
важнейших нейрогуморальных факторов, способствующих возникновению и прогрессированию ХСН, развитию дилатации и изменению геометрической формы (сферизации)
ЛЖ, снижению глобальной и региональной систолической и диастолической функций,
стимулированию апоптоза кардиомиоцитов, усугублению дисфункции эндотелия, усилению локального интраваскулярного воспаления и интраваскулярного тромбозирования,
повышению риска возникновения аритмий (Национальные клинические рекомендации,
2009).
Важно отметить, что у пациентов с сердечной недостаточностью секреция альдостерона может регулироваться не только ангиотензином II (основной механизм), но и эндотелином, вазопрессином, изменением содержания K
+
и Mg2+, гистамином, кортикотропином и
другими механизмами, не зависимыми от уровня ангиотензина II. Это объясняет, почему
при длительном лечении больных ХСН ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов
ангиотензина (см. ниже) возможно постепенное возрастание концентрации альдостерона
и его отрицательных эффектов на сердечно-сосудистую систему, несмотря на снижение
уровня ангиотензина II, что свидетельствует об увеличении роли вторичных стимуляторов
альдостерона при ХСН (Беленков Ю.Н. и др., 2006).
Именно этот факт является основанием для более широкого использования для лечения
больных ХСН антагонистов рецепторов альдостерона, механизм действия которых заклю-
2.6. Лечение хронической систолической сердечной недостаточности
157
чается в конкурентном связывании с внутриклеточными и мембранными рецепторами альдостерона и блокировании его биологических эффектов.
Показания. Наиболее общими показаниями для применения антагонистов альдостеро-
на в клинической практике являются:
● отечный синдром при ХСН (в качестве калийсберегающего диуретика);
● вторичный гиперальдостеронизм при ХСН, циррозе печени (в качестве нейрогормонального средства);
● первичный гиперальдостеронизм (болезнь Конна);
● гипокалиемия различного генеза (в том числе при лечении салуретиками);
● артериальная гипертензия (альдостерома надпочечников).
Побочные эффекты:
● тошнота, рвота, кишечная колика, диарея;
● головокружение, головная боль, заторможенность, атаксия;
● повышение содержания мочевой кислоты;
● нарушение функции почек (гиперкреатининемия);
● аллергические реакции, крапивница, лекарственная лихорадка;
● при длительном применении у мужчин – гинекомастия, нарушение эрекции, импотенция;
● при длительном применении у женщин – нарушения менструального цикла, дисменорея, аменорея, метроррагия в климактерическом периоде, гирсутизм, огрубение
голоса.
Запомните: При передозировке антагонистов альдостерона развивается гиперкалиемия,
гипонатриемия, гиперкальциемия в сочетании с тошнотой, рвотой, головокружением,
кожной сыпью.
К числу нежелательных побочных эффектов длительного лечения традиционными неселективными антагонистами альдостерона – спиронолактонами – относятся гинекомастия у мужчин, боли в молочных железах у женщин и некоторые другие. Эти эффекты
обусловлены тем, что спиронолактоны, наряду с их влиянием собственно на рецепторы
альдостерона, связываются также с андрогеновыми, прогестероновыми и в меньшей степени глюкокортикостероидными рецепторами. Существенно более высокой селективностью
обладает недавно синтезированный препарат – эплеренон (инспра), который достаточно
избирательно связывается с рецепторами альдостерона, вследствие чего гораздо реже приводит к возникновению указанных побочных эффектов и рассматривается как более безопасный антагонист рецепторов альдостерона.
Противопоказания:
● гиперкалиемия более 5,0 ммоль/л;
● гиперкальциемия, гипонатриемия, гиперурикемия;
● болезнь Аддисона;
● острая почечная недостаточность;
● беременность (I триместр).
Применение антагонистов рецепторов альдостерона у больных ХСН
Основная сложность в применении антагонистов альдостерона при длительном лечении
больных ХСН заключается в возможном увеличении риска возникновения гиперкалиемии
и ухудшения функции почек. Эти побочные эффекты, как известно, характерны и для ингибиторов АПФ, которые в настоящее время назначаются почти всем больным сердечной
недостаточностью в качестве основного базисного средства лечения. Поэтому совсем недавно совместное применение этих ЛС для длительной терапии ХСН считалось нецелесообразным.
158
Глава 2. Сердечная недостаточность
Ситуация изменилась в последние годы, когда были получены новые данные о постепенном возрастании у больных ХСН содержания альдостерона в плазме крови за счет
вторичных стимуляторов его синтеза в миокарде и сосудистой стенке, независимых от
концентраций ангиотензина II, «подавляемого» ингибиторами АПФ или антагонистами
рецепторов ангиотензина.
В настоящее время концепция совместного использования ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов альдостерона при ХСН выглядит следующим образом.
