Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1279 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
По всем приведенным в таблице параметрам определяется статистически значимое превалирование клинических показателей больных
ОГ над показателями пациентов ГС (р <0,05). Отмечено снижение
продолжительности стационарного лечения на 2,5±0,7 койко-дня
(р<0,05). Побочных реакций, жалоб и осложнений ни в одном случае
использования «Целоформа» не отмечалось.
Аналогичную картину мы наблюдали и по динамике общих и местных признаков выраженности воспалительного процесса у больных
ОФ (рис. 5.19).
Рис. 5.19. Динамика выраженности общих и местных признаков вос-
палительного процесса у больных одонтогенными флегмонами
71
https://t.me/medicina_free
Значения показателей общих и местных признаков, а также их
суммарные значения у представителей ОГ и ГС на 1-е сутки наблюдения практически не различались (р>0,05). На 2-е сутки произошло
снижение значений этих показателей – выраженное у больных ОГ
(р<0,01) и статистически недостоверное у лиц ГС (р>0,05). Между собой разность величин данных показателей была достоверной при
сравнении общих (р<0,05), местных (р<0,05) признаков, а также их
суммарного значения (р<0,01). На 3-и сутки наблюдения снижение
значений этих показателей продолжилось как у больных ОГ (р<от 0,05
до 0,001), так и у больных ГС (р<от 0,05 до 0,01). Разность величин
данных показателей между собой также была достоверной при сравнении общих (р<0,05), местных (р<0,01) признаков, а также их суммарного значения (р<0,01). На 4-е сутки снижение значений всех показателей также было статистически значимым у больных ОГ (р<от 0,01
до 0,001) и ГС (р<о0,05). При этом разность величин показателей ОГ и
ГС была достоверной при сравнении общих (р<0,01), местных
(р<0,001) признаков, а также их суммарного значения (р<0,001). На 6-е
сутки продолжилось снижение значений всех показателей у больных
ОГ (р<от 0,05 до 0,01) и ГС (р<0,05). Однако разность величин показателей ОГ и ГС на этом этапе наблюдений продолжала оставаться статистически значимой при сравнении общих (р<0,01), местных (р<0,01)
признаков, а также их суммарного значения (р<0,01). На 8-е сутки у
лиц ОГ произошла нормализация показателей. При этом динамика изменений была недостоверной по сравнению с 6-ми сутками (р>0,05).
Однако разность величин показателей ОГ и ГС на этом этапе наблюдений продолжала оставаться статистически значимой только при
сравнении местных признаков (р<0,05), а также их суммарного значения (р<0,05).
Таким образом, динамика изменений выраженности общих и местных признаков воспалительного процесса у больных ОФ соответствовала динамике клинических показателей и свидетельствовала об эффективности использования сорбента «Целоформ» в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами.
В качестве иллюстрации клинической эффективности «Целоформа»
приводим выписку из истории болезни пациента Т., 76 лет, любезно
предоставленную доцентом кафедры челюстно-лицевой хирургии и
72
https://t.me/medicina_free
хирургической стоматологии Казанской государственной медицинской академии канд. мед. наук Е.В. Ураковой.
Данный больной был госпитализирован в отделение челюстнолицевой хирургии РКБ МЗ РТ в тяжелом состоянии с диагнозом: острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева, осложненный
флегмонами дна полости рта и шеи, медиастенитом. Из сопутствующих заболеваний следует отметить ишемическую болезнь сердца, стенокардию напряжения, хроническую сердечную недостаточность 1-2
степени, пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, хроническую венозную недостаточность обеих нижних конечностей. В последующем у пациента были диагностированы энтерококковый сепсис,
двусторонняя застойная пневмония, энцефалопатия смешанного генеза
и вторичная иммунная недостаточность.
В день поступления было проведено вскрытие и дренирование
флегмон дна полости рта, шеи, средостения, наложена трахеостома.
Больной в крайне тяжелом состоянии находился в отделении реанимации и интенсивной терапии на аппарате ИВЛ. Послеоперационная рана дна полости рта и шеи представляла собой зияющую, покрытую
некротической пленкой поверхность, темного цвета с резким зловонным запахом. Окружающие рану ткани были отечны, инфильтрированы, гиперемированы. Бактериальный посев из раны на определение
микрофлоры и чувствительности к антибиотикам выявил наличие в
ране энтерококка и грамположительной палочки, через 7 дней – кишечной палочки. Пациенту проводилась массивная инфузионная терапия, включавшая антибиотики и сульфаниламиды (сульперазон, метрогил, линкомицин, амикацин, тиенам, ципрофлоксацин), кровозаменители детоксикационного действия, сердечно-сосудистые средства,
иммуномодуляторы, препараты крови.
