Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1652 - файл
.pdf
30
https://t.me/medicina_free
низкой непроходимости кишечника. Рвота сопровождается отрыжкой и
мучительной икотой.
б) Главные симптомы. К сожалению, они не являются абсолютными для
кишечной непроходимости. При высокой непроходимости у больных может быть
стул и наблюдается отхождение газов из нижних отделов кишечника. Однако,
хотя стул и есть, но он не приносит облегчения. Задержка газов сопровождается
метеоризмом – вздутием кишечника и прекращением его перистальтики. Еще
один важный признак – метеоризм, сопровождающийся бурной перистальтикой
кишечника. Врач определяет вздутие кишечника, вначале имеющее ограниченные
размеры в виде шара, и одновременно может наблюдаться периодически
возникающая перистальтика, что сопровождается приступами резких болей в
животе, и больная с беспокойством ожидает очередного приступа болей. С
течением времени метеоризм нарастает, а приступы болей – перистальтика
кишечника – прекращаются, что означает наступление паралича кишечника и
далеко зашедшую болезнь.
в) Добавочные признаки. К ним относят общие и местные симптомы острой
непроходимости кишечника.
Общие симптомы
минуту, хорошего наполнения. Наблюдается небольшая одышка, АД несколько
: температура тела нормальная, пульс около 80 ударов в
31
https://t.me/medicina_free
снижено. Лицо несколько испуганное, слегка красноватое. Язык суховат,
обложен. Мочи мало.
Местные симптомы
: осмотр позволяет выявить умеренную степень вздутия,
асимметрию живота и иногда видимую на глаз перистальтику. Осмотр часто
выявляет рубцы на брюшной стенке (послеоперационные или следы ранений).
Явления метеоризма выявляются в виде шара, изменяющего свою форму и
быстро нарастающего в размерах. Важно выявить перистальтику - место и
направление ее. Во время беременности увеличенный живот скрадывает
асимметрию живота, метеоризм. При пальпации живот мягкий, болезненный,
может отмечаться повышение тонуса матки. Из-за того, что матка заполняет
почти всю брюшную полость, прочие симптомы кишечной непроходимости
появляются позднее.
Перкуссия. При непроходимости кишечника определяются тимпанический
звук с металлическим оттенком, участки вздутия кишечника и иногда скопления
жидкости в петлях кишечника и брюшной полости.
Аускультация. Позволяет слышать в кишечнике звуки высокой
тональности, возникающие вследствие перемещения жидкостей и газов. Иногда
удается слышать «шум падающей капли» – перемещение жидкости в сильно
раздутых петлях кишечника. В далеко зашедших случаях – шумы не
определяются, это плохой признак, свидетельствующий о параличе кишечника.
Ректальное исследование. При кишечной непроходимости прямая кишка
пустая, растянутая и зияет сфинктер. Иногда можно определить опухоль,
32
https://t.me/medicina_free
инвагинацию кишки. «Шум плеска» определяется при сотрясении брюшной
стенки.
Рентгенологическое исследование высокоинформативно. Даже без
контрастного вещества оно позволяет увидеть горизонтальные уровни в раздутых
петлях кишечника – чаши Клойбера, ребристость, называемую «скелетом
селедки», представляющую собой складки слизистой кишки; постоянство рельефа
слизистой, арки и дуги, фигуру “развернутой дамской шпильки” при завороте
сигмы, переливание жидкости из одной кишки в другую. Исследование с
контрастом выявляет проходимость кишечника, положение и размеры кишечных
петель: остановку движения бария на разных уровнях, фигуру “сидящей птицы”
при завороте сигмы. Все вышеперечисленные симптомы относят к прямым;
существуют также косвенные признаки – это пневматоз кишечника.
В настоящее время разработаны и применяются УЗИ-критерии острой
кишечной непроходимости. При УЗИ можно визуализировать полостные
структуры колбасовидной формы с нечеткими контурами складок слизистой
оболочки, с видимыми иногда перистальтическими движениями. К.Cho и соавт.
выделяют несколько признаков:
- изолированный конгломерат расширенных петель кишечника, заполненных
жидким содержимым;
- U- образное расположение этих петель;
- утолщение стенок;
- наличие выпота в брюшной полости.
33
https://t.me/medicina_free
R.Weiner и соавт. к УЗИ - признакам острой кишечной непроходимости
относят наличие керкринговых складок.
По данным И.Б.Клинова и Т.К. Терешко, по результатам ультразвуковой
диагностики можно судить о локализации непроходимости в 80,4 % и этиологии
процесса в 19 % случаев. Так, для паралитической кишечной непроходимости
характерно преобладание газа над жидкостью, а для механической – жидкости
над газом. Спаечная непроходимость характеризуется несмещаемостью петель,
снижением перистальтики в месте фиксации, при ущемленной грыже
определяется ущемленная петля в грыжевом мешке, при узлообразовании –
конгломерат петель. При развитии деструкции кишки фиксируется прерывистость
внутреннего контура. Ультразвуковыми признаками расстройства
кровоснабжения кишки являются утолщенная неоднородная стенка и отсутствие
перистальтики. Таким образом, данные литературы свидетельствуют о высокой
информативности ультразвуковой диагностики кишечной непроходимости. Этот
метод позволяет судить о наличии положительной и отрицательной динамики,
решить вопрос об объеме оперативного вмешательства, параллельно исследовать
внутриутробное состояние плода и определиться с акушерской тактикой.
Неинвазивность и безопасность метода делают его “золотым стандартом” в
диагностике острой кишечной непроходимости у беременных. Целесообразно
начинать обследование с УЗИ, а при необходимости - использовать другие
методы.
