Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1319 - файл
.pdf
61
кровотечения используют специальные электроды с цилиндрическим или шаровидным
наконечником. Поверхностное прижигание осуществляется в режиме «фульгурации», при
котором возникает искрение, что приводит к точечному ожогу кровоточащего сосуда.
После первичной остановки кровотечения работа установки переводится на режим
«коагуляции». Радиоволновая коагуляция сопровождается эффектом вскипания при
отсутствии искрения. Производя смещение в шахматном порядке, обрабатывают всю язву.
Формируется плотная коагуляционная пленка белого цвета.
По данным авторов, с помощью радиоволновой коагуляции удается добиться
окончательного гемостаза у 96,7% пациентов (Чернеховская Н.Е. и соавт., 2004).
Воздействие хладогенов
Для эндоскопической остановки кровотечения часто используется криогенное
воздействие различными средствами, преследующи- ми цель вызвать эффект временной
вазоконстрикции кровоточащего сосуда. Одновременно возможно отмыть источник
кровотечения (язву) от старой крови и рыхлых сгустков и тромбов, подготовив ее к более
радикальным методам воздействия. Кушниренко О.Ю., Совцов С.А., Подшивалов В.Ю.,
Эрдман З.В. (2003) для остановки язвенных кровотечений используют специальное
устройство, «низкотемпературный омыватель» (приоритетная справка 2001117413 от 5
июня 2001 г.).
Устройство содержит термоизолированный сосуд с водой, охлажденной с
помощью полупроводниковых термоэлектрических преобразователей до температуры 2-4
?С. Вода из сосуда под большим давлением с помощью насоса через специальный
переходник подается в полость органа через инструментальный канал эндоскопа, очищая
при этом дно язвы и улучшая возможность поиска источника кровотечения.
С этой же целью многие авторы часто используют орошение кровоточащей язвы
хлорэтилом с помощью зонда, проведенного через канал эндоскопа.
4.6.3. Инъекционные методы гемостаза
Инъекции этанола
Среди препаратов, применяемых для остановки желудочных кровотечений,
наиболее часто используется этиловый спирт. Концентрация и дозировка этилового
спирта зависят от природы источника и характера кровотечения. Так, 30% этанол в объеме
4-6 мл вводится обычно по окружности язвы из разных точек при нечетко локализованном
кровоточащем сосуде. Чистый (96,6%) спирт общим объемом 0,8 мл вводится обычно из
1-2 вколов непосредственно в кровоточащий сосуд (Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., 2001).
Инъекции склерозантов
С этой же целью ряд авторов предлагают вводить 0,5-1% раствор этоксисклерола,
40% раствор глюкозы, тромбовар, варикоцид и другие концентрированные растворы
препаратов, вызывающих склероз слизистой оболочки желудка (Тимен Л.Я., Шерцингер
А.Г. и соавт., 2001; Липницкий Е.М. и соавт., 2003, и др.). Однако в своих работах те же
авторы отмечают ряд побочных эффектов и осложнений после введения
концентрированных растворов препаратов: выраженный склероз в дне и краях язвы, часто
возникающие зоны некроза в месте введения склерозантов и др. А это в свою очередь
может приводить к увеличению размеров и глубины язв, возобновлению скорых
рецидивом кровотече- ний и даже возникновению перфорации стенки органа.
В экспериментальных исследованиях на животных Тимен Л.Я. и соавт. показали,
что введение в слизистую оболочку желудка кон- центрированных растворов (1%
раствора этоксисклерола, 70-90% этанола, 40% раствора глюкозы) приводит к развитию
некроза всех слоев стенки органа, секвестрации участков тканей, медикаментозной
инфильтрации и образованию острых язв. При гистологическом исследовании в краях
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
язвенного дефекта преобладал отек слизистой оболочки и подслизистого слоя. В
перифокальной области и регионарной зоне присутствовала картина прогрессирующих
воспалительнодеструктивных изменений: острые эрозии с тенденцией к соединению с
образованием острых язв, а также острые эрозии, расположенные в неизмененной
слизистой оболочке (Тимен Л.Я. и др., 2001).
Антонов Ю.А. и соавт. (2003) предлагают с гемостатической целью при язвенных
кровотечениях использовать периульцелярные инъекции 1% раствора перекиси водорода
в количестве 10-20 мл. По мнению авторов, использование 1% раствора перекиси
водорода при язвенных кровотечениях обладает высокой эффективностью и
безопасностью.
