Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1652 - файл
.pdf
50
https://t.me/medicina_free
многократных). Сложность вмешательства, боязнь нанести больной
дополнительный вред в ходе операции в условиях выраженного спаечного
процесса и переполнения содержимым кишечных петель иногда связывают
активность хирургов, побуждают их искусственно изыскивать основания для
отказа от неотложного пособия, подмены его неоправданно длительным,
излишне настойчивым проведением консервативных мероприятий. Именно
поэтому средние сроки от поступления в стационар до начала операции у
больных с острой кишечной непроходимостью, как правило, существенно
превышают аналогичные показатели при других неотложных хирургических
заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Так, в первые 2-4 ч после
поступления операция выполнена у 73% больных, через 5-8 ч – у 6,9%, 9-12 ч
– у 5,1%, 13-24 ч – у 9,3% и свыше 48 ч – у 2,7%.
Необходимо подчеркнуть высокие требования к организации неотложного
хирургического пособия при острой кишечной непроходимости. Операцию с
самого начала должна выполнять бригада из трех человек с непременным
участием самого квалифицированного из имеющихся в наличии хирургов.
Нередкой и досадной ошибкой следует считать начало операции двумя
хирургами из дежурной бригады, которым старший, ответственный хирург,
поручает выполнить лапаротомию и ревизию, а сам подключается к операции
только в случае возникновения осложнений или вынужденного расширения
объема вмешательства (например, для резекции кишки). Самыми важными,
сложными и ответственными этапами операции являются вскрытие брюшной
51
https://t.me/medicina_free
полости и ее ревизия. Уже на этих этапах нередко возникает повреждение
одного из полых органов, включенных в спаечный процесс, особенно при
переполнении кишечных петель содержимым. Кроме того, сам
морфологический субстрат непроходимости может оказаться сложным для
трактовки, что усугубляет травматичность ревизии, если ее проводят два
малоопытных хирурга из недостаточного доступа при неполноценной
мышечной релаксации.
Наиболее типичным доступом при лечении острой кишечной
непроходимости является нижне-срединная лапаротомия. При необходимости
разрез может быть расширен кверху. При наличии на брюшной стенке рубцов
после ранее перенесенных операций вскрытие брюшной полости лучше
осуществлять выше или ниже края рубца, чтобы избежать повреждения
припаявшейся к рубцу петли кишки. После вскрытия брюшины из брюшной
полости удаляют патологическое содержимое (транссудат, экссудат, кишечное
содержимое), если оно имеется. Затем осторожным поэтапным рассечением
спаек освобождают края брюшной стенки на всем протяжении ее разреза;
брюшную полость отграничивают стерильным бельем и начинают следующий
этап операции – ревизию брюшной полости с целью установления природы
непроходимости.
Общими принципами этого этапа являются его последовательность и
щадящий характер. Ревизию кишечных петель необходимо предварять
блокадой корня брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок. Для
52
https://t.me/medicina_free
определения уровня непроходимости используют визуальную оценку
поперечного размера различных сегментов кишечника. Выше уровня
препятствия кишечные петли всегда переполнены содержимым, а ниже
препятствия находятся в спавшемся состоянии. Ориентировка по этому
признаку может быть затруднена, если операцию выполняют в поздние сроки
в условиях разлитого перитонита, когда присоединяется выраженный парез, а
изменения париетальной брюшины распространяются на все отделы
кишечника.
После установления причины и уровня непроходимости оперативное
пособие сводится к решению ряда последовательных задач:
1) устранение непроходимости кишечника;
2) оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия;
3) определение показаний к резекции кишки и дренированию кишечной
трубки;
4) ликвидация (по возможности) основного заболевания, вызвавшего острую
кишечную непроходимость, и устранение причин рецидива
непроходимости;
5) санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.
Важным принципом устранения кишечной непроходимости следует считать
выбор щадящего, но достаточно радикального способа, надежно устраняющего
механическое препятствие кишечному пассажу. Объем этого этапа вмешательства
53
https://t.me/medicina_free
может быть различным – от обширной резекции кишки до наложения
разгрузочного кишечного свища или обходного межкишечного соустья.
Выполнение оперативного пособия у больных с острой кишечной
непроходимостью в поздние сроки, в условиях развившегося перитонита имеет
свои особенности. Они связаны прежде всего с необходимостью тщательной
санации брюшной полости во время операции. Неполноценность этого этапа не
может быть восполнена никакими усилиями в послеоперационном периоде.
