Факторы риска рецидива апоплексии яичника:

На сегодняшний день определена прогностическая значимость факторов риска рецидива апоплексии яичника [Сирота О.М. 2009 г.]:

• высокая степень – проявления геморрагического диатеза, оперативные вмешательства на придатках матки;

• средняя степень – воспалительные процессы матки и придатков, позднее менархе, сочетанная экстрагенитальная патология, репродуктивные потери, клинические маркеры дисплазии соединительной ткани;

• низкая степень – наследственный тромбофилический анамнез.

Реабилитация

Проблема сохранения репродуктивной функции женщин после оперативного лечения апоплексии яичника за последние несколько лет приобрела большую социальную и медицинскую значимость. Это обусловлено неуклонным ростом количества пациенток после оперативных вмешательств на яичниках, и высоким процентом нарушений репродуктивного здоровья в данной группе. Хирургическое вмешательство на яичниках вызывает посттравматические изменения, обусловленные нарушением кровообращения и иннервации оперированных яичников. Гипоксические изменения приводят к дисбалансу в репродуктивной системе, который проявляется нарушением секреции гонадотропных и стероидных гормонов. Динамика секреции прогестерона в сыворотке крови свидетельствует о недостаточности гормональной функции желтого тела в послеоперационном периоде и восстановлении ее только через 6 – 12 месяцев. Возникающие изменения свидетельствует о необходимости проведения реабилитационной терапии после оперативного лечения, с целью нормализации микроциркуляции в оперированном органе. Оптимальным сроком восстановления репродуктивной функции следует считать 12 месяцев после хирургического воздействия на яичник [А.Д. Цурканенко, 2010 г.].

Основными принципами ведения пациенток после апоплексии яичника являются мероприятия, направленные на профилактику спаечного процесса и временное подавление овуляции путем назначения комбинированных оральных контрацептивов.

Комплекс реабилитационных мероприятий должен включать [А.Э. Тер-Овакимян 2008 г.]:

• ранняя активизацию пациентки, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика;

• физиотерапия: магнитотерапия, СМТ (диадинамические токи), электрофорез с лонгидазой, цинком, озонотерапия;

• комплексная противовоспалительная терапия;

• гормональная контрацепция, подразумевающая применение низкодозированных оральных контрацептивов на протяжении не менее 6—9 менструальных циклов после перенесенной апоплексии;

• коррекция микробиоценоза половых путей;

• иммунокоррекция.

По результатам исследования А.Э. Тер-Овакимяна (2008 г.) ранняя реабилитация репродуктивной системы женщин, перенесших апоплексию яичника, позволяет восстановить фертильность в 61,4% после консервативного лечения и в 84,2% — после оперативного лечения. По данным В.Е. Радзинского (2006 г.) проведение комплексной реабилитационной терапии позволило добиться наступления беременности у данной категории больных в 58,8 % случаев.

Проведенный анализ современных схем реабилитации и комплексной системы восстановления репродуктивной функции при апоплексии яичника установил, что важным моментом в выборе тактики лечения больных с апоплексией яичника является оценка отдаленных результатов лечения и качества жизни больных, перенесших оперативное лечение по данному поводу.

Решение этих проблем позволит максимально сохранить репродуктивную функцию женщины, что является основной задачей хирурга, столкнувшегося с проблемой острого живота в гинекологической практике.

Стандарт реабилитации женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний, в основе которого лежит восстановление двухфазного менструального цикла, лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекция, восстановление эубиоза генитального тракта, генетическое тестирование и рациональная контрацепция позволяет сохранить и улучшить репродуктивное здоровье и качество жизни пациенток [В.Е. Радзинский, 2006 г.].

Гормонотерапия комбинированными оральными контрацептивами является обязательной составляющей реабилитации как с лечебной, так и с контрацептивной целью. Лечебное воздействие позволяет эффективно решить вопросы предупреждения нежелательной беременности у данного контингента больных и в целях профилактики рецидивов апоплексии яичника в отдаленном послеоперационном периоде. Исследования показали высокую эффективность применения комбинированных оральных контрацептивов в комплексной терапии больных после хирургического лечения [В.Е. Радзинский, 2006 г.].

В то же время, по мнению М. М. Чертовских (2012 г.), прием КОК не влияет на рецидивы заболевания, а лишь дает временный клинический эффект.

При восстановлении овуляторного цикла вновь могут возникать рецидивы апоплексии яичника. В соответствии с этим О. М. Сирота (2008 г.) рекомендует дифференцированный подход при назначении гормональной терапии, учитывая тромбофилические сдвиги в системе гемостаза в острый период апоплексии яичника. Дополнением к терапии низко- и микродозированными эстроген-гестагенными препаратами являются лекарственные средства, улучшающие церебральную перфузию, транквилизаторы, диуретики, а также физиотерапевтическое лечение в виде комбинированного электро-лазеро-магнитного воздействия [Жаркин Н.А., 2007 г., Пивоварова О. Ю., 2006 г.]. Как альтернатива КОК в некоторых научных исследованиях обосновывается применение циклической витаминотерапии в сочетании с гестагенами [Кох Л. И., 2008 г., Ткаченко Л. В., 2013 г.].

Кроме того, необходимым, по мнению ряда авторов, является воздействие на центральные звенья репродуктивной системы женщины: назначение препаратов, улучшающих гемодинамику головного мозга, или воздействие преформированными факторами, например, транскраниальной электростимуляцией на эндорфинные структуры головного мозга [Пивоварова О. Ю., 2006 г., Содномова Н. В., 2008 г., Ткаченко Л. В., 2013 г.].