Инъекционный метаболически реабилитирующий гемостаз
Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Сидоренко Т.П. и др. (2001) предложили модель
эндоскопического гемостаза, предусматривающего «осуществление триединой задачи»:
проведение экстренного, превентивного (противорецидивного) гемостаза и местное
лечение язв. Экстренный эндоскопический гемостаз достигается формированием
инъекционного инфильтрационного «жгута» 10-20% растворами глюкозы и 5% раствором
аминокапроновой кислоты с последующим орошением язвы и окружающей слизистой
хлорэтилом. Для превентивного гемостаза и лечебной эндоскопии используются
препараты, обеспечивающие восстановление регионарного метаболического гомеостаза:
5% растворы аскорбиновой кислоты и глюкозы в объеме от 40 до 200 мл. Превентивный
гемостаз назначается повторно (2-4 раза) в первые сутки, а затем ежедневно и однократно
в течение 6 сут.
Инъекционный гемостаз сосудосуживающими препаратами
Механическое сдавление сосудов растворами жидкостей в сочетании с местным
гемостатическим действием и спазмом мелких сосудов в большинстве случаев приводит к
временной остановке кровотечения или уменьшению его интенсивности. Данный метод
чаще используется как «скрининговый» вспомогательный, создающий условия для
применения более радикальных методик. С этой целью чаще используется новокаинадреналовая смесь (1 мл 0,1% раствора адреналина + 30 мл 0,25% раствора новокаина), в
качестве буферного растворителя можно использовать и физиологический раствор 60-100
мл.
Местным гемостатическим действием обладает раствор аминокапроновой кислоты,
вводимый по игле инъектору в периульцелярную область (5% раствор в количестве 30-40
мл).
Аналогичным действием обладает такая смесь: 10% раствора желатина + 10%
раствора аминокапроновой кислоты (в соотношении 1:2) + 1 мл 0,1% раствора адреналина
общим объемом 40 мл (Хрячков В.В., Тимченко И.В., Подшивалов В.Ю., 1998).
4.6.4. Использование метода клеевых аппликаций
Среди клеевых композиций, применяемых в эндоскопии, широкое применение
нашли пленкообразующие препараты лифузоль, гаст- розоль, статизоль и др. При
нанесении этих препаратов на источник слабого кровотечения образуется пленка, которая
создает гемостаз, кроме того, при контакте этих препаратов со слизистой оболочкой
происходит эффект местной гипотермии до 16-18 ?С за счет испарения растворителя, что
также усиливает гемостатический эффект.
Более сильными и стойкими синтетическими клеевыми композициями являются
так называемые цианакрилатные соединения. На их основе созданы специальные
62
63
медицинские клеи: МК-7, МК-8, МК-14, МИРК-Т и др., применяемые в хирургии и
эндоскопии. Данная группа клеев широко используется для профилактики рецидивов
кровотечения, когда они наносятся на культю тромбированного сосуда или на язвенные
дефекты с массивными наложениями гематина.
Необходимо помнить, что перед нанесением клеевой аппликации кровоточащая
(язвенная) поверхность предварительно орошается 70% спиртом. В некоторых случаях в
эндоскопии с гемостатической целью для остановки язвенных кровотечений используют
биокомпозитные соединения (криопреципитат, фибриновый клей и др.). Широкому
внедрению данных препаратов в клиническую практику препятствуют высокая стоимость
препаратов, технические сложности производства и изготовления.
4.6.5. Механические методы гемостаза
К ним относятся клипирование и лигирование видимых кровоточащих сосудов в
дне и краях язвы с помощью эндоскопов и специ- альных аппаратов-клипаторов,
использующих в качестве зажимов клеммы, петли или латексные кольца. Данный вид
гемостаза чаще применяется для остановки кровотечений из варикозно расширенных вен
пищевода, для остановки язвенных кровотечений используется достаточно редко.
Недостатками метода являются достаточно высокая цена основного и расходного
оборудования, техническая сложность выполнения манипуляций, часто требующих
помощь подготовленной бригады специалистов, что не всегда возможно в ночное время,
недостаточная эффективность при остановке кровотечения из хронических каллезных язв,
кровоточащих сосудов, расположенных в ригидных опухолевых тканях.
