Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Хирургия_тяжелых_сочетанных_повреждений

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

45 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4041 / 4641 42 43 44 45 46 > Следующая >>>

НАБЛЮДЕНИЕ № 69

СКТ грудного отдела позвоночника через сутки после травмы: компрессионно-оскольчатые переломы Тh8 и Тh9,

поперечного отростка позвонков Тh9 слева, левосторонний малый гемоторакс

СКТ грудного отдела позвоночника через сутки после травмы: перелом корня дуги Тh7,

нижних суставных отростков позвонков Тh6 и Тh7 слева

401

НАБЛЮДЕНИЕ № 69

СКТ поясничного отдела позвоночника через сутки после травмы: перелом поперечного отростка позвонка L3 справа

Фиброэзофагоскопия через 5 сут после травмы: предперфорация задней стенки грудного отдела пищевода в зоне

сдавления отломком тела позвонка ThI

402

СКТ и СКТ 3D-реконструкция шейно-грудного отдела позвоночника с контрастированием пищевода через 5 сут после травмы: травматическое повреждение и ущемление задней стенки пищевода на уровне оскольчатого вертикально-фронтального перелома тела позвонка Th1.

Компрессионно-оскольчатый перелом позвонка Тh2

НАБЛЮДЕНИЕ № 69

Контрольная СКТ и СКТ 3D-реконструкция шейно-грудного отдела позвоночника с контрастированием пищевода через 3 сут после трансмедиастинальной Th1-корпорэктомии и устранения ущемления задней стенки пищевода в зоне перелома

тела Th1: сохраняется отек стенок пищевода в зоне компрессии без признаков перфорации, зонд в просвете пищевода

403

НАБЛЮДЕНИЕ № 69

Контрольная СКТ шейно-грудного отдела позвоночника через 10 сут после трансмедиастинальной

Th1-корпорэктомии: зонд из пищевода и медиастинальный дренаж удалены, отек клетчатки средостения

регрессирует, данных за перфорацию пищевода нет

404

Контрольная фиброэзофагоскопия через 11 сут после трансмедиастинальной Th1-корпорэктомии: гранулирующее выпячивание стенки грудного отдела пищевода на уровне

оперативного вмешательства без признаков перфорации

НАБЛЮДЕНИЕ № 69

СКТ и СКТ 3D-реконструкция шейно-грудного отдела позвоночника через 40 сут после травмы: состояние после левосторонней гемиламинэктомии/резекции тел позвонков Th8, Th9, межтелового корпородеза Mash Th7-Th10, ТПФ Th6, Th7, Th10, Th11. Транспедикулярная фиксация позвонков Th9-Th11 по поводу переломов тел, дуг и отростков позвонков Th1, Th2, Th6–Th9 с признаками стеноза позвоночного канала на уровне позвонков Th8–Th9. Операция

выполнена через месяц после травмы

405

НАБЛЮДЕНИЕ № 70

Пострадавший С., 26 лет. Был избит и получил ножевое ранение левого бедра.

Доставлен в противошоковую операционную НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 10.11.2014 г. спустя 60 минут после того, как был избит и получил ножевое ранение левого бедра. На месте происшествия отмечены кратковременная утрата сознания, интенсивное наружное кровотечение из раны бедра, остановленное очевидцами с помощью поясных ремней и повязок. Врачом скорой помощи зафиксирован эпизод тяжелой гипотонии  — артериальное давление (АД) не определялось, пульс 120 ударов в минуту, снижение сатурации до 70%. В пути следования после струйной инфузии кристаллоидных растворов АД восстановилось сначала до 70/30ммрт.ст., а затем до 110/70 мм рт.ст. Импровизированные способы остановки кровотечения заменены на давящую повязку. На фоне ингаляции кислорода восстановился нормальный уровень сатурации.

При поступлении в противошоковую операционную сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, АД стабилизировалось на уровне 130/60 мм рт.ст., пульс 100 ударов в минуту. При осмотре: параорбитальная гематома слева, в левой надбровной области имеется рвано-ушибленная рана длиной 1 см.

Местно: повязка на бедре умеренно пропитана кровью. На задней поверхности нижней трети левого бедра имеется рана 4 × 2 см без гематомы, со слабым продолжающимся кровотечением (рис. 1). Пульсация артерий нижних конечностей сохранена на всех уровнях, отека нет. Чувствительность и движения не нарушены. В общем анализе крови: гемоглобин 147 г/л, гематокрит 42,1%, эритроциты 4,92 × 1012/л. Под местной анестезией выполнено зондирование раны. Установлено, что раневой канал проходит снаружи внутрь сзади кпереди вдоль бедренной кости, слепо заканчиваясь в подкожной

клетчатке передневнутренней поверхности дистальной трети бедра. Кровотечение не возобновилось. Выполнены туалет, ушивание и дренирование раны, наложение давящей повязки. Учитывая стабильное состояние пострадавшего и отсутствие абсолютных признаков повреждения магистральных сосудов, после выполнения компьютерной томографии головы (без патологии) пациент переведен в отделение сочетанной травмы.

