Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1319 - файл
.pdf
31
краю перстневидного хряща. Место перехода в желудок проецируется на уровне XI
грудного позвонка. Длина пищевода взрослого человека составляет 25-32 см. Залегая
небольшой частью в области шеи, пищевод опускается в грудную полость, а затем через
отверстие диафрагмы проникает в полость живота, переходя в кардиальную часть
желудка.
Просвет пищевода неодинаков на всем протяжении и имеет три физиологических
сужения. Первое находится в месте перехода глотки в пищевод, второе - на уровне дуги
аорты, третье - в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы.
Стенка пищевода состоит из четырех слоев: слизистой оболочки, подслизистой
основы, мышечной и адвентициальной оболочек. Брюшная часть пищевода покрыта
висцеральной брюшиной.
Желудок (Ventriculus) представляет мешкообразное расширение пищеварительной
трубки. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от
степени его наполнения. Край желудка, вогнутый, обращенный вверх и вправо,
называется малой кривизной, край выпуклый, обращенный вниз и влево, - большой
кривизной. На малой кривизне заметна вырезка, где два ее участка сходятся под острым
углом. Это угол желудка.
В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок
называется кардия; прилежащая часть желудка - кардиальный отдел; место выхода привратник (pylorus); прилежащая часть желудка - пилорический канал; куполообразная
часть желудка влево от кардии называется дном, или сводом. Тело протянуто от свода
желудка до пилорического отдела. Пилорическая часть желудка разделяется в свою
очередь на антральный отдел - ближайший к телу желудка участок и пилорический канал
- более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus (рис. 8, см.
цв. вклейку).
Рельеф внутренней поверхности желудка представлен продольными желудочными
складками, желудочными полями и желудочными ямками.
Стенка желудка состоит из четырех слоев: слизистой оболочки, подслизистой
основы, мышечной и серозной оболочек.
Железы желудка представлены тремя видами: собственными, кардиальными и
пилорическими. Собственные железы желудка наибо- лее многочисленные (порядка 35
млн). Они располагаются в области тела и дна желудка (фундальные железы). Входящие в
их состав главные клетки секретируют пепсиноген (профермент, зимоген, который в
присутствии соляной кислоты превращается в активную форму - пепсин1), липазу
(расщепляющую жиры молока) и лизоцим (фермент,
1
Смотри словарь терминов.
разрушающий оболочки бактерий). Париетальные или обкладочные клетки
собственных желез синтезируют ионы Н+ и хлориды, из которых образуется соляная
кислота1.
Желудок выполняет в организме ряд важнейших функций:
- секреторную - выработка желудочного сока1, в состав которого входят ферменты
пепсин, ренин, липаза, а также соляная кислота и слизь, участвующие в процессах
пищеварения;
- механическую - депонирование принятой пищи, перемешивание ее с желудочным
соком и порционная эвакуация желудоч- ного содержимого в двенадцатиперстную кишку;
- выработка антианемического фактора, способствующего поглощению витамина
В12, поступающего с пищей;
- эндокринную - выработка ряда биологически активных веществ (гормонов) -
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
гастрин1, гистамин1, серотонин1, мотилин, энтероглюкагон и других оказывающих
стимулирующее или тормозящее действие на моторику и секреторную активность
желудка и другие отделы пищеварительного тракта;
- экскреторную - выведение продуктов метаболизма. Двенадцатиперстная
кишка (Duodenum) является начальным отделом тонкой кишки. Анатомически выделяют
луковицу двенадцатиперстной кишки, верхнюю горизонтальную ветвь, нисходящий
отдел, нижнюю горизонтальную ветвь, восходящий отдел (рис. 9, см. цв. вклейку).
Внутренняя поверхность двенадцатиперстной кишки представлена структурами,
характерными для рельефа тонкой кишки: циркулярными складками, ворсинками и
криптами (кишечными железами), но имеющими свои функциональные и анатомические
особенности.
Циркулярные складки образованы слизистой оболочкой и подслизистой основой. В
начальном отделе кишки (луковице) складки отсутствуют. Дистальнее появляются редкие
и низкие циркулярные и продольные складки. В месте сращения стенки ДПК с
поджелудочной железой у основания одной из продольных складок находится большой
дуоденальный сосочек (БДС).
