Патогенез
Д
ля
запуска патогенетического механизма
апоплексии яичника необходимо совокупность
эндогенных и экзогенных (провоцирующих)
факторов. Только тогда, при воздействии
определенного провоцирующего фактора
на скомпроментированный яичник,
происходит ряд последовательных
изменений, приводящих к образованию
гематомы яичника с повышением
внутриовариального давления и развитием
болевого синдрома.
На этом патогенетические изменения могут прекратиться, в этом случае на первый план выходит болевой синдром с развитием болевой формы апоплексии яичника.
В
Рис.1.Патогенез
развития
апоплексии
яичника
апоплексии
яичника
различной степени тяжести). Очевидно, что болевая и анемическая формы апоплексии яичника – это последовательные стадии одного патологического процесса (рис.1).
Диагностика
С внедрением новых технологий в последние годы изменился подход к диагностике и лечению апоплексии яичника.
Диагноз устанавливался на основании клинико-лабораторных, анамнестических и ультразвуковых данных, а также во время операции.
Жалобы, предъявляемые при апоплексии яичника:
Боли в нижних отделах живота:
- иррадиация в прямую кишку
- в поясничную область
- в пупочную область
Первый симптом – боль, возникшая на фоне полного благополучия. Пациентка может вплоть до минуты указать время возникновения болей. Таким образом основным клиническим симптомом при любой форме апоплексии яичника является ВНЕЗАПНАЯ БОЛЬ в нижних отделах живота, что обусловлено следующими факторами:
раздражение рецепторного поля яичниковой ткани;
воздействие излившейся крови на брюшину;
спазмом в бассейне яичниковой артерии.
Другими не менее важными симптомами заболевания, которые могут помочь врачу своевременно поставить диагноз, являются:
Слабость и головокружение
Синкопальные состояния
Повышение температуры тела до 38С
Озноб
Тошнота
Рвота (чаще однократная)
Сухость во рту
Межменструальные кровянистые выделения
Кровянистые выделения на фоне задержки менструации
Очевидно, что степень выраженности таких симптомов как слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние будет зависеть от наличия и величины внутрибрюшного кровотечения.
Диагностика апоплексии яичника может быть затруднена, поскольку симптомы разрыва и кровоизлияния могут наблюдаться и при других состояниях, относящихся к симптомокомплексу «острый живот».
Данные объективного обследования.
При объективном обследовании пациенток состояние большинства из них на момент поступления определяется как удовлетворительное, однако оно может быть среднетяжелым и тяжелым, и это будет зависеть от величины кровопотери. Может наблюдаться бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
Показатели гемодинамики часто не изменены, но при большой кровопотере возможно учащение пульса и снижение артериального давления. При пальпации и перкуссии живота выявляется болезненность в нижних отделах различной интенсивности, положительные симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Пальпация может быть затруднена вследствие выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки.
При бимануальном обследовании в большинстве случаев удается обнаружить увеличенные и болезненные придатки с одной стороны. При средней и высокой степени кровопотери обращают на себя внимание болезненные тракции за шейку матки, "плавающая" матка, а также нависание и болезненность сводов влагалища.
Первоочередная задача врача – исключить внематочную беременность и острый аппендицит, поскольку эти состояния требуют незамедлительного оперативного лечения. Промедление в этих случаях крайне опасно, так как большая кровопотеря или распространение инфекции угрожают не только здоровью, но и жизни пациентки!
Информативными являются, прежде всего, жалобы пациентки на резкую боль в животе, которая появилась в середине или во второй половине менструального цикла; снижение уровня гемоглобина. Однако этого бывает недостаточно для выявления причины острого живота и необходимо использовать дополнительные методы для проведения дифференциального диагноза.
В арсенале врача имеются:
кульдоцентез, с помощью которого можно определить наличие внутреннего кровотечения;
ультразвуковое исследование, при котором могут быть выявлены признаки кровоизлияния в области пораженного яичника; и
лапароскопия, при которой не только уточняется диагноз, но и производится лечение. Именно лапароскопия рассматривается как операция выбора. Окончательный диагноз нередко устанавливают лишь во время операции.
Ультразвуковое исследование органов малого таза должно быть проведено всем пациенткам при поступлении в стационар. По данным исследования О.Ю. Панкова и соавт. (1998 г.) УЗИ малого таза в сочетании с данными анамнеза и клинической картиной дают возможность установить точный диагноз в 100%.
При ультразвуковом исследовании тело матки чаще всего нормальной величины, однако наличие апоплексии не исключает беременность (в полости матки может в некоторых случаях определятся плодное яйцо). М-эхо у большинства пациенток характеризуется как однородное (по толщине и структуре) и соответствует фазе менструального цикла. Необходимо произвести осмотр яичников с обеих сторон, при этом эхографическую картину пораженного яичника (размеры, структура) оценивать в соответствии с фазой менструального цикла и с учетом состояния второго яичника.
Характерная ультразвуковая картина апоплексии яичника:
нормальные или несколько увеличенные размеры яичника (максимально – не более 4 – 4,5 см);
внутренняя эхоструктура, как правило, характеризуется наличием жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры;
размер включения не превышает диаметр преовуляторного фолликула;
визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника с жидкостными включениями от 4 до 8 мм в диаметре;
на эхограммах в области пораженных придатков – образование небольших размеров (до 5 – 6 см в диаметре), чаще неоднородной структуры (редко размеры образования превышали 6 – 7 см);
практически у всех внутренняя эхоструктура образования характерна для желтого тела;
возможно пристеночно или центрально определяемые гиперэхогенные структуры неправильной формы (кровяные сгустки).
Клинико-лабораторное исследование.
Анемия чаще встречается и более выражена у пациенток с большой и умеренной кровопотерей.
Учитывая, что апоплексия яичника характеризуется внутрияичниковым кровоизлиянием с последующим разрывом капсулы гематомы и развитием внутрибрюшного кровотечения, можно предположить наличие у этих пациенток нарушений в системе сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза [Сирота О.М., 2008]. Действительно, при оценке таких показатели свертывающей системы крови, как количество тромбоцитов, время кровотечения, протромбиновое время, тромбиновое время, концентрация фибриногена, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), антитромбин III, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), агрегация тромбоцитов (стимулированная ристомицином, АДФ, коллагеном) в острый период геморрагической формы апоплексии яичника выявлены изменения в плазменном компоненте гемостаза в 72% случаев, преимущественно в его третьей фазе – фазе образования фибрина. У пациенток с анемической формой апоплексии яичника выявляются снижение количества тромбоцитов, нарушение их агрегационной функции при воздействии АДФ и адреналина, а также повышение Д-димера в жидкости, излившейся из повреждённого яичника.