Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2676_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
2.5. Лабораторная и инструментальная диагностика
аб
101
ПП
ПЖ
ЛП
b
i
L
ЛП
ЛЖ
а
i
L
Рис. 2.28. Эхокардиографическое определение объемов левого желудочка по методу дисков
(по Симпсону): а – схема получения изображения при позиции двухкамерного сердца; б – схема
получения изображения при позиции четырехкамерного сердца. Объяснение и обозначения
втексте.
Запомните: Внастоящее время большинство исследователей отказались от такого спосо-
ба определения гемодинамических показателей (по L.Teicholz), поскольку расчет КДО и
КСО ЛЖ, согласно этой методике, основан на измерении КДР и КСР лишь небольшой части
ЛЖ у его основания и не учитывает всей сложной геометрии полости желудочка. Способ
Teicholz непригоден также для определения УО у большинства больных ИБС, у которых
имеются локальные очаговые нарушения сократимости ЛЖ. Это требует от практического
врача весьма осторожного отношения к этим измерениям и расчетам.
Существенно более точные результаты вычисления глобальной сократимости ЛЖ могут быть получены при количественной оценке двухмерных эхокардиограмм. Наиболее
пригоден для этой цели метод дисков (модифицированный метод Симпсона [Simpson]),
основанный на планиметрическом определении и суммировании площадей 20 дисков,
представляющих собой своеобразные поперечные срезы ЛЖ на разных уровнях. Для расчета систолических и диастолических объемов ЛЖ получают два взаимоперпендикулярных двухмерных изображения сердца из верхушечного доступа в позициях двухкамерного и четырехкамерного сердца (рис. 2.28). После выделения курсором в обеих проекциях
внутреннего контура ЛЖ последний автоматически делится на 20 дисков (ai и bi) одинаковой высоты и вычисляется их площадь (Si):
)
π·(a
i·bi
Si =
.
4
Для расчета объема ЛЖ (V) площади 20 дисков суммируются, и сумма умножается на
высоту каждого диска ЛЖ (L/20):
102
Глава 2. Сердечная недостаточность
а
LV
LA
Рис. 2.29. Эхокардиограмма двухкамерного сердца, зарегистрированная из апикального досту-
па (а), и расчет гемодинамических показателей по методу «площадь–длина» (б).
V – объем ЛЖ; A – площадь ЛЖ в позиции двухкамерного сердца; L – длина полости ЛЖ.
L
V =πΣ(ai·bi)·
420
,
б
LV
A
L
LA
2
0,85·A
V =
L
где L – длина ЛЖ.
Так получают значения КДО и КСО.
Метод «площадь–длина». При отсутствиии региональных нарушений сократимости
может быть использован еще один простой и достаточно точный метод определения УО
с помощью двухмерной эхокардиографии. На эхокардиограмме четырехкамерного или
двухкамерного сердца (рис. 2.29), зарегистрированной из верхушечного доступа, планиметрически определяют площадь полости ЛЖ и его длину. Объем ЛЖ (V) определяют по
формуле:
8·A
V =
3π·L L
2
=
0,85·A
2
,
где А – площадь ЛЖ на изображении и L – длина полости ЛЖ.
Дальнейший расчет гемодинамических показателей проводится по классическим формулам:
УО = КДО – КСО,
МО = УО·ЧСС,
ФВ =
КДО – КСО
КДО
УИ =
МО
CИ =
УО
S
S
,
,
,
где МО – минутный объем, УИ – ударный индекс, СИ – сердечный индекс, S – площадь
поверхности тела, определяемая по специальным номограммам.
2.5. Лабораторная и инструментальная диагностика
103
LV
ET
Контрольный
объем (LVOT)
V
max
VTI
LA
Ao
в
S
=
Ao
УО = VTI·S
УО = Vср·S
π·D
RV
LV
MV
2
4
Ao
Ao
D
LA
а
0
б
0,4
0,8
1,0
м/с
Рис. 2.30. Эхокардиографическое определение ударного объема левого желудочка с помощью
допплер-ЭхоКГ (схема).