Санация состоит в дополнительной ревизии после устранения морфологического
субстрата непроходимости всех отделов брюшной полости и тщательного их
осушивания. Затем осуществляют многократное промывание брюшной полости
теплыми растворами (изотонический раствор хлорида натрия, фурацилин).
Промывание выполняют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель.
Подогретый до 37 – 40 град. раствор заливают в брюшную полость в таком
количестве, чтобы петли кишок плавали в нем. После промывания раствор
удаляют с помощью электроотсоса. Промывание производят до «чистой воды»,
для чего требуется обычно 8 – 12 л раствора. После окончания промывания в
брюшную полость заливают 500 мл 0,25%-ного раствора новокаина с
антибиотиками.
Наличие разлитого гнойного перитонита является дополнительным
основанием для дренирования тонкой кишки у больных с острой кишечной
непроходимостью.
54
https://t.me/medicina_free
Операцию при разлитом перитоните завершают созданием условий для
полноценной санации брюшной полости в послеоперационном периоде. С этой
целью больным можно наложить систему для проточного или фракционного
орошения брюшной полости. В последнем случае через проколы в правом и
левом подреберьях в поперечном направлении проводят дренажную трубку
диаметром 3-4 мм с множественными перфорационными отверстиями на
протяжении той ее части, которая находится в брюшной полости. Оба
выведенных конца трубки служат для капельного или фракционного введения
растворов антибиотиков. Для активной аспирации скопившейся жидкости в
полость малого таза через разрез в подвздошной области вводят дренажную
двухпросветную трубку. Завершают операцию при разлитом перитоните
послойным ушиванием раны брюшной стенки.
Лечение больных в послеоперационном периоде.
Ведение послеоперационного периода следует рассматривать как
продолжение единой программы лечебных мероприятий, начатых в ходе
предоперационной подготовки и самой операции. С некоторой условностью в
комплексе лечебных мероприятий послеоперационного периода можно
выделить отдельные направления. При этом следует учитывать, что многие
конкретные мероприятия выполняют задачи не одного, а нескольких
патогенетически обоснованных лечебных направлений.
55
https://t.me/medicina_free
Особое значение имеет восстановление внутренней среды организма.
Задача решается путем адекватной, рационально спрограммированной
инфузионной терапии. Гипогидратация тканей появляется уже на
относительно ранних этапах возникновения непроходимости, а в запущенной
стадии процесса, по мере развития токсической и терминальной фаз разлитого
перитонита гипогидратация захватывает клеточный сектор, причем потери
внутриклеточной жидкости достигают 12 –15% и более. Вполне естественно,
что, не устранив клеточную гипогидратацию, т.е. не восстановив основную
среду, в которой происходят все вегетативные процессы, нельзя рассчитывать
на коррекцию метаболических нарушений. В связи с этим введение больших
количеств низкоконцентрированных (изотонических, гипотонических)
полиионных растворов (до 100 – 150 мл на 1 кг массы тела) в значительной
мере определяет содержание и объем инфузионной терапии в 1-е сутки
послеоперационного периода. Устранение клеточной гипогидратации
необходимо постоянно сочетать с восполнением ОЦК, восстановлением
водно-электролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-основных
взаимоотношений. Это достигается рациональным использованием
управляемой гемодилюции с применением полиионных, коллоидных
растворов, 5%-ного раствора глюкозы. Разумеется, при составлении
индивидуальной программы инфузионной терапии необходимо учитывать
особенности больной: беременна она или нет. В условиях хирургического
стационара, оснащенного современной экспресс-лабораторией,
56
https://t.me/medicina_free
индивидуальную программу инфузионной терапии можно оперативно
корригировать в соответствии с изменениями основных показателей.
Использование формул для расчета объема вводимой жидкости, темпа
инфузии (количество капель в минуту), состава электролитов позволяет
получить лишь ориентировочные данные и не подменяет коррекции
инфузионной терапии с учетом лабораторной информации.
Необходимость устранения тканевой гипоксии в послеоперационном
периоде появляется у больных с запущенными формами острой кишечной
непроходимости. Большое значение в этом плане имеет нормализация
функции внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики.
При необходимости используют продленную ИВЛ под строгим контролем
КОС крови и гемодинамических параметров. Восполнение ОЦК, применение
кардиотонических средств и улучшение реологических свойств крови в ходе
инфузионной терапии обеспечивают адекватное участие гемодинамического
фактора в устранении тканевой гипоксии.