У больных с тяжелым течением ХСН (III–IV ФК по NYHA), как правило принимающих
ингибиторы АПФ, в период декомпенсации и прогрессирования отечного синдрома антагонисты рецепторов альдостерона (спиронолактон, верошпирон, верошпилактон и др.) назначаются в высоких дозах в качестве калийсберегающих диуретиков (150–300 мг/сут., или
6–12 таблеток, однократно утром или в два приема утром и в обед), причем одновременно
с назначением тиазидных и петлевых диуретиков (см. ниже). Такое лечение продолжается
1–3 нед. и требует контроля уровня диуреза и содержания калия и креатинина в плазме
крови. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении
упорного отечного синдрома являются:
● увеличение диуреза в пределах 20–25%;
● уменьшение жажды и сухости во рту;
● стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря
на достижение положительного диуреза.
После достижения состояния компенсации применение высоких доз спиронолактона
прекращается и рассматривается вопрос о длительном назначении невысоких доз препарата в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора. Для длительного лечения
больных III–IV ФК рекомендуется использование малых доз спиронолактона (25 мг/сут.
однократно утром) дополнительно к ингибиторам АПФ и β-адреноблокаторам в качестве
нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать
течение и прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью (Национальные
клинические рекомендации, 2009).
Запомните: В настоящее время именно сочетание трех нейрогормональных модуляторов:
ингибитора АПФ + β-адреноблокатора + антагониста рецепторов альдостерона – является
наиболее рациональной схемой лечения больных с тяжелой ХСН. Не рекомендуется лишь
сочетание больших доз спиронолактона и высоких доз иАПФ при длительном лечении ХСН.
Следует помнить, что максимальная концентрация спиронолактона в плазме крови достигается лишь к 3-му дню лечения, а после отмены препарата его действие продолжается
еще 3 сут.
Необходимо подчеркнуть, что при наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (>130 мкмоль/л), почечной недостаточности в анамнезе, небольшой гиперкалиемии сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ требует особенно тщательного клинического
и лабораторного контроля. Уровень калия и креатинина плазмы следует контролировать
через 2 и 4 нед. от начала лечения, затем через 2 и 3 мес. лечения, а потом не менее 1 раза
в полгода.
Вопрос о применении малых доз антагонистов рецепторов альдостерона в комбинации
с другими нейрогормональными модуляторами у больных с начальными стадиями ХСН
(I–II ФК по NYHA), в том числе у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, пока находится в стадии обсуждения.
В нескольких многоцентровых исследованиях было показано, что длительное использование небольших доз спиронолактонов или эплеренона (25–50 мг/сут.) у больных ХСН,
в том числе у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, позволяло существенно снижать
ча стоту госпитализаций и риск летальных исходов, особенно риск внезапной сердечной
смерти.
2.6. Лечение хронической систолической сердечной недостаточности
159
Другие лекарственные средства
Описанные выше ингибиторы АПФ, диуретики, АРА, сердечные гликозиды и блокаторы
β-адренорецепторов относятся к так называемой базисной терапии больных ХСН. Помимо этих классов ЛС, при необходимости могут назначаться следующие медикаментозные
препараты:
● статины (преимущественно у больных ИБС);
● непрямые антикоагулянты (при выраженной дилатации сердца, внутрисердечных
тромбах, мерцательной аритмии);
● периферические вазодилататоры (нитраты), применяемые у больных ИБС со стенокардией II–IV ФК;
● блокаторы медленных кальциевых каналов – дигидропиридины пролонгированного
действия (при упорной стенокардии и стойкой АГ, преимущественно у больных с
начальными стадиями ХСН);
● антиаритмические ЛС (соталол);
● аспирин и другие антиагреганты для вторичной профилактики после перенесенного
ИМ;
● негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении хронической сердечной
недостаточности, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией;
● метаболически активные препараты (цитопротекторы).
Подробное описание механизмов действия и способа применения этих ЛС приведено в следующих главах. В данном разделе обратим ваше внимание лишь на особенности
приема антиагрегантов у больных с ишемическим генезом ХСН, которым в большинстве
случаев врачи рекомендуют длительный прием аспирина. Между тем следует помнить, что
при длительном лечении таких больных эффективность базисной терапии ингибиторами
АПФ, β-адреноблокаторами с вазодилатирующими свойствами (карведилол), диуретиками, спиронолактонами может снижаться при одновременном применении НПВС, в том
числе аспирина в больших дозах, за счет заметного ограничения синтеза простациклина в
результате блокады фермента циклооксигеназы.