а – допплер-локация (импульсный режим) выходного отдела ЛЖ (LVOT); б – систолический спектр линейной
скорости кровотока в выходном отделе ЛЖ; в – двухмерная ЭхоКГ (парастернальный доступ по длинной оси
ЛЖ) и измерение внутреннего диаметра фиброзного кольца аортального клапана (D). ЕТ – продолжительность изгнания крови, V
кровотока, SAo – площадь поперечного сечения корня аорты.
– максимальная линейная скорость кровотока, VTI – интеграл линейной скорости
max
Для оценки указанных гемодинамических показателей может быть использован метод
допплер-эхокардиографии, основанный на измерении величины объемного кровотока
через аортальный клапан. С этой целью из верхушечного доступа (см. рис. 2.26, б) в позициях двухкамерного или четырехкамерного сердца проводят допплер-локацию выходного
отдела ЛЖ в импульсном режиме, устанавливая контрольный объем («фокусируя» ультразвуковой пучок) в центре выходного тракта на 10 мм проксимальнее закрытых створок
аортального клапана (рис. 2.30, а), и получают систолический спектр линейной скорости
кровотока в выходном отделе ЛЖ (рис. 2.30, б). При этом автоматически рассчитывают
среднюю скорость кровотока (V
) и интеграл линейной скорости кровотока (LVОТ VTI),
СР
т.е. сумму всех ее моментных значений во время изгнания крови в аорту (площадь под кривой допплерограммы, показанной на рис. 2.30, б). Величину LVОТ VTI можно представить
также как произведение VСР (см/с) на длительность периода изгнания (ЕТ) в секундах:
LVOT VTI = V
·ET (см).
CP
После этого в режиме двухмерной ЭхоКГ, зарегистрированной из парастернального
доступа по длинной оси ЛЖ, в середине систолы измеряют внутренний диаметр фиброзного кольца аортального клапана (D), автоматически рассчитывая площадь поперечного
сечения корня аорты (рис. 2.30, в). Для расчета УО (мл) интеграл линейной скорости кровотока (в см) умножают на площадь поперечного сечения аорты – S
(см2):
Ao
УО = LVOT VTI·SAo (см3).
104
Глава 2. Сердечная недостаточность
RVW
RV
RVOT
RCC
3
LV
Ao
LA
AK
LA
1
NCC
2
RVOT
Ao
LA
S
S
S
S
Рис. 2.31. Схема получения одномерной ЭхоКГ при сканировании из левого парастернального
доступа на уровне створок аортального клапана.
Обозначения те же. S – систола желудочков; RVOT – выносящий тракт ПЖ; RСС – правая коронарная створка
аортального клапана; NСС – некоронарная створка аортального клапана; 1 – диаметр устья аорты; 2 – диаметр ЛП; 3 – амплитуда раскрытия аортального клапана
Понятно, что то же значение УО может быть получено при умножении средней линейной скорости кровотока (см/с) на продолжительность периода изгнания (ЕТ, с) и площадь
поперечного сечения аорты (см
2
):
УО = VCP·ET·SAo (см3).
Описанный вариант методики определения УО применяется только при отсутствии
клапанной, подклапанной или надклапанной обструкций.
Кроме того, для оценки сократимости миокарда ЛЖ по данным одномерной эхокардиографии рассчитывают еще два индекса сократительной способности миокарда ЛЖ:
1. Степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (%ΔS) по формуле:
%ΔS =
КДР – КСР
КДР
(%),
где КДР и КСР – конечные диастолический и систолический размеры ЛЖ.
2. Скорость циркуляторного укорочения волокон миокарда (V
VCF =
КДР – КСР
dt·КДР
,
CF
):
где dt – время сокращения ЛЖ.
При снижении сократимости миокарда ЛЖ значения обоих индексов уменьшаются,
причем более чувствительным показателем считается скорость циркулярного укорочения
волокон миокарда (V
) (И.М.Хейнонен, Р.Е.Денисов). Следует помнить, что расчет при-
CF
веденных индексов сократимости проводится по данным одномерной ЭхоКГ и дает лишь
ориентировочное представление о сократительной функции ЛЖ. Нормальные значения
%ΔS и V
колеблются в довольно широких пределах.