Установлен диагноз: сочетанная травма головы и левой нижней конечности. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Рвано-ушибленная рана левой надбровной области, параорбитальная гематома слева. Колото-резаное слепое ранение мягких тканей левого бедра.

На следующие сутки в момент вставания с кровати повязка на бедре внезапно обильно промокла алой кровью. Уровень гемоглобина снизился до 128 г/л, а позже— до 105 г/л. Признаков нарушения кровоснабжения конечности не выявлено. При срочной артериографии выявлена окклюзия перфорантной ветви третьего порядка глубокой артерии бедра в зоне раневого канала, что расценено как косвенный признак повреждения (рис. 2а). После катетеризации глубокой артерии бедра антеградным трансфеморальным доступом в рентгеноперационной выполнена селективная эмболизация двумя спиралями Джиантурко вышеуказанной перфорантной ветви (рис. 2б и 2в). В позднюю фазу контрастированы магистральные вены конечности — повреждения не выявлено (рис. 2г). В течение 6 дней наблюдения признаков возобновления кровотечения не было, рана бедра зажила первичным натяжением.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 1 мес практически здоров.

406

Рис. 1. Внешний вид колото-резаной раны на задней поверхности

нижней трети левого бедра при поступлении в стационар после

снятия давящей повязки

НАБЛЮДЕНИЕ № 70

Рис. 2а. Артериография левой нижней конечности.

Стрелками указан участок окклюзии перфорантной ветви

третьего порядка глубокой артерии бедра — источник

кровотечения

Рис. 2б. Селективная эмболизация перфорантной ветви

третьего порядка глубокой артерии бедра

(интраоперационная ангиограмма)

Рис. 2в. Контрольная артериография после

ангиоэмболизации. Отмечено отсутствие кровотока

в эмболизированной артерии

Рис. 2г. Контрольная ангиография (венозная фаза).

Глубокие вены раненной конечности без признаков

повреждения

407

НАБЛЮДЕНИЕ № 71

Пострадавшая У., 17 лет. Автотравма (пешеход).

23.05.2016 была сбита мотоциклом и доставлена в одну из детских больниц Санкт-Петербурга, где получала консервативное противошоковое лечение.

9 мая 2016 г. ей исполнилось 18 лет, и на следующий день, 30.05.2016, т. е. через неделю после травмы, в тяжелом состоянии была переведена в травмоцентр СанктПетербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, который занимается лечением взрослых.

При поступлении в результате обследования в противошоковой операционной института установлен диагноз:

«Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей от 23.05.2016. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести. Закрытая травма груди, ушиб правого легкого. Закрытая травма живота. Разрыв селезенки I степени. Ушиб печени и поджелудочной железы. Разрыв левой почки I степени. Закрытая нестабильная травма таза с переломом лонной и седалищной костей, боковой массы крестца слева (рис. 1). Закрытая нестабильная травма позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга с переломом тела позвонка С2 с переходом на суставной отросток (рис. 5). Закрытый диафизарный перелом обеих костей левой голени. Ушибы, ссадины лица и правой теменной области. Ушибленная рана мягких тканей левого надколенника».

Были выполнены следующие операции: металлосте-осинтез таза канюлированными винтами (30.05.2016) (рис. 2 и 3), блокируемый интрамедуллярный остеосинтез левой большеберцовой кости (30.05.2016) (рис. 4), транспедикулярная фиксация перелома позвонка С2 (02.06.2016) (рис. 5 и 6). 03.06.2016 появились признаки умеренной кровопотери. При УЗИ — увеличение жидкости в свободной брюшной полости. Срочная диагностическая прямая ангиография органов живота: экстравазации контрастирующего вещества нет (рис. 7–9). Срочная диагностическая видеолапароскопия: сверток крови в левом подпеченочном пространстве и неинтенсивное кровотечение из поврежденной полторы недели назад селезенки (рис. 10). Конверсия, спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Констатирован подкапсульный двухмоментный разрыв селезенки (рис. 11).

Дальнейшее течение травматической болезни было благоприятным, и 17.06.2016 пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии (рис. 12). Наблюдение свидетельствует о возможной недостаточной чувствительности ангиографии при неинтенсивном кровотечении из паренхиматозных органов и наличии существенных недостатков в организации оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой в детских травмоцентрах Санкт-Петербурга.

408

Рис. 1. СКТ и СКТ ЗD- реконструкция таза при поступлении: закрытая нестабильная травма таза

с переломом лонной и седалищной костей, боковой массы крестца слева