«Целоформ» стал применяться через 3 дня после вскрытия флегмон. Порошок засыпался в раны между дренажными трубками до их
полного закрытия. Перевязка ран проводилась через 8 часов – за этот
период времени сорбент в ранах ослизнялся, дезодорировал раны и
легко удалялся при их промывании. Через 5 дней от начала использования сорбента отмечено уменьшение гиперемии и отека тканей. Края
ран сократились, некротические ткани отторглись, раневая поверхность была выполнена грануляциями. Пациент отмечал безболезненность перевязок. «Целоформ» использовался 16 дней (до наложения
73
https://t.me/medicina_free
вторичных швов). Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Острые гнойно-воспалительные заболевания (ОГВЗ) не потеряли
своей научно-практической значимости и остаются одной из ведущих
проблем хирургии [2, 77, 130, 131, 140, 144, 145]. Это объясняется их
достаточно высокой частотой в структуре хирургической заболеваемости, не имеющей тенденции к снижению, несмотря на разработку
новых методов борьбы с гнойной инфекцией, увеличением тяжести
течения и распространенности воспалительного процесса, изменениями в их клиническом проявлении и возрастанием числа осложнений,
приводящих в особо тяжелых случаях к летальному исходу [14, 30, 88,
97, 102, 109].
В комплексном лечении гнойных ран важное место занимает хирургическая обработка. Получившее признание активное хирургическое лечение гнойной раны не исключает традиционного местного медикаментозного лечения под повязкой, которое применимо в любых
условиях, а главное, привлекает своей доступностью и простотой [3,
31, 125, 151]. Оставаясь до настоящего времени основной в практической хирургии, эта методика не лишена существенных недостатков.
Одним из главных недостатков терапии раневого процесса является
то, что многие из фармакологических препаратов обладают слабовыраженным лечебным эффектом, в результате чего не полностью подавляется микрофлора, медленно происходит отграничение воспалительного процесса и очищение раны от гнойно-некротических масс.
Основная причина низкой эффективности существующих препаратов
для лечения гнойных ран, по мнению многих авторов, в однонаправленности их действия [38].
В связи с этим встает острая необходимость в поиске доступных и в
то же время эффективных лекарственных средств и подходов к лечению раневой инфекции, отвечающих современным требованиям. Решение этой задачи требует глубоких знаний патогенеза раневого процесса, микробиологии гнойной раны.
Ухудшение результатов лечения больных гнойно-воспалительными
заболеваниями активизировало в последние годы разработку средств
74
https://t.me/medicina_free
местного воздействия на гнойную рану. Среди них перспективной является группа медицинских сорбентов. Разработка методов местного
лечения гнойных ран с их использованием привела к созданию целого
направления, получившего название «сорбционно-аппликационная
терапия» [6].
Активные медицинские сорбенты должны обладать необходимым
уровнем сорбционной способности, препятствовать всасыванию в ткани отделяемого раны, обеспечивать его отток, удалять микробные тела
и продукты их жизнедеятельности, обеспечивать выраженное противовоспалительное, некролитическое, обезболивающее, противоотечное действие, создавать условия для оптимальной репарации [6]. Поэтому поиск новых эффективных средств и способов лечения гнойных
ран является актуальной проблемой современной медицины.
Изложенные факты и значимость проблемы предопределили
настоящее исследование.
Для решения поставленных задач исследование включало четыре
основных блока:
1. Изучение госпитализируемой заболеваемости больных острыми
одонтогенными воспалительными заболеваниями (ООГВЗ).
2. Исследование состава и свойств сорбента «Целоформ».
3. Морфологическая оценка влияния сорбента из хлопковой целлю-
лозы на состояние гнойной раны.
4. Определение эффективности использования сорбента «Цело-
форм» в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами.
Для изучения госпитализируемой заболеваемости больных ООГВЗ
нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 285 больных
данной патологией (из них мужчин – 147, женщин – 138), находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии больницы
скорой медицинской помощи №1 г. Казани в 2006-2009 г.г. Для улучшения результатов сорбционно-аппликационной терапии сотрудниками Казанского государственного медицинского университета разработан сорбент «Целоформ» из хлопковой целлюлозы. Это вещество белого цвета, мягкой порошкообразной консистенции, гигроскопичное.
При выполнении исследования использовались и применялись гравиметрический, микроскопический, рентгенофазовый, электроннопарамагнитно-резонансный (ЭПР), гистологический, клинический и
статистический методы.