Указанная реабилитационная терапия приводила к нормализации показателей кровообращения головного мозга, индекса резистентности в ранее пораженных овариальных сосудах, а также восстановлению физиологического двухфазного менструального цикла более чем у 90 % женщин и снижению частоты рецидива апоплексии яичника до 4 %. Беременность наступила у 40 % женщин из 52 % планирующих беременность после проведенной реабилитации.

Учитывая данные о воспалительном процессе как одного из этиопатогенетических факторов апоплексии яичника, в современной литературе поднимается вопрос о необходимости антибактериальной терапии с последующей коррекцией микробиоценоза влагалища как одного из этапов послеоперационной реабилитации. Проведенные исследования доказывают зависимость тяжести болезненной овуляции от степени инфицированности мочеполового тракта, а хирургическая санация брюшной полости с последующей элиминацией инфекционного агента и устранением очагов инфекции может способствовать реализации репродуктивной функции у 75 % пациенток [Страховецкий В. С., 2010 г., Чертовских М. М., 2012 г.].

По результатам исследований Кравченко Т. Г. ( 2015 г.) установлено:

• Через два менструальных цикла после оперативного лечения апоплексии яичника обоснованно назначать пелоидотерапию с 5 – 7 дня менструального цикла путем применения влагалищных грязевых тампонов с последующим орошением рапой. Курс лечения – 10 процедур, которые проводятся 4 раза в неделю продолжительностью 30 – 40 минут при температуре грязи 40˚С.

• Пациенткам с апоплексией яичника и массивной кровопотерей, имеющим семейный тромбофилический анамнез, осложненное течение предшествующей беременности (репродуктивные потери, преэклампсию) рекомендуется исследование системы гемостаза, в том числе на тромбогенные ДНК-полиморфизмы. При выявлении мутации необходима консультация гематолога с целью коррекции свертывающей системы крови, профилактики рецидива заболевания и преконцепционной подготовки.

• Беременных, имеющих в анамнезе геморрагическую форму апоплексии яичника, следует относить к группе риска по развитию невынашивания беременности в первом триместре, преэклампсии и гипотонических кровотечений в послеродовом периоде.

• Беременным с геморрагической формой апоплексии яичника в анамнезе рекомендуется проводить исследование гемостаза в каждом триместре. При увеличении уровня фибриногена, РФМК, Д-димеров, снижении АЧТВ, протромбинового времени и гиперагрегации тромбоцитов совместно с гематологом индивидуально решать вопрос о назначении дезагрегантов, антикоагулянтов.

Анализ современных научных данных показал фрагментарность имеющихся схем реабилитации и отсутствие комплексной системы восстановления репродуктивной функции от острого периода апоплексии яичника до периода преконцепционной подготовки, воздействующей на все патогенетические звенья, включая систему гемостаза.

Важным моментом в выборе тактики лечения больных с апоплексией яичника является оценка отдаленных результатов лечения и качества жизни больных, перенесших оперативное лечение по этому поводу.

Решение этих проблем позволит максимально сохранить репродуктивную функцию женщины, что является основной задачей хирурга, столкнувшегося с проблемой острого живота в гинекологической практике.

Пациенткам, перенесшим апоплексию, необходимо рекомендовать реализовывать репродуктивную функцию в сроки до двух лет после оперативного вмешательства. В сроки свыше двух лет после оперативного лечения резко снижается вероятность наступления беременности, что может послужить поводом для обращения пациенток к вспомогательным репродуктивным технологиям [А.Э. Тер-Овакимян 2008 г.].

Женщины, перенёсшие апоплексию яичника, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства. Пациентки группы риска должны быть информированы о возможном риске развития апоплексии яичника, о необходимости обращения к врачу при появлении первых симптомов апоплексии яичника, ознакомлены с основными симптомами заболевания и его последствиями [В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин, 2009 г.].

Особого внимания заслуживают пациентки с кистами яичников, как группа риска по возникновению апоплексии яичника, в связи с чем разработан протокол ведения таких женщин.

Трехэтапное ведение больных с кистами яичников

[Адамян Л.В., В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин, 2009 г.]:

• динамическое наблюдение в течение трёх месяцев,

• противовоспалительная (рассасывающая) терапия,

• по показаниям — применение гормональных препаратов,

• пункция кистозного образования под контролем трансвагинальной эхографии,

• пациенткам, имеющим в настоящий момент ретенционные образования яичников, следует назначать КОК, способствующие профилактике рецидива кисты.

Пациенткам группы риска показано ультразвуковое исследование органов малого таза 1 раз в 4 – 6 месяцев с целью своевременной диагностики ретенционных образований яичника.

Список рекомендованной литературы

1. Жаркин Н. А., Ткаченко Л. В., Кравченко Т. Г., Гриценко И. В. Апоплексия яичника и ее влияние на репродуктивное здоровье. // Вестник ВолгГМУ — 2015. — Выпуск 1 (53). — С.10 — 14.

2. Жаркин Н. А. Вагинальная рефлексотерапия: метод. пособие / Н. А. Жаркин, В. П. Гончаренко, Н. А. Бурова, И. В. Захаров, П. В. Краморенко, С. Кен-Амоа. — Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2007. — 22 с.

3. Кох Л. И. Морфологические аспекты различных форм апоплексии яичников / Л. И. Кох, Н. В. Содномова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сб. науч. межрегион. науч.-практ. конференции — Красноярск, 2008. — С. 55 — 59.

4. Оразмурадова Л. Д., Тер-Овакимян А.Э. Отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения апоплексии яичника // Вестник РУДН — 2008. — № 1— С. 18 —22.

5. Сирота О. М. Современные подходы к диагностике и лечению апоплексии яичника: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.01. — Омск, 2008. — 24.