34
https://t.me/medicina_free
Критические периоды для развития острой кишечной непроходимости,
связанные с беременностью
Для кишечной непроходимости у беременных характерны все этиологические
факторы, свойственные кишечной непроходимости вообще, а также в 6 – 15 %
случаев изменения матки, с растущим в ней плодом. С этой точки зрения, для
острой кишечной непроходимости критическими являются 3 периода:
1-й - выход матки из полости малого таза кверху (3-4-й месяц беременности);
2-й - опущение головки плода в конце беременности;
3-й - внезапное уменьшение матки после родов с быстрым изменением
внутрибрюшного давления.
Наиболее часто кишечная непроходимость развивается во второй половине
беременности и в родах. Диагностика кишечной непроходимости во время
беременности, особенно на ее завершающем этапе, сложна. Обследование
затруднено из-за больших размеров матки, заполняющей почти всю брюшную
полость. Поэтому симптомы кишечной непроходимости появляются с
запозданием. Признаки, свойственные различным формам непроходимости, не
всегда бывают отчетливо выражены. Боль локализуется в эпигастрии или по
всему животу. Боль непостоянная. На первый план могут выступать рвота,
задержка газов, интоксикация. Не всегда наблюдаются вздутие живота, его
асимметрия, видимая перистальтика кишок. Все это затрудняет диагностику. Чем
выше непроходимость, тем более выраженными и быстрее развивающимися
35
https://t.me/medicina_free
будут общие проявления болезни: чаще рвота и тяжелое обезвоживание, менее
выражены вздутие живота, могут отходить кал и газы.
Сдавление сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению трофики
кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в
меньшей степени – при инвагинации и спаечной непроходимости), вызывает в
короткие сроки ее некроз с последующим прободением. При преобладании
сдавления вен некроз кишки развивается за 1-2 часа от начала заболевания,
отмечаются острейшие боли из-за нарастающего отека и имбибиции кишки
кровью, возможны клинические проявления шока, смертельный исход.
При нарушении притока и оттока крови в брыжейке симптомы острой
непроходимости кишечника резко выражены, но чаще преобладают явления
быстро прогрессирующего перитонита, вызванного легкой проницаемостью
кишечной стенки, иногда и ее перфорацией.
Заворот слепой кишки у беременных имеет своеобразное течение с наличием
множественных нехарактерных симптомов. В большинстве случаев он
происходит в области перехода тонкой кишки в толстую. Это может
симулировать острое расширение желудка. Боли носят рецидивирующий,
схваткообразный характер. Ранние симптомы – рвота, запор или понос.
Отмечается местный метеоризм, часто отсутствует напряжение мышц брюшной
стенки.
Значительные диагностические трудности возникают при спаечной кишечной
непроходимости у беременных. Клинические проявления характеризуются
36
https://t.me/medicina_free
своеобразным характером болей, частым отсутствием метеоризма и наличием
асимметрии живота. У всех наблюдавшихся (Сотниченко Б.А., Макаров В.И.,
1990) первыми признаками были внезапно появившиеся схваткообразные боли
внизу живота. Возникнув в подвздошной области или над лоном, боль временами
перемещается в поясничную, подреберную, эпигастральную области. Приступы
болей часто совпадают с повышением тонуса матки, поэтому трудно определить
источник болей. Большой живот (за счет матки) сглаживает при осмотре картину
метеоризма и асимметрии живота. При большом сроке беременности боли в
животе, особенно схваткообразные, расцениваются как начало родовой
деятельности.
Дифференциальная диагностика
Необходимо особое внимание уделить дифференциальной диагностике.
Острая кишечная непроходимость имеет ряд признаков, которые
наблюдаются и при других заболеваниях, что вызывает необходимость
проведения дифференциальной диагностики между острой кишечной
непроходимостью и заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки.
Острый аппендицит. Общими признаками являются боли в животе,
задержка стула, рвота. Но боли при аппендиците начинаются постепенно и не
достигают такой силы, как при непроходимости. При аппендиците боли
локализованы, а при непроходимости имеют схваткообразный характер, более
37
https://t.me/medicina_free
интенсивны. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в
брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости, а не аппендициту.
При остром аппендиците не бывает рентгенологических признаков, свойственных
непроходимости.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими
симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула.
Однако при прободной язве больная принимает вынужденное положение, а при
кишечной непроходимости больная беспокойна, часто меняет положение. Рвота
не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной
непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не
участвует в акте дыхания, в то время как при острой кишечной непроходимости
живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала
заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска».
Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в
брюшной полости, а при острой кишечной непроходимости выявляются чаши
Клойбера, аркады, симптом перистости.
Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный
характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку.
При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные.
Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной
непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены,
38
https://t.me/medicina_free
рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром
холецистите.
Острый панкреатит. Общими признаками являются внезапное начало
сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и
задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах
живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Признаки
усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной
непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита
характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое
стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости обнаруживаются чаши
Клойбера, аркады, поперечная исчерченность.
Инфаркт кишечника. При инфаркте кишечника, как и при острой кишечной
непроходимости отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое
общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника
постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое,
отсутствует асимметрия живота, при аускультации определяется «мертвая
тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная
перистальтика, выслушивается гамма звуковых феноменов, вздутие живота более
значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны
наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен
высокий лейкоцитоз (20-30 *10 в 9-й степени/л).
39
https://t.me/medicina_free
Почечная колика и острая кишечная непроходимость имеют сходные
признаки: резко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и
газов, беспокойное поведение больной. Но боли при почечной колике
иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические
явления с характерными изменениями в моче, положителен симптом
Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут
быть видны тени конкрементов.
При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие, что дает
основание думать о кишечной непроходимости. Однако для пневмонии
характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а
физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения
плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука. При
рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг.
При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота,
его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления,
тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную
непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота,
усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-
Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости.
Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта
миокарда.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025