Кишечные ворсинки представляют собой выпячивания слизистой оболочки
пальцевидной или листовидной формы, обращенные в просвет кишки. В
двенадцатиперстной кишке ворсинки широкие и короткие, их количество составляет
порядка 22-40 на 1 мм2. В образовании каждой ворсинки участвуют структурные
элементы всех слоев слизистой оболочки.
Смотри словарь терминов.
Кишечные крипты (железы) представляют собой углубления эпителия кишки в
виде многочисленных трубочек, располагающихся в собственной пластинке слизистой
оболочки. Устья желез открываются в просвет между ворсинками. Их количество
составляет порядка 100 крипт на 1 мм2. Глубина крипт и высота ворсинок в
двенадцатиперстной кишке примерно равны и составляют 0,2-0,5 мм.
Особенности строения и функции двенадцатиперстной кишки делают ее основным
звеном в пищеварительном конвейере транспорта, химической обработки и всасывания
продуктов питания. Двенадцатиперстная кишка осуществляет в организме ряд важных,
последовательных функций:
- под действием собственных пищеварительных ферментов и ферментов,
поступающих из печени и поджелудочной железы, здесь осуществляется дальнейшая
химическая обработка пищевых масс, поступающих из желудка, расщепление и
всасывание основных питательных элементов - белков, жиров и углеводов;
- благодаря перистальтическим сокращениям гладкой мускулатуры кишки
происходит механическое проталкивание химуса в нисходящие отделы тонкого
кишечника;
- биологически активные вещества, вырабатываемые эндокринными клетками,
выполняют ряд важнейших функций гормо- нальной регуляции процессов пищеварения.
В гидролизе пищевых веществ, поступающих в двенадцатиперстную кишку,
особенно велика роль поджелудочной железы. Сок под- желудочной железы богат
ферментами (трипсиноген, химотрипсин, энтерокиназа, пептидазы, щелочная фосфатаза,
нуклеаза, липаза, фосфолипаза, амилаза, сахараза и др.), участвующими в расщеплении
белков, жиров и углеводов. Трипсиноген, вырабатываемый поджелудочной железой под
действием энтерокиназы, превращается в трипсин1.
32
33
На скорость эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку
влияют:
- объем (количество) содержимого желудка;
- характер и консистенция пищи (жидкая и углеводистая пища эвакуируется из
желудка быстрее, чем грубая с большим содер- жанием белков и жиров);
- химический состав желудочного содержимого (чрезмерно высокий кислотный
уровень желудочного сока, гипертониче- ские растворы приводят к замедлению эвакуации
желудочного
1
Смотри словарь терминов.
содержимого в двенадцатиперстную кишку и одновременно стимулируют
процессы желчеотделения, секреции дуоденальных желез и поджелудочной железы);
- градиент давления между полостями пилорического отдела желудка и
двенадцатиперстной кишки;
- состояние водно-солевого гомеостаза и др.
Все эти факторы играют важную роль в адекватной химической и механической
обработке пищи, нейтрализации кислого желудочного содержимого под влиянием общих
и местных нервно-гуморальных процессов регуляции.
Двенадцатиперстная кишка является основным «химическим реактором»
желудочно-кишечного тракта, где под действием желчи, собственных пищеварительных
ферментов и ферментов поджелудочной железы осуществляется дальнейший гидролиз
белков, жиров и углеводов до конечных продуктов, мономеров, пригодных для усвоения
организмом.
4.2. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
С внедрением в клиническую практику гибких гастроскопов с волоконной оптикой
в 1960-х гг. значительно расширились показания к проведению эндоскопических
исследований верхних отделов желудоч- но-кишечного тракта. Появилась возможность не
только качественной визуализации патологических изменений полых органов, проведение
визуально-контролируемой биопсии с морфологическим исследованием субстрата, но и
выполнение различных лечебно-диагностических манипуляций, значительно
расширяющих возможности гастроскопии.
Сформировалось множество эндоскопических школ, взглядов и течений, подходов
к диагностике и интерпретации полученных результатов.
На сегодняшний день эти процессы стабилизировались, были выработаны единые
взгляды и подходы к описанию эндоскопической картины, разработаны четкие критерии,
показания и противопоказания для проведения исследований и манипуляций.
