Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1319 - файл
.pdf
51
4.3.6. Обоснование эффективности методов местного лечения
Как видно из представленного материала, эндоскопические методы, применяемые
для лечения гастродуоденальных язв, могут существенно отличаться друг от друга как по
механизму и способам воздей- ствия, так и по точке приложения лечебных факторов.
Сравнение предлагаемых методов по эффективности или экономической
целесообразности считаем некорректным, так как каждому методу свойственны свои
показания и противопоказания, у каждого имеются сильные и слабые стороны. Кроме
того, большинство из представленных методик чаще используются комплексно в
сочетании с другими методами, например:
1-й этап. Скусывание нависающих краев язвы, очищение (промывание) язвенного
дефекта растворами антисептиков (механическое и химическое воздействие);
2-й этап. Периульцелярные инъекции репарантов, анестетиков, спазмолитиков
(медикаментозное воздействие);
3-й этап. Орошение язвы и окружающей слизистой хлорэтилом (физическое
воздействие);
4-й этап. Клеевые аппликации, пломбировка язвенного дефекта средствами,
обладающими цитопротекторным действием (медика- ментозное воздействие).
Нетрудно представить, что количество комбинаций (сочетание методов,
действующих на разные звенья патологического процесса) может быть очень большим.
Очевидно, что в каждом конкретном случае необходимо учитывать три основных
фактора:
- характеристики больного (возраст, пол, длительность язвенного анамнеза,
наследственная отягощенность, сопутствующая патология и, наконец, желание пациента
лечиться предлагаемыми ему методами);
- состояние самого морфологического субстрата язвы (локализация, размеры,
глубина, одиночные/множественные, острые/ хронические, наличие/отсутствие
осложнений и т. д.);
- квалификация врача, материально-техническое оснащение лечебного учреждения
(наличие/отсутствие необходимого оборудования, медикаментов), опыт владения теми
или иными способами лечения.
4.4. ЛОКАЛЬНЫЙ КОНТАКТНЫЙ ВНУТРИПОЛОСТНОЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ
ЭЛЕКТРОФОРЕЗ
На кафедре госпитальной хирургии Ханты-Мансийского государственного
медицинского института и отделения эндоскопии ОКБ г. Ханты-Мансийска коллективом
авторов разработаны, апробированы и внедрены в клиническую практику ряд новых
устройств и методик проведения внутриполостных (эндогастральных) форм
лекарственного электрофореза в комплексном лечении больных с хроническими
гастродуоденальными язвами.
Процесс начался с создания в 1996 г. оригинального устройства , «Электрода для
контактной электротерапии полых органов», и разра- ботки методики «локального
контактного внутриполостного лекарственного электрофореза (ЛОК-Э/ф)», применяемых
в комплексном лечении больных с хроническими гастродуоденальными язвами (рис. 15,
см. цв. вклейку, рис. 16).
Разработанная методика позволяет, минуя кожный барьер (дерматопарамибно),
воздействовать на язвенный дефект различными лечебными факторами: механическим,
химическим, физическим и медикаментозным, суммируя и потенцируя лечебный эффект
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
каждого из них.
Рис. 16. Схема электрода:
1 - контактный элемент; 2 - металлический электропровод (концевой участок
провода выполнен в виде петли); 3 - хлорвиниловый катетер; 4 - лекарственное вещество
(электролит); 5 - шприц; 6 - коннектор; 7 - резиновая заглушка
Аппаратура и общие указания по выполнению процедур
Стандартный набор эндоскопического оборудования включает:
- эндоскопы фирмы OLYMPUS GIF-Q140, GIF-XQ140, GIF Q20, GIF К20;
- гальванический аппарат ПОТОК-1;
- электрод для контактной электротерапии полых органов. Отбор больных для
внутриполостной электротерапии осуществля- ется врачом-эндоскопистом, выполнявшим
диагностическое исследование.
П р и м е ч а н и е. Всем больным перед началом лечения проводится
морфологическое исследование субстрата и окружающих тканей на предмет атипии и
наличия Helicobacter pylori.