4.6.6. Комбинированный гемостаз, повышение эффективности эндоскопических
способов гемостаза
Ни один из вышеописанных эндоскопических методов гемостаза при
кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки не обеспечивает
стопроцентной гарантии окончательной остановки кровотечения. Говорить о
целесообразности применения или сравнивать эффективность того или иного метода
эндоскопического воздействия считаем некорректным и неправильным. Практика
показывает, что наиболее надежного гемостаза удается добиться в тех случаях, когда
использовалось несколько приемов местного воздействия на язву - комбинированный
гемостаз. Эндоскопическая остановка кровотечения должна идти от более простых
способов гемостаза к более сложным.
Пример. У больного во время проведения экстренной ЭГДС обнаружена
хроническая язва угла желудка, констатировано кровотечение Forrest Ib (рис. 22, см. цв.
вклейку).
В данном случае остановку кровотечения можно начать с орошения (отмывания)
язвы струей холодной воды с одновременной аспираци- ей старой крови и промывных
вод. После снижения интенсивности или полной остановки кровотечения возможно
проведение инъекционного гемостаза, например метаболически реабилитирующего
гемостаза, либо сразу использовать тот или иной метод термического воздействия:
диатермо-, фотоили аргоноплазменную коагуляцию кровоточащего участка язвы. В
последующем гемостатическую терапию можно дополнить клеевой аппликацией или
нанесением на язву одного из пленкообразующих препаратов. Мероприятия по
профилактике рецидива кровотечения (превентивный гемостаз) необходимо проводить
повторно через 6-12 и 24 ч в течение первых суток, а затем ежедневно однократно в
течение 3-4 сут.
В целом эндоскопические методы гемостаза при язвенных кровотечениях обладают
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
высокой эффективностью и позволяют:
- осуществить временный гемостаз у подавляющего числа больных;
- в ряде случаев дают возможность предотвратить рецидив кровотечения и
отодвинуть операцию на этап плановой хирургии;
- провести эндоскопический мониторинг (при необходимости повторный гемостаз)
у больных с предельными степенями анестезиологического риска, когда выполнение
срочной операции может привести к гибели больного (Fullarton G.M., Murray W.R., 1990).
4.6.7. Неудачи, связанные с проведением эндоскопического гемостаза
Неудачи, связанные с невозможностью добиться эндоскопического гемостаза при
язвенных кровотечениях, зависят от многих факторов:
- локализации кровоточащей язвы, ее глубины и размеров;
- характера (профузное, струйное, артериальное) кровотечения;
- объема и интенсивности кровопотери, длительности кровотечения;
- общего состояния больного (возраст, сопутствующая патология);
- нарушений свертывающей системы крови, общих нарушений в системе
гомеостаза (геморрагический шок, полиорганная недо- статочность);
- недостаточного оснащения ЛПУ необходимым оборудованием, инструментарием,
медикаментами, подготовленными специалистами;
- опыта и квалификации врача-эндоскописта (бригады врачей), выполняющего
исследование (лечение);
- времени суток (ночное, ранние утренние часы) и многих других. При
обнаружении источника кровотечения следует определиться с характером кровотечения.
Если кровотечение струйное, профузное, артериальное, а источником кровотечения
является язва Дьелафуа, следует по возможности быстрее доставить больного в
операционную и прибегнуть к экстренному оперативному вмешательству. Попытка
остановить такое кровотечение эндоскопическими методами часто приводит к
усугублению тяжести состояния больного в результате продолжающейся кровопотери, а
также необоснованной потере времени.
Следует также помнить, что ни один из существующих методов остановки
язвенного кровотечения (консервативная терапия, эндоскопический гемостаз,
хирургическая операция) не гарантируют стоп- роцентного успеха излечения больного.
Данная патология опасна развитием неожиданных осложнений как со стороны самой язвы
(ранние рецидивы кровотечения, перфорация), так и других органов и систем (сердечнососудистой, дыхательной, выделительной, свертывающей и др.). Поэтому больной с
язвенным кровотечением должен постоянно находиться под круглосуточным
наблюдением хирурга, эндоскопис- та, реаниматолога. А лечащий врач должен быть готов
в любое время возобновить интенсивные мероприятия, направленные на спасение жизни
больного.