4.2.1. Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая плановая
Плановая диагностическая эзофагогастродуоденоскопия показана во всех случаях,
когда необходимо выявить характер, степень
выраженности, локализацию, распространенность патологических изменений в
пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и при- лежащих к ним органах.
Для проведения эзофагогастродуоденоскопии используют приборы, отличающиеся
различным расположением оптики на дистальном конце эндоскопа (торцевым, косым,
боковым), диаметром вводимой части эндоскопа, диаметром и количеством
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
инструментальных каналов.
Показания:
- всем больным с подозрением на заболевания пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки и окружающих их органов;
- с целью дифференциальной диагностики злокачественной или доброкачественной
природы заболевания (морфологической верификации опухоли, активности гастрита,
очагов дисплазии и метаплазии), определения распространенности процесса,
сочетанности поражения и сопутствующей патологии;
- оценка качества и эффективности консервативного и хирургического лечения
болезней пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы,
желчевыводящих путей;
- уточнения локализации патологических процессов и образований органов
брюшной полости и др.
Противопоказания (абсолютные):
- инфаркт миокарда (острая стадия, нарушения ритма)*;
- инсульт (острая стадия);
- сердечная недостаточность 3-й степени;
- стенокардия покоя;
- гемофилия;
- узловой зоб 4-й степени;
- выраженные стриктуры пищевода.
* После перенесенного инфаркта миокарда при положительной динамике
основного заболевания больному возможно проведение ЭГДС не ранее чем через 3 нед.
Противопоказания (относительные):
- острые воспалительные заболевания миндалин, гортани, брон- хов*;
- глаукома;
- эпилепсия**;
- психические заболевания**.
* Если на эндоскопическое исследование направляются больные с инфекционной
желтухой, ВИЧ-инфекцией, открытой формой туберкулеза, ЭГДС таким больным
производится в последнюю очередь. ** Исследование выполняется на фоне премедикации
или в/в наркоза.
Медикаментозная подготовка к ЭГДС зависит от целей исследования, характера и
объема предполагаемого вмешательства, соматического состояния больных
(сопутствующей патологии) и направлена на устранения психического напряжения,
купирования болевого синдрома, подавление секреторной функции желудка, снижение
или полное выключение гастродуоденальной моторики.
Премедикация
Для проведения плановой ЭГДС премедикация обычно не требуется. Однако
больным с лабильной психикой иногда назначают следующие комбинации препаратов.
1. Накануне перед исследованием (на ночь) - седативные или снотворные
препараты (нозепам, реланиум, барбамил) в средней терапевтической дозе.
34
35
2. За 20 мин до исследования - атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл + баралгин 5 мл +
реланиум (10 мг) в/м.
3. С целью подавления гастродуоденальной моторики и снижения саливации -
атропин, метацин, бензогексоний.
4. Для снятия болевого синдрома - 2% раствор промедола 1 мл.
5. Для снижения секреторной функции желудка - гастроцепин, фамотидин,
омепразол, сандостатин.
6. Для проведения ЭГДС детям и больным с нарушенной психикой иногда
прибегают к в/в наркозу.
Анестезия
Методом выбора при эндоскопических исследованиях является местная анестезия
(орошение зева и глотки) спрей-аэрозолем 10% раствора лидокаина.
Методика выполнения ЭГДС
Исследование проводят в положении больного на левом боку. Для предотвращения
закусывания аппарата применяют загубник, через отверстие которого и вводится аппарат.
Изогнув конец эндоскопа по форме ротоглотки, врач под визуальным контролем вводит
эндоскоп в ротовую полость. Первым анатомическим ориентиром служит язычок мягкого
нёба. При дальнейшем продвижении аппарата в поле зрения появляется второй
анатомический ориентир - надгортанник.
Придерживаясь средней линии, минуя надгортанник, становится видным
преддверие гортани, истинные голосовые складки, черпаловидные хрящи, правый и левый
глоточные синусы. Введение прибора в гипофаринкс к входу в пищевод возможно через
синусы или по центру, сразу же за черпаловидными хрящами, скользя по задней стенке
глотки. Прибор должен вводиться с легкостью, без усилий и согласованно с актом
глотания. Вход в пищевод является третьим анатомическим ориентиром. Прохождение
этого участка требует особого внимания. Здесь по задней стенке глотки может
располагаться дивертикул Ценкера. Риск перфорации значительно возрастает при
визуально неконтролируемом, насильственном введении эндоскопа. Следует помнить, что
расстояние от резцов до входа в пищевод составляет примерно 14-16 см. Длина же самого
пищевода вариабельна и в среднем составляет 24-32 см.
