Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1652 - файл
.pdf
20
https://t.me/medicina_free
перистальтики приводит к миграции микрофлоры, свойственной дистальным
отделам кишечника, в проксимальные, для которых эта микрофлора является
аллохтонной. В-третьих, развивающаяся циркуляторная гипоксия кишечной
стенки создает условия для бурного размножения и развития в кишечнике
анаэробной (главным образом неспорообразующей) микрофлоры, которая
«колонизирует» вовлеченные в процесс отделы кишечника.
Экосистема разрушается, микробы освобождаются от действия факторов,
регулирующих их количество, состав и локализацию. Следствием этого
становятся пролиферация микробов, приобретение рядом условно-патогенных
микроорганизмов выраженных патогенных свойств, выделение микробами
энтеротоксинов, агрессивно воздействующих на кишечную стенку. В условиях
развивающейся кишечной непроходимости процесс разрушения экосистемы в
значительной мере усугубляется нарушением механизмов противомикробной
защиты, свойственных неизмененной кишечной стенке.
Циркуляторная гипоксия и связанная с нею дегенерация структурно-
функциональных элементов слизистой оболочки и подслизистой основы
кишечной стенки неизбежно сказываются на всех проявлениях секреторной
функции, включая секрецию слизи, выделение бактериального лизоцима
клетками Панета (Henry K., 1985; Fleming C., Philips S.,1985).
Наконец, нельзя не уделить внимания «секреторной» иммунной системе
кишечника при кишечной непроходимости. Структурная основа этой системы
представлена лимфоидными элементами кишечника, функция которых
21
https://t.me/medicina_free
неоднозначна. В-лимфоциты кишечника продуцируют Ig A, который блокирует
адгезивные антигенные комплексы микробов, способствует их фагоцитозу
макрофагами и лейкоцитами и препятствует проникновению агрессивных
иммунных комплексов через барьер слизистой оболочки.
Освобожденные от регуляции со стороны неспецифических и иммунных
факторов, аллохтонные микроорганизмы проявляют свою агрессивную функцию
путем энтеротоксического действия экзо- и эндотоксинов. Воздействию
экзотоксинов предшествует прилипание микробов к поверхности слизистой
оболочки. Экзотоксин вызывает метаболические изменения в покровных клетках ,
нарушая соотношение между выделением и абсорбцией жидкости. Для
экзотоксинов ряда условно-патогенных микроорганизмов, приобретающих
возможность интенсивного размножения, характерен цитотоксический эффект,
т.е. способность разрушать мембраны эпителиальных клеток. Наряду с
гипоксической деструкцией эпителия это способствует инвазии микробов в
кишечную стенку, а также проникновению их в брюшную полость и развитию
разлитого или отграниченного перитонита.
Проникновение микробов в кишечную стенку сопровождается гибелью
многих из них. При этом выделяется эндотоксин, который в зависимости от вида
микроорганизма вызывает сложный и неоднозначный по силе и характеру
патологический эффект. Для эндотоксинов большинства неспорообразующих
анаэробов, заселяющих дистальные отделы кишечника, это действие сводится к
угнетению двигательной активности кишечника, системному нарушению
22
https://t.me/medicina_free
микроциркуляции, расстройствам регуляции со стороны центральной нервной
системы, нарушению метаболизма.
Таким образом, снижение эффективности защитных противомикробных
механизмов кишечника не только увеличивает опасность развития инфекционных
осложнений, но и способствует углублению местных и общих нарушений,
свойственных острой кишечной непроходимости.
При острой кишечной непроходимости моторная функция кишечника
претерпевает значительные изменения. В ранней фазе непроходимости
перистальтика усиливается, при этом как бы стремится преодолеть появившееся
препятствие. В дальнейшем развивается фаза значительного угнетения
перистальтики, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич
кишечника. Поскольку возбуждение перистальтики кишечника вследствие общей
с маткой иннервацией может активизировать ее сократительную деятельность, то
возможна угроза прерывания беременности или бурных родов, если кишечная
непроходимость возникла в родах.
Содержимое кишечника при непроходимости состоит из жидкости и газов.
В начальном периоде острой кишечной непроходимости преобладают газы. Чем
дольше длится непроходимость, тем больше накапливается жидкого
содержимого состоящего из пищеварительных соков, пищевых масс и
транссудата, поступившего в просвет кишечника вследствие повышения
проницаемости сосудистой стенки. Всасывание в кишечнике при острой
кишечной непроходимости в приводящем отделе кишечника значительно
23
https://t.me/medicina_free
снижается вследствие вздутия, перерастяжения кишки и спадения
внутристеночных вен и лимфатических сосудов. Ниже препятствия петли
кишечника всегда находятся в спавшемся состоянии. Вздутие, перерастяжение
кишечника обуславливают такие симптомы, как рефлекторная рвота, тошнота,
метеоризм.