CF
Размер левого предсердия также несет важную информацию о функциональном состоянии левых отделов сердца. Его увеличение у больных ХСН косвенно свидетельствует
о повышении давления наполнения и снижении функции ЛЖ. Размеры ЛП обычно измеряют в М-режиме из левой парастернальной позиции (рис. 2.31). При изменении угла накло-
2.5. Лабораторная и инструментальная диагностика
105
на ультразвукового луча, показанного на рисунке, получают изображение аорты и левого
предсердия, которое позволяет количественно оценить размеры этих отделов сердца. Как
видно на рисунке, на экране сверху вниз определяются следующие структуры сердца: передняя стенка (RVW) и выходной тракт ПЖ (RVOT), основание аорты (Ао), полость ЛП
(LА), задняя стенка ЛП.
Передняя и задняя стенки основания аорты визуализируются в виде параллельных
волнистых линий толщиной 2–3 мм. Они смещаются к датчику (вверх) во время систолы
ЛЖ и в противоположную сторону (вниз) – во время диастолы. Амплитуда их движения
в норме достигает 10 мм. Диаметр устья аорты (1) измеряют от наружной поверхности ее
передней стенки до внутренней поверхности задней стенки.
В центре просвета аорты обычно визуализируется движение створок аортального клапана (АК): в систолу ЛЖ они расходятся, в диастолу смыкаются, образуя на эхокардиограмме типичную замкнутую кривую, напоминающую «коробочку». Амплитуда раскрытия аортального клапана (3) в начале систолы ЛЖ в норме превышает 18 мм.
Задняя стенка ЛП на одномерной эхокардиограмме в этой позиции во время систолы
желудочков смещается в сторону от датчика (вниз) примерно на 8–10 мм. Диаметр ЛП
(2) измеряют в период максимального движения задней стенки аорты вперед (на экране –
вверх) в конце систолы (или в самом начале диастолы) от наружной поверхности задней
стенки аорты до эндокардиальной поверхности ЛП. В норме этот размер составляет 23–
45 мм, обычно менее 38 мм.
Следует отметить, что переднезадний размер ЛП, определяемый при М-модальном исследовании из парастернального доступа, обладает минимальной чувствительностью в диагностике дилатации предсердия, поскольку увеличение этого показателя обнаруживают,
как правило, лишь на поздних стадиях расширения ЛП. Поэтому более предпочтительным
является расчет объема ЛП по данным двухмерной ЭхоКГ (верхушечная позиция), который
аналогичен определению объема ЛЖ по методу «площадь–длина» или по методу дисков
(по Simpson).
В норме размер ЛП не превышает 38 мм. Его увеличение до 40 мм и более свидетельствует о повышении давления наполнения ЛЖ и риска застойных явлений в малом круге
кровообращения.
В таблице 2.7 представлены нормальные величины некоторых эхокардиографических
показателей глобальной систолической функции ЛЖ, рекомендованные Европейской и
Американской ассоциациями эхокардиографии в 2006 г.
Таким образом, основными гемодинамическими показателями, отражающими в первую очередь систолическую функцию желудочков, являются УО, МО, СИ, ФВ, а также размеры ЛП, конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы ЛЖ.
Нормальные значения УО и МО, а также размеров и объемов камер сердца колеблются
в широких пределах и зависят от роста, массы тела и пола пациента. Поэтому для характеристики центральной гемодинамики обычно используют индексы этих показателей, т.е.
отношение последних к площади поверхности тела.