Устранению токсемии способствуют инфузионная терапия с применением
растворов глюкозы, нативной плазмы, альбумина, а также сама по себе
гемодилюция. Однако в последние годы все более широкое распространение в
лечении хирургических эндотоксических заболеваний приобретают
сорбционные методы детоксикации организма. К их числу относятся
гемосорбция, лимфосорбция, энтеросорбция, плазмаферез.
57
https://t.me/medicina_free
Острая кишечная непроходимость, особенно поздняя ее стадия, когда
присоединяется разлитой перитонит – тяжелый процесс, сопровождающийся
массивным катаболизмом. В связи с этим без восполнения пластических и
энергетических ресурсов невозможно рассчитывать на положительную
динамику заболевания. Особенности процесса исключают на раннем этапе
послеоперационного периода активное включение энтерального питания.
Следовательно, сразу же после неотложных мероприятий по коррекции
внутренней среды организма необходимо осуществлять парентеральное
питание. При этом калорийность обеспечивают главным образом
концентрированными (20-30%-ными) растворами глюкозы с адекватным
добавлением инсулина. Пластические потребности организма обеспечиваются
введением белковых гидролизатов и растворов аминокислот. В среднем
больные должны получать не менее 2500 – 3000 ккал в сутки.
Большое значение приобретает изучение возможностей раннего
энтерального питания с помощью элементарных диет и ферментных
препаратов даже после операций, выполненных в условиях перитонита. Кроме
того, необходим постоянный тщательный контроль за состоянием сердечно-
сосудистой системы, функцией внешнего дыхания, состоянием печени,
выделительной системы, восстановлением функциональной активности
кишечника. С этой целью при необходимости проводят медикаментозную
стимуляцию диуреза на фоне адекватного восполнения ОЦК, применяют
58
https://t.me/medicina_free
кардиотропные препараты, осуществляют санацию трахеобронхиального
дерева, оксигенотерапию и т.д.
Восстановление двигательной активности кишечника у больных,
оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, является
предметом особой заботы в послеоперационном периоде. Задача эта решается
комплексно, начиная с декомпрессии кишечника в ходе операции и в первые
дни после нее, а затем – путем устранения симпатического гипертонуса
длительной перитуральной блокадой, а также использованием
симпатолитических или парасимпатомиметических препаратов (прозерин) в
сочетании с внутривенным введением 10%-ного гипертонического раствора
хлорида натрия, лечебными микроклизмами, использованием методов
рефлексотерапии (компрессы, электростимуляция и др.). Вместе с тем
восстановление функциональной активности кишечника представляет собой
конкретную задачу, которая по-разному решается у больных с различными
формами острой кишечной непроходимости.
Антибактериальная терапия при лечении острой кишечной непроходимости
должна носить превентивный и комплексный характер. Эти требования
начинают реализовываться путем парентерального введения антибиотиков
широкого спектра перед операцией и в ходе вмешательства. В
послеоперационном периоде антибиотики вводят, как правило, двумя путями:
парентерально и местно, внутрибрюшинно. Последнее особенно необходимо,
если операцию выполняют в условиях разлитого перитонита. В этом случае
59
https://t.me/medicina_free
антибиотики добавляют в диализирующий раствор при проточном, но главное
– при фракционном орошении брюшной полости.
Внутрибрюшинное введение антибиотиков необходимо сочетать с
парентеральным (внутривенным или внутримышечным) их применением. При
подборе комбинации антибиотиков руководствуются их совместимостью и
результатами определения чувствительности микрофлоры. В случае
неблагоприятного, затяжного послеоперационного течения обычно
происходит смена доминирующей микрофлоры, в ходе которой ведущее
положение занимают неклостридиальные анаэробы. В связи с этим в
комплексной терапии следует предусмотреть использование лекарственных
средств, обладающих специальной высокой активностью в отношении этих
видов микроорганизмов.
В последние годы получило распространение применение антибиотиков
путем внутриаортального их введения. При этом рационально сочетать
антибактериальную терапию с использованием вазоактивных и улучшающих
реологию крови препаратов (трентал, компламин, реополиглюкин).
К мероприятиям, подавляющим инфекционное начало, относится также
воздействие на иммунный статус.
Таким образом, посредством консервативной терапии кишечной
непроходимости удается ликвидировать динамическую, а иногда спаечную и
даже толстокишечную. Консервативное лечение включает в себя:
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025