Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1652 - файл
.pdf
40
https://t.me/medicina_free
Акушерская тактика при кишечной непроходимости
В ранние сроки беременности:
- консервативное или хирургическое лечение кишечной непроходимости
производится на фоне сохранения беременности;
- прерывание беременности показано при динамической непроходимости,
обусловленной самой беременностью;
- следует избегать операций на матке в связи с опасностью ее инфицирования.
Во второй половине беременности:
- если кишечная непроходимость сопровождается родовой деятельностью,
следует родоразрешить женщину через естественные родовые пути, затем
произвести операцию на кишечнике;
- при отсутствии условий для быстрого родоразрешения производят
лапоротомию, кесарево сечение, а затем - хирургическое лечение кишечной
непроходимости;
- при перитоните производят самопроизвольные роды; если же это невозможно,
осуществляют кесарево сечение с обязательной надвлагалищной ампутацией
матки.
Необходимо обратить внимание на то, что в поздние сроки беременности
значительные размеры матки существенно затрудняют, а иногда делают
41
https://t.me/medicina_free
невозможной полноценную ревизию брюшной полости во время операции.
Кроме того, нельзя не учитывать интересы плода: нарастающая интоксикация
у матери всегда приводит к его страданию, поэтому кесарево сечение,
предпринятое одновременно с лапаротомией по поводу кишечной
непроходимости, нередко запаздывает, и плод извлекают мертвым или в
глубокой асфиксии. Дети, извлеченные путем кесарева сечения в таких
обстоятельствах, гибнут в результате инфицирования от пневмонии, сепсиса,
гнойного менингита.
Лечение кишечной непроходимости
Факторы риска в лечении острой кишечной непроходимости. Показания к
оперативному лечению.
Наряду с недостатками в пропаганде медицинских знаний среди населения
и объективными трудностями диагностики кишечной непроходимости на
догоспитальном этапе причиной поздней госпитализации больных является и
недостаточная настороженность в отношении диагноза острой кишечной
непроходимости со стороны медицинских работников. 13,8% больных,
поступающих в стационар по поводу острой кишечной непроходимости, не
были направлены на госпитализацию при первичном обращении за
медицинской помощью, у 25,1% диагноз непроходимости был установлен в
42
https://t.me/medicina_free
стационаре, а поступили они в приемное отделение с другими (в том числе и с
терапевтическими) диагнозами.
Во-первых, следует более активно пропагандировать необходимость
раннего обращения за медицинской помощью при появлении первых
симптомов, заставляющих заподозрить острую кишечную непроходимость.
Во-вторых, наличие лишь подозрения на острую кишечную
непроходимость служит основанием для неотложной госпитализации больной
в хирургический стационар. Проведение дифференциальной диагностики даже
в течение ограниченного времени на догоспитальном этапе в этом случае
недопустимо.
При поступлении такой больной в приемное отделение хирургического
стационара в первую очередь оценивают ее общее состояние и, исходя из этой
оценки, сразу же наряду с диагностическим процессом начинают
осуществление лечебных мероприятий. В подобном случае речь идет о
необходимости раннего назначения лечебных мероприятий, направленных
главным образом на коррекцию общего статуса больной. Это требование
нельзя отождествлять с встречающимися иногда рекомендациями начинать
лечение всех форм кишечной непроходимости с консервативных мероприятий
и только при неэффективности последних в течение 3-4 часов ставить вопрос о
хирургическом лечении. Исходя из представлений о сосудистом генезе
нарушений при тяжелых формах острой кишечной непроходимости такой
подход следует расценивать как принципиально неправомерный.
43
https://t.me/medicina_free
Установление механической кишечной непроходимости, особенно
странгуляционной формы, требует неотложной операции, которой должна
предшествовать кратковременная интенсивная подготовка. Это значит, что в
абсолютном большинстве случаев задержка операции оправдана лишь при
обоснованных сомнениях в диагнозе острой кишечной непроходимости
вообще или при сомнениях в ее механической природе. Такова
мировоззренческая идеологическая позиция. Однако принципиальная
постановка вопроса не исключает ситуаций, при которых решение об
операции представляет значительную сложность и требует нестандартного,
индивидуального подхода.