Анатомически пищевод делится на шейный, грудной и абдоминальный отделы.
Осмотр пищевода производят как во время продвижения эндоскопа вперед, так и при его
выведении. В шейном отделе пищевода продольные складки слизистой оболочки
соприкасаются своими вершинами. Расправить складки и осмотреть слизистую оболочку
этого отдела удается лишь при интенсивном нагнетании воздуха, добиться полного
расправления складок трудно. В тот момент, когда пищевод легко расправился под
действием воздуха, можно констатировать, что конец эндоскопа достиг грудного отдела
пищевода. Здесь слизистая оболочка становится гладкой, просвет пищевода приобретает
округлую форму.
Место прохождения пищевода через диафрагму определяют по характерному
кольцевидному сужению пищевода и небольшому рас- ширению над ним. Брюшной отдел
пищевода хорошо расправляется воздухом и представляет собой воронку, дном которой
является пищеводно-желудочный переход. Для определения местонахождения
дистального конца прибора используется правило «шестерки». В среднем длина каждого
отдела пищевода, шейного и трех грудных отделов равна 6 см. Ведя отсчет от переднего
края резцов, можно относительно точно определить сегменты пищевода. Шейный
заканчивается на расстоянии 22 см от резцов, верхний грудной - 28 см, средний грудной 34 см, нижний грудной заканчивается на расстоянии 40 см, что соответствует
пищеводному отверстию диафрагмы. Линия перехода слизистой пищевода в слизистую
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
желудка находится на расстоянии 40-42 см от резцов в зоне розетки кардии.
Осмотр желудка производят в определенной последовательности после четкой
ориентации положения дистального конца эндоскопа. После расправления желудка
воздухом в поле зрения обычно попадает большая кривизна, которую определяют по
характерному виду складок. Последовательно осматривая отделы желудка и продвигая
аппарат вперед, достигают большой кривизны, после чего, увеличив угол изгиба
дистального конца кверху, осматривают малую кривизну и угол желудка сначала на
расстоянии, а затем вблизи. Продвигая эндоскоп по большой кривизне и ориентируясь по
направлению перистальтики, подводят его к антральному отделу, а далее к привратнику.
Осмотр угла желудка со стороны антрального отдела и кардии возможен лишь при резком
сгибании конца эндоскопа. Пилорический отдел желудка представляет собой
гладкостенный цилиндр, в конце которого легко можно обнаружить пилорический канал.
При осмотре кардии и свода желудка, а также угловой складки и участков слизистой
малой кривизны тотчас за углом рекомендуем обязательно использовать инверсионные
методы: верхний U-образный и нижний J-образный типы ретрофлексии.
Довольно часто патология локализуется в области свода и дна желудка, угла Гиса,
на малой кривизне за угловой складкой и поэтому при прямом обзоре не попадает в поле
зрения, но отчетливо видна при инверсии. Дуоденоскопию с помощью эндоскопов с
торцевой оптикой начинают с осмотра привратника, который производят, сгибая
дистальный конец эндоскопа вверх и продвигая аппарат вперед. Чем ниже тонус желудка
и чем больше он провисает, тем сильнее приходится сгибать конец эндоскопа. Если
эндоскоп располагается у привратника, то можно видеть большую часть передней и
верхней стенок луковицы, а при нерезком изгибе кишки кзади можно осмотреть даже
область постбульбарного сфинктера Капанджи.
Пройдя через кольцо привратника и изменив положение дистального конца
эндоскопа, можно осмотреть большую часть стенок луковицы двенадцатиперстной кишки
и изгиб ее кзади, область сфинктера Капанджи. При дальнейшем проведении эндоскопа
необходимо повернуть его вокруг собственной оси по часовой стрелке и согнуть
дистальный конец кзади. Гладкая поверхность луковицы сменяется складчатым рельефом
в дистальной части верхней горизонтальной ветви ДПК, особенно выраженным в области
сфинктера.