Наиболее ранним маркером уменьшения систолической функции ЛЖ является снижение ФВ ниже 40–45% (см. табл. 2.8). Понятно, что такое снижение ФВ, как видно из
формулы его определения, как правило, сочетается с увеличением КСО и КДО, т.е. с дилатацией ЛЖ и его объемной перегрузкой. Такое сочетание особенно характерно для сис-
толической формы ХСН. Следует, правда, иметь в виду сильную зависимость показателя
ФВ от величины пред- и постнагрузки. Например, ФВ может уменьшаться не только при
снижении сократимости миокарда желудочков, но и при гиповолемии (шок, острая кровопотеря и т.д.), уменьшении притока крови к правому сердцу, а также при быстром и резком
подъеме АД (подробнее см. главу 1).
Если у больного с ХСН имеется умеренно выраженная систолическая дисфункция ЛЖ,
то уменьшение ФВ в течение некоторого времени может не сопровождаться снижением
106
Глава 2. Сердечная недостаточность
Средние значения основных гемодинамических показателей ЛЖ
Таблица 2.7
иразмеров магистральных сосудов по данным эхокардиограммы
(рекомендации Европейской и Американской ассоциаций ЭхоКГ, 2006)
Гемодинамические показатели Мужчины Женщины
Левый желудочек и аорта
ММЛЖ, г 88–224 67–162
Индекс ММЛЖ, г/м
КДОлж, мл 67–155 56–104
Индекс КДОлж, мл/м
КСОлж, мл 22–58 19–49
Индекс КСОлж, мл/м
УО, мл 45–75 37–55
2
УИ, мл/м
ФВ, % 55–60 55–60
МО, л/мин 3,5–4,5
СИ, л/мин/м
ЛП, мм (переднезадний размер) 23–45 (обычно <38)
%ΔS, % 25–43 27–45
–1
VCF, с
Диаметр кольца аорты, мм 14–26
Аорта на уровне концов створок клапана, мм 22–36
Диаметр восходящей аорты, мм 21–34
Диаметр дуги аорты, мм 20–36
Диаметр нисходящей (грудной) аорты, мм 20–36
Правый желудочек и легочная артерия
Размер ПЖ в базальном отделе, мм 20–28
Размер ПЖ в среднем отделе, мм 27–33
ЛА (на уровне клапана), мм 15–21
2
2
2
2
49–11543–95
35–75 35–75
12–30 12–30
24–40 23–35
2,2–2,8
0,8–1,2
Характеристика систолической функции левого желудочка в зависимости от величины ФВ
Таблица 2.8
(по Рыбаковой М.К., Алехину М.Н., Митькову В.В., 2008)
Фракция выброса ЛЖ, % Характеристика систолической функции ЛЖ
>55 Нормальная
45–54 Незначительно снижена
30–44 Умеренно снижена
<30 Значительно снижена
сердечного выброса, т.е. значений СИ. Это происходит главным образом в результате действия двух факторов:
● увеличения ЧСС, что способствует сохранению МО на уровне нижней границы нормы, несмотря на падение значений УО;
● включения механизма Старлинга: большее растяжение мышечного волокна умеренно дилатированного желудочка (тоногенная дилатация) способствует увеличению
силы сокращения, т.е. сохранению УО почти на нормальном уровне.
Естественно, дальнейшее прогрессирование систолической дисфункции у больных
ХСН приводит к уменьшению как ФВ, так и СИ и, соответственно, еще большему увеличению КСО, КДО и миогенной дилатации ЛЖ.
2.5. Лабораторная и инструментальная диагностика
аб
RVW
RV
IVS
RV
107
RVW
IVS
PW
PW
LV
SS
LV
SS
Рис. 2.32. Определение КДР правого желудочка в норме (а) и при дилатации правого желудоч-
ка(б). Измерения проводят в конце диастолы, соответствующем зубцу R ЭКГ.
Запомните: 1. Важнейшими гемодинамическими показателями систолической функции
ЛЖ являются сердечный индекс – СИ (в норме 2,2–2,7 л/мин/м
2
) и фракция выброса ЛЖ –
ФВ (в норме 55–60%).
2. Умеренно выраженная систолическая дисфункция ЛЖ сопровождается:
● снижением ФВниже 40–45%; увеличением КСО и КДО (т.е. наличием умеренной дила-
тации ЛЖ);
● сохранением в течение некоторого времени нормальных значений СИ.