64
65
4.7. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
Инородные тела попадают в пищевод вместе с плохо разжеванной пищей при
неосторожной, поспешной еде. Предрасполагающими моментами являются отсутствие
зубов и ношение съемных зубных протезов, алкогольное опьянение.
Дети младшего возраста нередко проглатывают монеты, мелкие игрушки, которые
любят брать в рот. Половина всех инородных тел пищевода приходится на людей в
возрасте старше 40 лет, около четверти - на детей в возрасте до 10 лет.
Чаще всего инородные тела пищевода представлены костями (рыбьими, мясными,
птичьими). Нередко встречаются мясные завалы, зубные протезы, монеты, пуговицы,
мелкие игрушки, запонки, даже крупные шахматные фигуры и кости домино. Кости и
мясные завалы нельзя назвать инородными телами в собственном смысле слова, так как
они являются составными частями пищи и застревают в пищеводе только при большой
величине.
Инородные тела застревают в пищеводе в местах физиологических сужений, чаще
в шейном отделе (50-60%). Объясняется это тем, что шейное сужение является первым
значительным препятствием на пути постороннего предмета. Далее по частоте
застревания инородных тел занимают грудной и кардиальный отделы пищевода (30- 40%).
Если в пищеводе имеются сужения, например рубцовые, после химических ожогов, то в
месте сужений могут застревать даже мелкие предметы (косточки вишни и др.).
Клинические симптомы при инородных телах пищевода определяются характером
инородного тела, его величиной, наличием или отсутствием острых краев, а также
локализацией и расположением, параллельно или поперек пищевода. Больные жалуются
на плохое прохождение пищи, давящие боли за грудиной или чувство покалывания.
Обычно из анамнеза удается выяснить, что данные симптомы появились во время
поглощения мясного супа или рыбы и пациент вдруг почувствовал, как что-то у него
застряло в горле и пища перестала проходить. Попытки протолкнуть ее глотком воды,
коркой хлеба остались безуспешными. Проглатываемая вода с рвотными движениями
выходит обратно. Иногда этими жалобами больной и ограничивается. В некоторых
случаях непроходимость пищевода больные связывают с исчезновением изо рта зубного
протеза. Общее состояние таких пациентов, как правило, не страдает.
Исследование нужно начинать с тщательного осмотра глотки и гортани. Часто
больные не могут точно определить местонахождение инородного тела. Иногда при
указании на застревание инородного тела в пищеводе в действительности оно оказывается
в нёбной миндалине, корне языка, грушевидном синусе. Поэтому исследование нужно
начинать именно с глотки. При осмотре нижнего отдела глотки можно отметить весьма
характерный признак, позволяющий предположить наличие инородного тела в пищеводе.
Признак этот заключается в скоплении пенистой слюны в грушевидном синусе на
соответствующей стороне. Одновременно можно увидеть здесь инфильтрацию слизистой
оболочки, вследствие чего один синус представляется мельче другого. Если в шейном
отделе пищевода имеется острое инородное тело, то при надавливании на гортань и
трахею отмечается болезненность. При отсутствии этих симптомов можно провести пробу
с глотком воды. В момент глотания часто можно наблюдать болезненную гримасу на лице
больного, а также вынужденные движения головой и всем корпусом.
При подозрении на металлическое инородное тело (монеты, иглы) больным
выполняют рентгенографию (скопию) пищевода. С помощью рентгеноскопии можно
точно определить положение и локализацию инородного тела. Так, монеты обычно
располагаются во фронтальной плоскости над вырезкой грудины. Однако наиболее
информативным методом исследования является эзофагоскопия. С помощью гастроскопа
можно не только определить характер и локализацию инородного тела, но и удалить его с
помощью специальных инструментов. В качестве захватов используют фарцепты, щипцы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
типа «крысиные зубы» - треноги, корзинки Дормиа, диатермические петли и др.
Осложнения
При длительно находящихся в организме инородных телах возможны осложнения
как со стороны самого пищевода, так и окружающих его тканей и органов. Это могут быть
эзофагиты и абсцессы стенки пищевода. При перфорации стенки пищевода острым
предметом может возникнуть кровотечение или развиться гнойный медиастинит.
Инородные тела желудка клинически, как правило, никак себя не проявляют.
