Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1279 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
Мазь «Оксизон» - в этом препарате антимикробная активность антибиотика (тетрациклина) сочетается с противовоспалительным действием гидрокортизона. Сходны с ней по составу и характеру действия
мази «Оксикорт», «Гиоксизон», «Геокортон» и др. Патогенетически
обосновано применение препаратов, стимулирующих рост грануляций: винилина (бальзам Шестаковского), вульнузана, облепихового
масла, метилурациловй мази, масла шиповника, эктерицида. Комбутек
и альгипор стимулируют репаративные процессы в ране, обладают
определенной антимикробной активностью. Солкосерил (желе и мазь)
за счет стимуляции обменных процессов ускоряет рост грануляций и
эпителизацию раны. Метилурациловая мазь ускоряет заживление ран
за счет активизации в них обменных процессов, обладает определенным противовоспалительным действием. Левометоксид (мазь) обладает достаточной антимикробной и противовоспалительной активностью, оказывает осмотическое действие, обеспечивает защиту грануляционной ткани и стимулирует репаративные процессы [77].
ЭХАР – католит КСI – электрохимически активированный раствор
калия хлорида, полученный в зоне отрицательного электрода диафрагменного электролизера ЭХА – 30 (Казань). Представляет собой
бесцветную жидкость с рН 9,5–11,0, окислительно-восстановительным
потенциалом не менее (-) 600 мВ, обладающую бактериостатическим
действием и способствующую эпителизации. Опыт использования
ЭХАР – католита КСI для лечения гнойных и ожоговых ран челюстнолицевой области в фазе регенерации показал его эффективность [53].
Лечение ран в III фазе раневого процесса (реорганизации рубца и
эпителизации) имеет те же задачи, что и во II фазе: предохранение раны от травмирования и стимуляция процесса эпителизации [77].
Таким образом, несмотря на наличие большого арсенала средств
местного воздействия на гнойную рану, данная проблема остается актуальной прежде всего из-за отсутствия универсальных средств, пригодных для использования во всех фазах течения раневого процесса.
21
https://t.me/medicina_free
Глава 3
СОРБЦИОННО-АППЛИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Ухудшение результатов лечения больных гнойно-воспалительными
заболеваниями активизировало в последние годы разработку средств
местного воздействия на гнойную рану. Среди них перспективной является группа медицинских сорбентов. Разработка методов местного
лечения гнойных ран с их использованием привела к созданию целого
направления, получившего название сорбционно-апликационной терапии. Активные медицинские сорбенты должны обладать необходимым
уровнем сорбционной способности, препятствовать всасыванию в ткани отделяемого раны, обеспечивать его отток, удалять микробные тела
и продукты их жизнедеятельности, обеспечивать выраженное противовоспалительное, некролитическое, обезболивающее, противоотечное действие, создавать условия для оптимальной репарации [6].
Необходимо отметить, что аппликационная сорбция является методом местной детоксикации, основанной на извлечении токсических
метаболитов, микробных клеток и бактериальных токсинов из отделяемого гнойных ран при прямом контакте сорбента с поверхностью
раны. Установлено также, что сорбенты поддерживают в тканях, окружающих рану, стационарный уровень перекисного окисления липидов и способствуют сохранению тканями антиоксидантных свойств
[21, 149].
Сорбенты отечественного и зарубежного производства все шире
используются для лечения гнойных ран [1, 6, 74]. Большое число статей как в отечественной, так и в иностранной литературе посвящено
созданию и использованию в хирургической практике полимерных
сорбентов. При этом многие сорбенты могут применяться только в
фазу воспаления – «Сефадекс», «Дебризан» (Швеция), «Дежизан»
(ФРГ), «Биогель» (США), «Молселект» (Венгрия), «Аниловин», «Диовин», «Анилодивин», «Диотевин», «Амилодиотевин», «Колласорб»,
«Колладиосорб», «Апполо-ПАК», «Апполо ПАА», «Гелевин», «Целосорб», «Гелецел», «Аэросил», «ПМС», «СКН», «Сумс» (все Россия),
или в фазах регенерации и эпителизации – «Дигиспон-А», «АльгиколФА», «Коллахит-ФА», «Анишиспон» [44].
«Гелевин» – водонабухающий сорбент, полученный на основе поливинилового спирта, «Целосорб» и «Гелецел» – водонабухающие
22
https://t.me/medicina_free
сорбенты на основе карбоксиметилцеллюлозы, «Аэросил» – сорбент
на основе кремниевого ангидрида, «ПМС» – сорбент на основе полиметилсилоксана, «СКН» – сорбент на основе активированного угля.