Обязательными условиями для успешного проведения лечения считаем:
а) госпитализацию больного в отделение гастроэнтерологического профиля по
типу дневного стационара;
б) лечение должно проводиться на фоне традиционной противоязвенной терапии с
соблюдением режима питания и отдыха.
Лечение проводится натощак утром. Накануне - легкий ужин, не позднее 20 ч.
Иногда больным с лабильной психикой лечение проводится на фоне
предварительного в/в введения 10 мг реланиума и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.
Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с непрерывно
рецидивирующим течением, стойким болевым синдромом.
52
53
Абсолютные противопоказания: язвы, угрожаемые кровотечением, малигнизацией,
перфорацией.
Относительные противопоказания: хронические каллезные язвы желудка на фоне
дисплазии I-II степени, язвы, подозрительные на пенетрацию, дуоденальные язвы на фоне
субкомпенсированного стеноза привратника.
Описание методики выполнения локального контактного внутриполостного
лекарственного электрофореза
Перед началом лечения электрод катетер (3) в разобранном состоянии
(отсоединяются детали 5, 6, 7) с помощью катетера-проводника (на рисунке не изображен)
ретроградно вводится в инструментальный канал эндоскопа (8, 9, 10) через дистальный
конец до появления в проксимальной части канала. Электрод подтягивается так, чтобы
контактный элемент (1) соприкасался с дистальным концом эндоскопа. Электрод вновь
собирается (присоединяются детали 6, 5, 7) (рис. 17).
Металлический провод электрода соединяется с одноименным вводимому иону (4)
полюсом аппарата гальванизации (11). Пассивный электрод (свинцовая пластина S 150200 см2) (12) через гидрофиль- ную прокладку (13) с помощью эластического бинта
крепится на эпигастральную область больного (14) и соединяется с противоположным
полюсом аппарата гальванизации. После введения аппарата вместе с электродом в
полость желудка (15) и обнаружения патологического очага осуществляется прицельный
локальный контактный внутриполостной лекарственный электрофорез непосредственно
на патологический субстрат язву (16).
Рис. 17. Схема проведения методики ЛОК-Э/ф. Обозначения в тексте
Используются комбинации лекарственных препаратов (1-5% растворы):
- ферменты ЛИДАЗА, ТРИПСИН, ХИМОТРИПСИН, ускоряющие процессы
аутолиза и способствующие очищению язвенного дефекта от некротических тканей и
детрита;
- местные анестетики ЛИДОКАИН, НОВОКАИН, устраняющие болевой синдром,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
снимающие спазм прекапиллярных сфинктеров, улучшая при этом микроциркуляцию в
ишемизированных тканях;
- аминокислоты МЕТИОНИН и витамины С, В1, принимающие участие в синтезе и
построении белков;
- димексид (ДМСО) 5% раствор как универсальный растворитель для всех
используемых лекарственных препаратов.
Электрофорез осуществляется в режиме 2-3 мА на 1 см2, продолжительностью 6-10
мин. В результате дозированной подачи количество вводимого лекарственного препарата
(электролита) не превышает 20-30 мл.
Под влиянием постоянного электрического тока и вводимых с его помощью
лекарственных препаратов улучшаются крово- и лимфообращение, трофические,
обменные и регенераторные процессы, заметно повышается иммунологическая
реактивность организма.
Противовоспалительное действие гальванического тока определяется увеличением
фагоцитарной активности лейкоцитов, стимулированием ретикулоэндотелиальной
системы, повышением активности гуморальных факторов неспецифического иммунитета
(рис. 18, см. цв. вклейку).
С помощью устройства и методики локального контактного внутриполостного
лекарственного электрофореза на базе отделения эндоскопии ОКБ г. Ханты-Мансийска
начиная с 1997 г. объектами лечения были более 100 больных, страдающих язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Проведено более 500 сеансов ЛОК-Э/ф.
Осложнений, связанных с проведением процедуры, не было.