Прежде всего необходимо опорожнить проксимальные отделы желудочно-
кишечного тракта. Иногда уже одного такого мероприятия бывает достаточно
для ликвидации перерастяжения кишечных петель выше уровня основного
препятствия, устранения микроциркуляторных расстройств и восстановления
мышечного тонуса кишечной стенки. Однако, проводя консервативные
лечебные мероприятия, необходимо постоянно контролировать общее
состояние больной. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также в
случае появления признаков нарастающего эндотоксикоза, промедление с
оперативным пособием недопустимо.
Не вызывает сомнений правомерность проведения настойчивых
консервативных мероприятий при первично-динамическом характере
кишечной непроходимости. Но и в этом случае консервативная терапия имеет
44
https://t.me/medicina_free
свои пределы. Если в течение 2-3 суток настойчивое лечение с использованием
длительной перидуральной блокады, ганглиолитических и парасимпато-
мимических препаратов, декомпрессии верхних отделов пищеварительного
тракта не имеет успеха, необходимо ставить показания к операции с целью
пассивного дренирования и декомпрессии кишечной трубки. В противном
случае включившийся и прогрессивно возрастающий в своей интенсивности
сосудистый фактор может привести к глубоким изменениям в кишечной
стенке и к развитию перитонита.
Таким образом, показания к оперативному лечению острой кишечной
непроходимости определяются дифференцированно, в зависимости от формы
непроходимости и сроков ее развития. При механической природе острой
кишечной непроходимости эти показания, как правило, бывают неотложными
и жизненными.
Предоперационная подготовка
.
Объем и содержание предоперационной подготовки у больных с острой
кишечной непроходимостью определяются прежде всего сроками
госпитализации и тяжестью общего состояния. Во всех случаях программу
подготовки устанавливают анестезиолог, хирург, акушер-гинеколог и
терапевт. При этом допустимо выделить и рассмотреть два типовых варианта
развития болезни (Рябов Г.А. и др., 1983). При первом варианте бурное начало
заболевания, выраженный болевой синдром и частая рвота заставляют
45
https://t.me/medicina_free
больную обратиться за медицинской помощью в ранние сроки, а следствием
такого обращения является раннее направление на госпитализацию. У этих
больных длительность заболевания обычно небольшая, явления
обезвоживания и эндотоксикоза выражены нерезко.
При втором варианте, более характерном для беременных, клиническая
картина развивается исподволь, постепенно, без яркой манифестации, что,
однако, не свидетельствует о меньшей тяжести патологического процесса.
Позднее обращение и поздняя госпитализация наряду с более выраженными
патоморфологическими последствиями приводят к декомпенсации важных
жизненных функций, метаболическим нарушениям, развитию обезвоживания
и эндотоксикоза. Наиболее тяжелая ситуация возникает на том этапе процесса,
когда на расстройства, обусловленные острой кишечной непроходимостью,
наслаивается развивающийся перитонит с его сложными и грозными
патогенетическими механизмами.
В первом случае задачи анестезиолога по участию в предоперационной
подготовке существенно упрощаются.
Мероприятия по опорожнению желудочно-кишечного тракта могут быть
ограничены однократным введением толстого зонда и опорожнением желудка.
В операционной повторно вводят зонд для опорожнения желудка от
содержимого, скопившегося в нем за период подготовки. После этого зонд
извлекают.
46
https://t.me/medicina_free
Также одномоментно перед операцией опорожняют мочевой пузырь. Если
на фоне выраженного болевого синдрома отмечается рефлекторная задержка
мочи, опорожнение мочевого пузыря осуществляют катетером.
Проведение инфузионной терапии в течение 1,5 - 2 часов у данной группы
больных также не вызывает особых затруднений. Темп инфузии может быть
достаточно высоким, обеспечивающим введение за этот срок до 1-2 литров
жидкости. При этом для предотвращения транскапиллярной миграции
рекомендуется на каждый 1 литр растворов вводить 12-13 г сухого вещества
альбумина или 200мл плазмы. Перед операцией проводят также
гигиеническую подготовку кожных покровов в зоне предполагаемого
вмешательства.
При втором варианте развития острой кишечной непроходимости задачи
предоперационной подготовки значительно усложняются. Это касается всех ее
компонентов. Опорожнение желудочно-кишечного тракта с помощью зонда,
вводимого в желудок, осуществляют постоянно. Также постоянно, в течение
всего подготовительного периода, сохраняется катетер в мочевом пузыре с
целью почасового (а иногда и поминутного) контроля за диурезом в ходе
инфузионной терапии.