Правда, в настоящее время допускается совместное применение ингибиторов АПФ и
малых доз аспирина (100–325 мг/сут.), хотя и в этом случае описаны негативные взаимодействия аспирина с ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами (А.Н.Каллаева). Несомненно, что вопрос о применении аспирина у больных ХСН требует дополнительного изучения. Однако уже сейчас следует иметь в виду, что антиагреганты с другим механизмом
действия (например, клопидогрель) не ослабляют эффектов ингибиторов АПФ.
Запомните: Применение следующих препаратов по возможности должно быть исключено
при лечении декомпенсированных больных ХСН:
● НПВС, в том числе аспирин в дозе более 325 мг/сут.;
● глюкокортикостероиды, осторожное применение которых может иметь чисто симпто-
матические показания, например, в случаях упорной гипотонии, не поддающейся
терапии инотропными и другими ЛС;
● трициклические антидепрессанты;
● антиаритмики I класса;
● блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, дигидроперидины
короткого действия); исключение составляют амлодипин и фелодипин, преимущественно у больных с начальными стадиями сердечной недостаточности или диастоличе-
ской ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
160
Глава 2. Сердечная недостаточность
Выбор лекарственной терапии убольных с систолической ХСН
Оптимальный выбор ЛС и их комбинаций для лечения систолической ХСН определяется
тяжестью сердечной недостаточности (ФК по NYHA), а также наличием или отсутствием
тех или иных клинических проявлений СН:
● синусового ритма или мерцательной аритмии;
● тахикардии;
● отечного синдрома и признаков застоя крови в легких;
● артериальной гипотензии и т.п.
Большое значение имеет также характер и тяжесть основного заболевания, на фоне
которого развилась СН, а также наличие некоторых осложнений основного заболевания
и ХСН (аритмий, склонности к гиперкоагуляции, внутрисердечных тромбов, электролит-
ных нарушений и т.д.).
Существует несколько ориентировочных схем выбора лекарственной терапии у боль-
ных ХСН (Ю.Н.Беленков, Р.Г.Оганов и др.). У пациентов с начальными проявлениями ХСН
(I–IIА стадии) и сохраненным синусовым ритмом (рис. 2.51, а) на первом этапе подбо-
ра лекарственной терапии назначается один из ингибиторов АПФ или препарат из класса
АРА (предпочтительно кандесартан). У больных ХСН ишемического генеза, особенно у
лиц, перенесших ИМ, прием ингибитора АПФ или АРА сочетается с применением β-адреноблокатора (бисопролола, карведилола или метопролола сукцината).
При появлении клинических признаков задержки жидкости (II ФК по NYHA) целесообразно добавить диуретик (предпочтительно торасемид), а у больных, перенесших ИМ –
спиронолактон (25 мг/сут.), учитывая антипролиферативные свойства антагонистов альдостерона, способствующие замедлению процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ.
При дальнейшем прогрессировании систолической дисфункции ЛЖ (ХСН III ФК по
NYHA и/или снижение ФВлж менее 30%) на фоне продолжающегося лечения ингибитором
АПФ или АРА в сочетании с β-адреноблокатором и диуретиком возможно назначение сердечных гликозидов (дигоксина, не более 0,25 мг/сут.). В обязательном порядке назначаются
спиронолактоны (независимо от наличия или отсутствия ишемического генеза ХСН).
ХСН I–IIА стадии + синусовый ритм
а
I ФК
иАПФ(АРА)
ИАПФ
β-блокатор*
II ФК III ФК
ИАПФ
иАПФ(АРА)
Тахикардия
β-блокатор
АА*
ИАПФ
иАПФ(АРА)
β-блокатор
Д
АА*
Застой в малом
круге
<30%
ЛЖ
ФВ
СГ
ИАПФ
иАПФ(АРА)
β-блокатор
Д
СГ
АА
<30%
ЛЖ
ФВ
ХСН I–IIА стадии + ФП
б
I ФК II ФК III ФК
СГ
ИАПФ
иАПФ(АРА)
β-блокатор
Тахикардия
СГ
ИАПФ
иАПФ(АРА)
β-блокатор
Застой в малом круге
АК
АА*
СГ
СГ
Д
АК
АА*
ИАПФ
иАПФ(АРА)
β-блокатор
СГ
АК
<30%
ЛЖ
ФВ
СГ
ИАПФ
иАПФ(АРА)
β-блокатор
СГ
Д
АК
АА
<30%
ЛЖ
ФВ
Рис. 2.51. Ориентировочная схема выбора лекарственной терапии больных с ХСН I–IIА стадии.
а – при сохранении синусового ритма; б – при постоянной форме фибрилляции предсердий (ФП).
иАПФ – ингибиторы АПФ; АРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину II; Д – диуретик; АА – антагонисты
альдостерона; СГ – сердечные гликозиды; АК – антикоагулянты.
* Препараты, назначение которых показано при ИБС, особенно при постинфарктном кардиосклерозе.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана