Лечение

Целью лечения, прежде всего, являются остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности, а также ликвидация последствий кровопотери. Достигнуть этой цели можно с помощью оперативных и консервативных методов. Тактика ведения пациентки безусловно зависит от объема кровопотери.

Активное внедрение в гинекологическую практику эндовидеохирургии безусловно способствует ее применению при ургентных состояниях, что минимизирует вероятность и число диагностических ошибок. По мнению Гаспарова А.С. (2009 г.) лапароскопия является основным методом лечения при любой форме апоплексии яичника, поскольку она дает возможность надежно остановить кровотечение из яичника, удалить кровь и сгустки и, таким образом, профилактировать спайкообразование и уменьшить вероятность рецидива. Только массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока является абсолютным противопоказанием к лапароскопии и требует немедленной лапаротомии [Штыров С.В., 2006 г.].

Другая точка зрения предполагает консервативное лечение при легкой степени кровопотери [Элибекова О.С., 2006 г.] и связана с исследованием последствий оперативного лечение на репродуктивное здоровье женщины. Так, Калинина Е.А. (2005 г.) считает, что любое вмешательство на яичниках приводит к снижению фертильности как в естественном цикле, так и при проведении процедуры ЭКО.

Объем возможного оперативного вмешательства:

• Диагностическая лапароскопия

• Коагуляция места разрыва яичника

• Резекция яичника

• Ушивание разрыва яичника

• Аднексэктомия

Нельзя не отметить, что при апоплексии яичника наблюдается значительное число неоправданных оперативных вмешательств, удельный вес резекций яичника при этом, по данным разных авторов, варьирует от 5,3% до 59,0%. В то же время репродуктивное здоровье женщин, перенесших апоплексию яичника, характеризуется достоверным снижением фертильности и нуждается в длительной реабилитации [Сирота О.М., 2009 г., Литвинцева Н.Г., 2004 г., Панкова О.Ю.,1999 г.].

Удельный вес резекции яичника, как наиболее травмирующей орган операции достигает 59% по результатам исследования 2006 – 2007 гг. [Кулиш В.А., 2007, Тер-Овакимян А.Э. 2006 г.].

Учитывая крайнюю необходимость сохранения овариального резерва для выбора тактики ведения может быть предложен следующий протокол ведения пациенток с апоплексией яичника [Сирота О.М., 2009]:

• У пациенток с подозрением на апоплексию яичника, при стабильных гемодинамических показателях, отсутствии или слабовыраженных перитонеальных симптомах, диагностические мероприятия следует начать с ультразвукового исследования органов малого таза и определения количества свободной жидкости в позадиматочном пространстве в миллилитрах.

• При наличии свободной жидкости производится кульдоцентез с последующей эвакуацией серозно-геморрагической жидкости в максимальном объеме от ожидаемого по данным УЗИ.

• В случае получения геморрагической жидкости при кульдоцентезе под контролем УЗИ – необходимо определить объёмную долю эритроцитов (ОДЭ) в геморрагическом пунктате, подсчитав гематокрит.

• При ОДЭ до 12%, независимо от объёма свободной жидкости в позадиматочном пространстве показано консервативное лечение (анальгетики, гемостатическая, противовоспалительная терапия).

• При ОДЭ в геморрагическом пунктате более 12% (не выше 17%) и количестве свободной жидкости в позадиматочном пространстве, не превышающем 100 мл, у пациенток с реализованной репродуктивной функцией после максимальной эвакуации свободной жидкости показана консервативная тактика ведения с мониторингом УЗИ, показателей гемодинамики и красной крови в течение 3–5 часов.

• У пациенток virgo при тех же условиях (ОДЭ до 17% и количество свободной жидкости до 100 мл) – диагностическая лапароскопия.

• В случае ОДЭ более 12% и объёме свободной жидкости в брюшной полости более 100 мл, а также в случае получения лизированной крови, независимо от объёма свободной жидкости, показано оперативное лечение.

Таким образом, дифференцированный подход к проведению УЗИ и кульдоцентеза у пациенток, поступивших по поводу апоплексии яичника, определение количества и качества свободной жидкости в позадиматочном пространстве, исследование геморрагического пунктата на ОДЭ, эвакуация свободной жидкости позволяют избежать диагностической лапароскопии и оперативного вмешательства в каждом третьем случае. Резервами минимизации оперативного вмешательства на яичнике у пациенток с апоплексией яичника являются:

• повышение ответственности хирурга при выборе объёма операции на яичнике;

• использование, при наличии условий, более щадящего объема оперативного вмешательства на яичнике – энуклеации жёлтого тела без иссечения окружающих тканей;

• дополнительное медикаментозное воздействие на систему гемостаза пациенток с геморрагической формой апоплексии яичника с целью минимизации хирургических вмешательств на яичнике.

В результате этого был разработан алгоритм оперативного лечения пациенток с геморрагической формой апоплексии (рис. 2).

Для оптимизации оперативного лечения необходимо учитывать: степень компенсации кровопотери, противопоказания для эндоскопического доступа, стадию гемостаза в яичнике (остановившееся или продолжающееся кровотечение), наличие и размер кистозной трансформации жёлтого тела, а также выраженность деструктивных изменений в стенке кисты.

Резекция яичника показана в случае его кистозной трансформации свыше 5 см и деструктивных изменениях в стенке кисты [Штыров C.B., 2005].

В случае остановившегося кровотечения показана санационная лапароскопия.

При продолжающемся кровотечении из яичника и кистозной трансформации жёлтого тела до 5 см – коагуляция сосудов яичника, в случае неэффективности – энуклеация жёлтого тела без иссечения окружающих тканей.

Введение в предоперационном периоде гемостатических препаратов (этамзилат 12,5% – 2,0 в/в или транексамовая кислота – 250 мг в/в капельно или струйно) является патогенетически обоснованным мероприятием, учитывая выявленную у пациенток с геморрагической формой апоплексии яичника тромбоцитарную дисфункцию, а также повышенный местный фибринолиз. Противопоказанием для введения этих препаратов являются: непереносимость, состояние геморрагического шока у пациентки.

На фоне предоперационного применения гемостатических препаратов отмечено увеличение количества санационных лапароскопий в результате остановившегося кровотечения из яичника. Помимо этого, коагуляция ложа жёлтого тела при его энуклеации или резекции яичника носит более щадящий характер, что способствует минимизации негативного влияния электроэнергии на ткань яичника [Зуев В.М., 2006, Гребёнкин Б.Е., 2007].

Рис. 2 Выбор объема оперативного вмешательства при апоплексии яичника [Сирота О.М., 2009].

Рекомендованы следующие этапы эндоскопической операции при апоплексии яичника:

• остановка кровотечения из разрыва яичника

• коагуляция

• ушивание или резекция яичника

• удаление сгустков крови из брюшной полости

• осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами

Операцию проводят максимально щадящим для яичника способом, с сохранением органа! В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани.

Лечение апоплексии яичника часто требует хирургического вмешательства, однако может быть консервативным при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения, перитонеальных симптомов, небольшом объёме жидкости в малом тазу.

Консервативная терапия включает:

• покой

• холод на низ живота

• препараты гемостатического действия

Такое лечение возможно только тогда, когда внутрибрюшное кровотечение незначительно, то есть соответствует легкой степени кровопотери. Однако следует повторить, что при консервативном лечении довольно высок риск образования спаек в малом тазу, в связи с этим - рецидива заболевания, а также возникает риск бесплодия (в более чем 40% случаев). Как правило, консервативное лечение рекомендуют при выполненной репродуктивной функции. Если же женщина хочет в дальнейшем иметь детей, то даже при легкой форме апоплексии, ей рекомендуется санационная лапароскопия. Таким образом, при лёгкой форме апоплексии в настоящее время пересматривают вопросы тактики в пользу лапароскопии в тех случаях, когда женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции.

Если апоплексия яичника диагностирована и вылечена вовремя, последствия заболевания в основном благоприятны, но всегда имеется определенный риск рецидива.