75
https://t.me/medicina_free
С помошью рентгенофазового метода установлено, что общее соотношение интенсивностей пиков кристаллитной и аморфной фаз для
исходного хлопкового волокна (сырья) составляет порядка 1:1, в то
время как для механически активированного волокна – 5:1. Увеличение доли кристаллитной фазы с учетом фрагментирования макромолекул целлюлозы существенно увеличивает свободную поверхность
фибрилл и разрыхляет их структуру. Результатом такого воздействия,
безусловно, должно быть увеличение сорбционной емкости хлопкового волокна по отношению к воде и другим жидким субстратам. Установлено, что «Целоформ» обладает достаточно высокой сорбционной
емкостью (около 15 г/г и порядка 25 г/г – по крови). Водопоглощающая способность «Целоформа» выше, чем у «Дебризана», и в отличие
от «Целосорба» и «Дебризана» он обладает противомикробными свойствами. Установлено, что наибольшее количество больных ООГВЗ
(67,0%) достоверно приходилось на возрастную группу 20-49 лет
(р<0,001). При этом структура больных ООГВЗ распределялась следующим образом: острый одонтогенный остеомиелит – 35,7%, острый
одонтогенный остеомиелит, осложненный флегмоной, – 41,2%, острый
одонтогенный периостит – 19,7%, прочие (перикоронарит, лимфаденит, гайморит) – 3,4%. Установлено значительное превалирование мазевых дренажей в комбинации с резиновыми выпускниками (89,8%) на
госпитальном этапе и отсутствие в арсенале врача хирургастоматолога медицинских сорбентов, средств сорбционноаппликационной терапии – нового направления в хирургии.
Необходимо подчеркнуть, что отмеченные моменты могут способствовать нарастанию тяжести течения заболевания, распространению
гнойного процесса на смежные клетчаточные пространства. Следовательно, адекватная оценка факторов, влияющих на результаты лечения
ООГВЗ, будет способствовать повышению эффективности их лечения.
Существование большого числа разновидностей целлюлозы, отличающихся степенью полимеризации, объясняется сравнительной легкостью разрыва макромолекул ее на более мелкие фрагменты. Подобный разрыв связей в макромолекулах целлюлозы можно осуществить,
например, с помощью ультразвука или в коллоидных мельницах. При
этом хлопковое волокно может быть измельчено до размера частиц
порядка 0,1 мкм и менее, что соответствует разрыву макромолекулы
на несколько десятков фрагментов. В результате этого на их концевых
76
https://t.me/medicina_free
участках могут образовываться свободные радикалы, увеличивающие
химическую активность концевых групп макромолекул. При этом не
исключена рекомбинация этих групп с образованием или пероксидных
звеньев, или даже свободного пероксида водорода (Н2О2), известного
своими бактерицидными свойствами [24, 76].
Данное предположение было подтверждено с помощью метода
электронного парамагнитного резонанса (ЭПР), который позволил установить, что при получении сорбента «Целоформ» образуется большое количество долгоживущих свободных радикалов, в 4,6-4,8 раз
превосходящее количество радикалов сырья. При этом количество
свободных радикалов в образцах нестерильного и стерильного сорбента «Целоформ» существенно больше, чем в образцах сырья и противоаллергенного порошкового препарата из хлопковой целлюлозы «Назаваль» (Англия). Таким образом, установлена особенность состава сорбента «Целоформ», заключающаяся в значительном увеличении количества долгоживущих свободных радикалов по сравнению с исходным
сырьем. Вполне вероятно, что с увеличением количества свободных
радикалов после механической обработки сырья для получения сорбента и объясняется увеличение эффективности «Целоформа». В качестве предварительной рабочей гипотезы можно предположить, что
свободные радикалы, входящие в состав сорбента «Целоформ», взаимодействуют с бактериями подавляя их активность.
При гистологическом исследовании у больных группы сравнения
(ГС) обнаружены очаги инфильтрации лимфоцитами, участки повреждения базальной мембраны эпителия в виде отсутствия ее фрагментов,
заполненных скоплениями лейкоцитов. Выявлены участки повреждения, выражающегося в расхождении боковых поверхностей клеток,
вероятно, вследствие исчезновения межклеточных контактов, что привело к появлению микрополостей самых различных размеров, в которых обнаружены скопления погибших клеток, окруженные лейкоцитами. Также присутствуют макрофаги, гистиоциты. В собственной
пластинке определяются скопления зернистых лейкоцитов и моноцитов, а количество соединительно-тканных клеток, и особенно фибробластов, уменьшено. Это говорит о повреждениях в подлежащей соединительной ткани, вызванных воспалением.
Таким образом, на 7-е сутки у пациентов ГС сохраняется воспаление в сосочковом слое, имеются фокусы некрозов, преобладает выра-
77
https://t.me/medicina_free
женная лейкоцитарная реакция, что свидетельствует о высокой степени активности воспалительного процесса. У больных основной группы
(ОГ), в местном лечении которых был использован сорбент «Целоформ», определялась выраженная клеточная реакция в местах скопления порошка, а также высокая степень клеточной реакции и лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация (лейкоциты отсутствуют). Таким
образом, у больных основной группы обнаружены явные объективные
признаки влияния сорбента «Целоформ» на течение гнойновоспалительного процесса в операционной ране: отсутствие признаков
воспаления, альтерации (нет дефектов базальной мембраны), отсутствие лейкоцитарной инфильтрации, наличие высокой репаративной
(клеточной) активности.