Жидкость и газы вызывают вздутие кишечника, приводящее к нарушению
кровообращения в кишечной стенке и атонии кишечника. В этот период жом
привратника тоже парализуется, и разложившееся кишечное содержимое
поступает в желудок, откуда извергается в виде так называемой “каловой рвоты”.
Перитонеальный экссудат в большом количестве накапливается в брюшной
полости при странгуляционной непроходимости, когда имеется застой крови и
лимфы в тканях кишечника вследствие сдавления сосудов брыжейки. Экссудат по
своему составу близок к сыворотке крови и содержит до 5% белка. В начальной
стадии острой кишечной непроходимости экссудат прозрачен и бесцветен, а
позднее приобретает геморрагический характер. По мере нарастания
проницаемости перерастянутой кишечной стенки в выпот проникают не только
форменные элементы крови, но и микробные тела, и их токсины. Перитонеальный
экссудат из прозрачного становится мутным, темным, а в далеко зашедших
случаях даже буро-черным с ихорозным запахом. Наличие подобного выпота
свидетельствует о глубоких и необратимых изменениях в кишечнике, требующих
его резекции.
24
https://t.me/medicina_free
Острая кишечная непроходимость вызывает целый ряд очень тяжелых
общих нарушений в организме, определяющих тяжесть течения заболевания:
гуморальные расстройства, аутоинтоксикация, болевой шок.
Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды,
электролитов и белков, как наружу - при рвоте, так и в просвет кишечника, и в
брюшную полость в виде выпота. Поэтому в практике лечения кишечной
непроходимости принято вливать большое количество кровезаменяющих
жидкостей. В начальном периоде высокой непроходимости наступает дефицит
калия и хлоридов в организме, в результате потери их с желудочным соком и
желчью; в дальнейшем этот дефицит нарастает в результате выделения калия с
мочой. В этих условиях уровень калия в плазме снижается до 3,0 моль/л и ниже, в
результате чего наступает алкалоз. Интенсивная потеря воды и электролитов,
особенно выраженная при высокой непроходимости, может в короткое время
привести к уменьшению объема циркулирующей крови, падению артериального
давления и даже шоку. В связи с этим, у больных могут уже в раннем периоде
развития заболевания наблюдаться снижение клубочковой фильтрации и
уменьшением диуреза.
В поздних стадиях острой кишечной непроходимости происходят более
глубокие расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного
состояния, которые проявляют тенденцию к перемещению в направлении,
обратном зарегистрированному в раннем периоде непроходимости. Запасы
гликогена быстро сгорают, а после их истощения наступает сгорание жиров и
25
https://t.me/medicina_free
белков организма. Параллельно этому уменьшаются клеточная масса и запасы
жира, а продукты их сгорания задерживаются в организме. Накапливаются
кислые метаболиты, реакция крови перемещается в направлении ацидоза. Эти
изменения развиваются быстро, так как в этом периоде уже имеет место
расстройство функции почек. Распад клеточной массы приводит к
высвобождению калия из клеток, а в результате олигурии он задерживается во
внеклеточном пространстве, и уровень калия в плазме увеличивается.
Одновременно повышается уровень мочевины в крови.
Аутоинтоксикация связана с застоем содержимого в кишечных петлях, что
приводит к гниению и брожению пищевых масс, к усиленному развитию
бактериальной флоры, появлению бактериальных токсинов и продукции аммиака,
индола, скатола. При странгуляуионной непроходимости некроз кишечной петли
вызывает образование токсических продуктов тканевого аутолиза, что
значительно усиливает интоксикацию. Токсические продукты проникают через
поврежденную кишечную стенку в брюшную полость, всасываются и оказывают
токсическое действие на организм.
Болевой шок чаще развивается при странгуляционной кишечной
непроходимости. Сдавление кишечной стенки и ее брыжейки сопровождается
повреждением большого количества нервных элементов, что вызывает резкий
болевой синдром. При этом развиваются выраженные расстройства центральной
гемодинамики и микроциркуляции, падение кровяного давления, тахикардия,
адинамия, общая слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, что
26
https://t.me/medicina_free
определяет тяжелое течение странгуляционной кишечной непроходимости с
самого начала заболевания.