Для осмотра малого и большого дуоденальных сосочков необходимо, продвигая
эндоскоп вперед, вращать его против часовой стрелки и сгибать влево и книзу. Для более
детального осмотра двенадцатиперстной кишки используют аппараты с боковой оптикой,
так называемые дуоденоскопы. Техника дуоденоскопии аппаратами с боковой оптикой
несколько отличается от эзофагогастродуоденоскопии аппаратами с торцевой оптикой и
будет описана ниже.
Техника выполнения ЭГДС аппаратами с боковым расположением оптики
Перед введением в пищевод дистальный конец эндоскопа с боковой оптикой слегка
сгибают соответственно изгибу ротоглотки. В момент глотка аппарат без усилия вводят в
пищевод, отпуская в этот момент рычаги, сгибавшие конец эндоскопа. Свободное
продвижение аппарата, отсутствие кашля и резкого изменения голоса указывают на
нахождение его в пищеводе. В течение этого периода в окуляре видно лишь ярко-красное
поле зрения. Прохождение эндоскопа через пищеводно-желудочный переход ощущается
по наличию легкого сопротивления. Подавая с этого момента воздух в желудок, можно
наблюдать постепенное изменение цвета поля зрения: оно бледнеет, становится оранжевожелтым, и вскоре появляется изображение слизистой оболочки желудка.
36
37
При осмотре желудка ориентиром служат угол, а также тело желудка, по которому
определяют его ось и устанавливают прибор таким образом, чтобы дуга малой кривизны в
поле зрения занимала горизонтальное и симметричное положение. Вращая прибор вокруг
оси, сначала осматривают малую кривизну, субкардиальную зону и прилегающие к ним
переднюю и заднюю стенки тела желудка, а также большую кривизну. Изгибая конец
эндоскопа, осматривают дно и кардиальный отдел. Следующим этапом гастроскопии
является осмотр тела желудка. Эндоскоп ориентируют на 12 ч и сгибают к большой
кривизне, в результате в поле зрения оказывается все тело желудка. После панорамного
обзора осуществляют осмотр слизистой оболочки с близкого расстояния. Особенно
тщательно осматривают угол желудка и обе его поверхности. При продвижении
эндоскопа вперед из-за полукруглой складки, образуемой углом, появляются антральный
отдел желудка и пилорический канал, имеющий округлую форму. Необходимо учитывать,
что просвет желудка, форма складок и вид слизистой оболочки значительно изменяются
при нагнетании воздуха. Для того чтобы лучше оценить функциональные и органические
изменения, осматривать желудок следует при различных степенях расширения его
воздухом.
В норме слизистая оболочка кардиальной зоны имеет нежно-розовую окраску с
невысокими продольными складками. Через слизистую оболочку просвечивают мелкие
кровеносные сосуды. Слизистая оболочка проксимального отдела и дна желудка розовожелтого цвета, бугристая, величина складок в области дна значительно увеличивается.
Конфигурация тела и антрального отдела желудка изменяется в соответствии с
количеством инсуфлируемого воздуха. Полость желудка сначала имеет щелевидную
форму с выраженной складчатостью слизистой оболочки, степень которой уменьшается
по мере нагнетания воздуха. На большой кривизне складки резко выражены и имеют вид
длинных, лежащих параллельно и тесно прилегающих друг к другу валиков. По
направлению к антральному отделу количество и выраженность складок уменьшаются.
Слизистая оболочка антрального отдела ровная, блестящая, складки нежные, едва
выраженные, имеющие неправильную форму.
Даже при незначительной инсуфляции воздуха антральный отдел приобретает
конусовидную форму, складки полностью расправля- ются. В зависимости от
интенсивности перистальтики привратник может постоянно менять свою форму. Иногда
это узкий канал, и тогда область привратника напоминает розетку. Такой вид ему придают
короткие утолщенные складки, сходящиеся к отверстию. В момент прохождения
перистальтической волны привратник расправляется, и через него можно осмотреть весь
пилорический канал. Слизистая оболочка в зоне канала гладкая, блестящая, иногда
собирается в широкие продольные складки. Здесь же можно обнаружить валикообразные
циркулярные складки, которые при прохождении перистальтической волны могут
пролабировать в желудок.