Как известно, развитие раневой инфекции сопровождается целым
рядом клинических проявлений общего и местного характера. Общие
симптомы в виде гнойно-резорбтивной лихорадки обычно соответствуют характеру местного процесса, сначала – тяжести повреждения, а
затем – воздействию микроорганизмов и их токсинов, а также продуктов распада тканей [155].
Пациенты с острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями жаловались на локальные интенсивные боли, нарушение
функции поражённой области, повышенную температуру тела, припухлость или отечность мягких тканей ЧЛО.
Клиническая апробация «Целоформа» проведена при комплексном
лечении больных острыми одонтогенными гнойно-воспалительными
заболеваниями (острые одонтогенные периоститы, остеомиелиты, в
том числе осложненные флегмонами). Для оценки эффективности лечения были выбраны 102 больных одонтогенными флегмонами одного
пространства (поднижнечелюстные, подподбородочные, поджевательные, крыловидно-поднижнечелюстные) в возрасте 19-49 лет (мужчин
– 55, женщин - 47). Из них 60 человек составили основную (ОГ), 42 –
группу сравнения (ГС). Эффективность лечения оценивали по субъективным ощущениям больных, клиническим наблюдениям и результатам микробиологического исследования.
При проведении комплексного лечения руководствовались общеизвестными принципами гнойной хирургии: вскрытием гнойновоспалительного очага путем послойного рассечения тканей над ним,
промыванием и адекватным дренированием образовавшейся гнойной
78
https://t.me/medicina_free
раны дренажными трубками или резиновыми выпускниками. Больным
основной группы (ОГ) в рану равномерно засыпали порошок «Целоформа». Всем больным назначалось традиционное общее лечение (антибиотики, десенсибилизирующие препараты и др.).
При оценке динамики клинических показателей установлено, что
купирование болевого синдрома и прекращение гноетечения у больных ОГ отмечалось на 2,9±0,4 и 2,8±0,5 сутки, у больных ГС – на
4,3±0,5 и 4,2±0,6 сутки соответственно (р<0,05). Полное очищение раны и наложение вторичных швов происходило на 6,1±0,7 и на 8,6±0,9
сутки соответственно (р<0,05). То есть по всем клиническим показателям определялось достоверное превалирование параметров больных
ОГ над показателями пациентов ГС. Побочных реакций, жалоб и осложнений при использовании сорбента «Целоформ» не отмечалось ни
в одном случае. Отмечено снижение продолжительности лечения на
2,5±0,7 койко-дня (р<0,05).
Кроме того, для оценки динамики воспалительного процесса нами
разработана балльная система подсчета выраженности клинических
признаков флегмоны, которая также свидетельствовала о статистически значимом снижении выраженности воспалительных проявлений
на всех этапах наблюдения у больных ОГ в отличие от больных ГС, у
которых статистически значимое снижение балльных показателей отмечалось только на 3-и сутки наблюдения. При этом разность величин
показателей ОГ и ГС на всех этапах наблюдения была статистически
значимой (р<0,05). На 8-е сутки у лиц ОГ произошла нормализация
показателей. Можно заключить, что динамика выраженности общих и
местных признаков воспалительного процесса у больных ОФ соответствовала динамике клинических показателей.
Таким образом, результаты использования сорбента «Целоформ» в
комплексном лечении больных ОФ свидетельствуют об улучшении
как клинических, так и морфологических показателей. Кроме того,
необходимо отметить следующее. В хирургии существуют проблемы
перевязок, обусловленные:
- прилипанием повязки к ране, затрудняющим ее снятие, с возник-
новением при этом острой боли вследствие травмирования раны;
- неприятным «гнойным» запахом, сопровождающим всю процеду-
ру перевязки.
79
https://t.me/medicina_free
Использование же сорбента «Целоформ» решает данные проблемы,
так как этот сорбент дезодорирует гнойную рану, ослизняется в ней, и
повязка, которой закрыта рана, легко удаляется, что значительно облегчает процедуру перевязки.
Перевязки с использованием сорбента рекомендуется проводить
через каждые 8-10 часов, поскольку к этому времени происходит пропитывание повязки гноем.
Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что
сорбент «Целоформ»:
- быстрее нормализует общее состояние пациента и купирует мест-
ные признаки воспалительного процесса;
- эффективен и прост в использовании;
- обеспечивает безболезненность перевязок и дезодорирует гной-
ный экссудат;
- не имеет противопоказаний, не вызывает побочных и аллергиче-
ских реакций;
- сокращает сроки лечения больных одонтогенными флегмонами;
- позволяет получить значительный экономический эффект.
80
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025