Обычно пациент сам указывает на то, что случайно проглотил тот или иной предмет.
Возможно умышленное проглатывание инородных тел психически больными людьми.
Мелкие предметы, до 2 см, обычно самостоятельно отходят естественным путем. Часть
инородных тел (в том числе и острых), пройдя привратник, может задержаться на любом
отрезке пищеварительного тракта. Длительное пребывание предметов на одном уровне
может привести к развитию пролежня и перфорации стенки органа. Поэтому при
обнаружении инородного тела желудка необходимо немедленное его удаление.
4.8. ЭНДОСОНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) явилась еще одним шагом в
направлении объективизации и повышения достоверности данных, связанных с
диагностикой заболеваний желудка и органов дуоденопанк- реатобилиарной системы.
ЭУС поднимает рутинные эндоскопические и ультразвуковые исследования на новый,
более информативный уровень, существенно повышая качество и точность диагностики.
Сочетание в одной диагностической процедуре эндоскопического и
ультразвукового исследований значительно расширяет границы диагностических
возможностей, позволяя врачам под визуальным контролем максимально приблизить
ультразвуковой датчик к объекту исследования и получить четкую картину не только
органов желудочно-кишечного тракта и их подслизистых слоев, но и прилегающих
органов, лимфатических узлов и других анатомических структур.
Заметно превосходя по качеству эхограммы, получаемые при экстракорпоральных
ультразвуковых исследованиях, эндоскопические ультразвуковые изображения позволяют
с большей достоверностью определить зону патологических изменений в органах
желудочнокишечного тракта, а также точно оценить глубину проникновения,
протяженность и границы пораженного участка.
Оборудование
В состав современного ультразвукового эндоскопического комплекса входят (рис.
23, см. цв. вклейку):
- ультразвуковой эндоскопический центр;
- ультразвуковые видеоэндоскопы;
- ультразвуковые зонды;
- вспомогательное оборудование и инструментарий. Ультразвуковой
эндоскопический центр представляет собой сложную систему электронного
оборудования, предназначенного для наблюдения и сохранения ультразвуковых
параметров (изображений) в режиме реального времени.
Ультразвуковые видеоэндоскопы отличаются от обычных эндоскопов тем, что в
дистальный конец данных приборов встроен специальный УЗ-датчик - трансдъюсер (рис.
24, см. цв. вклейку). Датчик позволяет проводить широкополосное сканирование на
различную глубину. При высокочастотном сканировании (15-20 MHz) более четко
66
67
отображаются поверхностные структуры, расположенные в стенке желудка и/или
кишечника (опухоли, пенетрирующие язвы и др.). Низкочастотное сканирование (5-12
MHz) более эффективно в оценке состояния органов, расположенных глубже
поджелудочной железы, желчного пузыря, печени, селезенки и др. При этом сохраняется
четкость и контрастность ультразвукового изображения.
Показания к проведению ЭУС
Показаниями к проведению эндосонографии являются опухоли верхнего и нижнего
отделов ЖКТ и гепатопанкреатодуоденальной зоны. ЭУС проводится с целью
определения глубины поражения органа, степени распространения метастазов в
региональные лимфоузлы. Подозрительные на подслизистую локализацию образования
стенки кишечной трубки, язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки
являются подтверждением холедохолитиаза, острого и хронического панкреатита и др.
Противопоказания
Противопоказания для эндосонографии те же, что и для плановой диагностической
эндоскопии верхних отделов ЖКТ.
Методика выполнения эндосонографии
Исследование проводится, как правило, на фоне премедикации. Положение
больного на левом боку. Введение аппарата осуществляется так же, как и при обычной
эзофагогастродуоденоскопии. Последовательно проводится осмотр пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки. В зависимости от локализации и/или глубины залегания
патологического очага выбирается тот или иной режим сканирования (рис. 25, см. цв.
вклейку). Для улучшения проведения УЗ-сигнала в желудок дополнительно вводится 400600 мл жидкости. С этой же целью используют и специальный баллончик, заполненный
жидкостью, расположенный на конце эндоскопа.