Значение беременности в патогенезе острой кишечной непроходимости
Развитию кишечной непроходимости способствуют следующие изменения,
происходящие в организме беременной женщины:
1. Начиная с IV месяца, а иногда со второй половины Ш месяца беременности
матка выходит из малого таза и постепенно занимает почти всю брюшную
полость. Увеличение объема матки обусловлено гипертрофией и гиперплазией ее
волокон (в 3 - 12 раз), повышением “сочности” миометрия; увеличением
количества околоплодных вод, ростом плода. Увеличение матки приводит к
повышению внутрибрюшного давления, смещению тонкого кишечника и
поперечно-ободочной кишки кверху, что создает предпосылки к сдавлению
петель кишечника спайками, ущемлению в грыжевом мешке, развитию запора,
узлообразования.
2. Опускание головки в малый таз, излитие околоплодных вод приводят к
уменьшению объема матки, еще большее уменьшение объема и быстрое
изменение внутрибрюшного давления происходят после родов. Резкое снижение
внутрибрюшного давления приводит к внезапному перемещению тонкого
кишечника, повышению подвижности кишечных петель, что способствует
27
https://t.me/medicina_free
узлообразованию, заворотам, т.е. развитию странгуляционной кишечной
непроходимости.
3. Большое значение в развитии острой кишечной непроходимости имеет
изменение кинетики кишечника в ходе беременности:
- Активаторами секреции и моторики желудочно-кишечного тракта являются
серотонин, гистамин, ацетилхолин. Но у беременных ритмическая деятельность
кишечника вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов к
биологически активным веществам ослаблена.
- Простагландины повышают тонус гладкой мускулатуры и способны
активизировать кишечник, но при беременности он становится толерантным к
физиологическим раздражителям, так как чрезмерное возбуждение перистальтики
кишечника вследствие общей с маткой иннервации может активизировать ее
сократительную деятельность. Таким образом, снижение тонуса кишечника при
беременности не что иное, как защитная реакция.
- Прогестерон расслабляюще действует на гладкую мускулатуру, в том числе
кишечника, а во время беременности его секреция значительно возрастает.
- Сдавление кишечника маткой во второй половине беременности приводит к
венозному застою, частичному нарушению кровообращения функции кишечника,
что отражается на его перистальтике. Она становится вялой, возникает запор.
- Нарушение двигательной активности кишечника в значительной мере
определяется психогенными факторами. По данным М.М. Шехтман, почти у всех
28
https://t.me/medicina_free
беременных, страдающих запорами, наблюдаются явления невроза: тревога,
эмоциональная лабильность, необоснованные страхи.
- Определенную роль играют аллергические, аутоиммунные, эндокринные
нарушения.
По данным Н.В.Муна, для беременных характерен гипокинетический тип
моторики толстой кишки, с уменьшением амплитуды перистальтических и
тонических сокращений при нормальных показателях частоты сокращений.
Гипотония кишечника ведет к дискинезии и развитию запоров, которые служат
предрасполагающими факторами острой кишечной непроходимости.
Клиника и диагностика острой кишечной непроходимости
1. Температура тела, как правило, в начале заболевания нормальная. Это очень
характерный клинический признак – нормальная температура тела в
начальный период болезни. Лишь в дальнейшем, когда кишечная
непроходимость приводит к перитониту, у больных появляется повышение
температуры.
2. Пульс и артериальное давление также нормальные, в самом начале
заболевания возможна тахикардия, что зависит от раздражения блуждающих
нервов.
Клиническая картина непроходимости кишечника характеризуется остротой
процесса. Заболевание это внезапное, остро развивающееся.
29
https://t.me/medicina_free
Признаки непроходимости
по Клейншмитту делят на:
а) начальные: боль и рвота;
б) главные: прекращение отхождения газов, кала и развитие метеоризма;
в) добавочные: местные и общие симптомы непроходимости.
а) Боль является предвестником возникновения болезни. Боль сильная,
мучительная. Больная оставляет работу, бледнеет, лицо покрывается холодным
потом, возможен обморок. Такие явления шока в начальной стадии заболевания
наблюдаются и при перфорации язвы желудка. Вначале боль в животе носит
ограниченный характер, а затем становится разлитой, распространяется по всему
животу. Боль характеризуется приступообразностью. Сильные боли в животе
чередуются со светлыми промежутками. Когда боли при непроходимости
кишечника совсем прекращаются, то это либо свидетельствует о выздоровлении,
либо может быть плохим признаком. Прекращение болей при непроходимости
кишечника означает паралич кишечника, следовательно, сократительная
способность кишечника полностью исчерпана. Дальше, после прекращения болей
могут наступить гангрена кишки, перфорация, коллапс и смерть больной.
Рвота возникает почти одновременно с появлением болей. Вначале рвотные
массы содержат пищу, в дальнейшем она становится желчной, зеленоватой. Затем
рвота становится фекалоидной, грязной жидкостью – этот признак,
свидетельствует о далеко зашедшей непроходимости кишечника. Рвота может
быть непрерывной при высокой непроходимости и однократной, редкой - при
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025