3. При выраженной систолической дисфункции ЛЖ происходит:
● дальнейшее падение величины ФВ;
● еще большее увеличение КДО и КСО (выраженная миогенная дилатация ЛЖ);
● уменьшение СИ ниже 2,2 л/мин/м
2
.
Методика эхокардиографической оценки диастолической функции ЛЖ описана в раз-
деле 2.7.
Оценка систолической функции правого желудочка
Более сложной оказывается оценка глобальной систолической функции правого желудочка. Неплохие результаты могут быть получены при измерении диастолического размера
ПЖ при регистрации М-модальной ЭхоКГ из парастернального доступа по короткой оси
сердца (рис. 2.32). В норме КДРПЖ составляет около 15–20 мм, а при дилатации ПЖ обычно превышает 26 мм. Следует помнить, что нередко при таком способе исследования полость ПЖ и эндокардиальная поверхность его передней стенки видны неотчетливо в связи
с наличием большого количества трабекул.
Дилатация ПЖ сравнительно хорошо выявляется при двухмерном исследовании в парастер-
нальной позиции по короткой оси, а также в апикальной позиции четырехкамерного сердца.
При диагностически значимом расширении ПЖ его размеры в этих позициях равны или даже
превышают размеры ЛЖ (см. рис. 2.33), тогда как в норме имеют место обратные отношения.
Косвенное определение давления влегочной артерии
Неинвазивное определение давления в малом круге кровообращения и диагностика легочной артериальной гипертензии необходимы для оценки тяжести течения и прогноза мно-
108
aб
Глава 2. Сердечная недостаточность
Рис. 2.33. Двухмерные эхокардиограммы, зарегистрированные в парастернальной позиции по
короткой оси в норме (а) и при выраженной дилатации правого желудочка (б). Отмечается изменение нормального соотношения размеров ЛЖ и ПЖ, утолщение передней стенки ПЖ и МЖП,
атакже парадоксальное движение МЖП в сторону левого желудочка (стрелка).
гих заболеваний сердца, в том числе сердечной недостаточности. М-модальное, и особенно
двухмерное, ультразвуковое исследование позволяет выявить ряд косвенных признаков, характерных для повышения давления в легочной артерии:
1. Гипертрофию и дилатацию ПЖ (см. ниже).
2. Вторичную недостаточность легочного и трехстворчатого клапанов.
3. Изменение характера движения задней створки клапана легочной артерии.
С помощью допплеровского исследования можно выявить наиболее достоверные качественные и количественные признаки гипертензии. Исследование систолического потока через клапан легочной артерии обычно проводят из левого парастернального доступа по
короткой оси (рис. 2.34). Основная волна допплеркардиограммы направлена в сторону от
ультразвукового датчика и располагается ниже базовой линии спектрограммы. Пик макси-
а
б
1,0
RV
м/с
1,0
RA
PA
LA
Рис. 2.34. Допплер-ЭхоКГ потока крови через клапан легочной артерии (PА), зарегистрированная по короткой оси из левого парастернального доступа.
а – схема расположения ультразвукового датчика и направления сканирования; б – допплерограмма потока
крови. Во время систолы ПЖ определяется систолический пик скорости, направленный вниз.
2.5. Лабораторная и инструментальная диагностика
аб
RVET
RVET
109
RVET
AcT
Рис. 2.35. Изменение формы допплерограммы систолического потока крови в выносящем тракте правого желудочка.
а – куполообразная и симметричная форма потока при отсутствии легочной гипертензии; б – треугольная
форма потока крови при легочной гипертензии; в – двухпиковый тип кривой при легочной гипертензии.
Объяснение в тексте.
AcT
AcT
мальной скорости, как правило, смещен к началу потока и имеет закругленную вершину.
По сравнению с аортальным систолическим потоком крови поток в выходном отделе ПЖ
и в устье легочной артерии меньшей амплитуды (не более 60–71 см/с) и имеет закругленную вершину.