Осложнения
По литературным источникам (Sivak M.V., Boyce G.A., 1990), угрожающие жизни
осложнения при проведении данного исследования не превышают 0,05%. Значительная
доля при этом приходится на риск перфорации пищевода при попытке проведения
эндоскопа через стенозирующую опухоль, прежде всего после предварительного
бужирования. В остальных случаях процент осложнений такой же, что и при обычных
диагностических эндоскопиях верхних отделов ЖКТ.
Ультразвуковые зонды используют в тех случаях, когда необходимо исследовать
участки желудочно-кишечного тракта, доступ к которым затруднен, например при
рубцовых сужениях пищевода различной этиологии (рис. 26, см. цв. вклейку).
ГЛАВА 5 ЭНДОСКОПИЯ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ (ЛЕКЦИЯ 9-10)
5.1. АНАТОМИЯ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
К органам гепатопанкреатодуоденальной системы относятся печень,
внепеченочные желчные протоки, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка,
тесно связанные анатомически и функционально, играющие большую роль в процессах
пищеварения, секреторной, экскреторной, эндокринной, синтетической и метаболической
функциях организма.
Печень - это самый большой внутренний орган человека, выполняющий жизненно
важные функции и содействующий работе многих систем организма. Печень участвует в
метаболизме всех питательных веществ, пищеварении, синтезе и резервировании ряда
необходимых организму элементов, в расщеплении, детоксикации и экскреции ненужных
или вредных для организма веществ, в кроветворении и др.
Печень расположена в правом верхнем квадранте живота, непосредственно под
правым куполом диафрагмы (рис. 27, см. цв. вклейку).
На уровне средней линии живота имеется сагиттально расположенная серповидная
связка, которая является границей между правой и левой долями печени. В соответствии с
васкуляризацией и строением системы оттока желчи в печени выделяют 9
функциональных сегментов. На нижней поверхности печени в средней ее части
располагаются ворота. В области ворот в орган входят воротная вена и печеночная
артерия, выходят общий желчный проток и лимфатические сосуды. Эти анатомические
структуры внутри печени делятся на пра- вую и левую ветви. Основной экзокринной
функцией печени является выработка желчи. Желчь вырабатывается гепатоцитами,
поступая в кишечник, участвует в эмульгировании жиров. Кроме того, с желчью из
организма выделяются токсины, метаболические шлаки.
Желчь - один из элементов защитной системы организма. За сутки у взрослого
человека образуется до 600 мл желчи. Система желчевыделения включает в себя
внутрипеченочные желчные протоки, общий печеночный проток, пузырный проток,
желчный пузырь и общий желчный проток - холедох. Пузырный проток соединяет шейку
с общим печеночным протоком. Ход пузырного протока сильно варь- ирует и может идти
спиралевидно или параллельно печеночному протоку. Длина пузырного протока - около 4
см. В воротах печени оба долевых (правый и левый) печеночных протока сливаются в
общий печеночный. Пузырный впадает чуть ниже этого слияния, и здесь формируется
холедох, самый длинный из всех протоков (5-8 см). Холедох состоит из 4 частей:
- супрадуоденальной, от места слияния с пузырным до двенадцатиперстной кишки,
проходит в правом крае печеночно-дуо- денальной связки;
- ретродуоденальной, позади верхней части двенадцатиперстной кишки, где
проходит воротная вена и желудочно-двенадцатиперстная артерия;
- панкреатической, в толще головки поджелудочной железы или на ее задней
поверхности, где близко прилегает к правому краю нижней полой вены;
- интерстициальной, прободает заднюю стенку средней трети нисходящей части
двенадцатиперстной кишки в косом направ- лении и открывается на вершине большого
дуоденального сосочка. Конечная часть общего желчного протока сливается в
большинстве случаев с протоком поджелудочной железы, образуя печеночноподжелудочную ампулу. В окружности ампулы проходят гладкие кольцевые волокна,
образующие сфинктер.
68
69
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа взрослого человека имеет длину 15 см, массу 90 г и
располагается за париетальной брюшиной на задней брюшной стенке (рис. 28). Железа
ориентирована косо вверх от головки к хвосту, при этом головка плотно прилегает к Собразно изогнутой петле двенадцатиперстной кишки, а хвост проецируется на ворота
селезенки. Условно железу делят на головку, перешеек, тело и хвост, а головка имеет
нижний придаток, называемый крючковидным отростком.