Получены хорошие клинические результаты в виде сокращения сроков рубцевания
гастродуоденальных язв (в 1,5-2 раза по сравнению со среднестатистическими),
улучшения качества формирующихся на месте язвы рубцов, снижения процента
осложнений и рецидивов в отдаленном периоде (4-5% рецидивов в год).
К положительным характеристикам методики ЛОК-Э/ф следует отнести:
• возможность использования сразу нескольких лечебных факторов:
механического, химического, физического и медикаментозного (дополняющих и
потенцирующих друг друга, воздействующих на разные звенья патологического
процесса);
• проведение манипуляций не требует специальной подготовки врача
(эндоскописта), так как техника введения аппарата, «заряженного» электродом, не
отличается от дуоденоскопии, проводимой аппаратами с боковой оптикой;
• использование устройства возможно во всех ЛПУ, где имеется базовый набор
эндоскопического и физиотерапевтического оборудования;
• используемое устройство (электрод) имеет низкую себестоимость, является
одноразовым, стерильным.
4.5. СОЧЕТАННАЯ ЭЛЕКТРОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (СЭТ) В ЛЕЧЕНИИ
ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
С целью повышения эффективности эндоскопических методов лечения
хронических гастродуоденальных язв на кафедре госпитальной хирургии ХМГМИ и
отделения эндоскопии ОКБ г. ХантыМансийска начиная с 2003 г. разработаны и
апробированы устройство и методика проведения сочетанной электролучевой терапии в
54
55
комплексном лечении больных с хроническими гастродуоденальными язвами (заявка ?
2005121812 от 11 июля 2005 г.).
Конструктивной особенностью данного устройства является гибкий,
моноволоконный кварцевый световод, проходящий внутри по всей длине электрода.
Излучающая поверхность дистального конца волокна, выполненная в виде
светопреломляющей «бусинки», способствует преломлению и более равномерному
распределению светового излучения. В дистальном конце электрода располагается
коннектор с двумя (тремя) входами, представляющий съемную конструкцию,
соединяющую и разъединяющую основные звенья электрода (катетер, моноволоконный
световод, электропровод и канюлю со шприцем для подведения лекарственных
препаратов - электролита).
Легкое, прочное, съемное и герметичное соединение коннектора с катетером и
основными несущими элементами электрода является необходимым условием для
беспрепятственного ретроградного проведения электрода через инструментальный канал
эндоскопа.
Рис. 19. Электрод для сочетанной электролучевой терапии: 1 - контактный элемент;
2 - металлический провод (концевой участок провода выполнен в виде петли); 3 хлорвиниловый катетер; 4 - лекарственное вещество (электролит); 5 - шприц; 6 коннектор; 7 - светопреломляющая «бусинка»; 8 - моноволоконный световод; 9 резиновая заглушка
Описание устройства
Электрод содержит контактный элемент (1), выполненный в виде шаровидной
головки из пористого, эластичного материала, металлический провод (2),
располагающийся внутри контактного элемента, выполнен в виде петли с целью
увеличения площади соприкосновения лекарственного вещества с электрическим током,
поступающим от аппарата гальванизации (аппарат на чертеже не показан), далее
металлический провод проходит по всей длине электрода внутри хлорвинилового
катетера (3) и выходит через канюлю коннектора (6). Кроме того, по всей длине электрода
внутри катетера проходит моноволоконный световод (8), заканчивающийся на активной
поверхности контактного элемента, в виде светопреломляющей «бусинки» (7), дис-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тальный конец катетера плотно соединен с контактным элементом, а проксимальный - с
коннектором, путем разъемного, но герметичного соединения.
Хлорвиниловый катетер (3) наряду с выполнением функции доставки
лекарственных веществ (4) с помощью шприца (5) на поверхность контактного элемента
(1) играет еще и изолирующую функцию, предотвращая прямой контакт металлического
провода (2) с окружающими тканями. Резиновые заглушки (9) на концевом участке
коннектора (6) обеспечивают герметичность полостной системы электрода (рис. 19).
Аппаратура и общие указания по выполнению процедур
Стандартный набор эндоскопического оборудования включает:
- эндоскопы фирмы OLYMPUS GIF-Q140, GIF-XQ140, GIF Q20, GIF К20;
- аппарат для гальванизации и электрофореза ПОТОК-1;
- низкоэнергетический гелий-неоновый лазер «ЛЮЗАР»;
- электрод для проведения сочетанной электролучевой терапии. Отбор больных для
лечения осуществляется врачом-эндоскопистом, выполнявшим диагностическое
исследование.
1. Всем больным перед началом лечения выполняется морфологическое
исследование субстрата и окружающих тканей на предмет атипии и наличия Helicobacter
pylori.
2. Лечение проводится на фоне традиционной противоязвенной терапии с
соблюдением режима питания и отдыха.
Показания
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с непрерывно
рецидивирующим течением, стойким болевым синдромом.
Абсолютные противопоказания
Язвы, угрожаемые кровотечением, малигнизацией, перфорацией.
Относительные противопоказания
Хронические каллезные язвы желудка на фоне дисплазии I-II степени, язвы,
подозрительные на пенетрацию, дуоденальные язвы на фоне субкомпенсированного
стеноза привратника.
Описание методики проведения сочетанной электролучевой терапии (СЭТ)
Перед началом процедуры электрод разбирают: отсоединяют шприц (5),
заполненный лекарственным веществом (4), и коннектор (6) с заглушками (7).
Хлорвиниловый катетер (3) с размещенными в нем металлическим проводом и
моноволоконным световодом (цифрами на чертеже не обозначены) ретроградно вводят в
инструментальный канал (8) фиброгастроскопа (9) до появления в проксимальной части
инструментального канала (10).
Хлорвиниловый катетер максимально подтягивается. После этого производят
герметичное соединение коннектора с хлорвиниловым катетером так, чтобы
металлический провод и моноволоконный све- товод прошли через раздельные каналы
коннектора (можно использовать коннектор с двумя входами, тогда световод и
электропровод пройдут через один выход, в этом случае понадобится лишь одна
резиновая заглушка). К коннектору присоединяется шприц, заполненный лекарственными
препаратами (электролитом).
56
57
Герметичность полостной системы электрода обеспечивают резиновые заглушки.
После этого дистальный конец моноволоконного световода соединяют с выходом
лазерного аппарата типа ГНЛ (17), а металлический провод к одной из клемм аппарата
гальванизации ПОТОК-1 (11) с учетом полярности вводимых лекарственных веществ (при
использовании аппарата РЕФТОН-01 ФЛС отдельный источник лазерного излучения не
нужен). Свинцовая пластина (12), S = 120-160 см2, выполняющая роль пассивного
электрода, через гидрофильную прокладку (13) крепится на эпигастральную область
больного и с помощью электропровода соединяется с противоположным полюсом
аппарата гальванизации.
В полость желудка больного (15) под постоянным визуальным контролем вводят
фиброгастроскоп (9) с адаптированным к нему активным электродом. При обнаружении
патологического очага (язвы) контактный элемент электрода плотно прижимается к
язвенной нише (16), после чего осуществляется сеанс электролучевой терапии (рис. 20).
Адаптированный к инструментальному каналу фиброгастроскопа электрод делает
процедуру введения эндоскопа в желудок безболезненной и безопасной. Постоянный
визуальный контроль при продвижении аппарата позволяет точно подвести контактный
элемент электрода к патологическому очагу. После соединения выходящих элементов
электрода с аппаратами гальванизации и лазерного излучения осуществляется
комбинированное воздействие на пораженный участок (эрозия, язва) лазерным
излучением с одновременным проведением локального контактного внутриполостного
лекарственного электрофореза.
Лекарственный электрофорез проводится в режиме 2-3 мА на 1
см2 продолжительностью 6-10 мин. Обычно используются те же
комбинации лекарственных препаратов, что и для ЛОК-Э/ф: ферменты, местные
анестетики, аминокислоты и витамины, димек- сид*.