Через зияющий пилорический канал, что чаще наблюдается при атонии желудка,
можно увидеть луковицу двенадцатиперстной кишки. При прохождении привратника
конец эндоскопа достигает луковицы, и обзор ее стенок осуществляется за счет
вращательных движений эндоскопа вокруг собственной оси, движений вперед и назад и
сгибания дистального конца книзу. При продвижении эндоскопа в нисходящую ветвь
ДПК необходимо вначале повернуть его вокруг оси по часовой стрелке и согнуть книзу, а
после достижения верхнего угла и изгиба, наоборот, вращать против часовой стрелки. В
поле зрения попадает весь просвет кишки, включая большой дуоденальный сосочек,
расположенный обычно на ее медиально-верхней стенке.
Для выведения БДС из «профильного» в «фасное» положение нередко необходимо
перевести больного в положение на животе, а конец эндоскопа завести ниже сосочка,
сгибая дистальный конец аппарата книзу и вправо. Осмотр нижней горизонтальной и
восходящей ветвей двенадцатиперстной кишки и тощей кишки производят при
постепенном мягком продвижении эндоскопа вперед и изменении положения прибора
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
путем вращения его вокруг собственной оси и сгибания дистального конца в той или
другой плоскости.
Запомни! К манипуляциям, проводимым во время плановой диагностической
эзофагогастродуоденоскопии, относятся:
• биопсия - взятие материала на цитологическое и/или гистологическое
исследование;
• эндоскопическая пристеночная рН-метрия (определение кислотности
желудочного сока);
• хромогастроскопия (определение границ кислотопродуцирующей зоны желудка).
4.2.2. Методика забора материала для гистологического исследования
Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки является обязательным для морфологической верификации
заболевания позволяет достоверно оценить наличие и степень активности воспалительных
изменений и дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке, а также выявить
сопряженность их с Helicobacter pylori1.
Достоверность результатов микроскопической диагностики в тканевых срезах
обеспечивается исследованием не менее четырех кусочков слизистой оболочки желудка
(по два биоптата с передней и задней стенки в теле и антральном отделах желудка). При
опухолях и изъязвлениях желудка гистологический материал забирается по той же схеме с
дополнительным забором тканей из опухолевой и периульцерозной зоны (не менее 5-6
кусочков). Каждый фрагмент маркируется, и ему присваивается индивидуальный номер.
При гистологическом исследовании врачом-патологоанатомом должны быть
оценены и описаны в протоколе следующие признаки: - полнота забора материала;
1
Смотри словарь терминов.
- толщина слизистой оболочки до мышечной пластинки собственного слоя;
- состояние покровно-ямочного и железистого эпителия с уточнением клеточной
дифференцировки и характера секреции;
- признаки метаплазии и дисплазии эпителия;
- состояние собственной пластинки слизистой оболочки (фиброз, отек,
расстройства кровообращения);
- наличие и характер воспалительной инфильтрации, глубина ее распространения,
активность воспаления;
- присутствие лимфатических фолликулов и их структура;
- признаки атрофических и гиперпластических изменений;
- выявление Helicobacter pylori при бактериоскопии с указанием степени
обсемененности;
- наличие других изменений, характерных для особых форм гастритов.
Для того чтобы описание было полноценным, кусочки слизистой должны быть
правильно ориентированы в гистологическом препарате. Детальное описание покровноямочного и железистого эпителия позволяет оценить состояние и топику секреции слизи,
представительство париетальных (HCl) клеток, клеток концевых отделов желез,
ответственных за выработку пепсиногена, клеток АПУД-системы.
38
39
Характеристика клеточного состава необходима для оценки дифференцировки,
выявления признаков метаплазии и дисрегенератор- ных процессов.
4.2.3. Хромогастроскопия
Впервые методика хромогастроскопии, орошение слизистой желудка метиленовым
синим с последующей визуальной оценкой окрашен- ных участков, была описана Tsuda
(1967). Сущность метода заключается в нанесении через распылительный катетер на
отдельные, подозрительные участки слизистой оболочки желудка 0,25-0,5% раствора
метиленового синего или 0,5-1,5% раствора индигокармина, окрашивания их с
последующим отмыванием красителя струей чистой воды. При этом очаги кишечной
метаплазии, изъязвления, доброкачественные и злокачественные опухоли становятся
более заметными, так как краситель, проникая и абсорбируясь на поверхности
поврежденного (измененно- го) эпителия, дольше удерживается в тканях (рис. 10, см. цв.