Качественные критерии легочной гипертензии заключаются в изменении формы
потока крови в выносящем тракте ПЖ и в устье клапана легочной артерии. При нор-
мальном давлении в легочной артерии форма потока крови приближается к куполообразной и симметричной (рис. 2.35, а), а при легочной гипертензии становится треугольной
или двухпиковой. Треугольный тип формы кривой характеризуется более быстрым формированием пика линейной скорости, который смещается к началу кривой (рис. 2.35, б).
Двухпиковый тип кривой также отличается уменьшением времени начального ускорения
кровотока в легочной артерии, после чего наблюдается мезосистолическое его замедление,
а затем снова – позднесистолическое ускорение (рис. 2.35, в). Кривая линейной скорости
при этом приобретает своеобразный W-образный вид.
Метод количественного определения среднего давления в легочной артерии
(СрД
) (по A.Kitabatake с соавт., 1983). Данный метод отличается относительной про-
ЛА
стотой и в то же время достаточной точностью определения СрДЛА. Он основан на измерении некоторых количественных параметров, характеризующих систолический поток
крови в выходном отделе ПЖ (см. рис. 2.36), и вычислении отношения времени ускорения
потока (времени от начала кривой до ее пика – АсТ) к общей длительности изгнания из ПЖ
(RVET). Было показано, что это отношение находится в обратной зависимости от величины среднего давления в легочной артерии. В таблице 2.9 представлены значения СрД
ЛА
в зависимости от величины отношения AcT/RVET.
Существуют и другие, более точные, способы эхокардиографического определения
систолического и диастолического давления в легочной артерии.
110
Глава 2. Сердечная недостаточность
а
б
AcT
RVET
Рис. 2.36. Допплерограмма систолического потока крови в устье легочной артерии у больной
слегочной гипертензией (а) и измерение количественных параметров допплерограммы, необ-
ходимых для расчета среднего давления в легочной артерии (б). Объяснение в тексте.
Таблица 2.9
Среднее давление влегочной артерии взависимости от величины отношения AcT/RVET
(по данным импульсной допплер-эхокардиографии)
AcT/RVET
0,10 131,8 0,26 47,0 0,39 20,3
0,14 101,8 0,27 44,0 0,40 19,0
0,15 95,4 0,28 41,3 0,41 17,8
0,16 89,5 0,29 38,7 0,42 16,7
0,17 83,9 0,30 36,3 0,43 15,7
0,18 78,7 0,31 34,0 0,44 14,7
0,19 73,9 0,32 31,9 0,45 13,8
0,20 69,2 0,33 29,9 0,46 12,9
0,21 64,8 0,34 28,5 0,47 12,1
0,22 60,8 0,35 26,3 0,48 11,4
0,23 57,0 0,36 24,6 0,49 10,7
0,24 53,4 0,37 23,1 0,50 10,0
0,25 50,1 0,38 21,7 0,51 9,4
СрДЛА,
мм рт.ст.
AcT/RVET
СрДЛА,
мм рт.ст.
AcT/RVET
СрДЛА,
мм рт.ст.
2.5.6. Ультразвуковая флебография
Для характеристики состояния венозного русла большого круга кровообращения чаще всего применяют ультразвуковое исследование нижней полой вены. Это исследование позволяет объективизировать явления застоя крови в большом круге кровообращения, а также
косвенно оценить уровень систолического давления в правом предсердии, т.е. центрального венозного давления (ЦВД). Исследование проводят из субкостального доступа. Датчик
устанавливают под мечевидным отростком и ориентируют в позиции длинной оси нижней
полой вены.
У здорового человека при нормальном давлении в ПП, равном обычно 5 мм рт.ст., нижняя полая вена спадается после глубокого вдоха более чем на 50%. При наличии правожелудочковой недостаточности, повышении КДД в ПЖ и давления в ПП наблюдается затруднение притока крови к сердцу. Поэтому коллабирование нижней полой вены во время
вдоха существенно уменьшается, что является показателем застоя крови в венах большого
круга кровообращения и свидетельствует о повышении давления в ПП (ЦВД).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана