Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1319 - файл
.pdf
41
Противопоказания к проведению лечебной ЭГДС зависят от общего состояния
больного, объема предполагаемого оперативного вмешательства, обоснованности и
срочности (плановые, экстренные) проведения эндоскопических манипуляций и др.
4.3.1. Лечение варикозно расширенных вен пищевода
Варикозное расширение вен пищевода является следствием портальной
гипертензии, развившейся на фоне цирроза печени, и часто является первым ее
симптомом.
Старейшим методом эндоскопической профилактики кровотечений при
варикозном расширении вен пищевода является склеротерапия. Используются различные
типы склерозантов, причем их эффективность в целом сходна, и выбор зависит от
доступности того или иного препарата и личных предпочтений доктора. Вводится, как
правило, 1-2 мл склерозанта в каждую точку (в зависимости от размера вены), но не более
20 мл препарата за 1 сеанс. Склерозирующее вещество может вводиться как в саму вену,
так и паравазально. Чаще всего применяется комбинированная техника. В большинстве
случаев склерозант вначале вводится в точку вены, которая служит источником
кровотечения, а затем поочередно инъецируется в каждый венозный столб начиная с
гастро-эзофагиального соединения до средней трети пищевода. Прокол стенки вены иглой
может вызвать дополнительное кровотечение. В этом случае рекомендуется с помощью
аппарата произвести временное «тампонирование» кровоточащей вены путем проведения
его в желудок на 1-2 мин. Классическим доказательством эффективности склеротерапии
считается исследование, выполненное Hartigan et al., в котором сообщается о достижении
гемостаза при использовании этой методики у 91% больных. Другие авторы приводят
сходные результаты. Применение баллонной тампонады после склеротерапии улучшает ее
результаты.
Рис. 12. Гильза, надетая на конец эндоскопа с О-образными лигатурами для
лигирования варикозно расширенных вен пищевода
Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
основывается на странгуляции варикозных узлов эластичными О-образными лигатурами
(рис. 12).
Сначала эндоскоп со специальной насадкой на конце (в виде короткой прозрачной
гильзы, на которую надеты латексные кольца) подводится вплотную к вене, включается
отсос, и участок вены всасывается внутрь трубки. Всасывание должно проводиться до
превращения поля зрения в «красное пятно» (рис. 13, см. цв. вклейку).
С помощью специального приспособления одно из колец сбрасывается с гильзы,
пережимая варикозно расширенную вену. Кольца накладываются последовательно на
каждый венозный ствол, начиная с гаст- ро-эзофагиального соединения, а затем в
проксимальном направлении по спирали. За один сеанс может быть наложено от 6 до 10
колец.
4.3.2. Эндоскопическое бужирование стриктур пищевода, желудка, бужирование
стриктур анастомозов
Рубцовые сужения пищевода (РСП), развившиеся в результате химических ожогов,
относятся к числу тяжелых осложнений, при- водящих к значительным нарушениям
гомеостазиса больных, выражающегося в расстройствах водно-электролитного, жирового,
белкового, витаминного и других балансов и заканчивающихся нередко алиментарной
дистрофией.
Эндоскопическая техника бужирования рубцовых сужений пищевода стала
возможной с внедрением в клиническую практику спе- циальных рентгенконтрастных
полых бужей и металлических проводников. Использование данной методики позволило
значительно уменьшить риск возникновения перфорации стенки пищевода, повышая при
этом эффективность самой процедуры.
Показания для бужирования РСП с использованием гибкого проводника
Протяженные РСП, осложненные:
- сложным ходом канала;
- множественностью сужений;
- максимальной степенью сужения (менее 2 мм);
- эксцентричным расположением просвета.
Противопоказания для бужирования РСП
К абсолютным противопоказаниям для бужирования РСП следует отнести:
- пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;
- перфорацию пищевода;
- тяжелое септическое состояние;
- кровотечения.
Ошибочным следует считать (относительные противопоказания) бужирование в
период нарастания клинических проявлений и развития эзофагита, медиастинита.
Методика выполнения процедуры
Плавно извлекая эндоскоп из желудка, пищевода и одновременно продвигая
струну-направитель вниз по инструментальному каналу, под контролем зрения
металлическая струна устанавливается в антральном отделе желудка и затем, после
извлечения аппарата, фиксируется у загубника ассистентом. По установленной струненаправителю выполняется бужирование.
42
43
При протяженных, множественных сужениях, со сложным рубцово-измененным
ходом и наличии псевдодивертикулов проведение бужирования состоит из следующих
этапов.
1. Проведение по инструментальному каналу эндоскопа гибкого проводника-
струны диаметром 0,7 мм, мягкость и эластичность которого позволяет во всех случаях
ввести его в желудок без риска перфорации и даже минимального травмирования стенок.
2. После введения струны в желудок эндоскоп извлекается.
3. Далее проводится бужирование по струне-направителю полыми,
рентгенконтрастными бужами.
Для придания большей эластичности и облегчения введения в ротоглотку и устье
пищевода кончик бужа (10-15 см) предварительно разогревается в горячей воде, за
исключением тонких бужей (? 14-22), так как они теряют упругость. Для улучшения
скольжения поверхность бужей смазывается растительным маслом или 2% гелем
лидокаина.
Бужирование следует начинать с проведения бужа диаметром, не превышающим
размер наиболее суженного участка, установленного по рентгенограммам, или с
наименьшего бужа, в случае недостаточ- ной информативности рентгенологического
исследования.
Буж по струне-направителю проводят в желудок, оценивая степень сопротивление
тканей. Если выбранный буж проведен в желудок свободно, то в зависимости от опыта
врача последующий буж можно применить на 2-3 номера больше, что сократит
травматизацию и длительность болезненных ощущений для пациента. За один сеанс
применяется от 2 до 3 бужей.
Время нахождения бужа в пищеводе составляет в среднем 1-2 мин. Буж
максимального диаметра рекомендуется оставлять в просвете пищевода на 5-10 мин.
В тех случаях когда возникают подозрения на наличие осложнений или появляются
жалобы, не типичные для обычного бужирования, выполняется контрольное
эндоскопическое исследование. После расширения просвета пищевода бужами ? 34-40
появляется возможность выполнить диагностическую ЭГДС для оценки состояния
слизистой оболочки всего верхнего отдела пищеварительного тракта. На фоне
поддерживающего бужирования ЭГДС контроль достаточно осуществлять 1 раз на 3-4
бужирования в течение всего периода лечения при отсутствии особых показаний. Для
максимального расширения пищевода (бужи ? 38-40) обычно проводится 5-8 сеансов с
интервалом в 1-3 дня. Перерывы между бужированиями необходимы для уменьшения
проявлений эзофагита. При возникновении эзофагоспазма не следует с усилием проводить
бужи, удобнее и безопаснее осуществлять бужирование на фоне глотательных движений.
При выраженном болевом синдроме, продолжающемся спазме от дальнейших
манипуляций следует временно воздержаться.
Морфологическое исследование тканей из области стриктуры необходимо
проводить при рецидиве РСП, возникшем через длительный срок после окончания
лечения, так как в этих случаях велик риск развития злокачественных опухолей.
4.3.3. Электроэксцизия (фотокоагуляция) доброкачественных новообразований
(полипов) пищевода, желудка
Согласно классификации ВОЗ к доброкачественным полиповидным образованиям
желудка относятся патологические образования, возвышающиеся над слизистой
оболочкой. Чаще это могут быть воспалительные, гиперпластические или аденоматозные
полипы, гамартомы, гетеротопии и др. Операцией выбора при данном виде патологии
остается эндоскопическая полипэктомия, позволяющая удалить патологический очаг,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
сохранив при этом анатомическое и функциональное состояние оперированного органа.
Показания к эндоскопической полипэктомии:
1) единичные и множественные полипы, имеющие диаметр у основания не более 2
см и размер не более 6 см;
2) аденоматозные полипы, подтвержденные гистологически;
3) кровоточащие полипы;
4) полипы, ущемленные в кардиальном жоме либо привратнике.
Противопоказания к эндоскопической полипэктомии:
1) полипы на широком основании - более 3 см;
2) гнездно расположенные полипы, ближе чем на 0,5 см друг от друга;
3) нарушения свертывающей системы крови;
4) тяжелое общее состояние больного;
5) воспалительные заболевания ротоглотки.
Подготовка больного
Амбулаторное обследование больных включает: определение группы крови и
резус-фактора, исследование свертывающей системы крови, общий анализ крови и мочи,
ЭКГ, флюорографию.
Аппаратура и инструменты
Для эндоскопического удаления полипов используют фиброэндоскопы,
электрохирургический блок или хирургический (высокоэнергетический) лазер,
диатермические петли для отсечения полипов, кварцевые световоды для проведения
фотокоагуляции, щипцы для «горячей биопсии».
Методика выполнения эндоскопической полипэктомии
Эндоскопическое удаление полипов следует производить в условиях
хирургического стационара с тем, чтобы вовремя диагностировать осложнения, которые
могут возникнуть в послеоперационном периоде.
В настоящее время используют следующие методы эндоскопической
полипэктомии.
Электрокоагуляция. Электрокоагуляция применяется для удаления полипов
небольших размеров на широком (но не более 2 см) основании. Одним из условий
полипэктомии методом электрокоагуляции является обязательное предварительное
гистологическое исследование структуры подлежащего удалению полипа. Суть метода
заключается в том, что полип по частям захватывается щипцами для горячей биопсии.
После каждого захвата на бранши щипцов подается ток высокой частоты в режиме
«коагуляции» экспозицией 2-3 с. Происходит постепенное сжигание полипа. На его месте
остается посткоагуляционный дефект. При удалении полипов методом электрокоагуляции
посткоагуляционный дефект всегда должен быть несколько больше основания полипа это условие радикальности полипэктомии.
Электроэксцизия. Через инструментальный канал эндоскопа вводится
диатермическая петля, набрасывается на полип и низводится к его основанию так, чтобы
не захватить стенку желудка. Петлю медленно затягивают, при этом происходит
ишемизация тканей полипа и тромбоз сосудов его ножки. После затягивания полип на
петле приподнимается над слизистой оболочкой, а на петлю подается ток высокой
частоты.
44
45
Начинать эксцизию следует в режиме «коагуляция», после чего включается
«смешанный» режим (автоматическое чередование резания и коагуляции). После
отсечения полипа тщательно осматривается его ложе на случай возможного кровотечения.
Убедившись, что гемостаз надежен, отсеченный полип извлекается. Полип можно извлечь
с помощью той же диатермической петли, захватов типа «корзинка», трехстворчатых
щипцов. Извлеченный полип направляется на морфологическое исследование. Для
профилактики кровотечения и ускорения регенерации на участок посткоагуляционного
некроза целесообразно нанести клеевую аппликацию МК-8 в объеме 2-4 мл.
Фотокоагуляция. Эндоскопическая полипэктомия методом лазерной
фотокоагуляции используется сравнительно недавно. Преимуществом метода является
надежность гемостаза и быстрая регенерация (без рубца) зоны фотокоагуляционного
некроза. К недостаткам можно отнести невозможность послеоперационного
гистологического исследования удаленного полипа. Поэтому, как и в случае
использования электрокоагуляции, обязательно предварительное гистологическое
исследование структуры подлежащего удалению полипа.
Для фотокоагуляции полипов используют три параметра мощности: 20, 30 и 60 Вт.
Послеоперационное ведение. В ближайшие часы после эндоскопической
полипэктомии больному показан постельный режим. Прием пищи в день полипэктомии
не разрешается. В дальнейшем назначается стол ? 1. Первое контрольное исследование
проводится через 7-9 дней, повторное - через 6 мес.
4.3.4. Лечение длительно не рубцующихся язв желудка и двенадцатиперстной
кишки
В настоящее время накоплен богатейший арсенал всевозможных оригинальных
методик, позволяющих с помощью эндоскопического оборудования напрямую
воздействовать на язвенный дефект и окружающие его ткани различными лечебными
факторами. По способам и механизму воздействия их можно условно разделить на 5
основных групп: механические, химические, физические, медикаментозные и сочетанные
(табл. 1).
Таблица 1. Способы и механизмы воздействия лечебных факторов
№
Способ
воздействия
Механизм воздействия
1
Механический
а) скусывание нависающих, омозолелых краев
язвенного дефекта
б) механическая очистка (гидропрепаровка) дна язвы от
некротических тканей
2
Химический
а) прижигание (химическая коагуляция)
б) биостимуляция
3 4
Физический
а) диатермокоагуляция
б) холодовое (криогенное) воздействие
в) лучевое воздействие
(лазер, некогерентный красный свет)
г) ультразвуковое воздействие
д) гальванизация (электрофорез)
Медикаментозный
а) орошение
б) нанесение пленкообразующих препаратов
в) периульцелярные инъекции
г) спирт-новокаиновые блокады
д) озонотерапия
е) NO-терапия
5
Сочетанный
а) озонотерапия с клеевыми аппликациями
б) орошение хлорэтилом
в) эндогастральный ультрафонофорез
г) внутриполостной лекарственный электрофорез
д) сочетанная электролучевая терапия
Механическое воздействие преследует две основные задачи:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
- очищение язвенного дефекта от детрита некротических тканей, замедляющих
процессы регенерации;
- одновременный забор тканей на гистологическое и цитологическое исследования
(своевременный контроль озлокачествления язв желудочной локализации).
Основные приемы:
а) скусывание с помощью фарцепта омозолелых или нависающих краев язвы,
удаление фиброзной и хрящевидной тканей, мешающих процессам регенерации и
восстановления нормальной архитектоники всех слоев слизистой оболочки желудка;
б) очищение язвенного дефекта от фибрина и некротических тканей с помощью
цитологической щетки;
в) гидропрепаровка - промывание язвы струей физиологического раствора или
растворами антисептиков.
Химическое воздействие на язвенный дефект препаратами, стимулирующими
процессы регенерации, подавляющими микрофлору в области язвенного дефекта,
уменьшающими процессы воспаления в зоне патологического очага. К ним относятся: 3096% этанол, сок каланхоэ, 1% раствор танина, 1% раствор протаргола или колларгола,
спиртовая настойка прополиса, 5-10% раствор димексида и др.
Медикаментозное воздействие включает:
а) нанесение аппликаций из пленкообразующих препаратов типа клей МК-6, МК-7,
МК-8; МИРК, лифузоль, статизоль, гастрозоль и др., предохраняющих язвенный дефект
от повреждающего воздействия желудочного сока;
б) орошение язвенного дефекта препаратами, обладающими цитопротективными
свойствами: масло облепихи, шиповника, нанесение пенообразующих препаратов олазоль,
гипозоль, аппликации аутогенного криопреципитата, плазана;
в) периульцелярные инъекции репарантов - солкосерил, актовегин, даларгин,
аскорбиновая кислота, метиленовый синий и др., введение в дно и по краям язвы
аллопланта;
г) медикаментозная денервация вагуса (спирт-новокаиновые блокады): зон
кардиоэзофагеального перехода, малой кривизны и/или препилорического отдела
желудка;
46
47
д) залуковичные новокаиновые блокады. Физическое воздействие включает:
а) криовоздействие с помощью специального зонда;
б) использование озона, озонированных растворов и масел для эндогастрального
воздействия на язвенный дефект;
в) эндогастральная инсуфляция оксида азота (NO) с помощью аппарата «Плазон»;
г) использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) гелийнеоновым лазером (ГНЛ) длиной волны 0,63-0,69 мкм и мощностью на конце световода 535 мВт с экспозицией 1-30 мин;
д) воздействие высокоинтенсивным (ВИЛИ) аргоновым лазером, работающим в
сине-зеленом диапазоне спектра излучения, длиной волны 0,48-0,51 мкм, мощностью 1-10
Вт в постоянном режиме генерации;
е) использование ВИЛИ лазера на парах меди дихроматического воздействия:
длина волн 0,51-0,58 мкм, квазинепрерывный режим генерации частотой 12 кГц, средняя
мощность на конце световода 600-1000 мВт с экспозицией 10 с.
Сочетанные способы воздействия:
а) физический и медикаментозный - воздействие на язвенный дефект хлорэтилом;
б) озонотерапия в сочетании с аппликациями антибиотико-клеевой
композиционной массы;
в) трансэндоскопическое эндогастральное ультразвуковое воздействие на язвенный
дефект через масло шиповника с помощью специального зонда;
г) внутриорганный (внутрижелудочный) электрофорез геля актовегина;
д) локальный контактный внутриполостной лекарственный электрофорез
композицией лекарственных препаратов;
е) электролучевая терапия (локальный контактный внутриполостной
лекарственный электрофорез + НИЛИ) и др.
По точке приложения лечебных факторов и клиническому эффекту методы можно
условно разделить на местные, региональные и системные.
К местным лечебным факторам относятся: механический - скусывание краев
язвенного дефекта фарцептом; химический - орошение язвы прижигающими растворами;
медикаментозный - пломбировка язвенного дефекта, периульцелярные инъекции;
физический - лазерное облучение; сочетанный - локальный электрофорез и фонофорез.
Патогенетической основой методов являются: очищение язвенного дефекта от
некротических тканей и остатков пищевых масс, рецепторная блокада болевых
импульсов, стимуляция репаративных процессов и процессов ангиогенеза, подавление
микрофлоры в зоне патологического очага, защита раневой поверхности от внешней
агрессивной среды и др.
К региональным лечебным факторам относят физический (использование озона и
озонированных растворов, эндогастральные инсуфляции оксида азота) и
медикаментозный (этаноловая денервация вагуса) лечебные факторы, преследующие
цели: стимуляции репаративных процессов, улучшения трофики тканей, усиления
эффекта эрадикации НР, подавления желудочной кислотопродукции и др.
К системным лечебным факторам можно отнести нейрорефлекторный механизм
воздействия (применение капиллярного гастроинтестинального зонда для питания) с
целью ликвидации болевого синд- рома и восстановления гастродуоденальной моторики и
др.
4.3.5. Некоторые частные методики местного (эндоскопического) лечения
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
гастродуоденальных язв
Очищение язвенного дефекта от некротических тканей и остатков пищевых масс с
помощью цитологических щеток или путем промывания (гидропрепаровки) язвенной
ниши физиологическим раствором (либо другими растворами антисептиков). При
глубоких язвах с подрытыми нависающими краями, фиброзно-измененными тканями края
иссекаются (скусываются) большими биопсийными щипцами, придав аяей конусовидную
форму. В случае подтекания крови целесообразно чередовать скусывание с
электрокоагуляцией.
Весь материал, получаемый в результате скусывания краев язвы, необходимо
направлять на гистологическое исследование.
Орошение язвенного дефекта препаратами, обладающими прижигающим,
стимулирующим и цитопротективным действием, подавляющими микрофлору в области
патологического очага, уменьшающими процессы перифокального воспаления. К ним
относятся 30-96% этанол, сок каланхоэ, 1% раствор танина, 1% раствор протаргола или
колларгола, спиртовая настойка прополиса, масло облепихи, шиповника, олазоль и др.
Масляно-клеевые аппликации: клей МК-6, МК-7, МК-8 по 1 мл + 2,0 мл масла
шиповника или облепихи.
Нанесение на язвенный дефект пленкообразующих препаратов (лифузоль,
статизоль, гастрозоль), предохраняющих язвенный дефект от повреждающего действия
желудочного сока (воздействие производится с помощью хлорвинилового катетера и
специальных переходников, адаптированных к аэрозольным баллонам).
Лечебные гастроскопии с использованием аутогенного
криопреципитата (Агаджанян В.В., Губин А.Л., Заикин С.И., Кузьмичева Е.Н., Горчакова
Т.Л., Кравченко А.И., 2002) выполняли больным с дуоденальными язвами, резистентными
к традиционной терапии (отсутствие лечебного эффекта от консервативной терапии на
протяжении 3 нед). Аутогенный криопреципитат получали из плазмы больных (100 мл)
путем добавления в нее 10-30 МЕ/мл гепарина и инкубации в течение 12 ч при
температуре 20 ?С. Образующийся осадок содержал более 80% плазменного
фибронектина, что составляло 1-1,5 мг/мл. Полученный преципитат наносили на язвенный
дефект дуоденальных язв во время ЭГДС. По мнению авторов, правомочно
предположение, что искусственное локальное повышение количества фибронектина в
участках поврежденной слизистой будет способствовать развитию грануляционной ткани
и эпителизации. В пользу такого предположения свидетельствуют данные о том, что рост
эндотелия сосудов, а также миграция фибробластов, макрофагов происходит по градиенту
концентрации фибронектина. Эпителизация дуоденальных язв (стадия «красного рубца»),
по мнению авторов, наступает уже на 8-10-е сут от начала лечения, а среднее количество
лечебных сеансов составило 4 на курс лечения.
Применение аллогенного препарата «ПЛАЗАН» из плаценты человека при лечении
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ГКБ ? 6, г. Уфа). В состав
препарата входят около 50 белковых компонентов (ферментов), которые обеспечивают
быстрое очищение язвенного дефекта от некротических тканей, стимулируют синтез РНК
в ядрах клеток, увеличивают миграционную способность макрофагов и количество в них
литических компонентов.
Препарат рекомендуется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, эрозиях и травматических повреждениях слизистой оболочки желудочнокишечного тракта. Для лечения болезни «ПЛАЗАН» в количестве 5-10 мл через
фторопластовый катетер наносится на язвенный дефект и окружающие ткани с
предварительной очисткой щеткой дна язвы от налета фибрина. После процедуры
48
49
больному запрещается прием пищи в течение 2 ч. Специалисты отмечают высокий
терапевтический эффект от использования препарата.
Периульцелярные инъекции репарантов и цитопротекторов
Тимен Л.Я., Черепанин А.И., Стоногин С.В. (ГКБ ? 20, г. Москва, 2001) в
комплексной терапии язвенной болезни, в том числе и при симптоматических язвах,
применяют 5% раствор глюкозы, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 0,3-0,5% раствор
метиленовой сини с последующим орошением очага деструкции хлорэтилом.
Субмукозное введение препаратов проводится методом ползучего инфильтрата,
средней терапевтической дозой 20-100 мл. Рецепторная блокада болевых импульсов,
восстановление энергообеспечения и стимуляция репаративных процессов в зоне язвы
составляют патогенетическую основу предлагаемого метода.
Периульцелярные инъекции аллопланта.
Иванова Н.А., Подшивалов В.Ю., Совцов С.А., 2002 (БСМП, г. Челябинск) в
качестве метода местного эндоскопического лечения больших и гигантских, длительно не
рубцующихся язв, используют инъекции алло- планта в периульцелярную зону.
Препараты серии Аллоплант разработаны во Всероссийском центре глазной и
пластической хирургии г. Уфы и представляют собой соединительнотканные
биоматериалы, полученные из тканей человека. Аллоплант, являясь стимулятором
репаративных процессов, вводится с помощью эндоскопического инъектора в
периульцелярную зону в 3-4 точки по 0,5-1 мл в каждую.
В результате экспериментальных исследований установлено снижение сроков
заживления язв на 5-7 дней в сравнении с другими методами лечения.
Залуковичные новокаиновые блокады (Короткевич А.Г., 2000).
С целью купирования болевого синдрома и улучшения микроциркуляции в зоне
патологического очага (при дуоденальной локализации язв) проводятся залуковичные
блокады: подслизистое введение по игле-инъектору в область второй циркулярной
складки постбульбарного отдела 5-10 мл 0,5% раствора новокаина или 1% раствора
лидокаина.
Медикаментозная денервация вагуса (спирт-новокаиновые блокады) желудочных
ветвей блуждающего нерва (Баунов В.А., Введенский В.П., Шакола А.К., 2002) путем
введения по игле-инъектору в подслизистый слой кардиоэзофагеального перехода смеси,
состоящей из 2,0 мл 0,1% раствора атропина + 50,0 мл 0,5% раствора новокаина + 5,0 мл
96? спирта, до появления циркулярного инфильтрата. Через отдельные вколы по иглеинъектору субмукозно вводится смесь 20,0 мл 30? спирта и 20,0 мл 1% раствора
новокаина вокруг привратника, по малой кривизне желудка и в области
кардиоэзофагеального перехода по 2,0 мл на каждый вкол.
Использование низкоэнергетических лазеров. (Нагаллер А.М., 1984; Брискин Б.С. и
соавт., 1986; Кошелев В.Н. и соавт., 1988).
Используют ГНЛ лазеры ЛГ-75, УЛФ-01, ЛЮЗАР и др. длиной волны 0,63-0,69
мкм, мощностью 25-35 мВт. Плотность мощности излучения на выходе 2-8 мВт/см2.
Воздействие проводится с помощью кварцевого волоконного световода с полимерной
отражающей оболочкой проведенного через инструментальный канал эндоскопа с
расстояния 1-5 см, время экспозиции - 2-5 мин. Сеансы воздействия проводятся 1 раз в 3-4
дня, курс лечения эндогастральной лазеротерапии (ЭЛТ) - 3-5 сеансов.
Использование высокоэнергетических лазеров (Матюшичев В.Б. с соавт., 1987;
Солдатов А.И., 2000 и др.).
Фотообработку язвенных дефектов двенадцатиперстной кишки проводили светом
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
лазера на парах меди ИЛГИ-101 бихроматического воздействия: длина волн - 0,51-0,58
мкм, квазинепрерывный режим генерации частотой 12 кГц, мощность на конце световода
- 600 мВт. Длительность воздействия - 10 с и разовой дозой 6 Дж. Воздействие проводится
1 раз в 3-4 дня. Курс лечения - 3-5 сеансов.
Внутриорганный (внутрижелудочный) электрофорез геля актовегина в лечении
больных с хроническими гастродуоденальными язвами. Лях М.О., 2002, после орошения
язв желудка или двенадцатиперстной кишки гелем актовегина (с помощью
хлорвинилового катетера, проведенного через инструментальный канал эндоскопа)
осуществил гальванизацию области желудка по стандартной методике (в накожной
проекции язвы). Использование актовегина на гелеевой основе обус- ловливает (по
мнению автора) значительную дисперсность и быструю усваиваемость лекарственного
препарата, его обволакивающий защитный эффект, способность «прилипать» к слизистой
оболочке на время, достаточное для проведения гальванизации. Гальванизация в
накожной проекции язвы после орошения ее гелем актовегина наряду с собственным
лечебным эффектом позволяла ускорить введение лекарственных веществ и создать депо
препарата в слизистой оболочке проекции язвы.
Нейрорефлекторный механизм воздействия. Тимен Л.Я., Черепанин А.И., Стоногин
С.В., 2001, представили концепцию патогенетической терапии язвенной болезни,
основанную на нейрорефлекторном механизме купирования болей и ликвидации моторно-эвакуаторных нарушений, постановкой капиллярного гастроинтестинального зонда,
уложенного в виде петель на рефлексогенные зоны, ответственные за моторную
деятельность желудочно-кишеч- ного тракта. То есть там, где расположены водители
ритма и интрамуральные нервные сплетения: в субкардиально-фундальном и
антропилорическом отделах желудка, в области Фатерова соска и связки Трейтца (рис. 14,
см. цв. вклейку).
Для обоснования патогенетической терапии язвенной болезни авторы акцентируют
внимание клиницистов на значении моторно-эвакуационных расстройств и болевого
фактора в патогенезе язвенной болезни.
Особенности сосудистой архитектоники слизистой оболочки желудка заключаются
в том, что при пустом желудке мелкие артерии, артериолы и капилляры имеют вид
завитков, спиралей и клубочков, вызывающих сопротивление кровотоку. Во время
пищеварительной фазы желудок растягивается, артериальные сосуды распрямляются, и
кровенаполнение слизистой оболочки возрастает. Изучение моторики желудочнокишечного тракта позволило установить, что межпищеварительные, мигрирующие в
каудальном направлении сокращения значительно превосходят сокращения во время
пищеварения, и выделить 4 фазы межпищеварительной активности желудка и
двенадцатиперстной кишки: I - покоя, II - нерегулярных сокращений, III - сильных
сокращений и IV - нерегулярных сокращений, предшествующих фазе покоя. При язвенной
болезни фаза покоя отсутствует, а дискоординированная хаотичная перистальтика и
сокращения пустого («голодного») желудка значительно ухудшают местное
кровообращение, в том числе и в зоне язвы. В результате моторной дискинезии,
непрерывных сокращений собственного мышечного слоя и мышечной пластинки
слизистой оболочки происходит постоянное растяжение краев язвенного дефекта, что
вызывает боль, ухудшение микроциркуляции и препятствия репаративной регенерации.
Представляется логичным, что болевой синдром, моторно-эвакуаторные
нарушения и сосудистый фактор играют ведущую роль в патогенезе язвенной болезни,
поддерживают и усугубляют развитие местных деструктивных изменений.
50
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025