Протоки передней и задней частей поджелудочной железы срастаются в 90%
случаев, образуя главный панкреатический проток, через который осуществляется дренаж
панкреатического секрета. Обычно Вирсунгов проток и холедох объединены общей
ампулой, открывающейся в просвет двенадцатиперстной кишки в виде большого
дуоденального сосочка - Фатерова сосочка. Ампула окружена сфинктерной мышцей сфинктером Одди.
Проток Санторини дренирует часть головки поджелудочной железы через
дополнительный малый сосочек, расположенный на 2 см проксимальнее и чуть впереди от
большого дуоденального соска.
Рис. 28. Фронтальное сечение поджелудочной железы и забрюшинного
пространства (Кочиашвили В.И., 1971; с изменениями):
1 - брюшина; 2 - толстая кишка; 3 - двенадцатиперстная кишка; 4 - собственная
капсула поджелудочной железы; 5 - поджелудочная железа; 6 - брюшная аорта; 7 воротная вена; 8 - нижняя полая вена; 9 - ретропанкреатическая щель; 10 - околопочечная
фасция; 11 - почки; 12 - паракольное клетчаточное пространство
У большинства людей основная часть секрета ПЖ выделяется через Вирсунгов
проток и большой сосочек. Однако примерно у 10% людей главный панкреатический и
Вирсунгов протоки не сообщаются, при этом главный панкреатический проток может
дренироваться через проток Санторини и малый дуоденальный сосочек. Такой тип
анатомического строения протоковой системы ПЖ может приводить к застою
панкреатического секрета, что в свою очередь может способствовать возникновению
рецидивирующих форм панкреатита.
Двенадцатиперстная кишка, описанная выше, также является составляющей
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
гепатопанкреатодуоденальной системы, играя решаю- щую роль в эндоскопической
диагностике заболеваний этой области (рис. 29, см. цв. вклейку).
5.2. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ
В 1970-х гг. широкое распространение в клинической практике получил метод
исследования желчных панкреатических протоков - эндоскопическая ретроградная
панкреатохолангиография (ЭРПХГ). М. Gune и соавт. (1968) первыми опубликовали
сообщение о канюляции ампулы большого дуоденального соска под контролем эндоскопа
и получили высококачественные панкреатохолангиограммы.
В настоящее время ЭРПХГ широко используется для диагностики различных
патологических состояний панкреато-билиарной системы, включая опухоли,
холедохолитиаз и т. д. Успех этого диагностического вмешательства зависит от
соблюдения показаний и противопоказаний к его проведению, а также техники
выполнения процедуры.
Показания:
- необходимость выявления причины механической желтухи;
- постхолецистэктомический синдром;
- планируемая папиллосфинктеротомия;
- подозрения на опухоль и другие изменения в головке поджелудочной железы;
- непереносимость рентгеноконтрастных препаратов при их в/в введении.
Противопоказания:
- общие противопоказания к фибродуоденоскопии;
- острый панкреатит;
- псевдокисты поджелудочной железы;
- инфекционный гепатит;
- воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями.
Оборудование и инструментарий
Для проведения ЭРПХГ необходим эндоскоп с боковой оптикой. Дуоденоскопы
различных фирм, как правило, мало отличаются друг от друга. Рабочий канал аппарата
должен быть не менее 2,8 мм (аппараты с более широким каналом нужны только при
стентировании). Видеоэндоскопы дают более детальную визуализацию осматриваемой
области.
Для канюляции БДС используют стандартные катетеры, представляющие собой
тефлоновую трубку диаметром не менее 5 F. На дистальном конце расположены метки,
позволяющие судить о глубине введения катетера в БДС. Некоторое катетеры имеют
рентгеноконтрастный наконечник, что помогает ориентации при канюлировании. В
просвете катетера находится проводник (кото- рый может быть длиной 400-480 см, с
гибким концом и гидрофильным покрытием, а может представлять собой обычную
проволоку, обеспечивающую катетеру жесткость при введении в канал дуоденоскопа). На
проксимальном конце катетера располагаются два отверстия: для присоединения шприца
и для проводника. Существует множество различных дизайнов катетеров (с более
коротким или длинным сужением на конце), более острые и тупые, с одним или двумя
просветами. Катетеры и эндоскопический аппарат должны быть стерильными, для того
чтобы снизить риск септических осложнений.
70
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025