*Препараты вводятся в размерах, не превышающих средней терапевтической дозы.
Рис. 20. Схема проведения методики (СЭТ). Описание в тексте
В результате дозированной подачи количество необходимого лекарственного
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вещества не превышает 20-30 мл.
Для лучевой терапии чаще использовали аппараты «ЛЮЗАР» и РЕФТОН-01 ФЛС,
генерирующие видимый (красный) спектр излу- чения с длиной волны 0,63-0,69 мкм.
Лазеры такого класса имеют небольшие значения выходной мощности (25-30 мВт).
Облучение лазером проводится при плотности потока, не превышающей 3-5
мВт/см2, и дозе облучения 1-2 Дж/см2. Продолжительность облучения - 4-6 мин (рис. 21,
см. цв. вклейку).
Методика сочетанной электролучевой терапии находится в стадии апробации и
клинических испытаний. Но уже первые результаты показали высокую эффективность
метода в комплексной терапии больных с хроническими, длительно не рубцующимися
дуоденальными язвами.
4.6. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ ЭКСТРЕННАЯ
Показания:
- выявление причин, локализации, определение интенсивности кровотечений из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проведение эндоскопического гемостаза;
- дифференциальная диагностика между функциональными и органическими
причинами гастродуоденальной непроходимости у больных в ближайшем
послеоперационном периоде;
- обнаружение и извлечение инородных тел пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки.
Противопоказания
Противопоказания для проведения экстренной ЭГДС значительно сужены по
сравнению с плановыми исследованиями. Экстренная гастроскопия, выполняемая
зачастую по жизненным показаниям, может явиться единственным методом
исследования, позволяющим определить не только истинную причину заболевания, но и
способствовать выработке правильной тактики лечения, являясь одновременно
эффективным компонентом лечебного воздействия (проведение эндоскопического
гемостаза, извлечение инородных тел и др.). Так, абсолютными противопоказаниями для
проведения экстренной ЭГДС следует считать заболевания, требующие проведения
неотложных реанимационных мероприятий, таких как мерцательная тахиаритмия,
агональное состояние больного, клиническая смерть. Сюда же относят ряд других
заболеваний, при которых риск осложнений во время проведения исследования
(например, на фоне перфорации пищевода с явлениями медиастинита, химического ожога
пищевода в сроки 7-10 сут и др.) превышает ценность информации, которую можно
получить во время исследования.
4.6.1. Эндоскопические методы гемостаза
Для проведения эндоскопических приемов гемостатической терапии используют
различные методы, отличающиеся по своим физическим характеристикам и механизму
действия. Подбор арсенала методов зависит от клинической результативности, а при
равенстве показателей - эффективности, простоты выполнения, безопасности,
доступности и надежности. Поэтому выбор конкретного метода или их комбинации
зависит порой от технического оснащения лечебно-профилактического учреждения
необходимым эндоскопическим оборудованием и инструментарием, опыта и
58
59
квалификации врача-эндоскописта, выполняющего манипуляции, а также характеристики
источника кровотечения, состояния больного и других факторов.
По способам воздействия на источник кровотечения методы эндоскопического
гемостаза можно разделить на 3 основные группы (табл. 2).
Таблица 2. Методы эндоскопической остановки кровотечения
4.6.2. Термические методы воздействия
Диатермокоагуляция
Для электрокоагуляции чаще используются электроды моно-, би- и
мультиполярной коагуляции, электрохирургические блоки высокой частоты (UES, PSD и
др.).
При моноактивной диатермокоагуляции один электрод (пассивный) в виде
широкой пластины крепится к наружной поверхности тела (бедро, голень), другой
(активный) подводится через инструментальный канал эндоскопа к источнику
кровотечения.
При биполярном и мультиполярном методе коагуляции все токонесущие элементы
выведены на дистальный конец зонда, воздействие же тока осуществляется на ткани,
расположенные в межэлектродном пространстве. При этом распространение тока вглубь
субстрата исключается.
Запомни! Продолжительность непрерывной диатермокоагуляции не должна
превышать 2-3 с (с целью предупреждения возможности перфорации органа), после чего
оценивается эффект воздействия, при необходимости осуществляется прицельное
промывание источника кровотечения. Затем можно вновь повторить коагуляцию
короткими сериями.
Термокаутеризация (термокоагуляция)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Проводится с помощью блока HPU и термозондов CD-10Z, CD-20Z и др.
Действующим началом термокаутеризации является разогреваемый свыше 100 ?С
наконечник термозонда. Рабочая поверхность термозонда покрыта тефлоновым слоем, что
предупреждает прикипание его к кровяному сгустку. Подаваемая под давлением струя
жидкости одновременно охлаждает зонд и смывает с источника кровотечения
накопившуюся кровь. Степень нагрева термозонда легко дозируется и регулируется, не
вызывая глубоких ожогов.
Лазерная фотокоагуляция
Фотокоагулирующий эффект лазерного излучения как бесконтактного метода
воздействия на кровоточащий сосуд обладает несомненными преимуществами по
сравнению с электрокоагуляцией.
Goodale с соавт. в 1970 г. впервые экспериментально использовали излучение
лазера СО2 при различных моделях желудочных кровотечений и доказали высокую его
эффективность. В 1973 г. G. Nath для передачи лазерного излучения через эндоскоп
использовал аргоновый лазер и волоконный кварцевый световод, проведенный через
инструментальный канал эндоскопа. С этого времени началась эра широкого применения
высокоэнергетических (интенсивных) лазеров (ВИЛИ) в эндоскопической хирургии
желудочно-кишечного тракта, в том числе и для остановки язвенных кровотечений.
Коагуляционное повреждение от лазерного воздействия, по данным гистологических
исследований, не распространяется, как правило, глубже подслизистого слоя, что
свидетельствует о довольно высокой безопасности метода.
Для эндоскопической остановки кровотечения используют три параметра
мощности излучения: 20 Вт, 30 Вт и 60 Вт. Лазерное воздействие осуществляют
кратковременными импульсами (1 с) общей продолжительностью 4-45 с. Эффективность
гемостаза лазерной фотокоагуляции колеблется от 70-94% (Панцырев Ю.М. и соавт.,
2000).
Аргоноплазменная коагуляция
Аргоноплазменная коагуляция является электрохирургическим, монополярным,
бесконтактным методом воздействия на биологические ткани высокочастотным током с
помощью ионизированного и, как следствие, электропроводящего аргона - аргоновой
плазмы.
Для выполнения эндоскопической аргоноплазменной коагуляции через
инструментальный канал гастроскопа проводят специальный зонд-аппликатор с
наружным диаметром не менее 2,2 мм, соединенный с источником аргона АРС-300 и
электрокоагулятором (ICC-200 Германия; ENDOPLASMA Япония и др.). Рабочий конец
зонда располагают в 5-10 мм от дистального конца эндоскопа и на расстоянии 5-8 мм от
субстрата (источника кровотечения). При объемной скорости аргона 2 л/мин и мощности
60 Вт производят аргоноплазменную коагуляцию кровоточащей поверхности короткими
(по несколько секунд) импульсами под постоянным визуальным контролем до
образования нежного струпа на поверхности слизистой и достижения стойкого гемостаза.
Радиоволновой эндоскопический гемостаз
В последнее время ряд авторов (Алексанян А.А., Гоголашвили Д.Г., 2004) для
эндоскопического гемостаза кровотечений язвенного генеза используют радиоволновой
метод с помощью аппарата «СУРГИТРОНТМ», основанный на высокочастотном
радиоволновом воздействии на биологические ткани и образующемуся в результате теплу
в самих тканях. Под воздействием радиоволн внутриклеточная жидкость «вскипает» и
разрывает клеточную оболочку, образуя зону некроза. Для эндоскопической остановки
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025