Инфузионная терапия призвана обеспечить выполнение нескольких задач.
Прежде всего - это устранение волемических расстройств, степень которых
определяется показателями ОЦК и его компонентов. Сложность этой задачи
связана с ограниченными сроками подготовки и в то же время - с
47
https://t.me/medicina_free
необходимостью соблюдения осторожности в увеличении темпа инфузии на
фоне сердечно-легочной декомпенсации. Основными критериями для оценки
достаточности инфузионной терапии и ее темпа являются показатели ЦВД,
гематокрита, частоты пульса, почасового диуреза. Многие авторы
рекомендуют измерять ЦВД через каждые 15-20 мин или после введения 400-
500 мл того или иного раствора. При быстром увеличении ЦВД до 200 мм
вод.ст. и выше темп инфузии необходимо уменьшить.
Не менее сложной является и другая задача инфузионной терапии –
устранение тканевой гипогидратации. Эта задача не может быть выполнена в
пределах предоперационной подготовки. Выполнение ее продолжается в ходе
анестезиологического обеспечения операции, в дальнейшем – в
послеоперационном периоде. При этом нередко требуются весьма
значительный объем (до 70 –100 мл и более на 1 кг массы тела больной) и
достаточно сложный состав вводимых инфузионных сред. Однако чаще
анестезиологу приходится использовать те среды, которые имеются в его
распоряжении, комбинируя введение растворов электролитов, глюкозы,
полиглюкина и низкомолекулярных декстранов.
Нередко в ходе предоперационной подготовки возникает необходимость
регулировать темп введения жидкости, применять кардиотонические,
антиаритмические средства или использовать гормональные препараты
(преднизолон, гидрокортизон) для стабилизации гемодинамики на уровне,
допускающем возможность начала операции.
48
https://t.me/medicina_free
В связи с этим в ходе предоперационной подготовки наряду с определением
ЦВД и почасового диуреза необходимо постоянно контролировать частоту
сердечных сокращений, их ритмичность, уровень систолического и
диастолического артериального давления, адекватность внешнего дыхания.
Для комплексной оценки этих показателей целесообразно использовать
мониторное наблюдение.
Декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта и рациональная
инфузионная терапия являются теми средствами, которыми в ходе
предоперационной подготовки осуществляется детоксикация организма
больной. Естественно, что полноценное решение этой задачи может быть
связано только с адекватным оперативным вмешательством и проведением
специальных мероприятий по борьбе с эндотоксикозом в послеоперационном
периоде.
Особое место среди мероприятий предоперационного периода занимает
превентивная антибактериальная терапия. Значение ее при острой кишечной
непроходимости определяется высоким риском гнойных послеоперационных
осложнений. По данным многих авторов, частота инфекционных
послеоперационных осложнений при кишечной непроходимости составляет от
11 до 42%. Это связано с рядом обстоятельств, важнейшие среди которых -
дисбактериоз и перемещение в проксимальные отделы кишечника
несвойственной им микрофлоры, снижение секреторного иммунитета и
барьерной функции желудочно-кишечного тракта, а также общая
49
https://t.me/medicina_free
иммунодепрессия. Вполне очевидно, что на таком фоне дополнительная
травма тканей и механическое разрушение биологических барьеров
(брюшины, кишечной стенки), неизбежные в ходе вмешательства, создают
дополнительные предпосылки для развития инфекционного процесса. В связи
с этим создание в тканях к моменту операции необходимой лечебной
концентрации антибактериальных препаратов может стать решающим
фактором в послеоперационном течении заболевания.
Обязательна профилактика гипоксии внутриутробного плода.
Изложенную программу предоперационной подготовки можно расценить
лишь как ориентировочную. Конкретный объем и содержание лечебных
мероприятий определяются индивидуально, в зависимости от формы острой
кишечной непроходимости, тяжести процесса, наличия у больных
сопутствующих заболеваний. Однако при индивидуальных различиях в
программе подготовки установочные ее требования необходимо соблюдать, и
общий срок предоперационного периода при установленном диагнозе и
показаниях к операции не должен превышать 1,5 - 2ч.
Задачи и содержание оперативного пособия
Хирургическое вмешательство по поводу острой кишечной непроходимости
- одна из наиболее сложных операций в неотложной абдоминальной хирургии.
Технические трудности еще более возрастают, если операцию выполняют
повторно, после уже перенесенных ранее вмешательств (нередко
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025