вклейку).
Таким образом, хромогастроскопия позволяет определять:
- участки метаплазированного эпителия;
- границы изъязвления, качество формирующихся на месте язвы рубцов;
- злокачественные опухоли на ранних стадиях развития заболевания.
Следует помнить, что для уточнения диагноза необходимо обязательное
выполнение прицельной биопсии с последующей морфологической верификацией
заболевания.
Хромогастроскопию с конго-красным используют для изучения секреторной
топографии желудка перед оперативным лечением, при этом удается увидеть четкую
границу между телом желудка, приобретающим черный цвет, и антральным отделом,
имеющим красное окрашивание. Для проведения хромогастроскопии используют до 50
мл 0,5% раствора конго-красного, вводимого в желудок через зонд. Через 8-10 мин
краситель эвакуируют, зонд извлекают и производят ЭГДС.
4.2.4. Эндоскопическая пристеночная рН-метрия
Показания:
- заболевания, при которых нарушение кислотопродуцирующей функции желудка
имеет определенное значение в патогенезе и требует коррекции для достижения
максимального лечебного эффекта;
- выявленные при эндоскопическом осмотре патологические изменения слизистой
оболочки, которые могут быть обусловлены нарушением кислотопродукции.
Противопоказания:
- такие же, что и для плановой ЭГДС;
- нецелесообразно назначение рН-метрии больным, получающим антисекреторные
препараты*.
* Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов должны быть отменены за 24 ч до
исследования, блокаторы Н+К+АТФ-азы - за 36 ч.
В нашей стране широкое распространение получил отечественный прибор
ацидогастрометр микропроцессорный «АГМ-03». В комплект входят:
- преобразователь первичный эндоскопический (рН-зонд с кольцевым
измерительным электродом) в полимерной оболочке;
- накожный хлорсеребряный электрод сравнения для взрослых.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Описание методики
Перед проведением рН-метрии осуществляется эндоскопический осмотр верхних
отделов пищеварительного тракта. После окончания осмотра накожный электрод
сравнения присоединяется к запястью пациента. Эндоскопический рН-зонд проводят
через инструментальный канал эндоскопа и погружают в «желудочное озерцо». Озерцо
располагается, как правило, по большой кривизне, на границе тела и свода желудка. Под
визуальным контролем регистрируются значения рН в стандартных точках с
последующим составлением карты кислотности желудка (рис. 11, см. цв. вклейку).
Количество исследуемых точек может увеличиваться в зависимости от полученных
данных, выявленной патологии и задач исследования. Так, например, при язве желудка
обязательно определение рН слизистой оболочки, прилежащей к язве. Оценка полученных
данных осуществляется по функциональным зонам.
В желудке выделяют две основные функциональные зоны:
- активного кислотообразования, которая обычно соответствует телу и своду
желудка;
- выработки щелочного секрета, которая обычно соответствует антральному
отделу.
Активность кислотообразования оценивается по данным рН в теле и своде
желудка:
- рН > 5,0 - анацидное состояние;
- рН 5,0-2,1 - гипоацидное состояние;
- рН 1,2-2,0 - нормацидное состояние;
- рН < 1,2 - гиперацидное состояние.
Ощелачивающая функция антрального отдела считается сохраненной при рН > 5 в
средней трети антрального отдела.
Запомни! Эндоскопическое исследование, сопровождающееся эмоциональным
напряжением и механическим раздражением желудка, является стимулятором
кислотопродукции. Поэтому кислотность, определяемая во время эндоскопической рНметрии, является стимулированной, а не базальной, и этот факт нужно учитывать при
оценке полученных данных.
4.3. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПЛАНОВАЯ
Показания
Комплекс лечебных манипуляций и вмешательств, выполняемых во время ЭГДС,
может включать следующие лечебные мероприятия:
- лигирование варикозно расширенных вен пищевода, желудка;
- эндоскопическое бужирование стриктур пищевода, желудка, бужирование
стриктур анастомозов;
- электроэксцизию (фотокоагуляцию) доброкачественных новообразований
(полипов) пищевода, желудка;
- лечение длительно не рубцующихся язв желудка и ДПК и др. Противопоказания
40
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025