Изучение кинетики сорбции по воде показало, что основное водопоглощение осуществляется сорбентами уже в первые 10 минут, независимо от их природы. Анализируя результаты лабораторного изучения
медицинских сорбентов, следует отметить, что активный механизм
сорбции и соответственно возможный активный процесс очищения
ран за счет создания активного оттока микробной флоры и раневого
отделяемого со дна раны обеспечивают водонабухающие сорбенты.
При этом преимущество среди указанных выше сорбентов имеет «Гелевин», который имеет лучшие дренирующие свойства, не образует
«корочки» на поверхности набухшего геля и обеспечивает постоянный
отток биологических жидкостей и микрофлоры [6].
В медицинской практике целлюлоза используется в качестве наполнителя при изготовлении лекарственных препаратов, а также сорбентов. В этом случае под термином «целлюлоза» подразумевается не
простое индивидуальное соединение, а категория веществ с молекулами, построенными по одинаковому принципу, но значительно различающимися по величине [24]. К целлюлозным материалам относятся
марля, вата и алигнин медицинской марки «А». Алигнин дешевле ваты, однако, его главным недостатком является расползание при увлажнении [24, 27, 42, 89, 107, 108]. «Полифепан», получаемый при переработке лигнина — продукта гидролиза углеводных компонентов
древесины, предлагается к использованию в качестве сорбционного
перевязочного материала. Сообщается, что он, наряду с поглощением
раневого экссудата, сорбирует также и микроорганизмы [38, 44]. Разработаны повязки на основе карбоксиметилцеллюлозы — «Aquacel»
(Великобритания), вискозы — «Mepore» (Германия), окисленной целлюлозы — «Oxydized cellulose» (США), «Феранцел» (Беларусь) [1, 38].
Современная тенденция лечения гнойных ран с учетом фаз раневого процесса предопределяет разработку раневых покрытий с иммобилизацией на них различных лекарственных средств [67, 117]. Так, на
основе вискозных волокон разработана вата медицинская хирургическая «Висцелот-ИМ», на основе хлопковых или модифицированных
вискозных волокон – медицинское нетканое холстопрошивное безниточное полотно, обладающее высокой поглотительной способностью
23
https://t.me/medicina_free
[43]. Сорбенты из хлопковой целлюлозы «Целосорб» и «Гелецел»
имеют значительный недостаток – наличие в своем составе большого
количества карбоксильных групп, которые, связывая белковые компоненты биологических жидкостей, образуют на поверхности частиц
сорбента своего рода защитный барьер, препятствующий диффузии
жидкости, что значительно снижает дренирующий эффект [6, 16, 70].
Современные раневые покрытия с иммобилизацией целлюлозного
сорбента – усовершенствованные ватно-марлевые повязки, обладающие высокой сорбирующей способностью. Они воздухопроницаемы,
прочны на разрыв и при этом мягки и податливы [1, 201]. В свою очередь, низкая стоимость и простота способствуют широкому распространению целлюлозных перевязочных покрытий: марли целлюлозной
(Россия), «ES», «Peha», «Mulpa» и «Zemuko» (Германия), «Surgipad» и
«Topper» (США) и др. При этом сообщается о возможности их адгезии
(прилипании) к ране и травмировании ее при перевязках [38, 191]. Для
устранения данного недостатка предлагаются атравматичные повязки,
например повязка «Zeruvit» (Германия) имеющая три слоя: поглотительный (из целлюлозы), внутренний, не прилипающий к ране, и
внешний – водоотталкивающий слой. Кроме того, разработаны и
предлагаются «самофиксирующиеся» раневые целлюлозные повязки
на клею, например «Cosmopor steril» (Германия). Такая повязка, благодаря наличию гидрофобной микросетки, отводит раневой экссудат в
поглотительный слой, не прилипает к ране, проницаема для воздуха
[1, 201].
Антиадгезивные гелевые повязки, например «Comprigel» (Германия), содержат целлюлозную вату в качестве поглотительного элемента и предлагаются для обработки небольших поверхностных ран. Они
также обладают высокой сорбционной и воздухопроницаемой способностью [1, 38]. Гелевая повязка «Hydrosorb» (Германия) с высоким
содержанием воды и защитным покровным слоем, благодаря прозрачности, позволяет провести осмотр раны без ее удаления. Повязка стимулирует рост грануляций и эпителиальных клеток, эффективна в фазе
регенерации [1].
Разработаны комбинированные сорбционные повязки на основе
целлюлозы, обладающие не только абсорбирующей, но и адсорбирующей способностью (раневое отделяемое распределяется не только
в прилегающем слое поверхностно, но и по всей повязке). Кроме уве-
24
https://t.me/medicina_free
личения числа слоев целлюлозного материала, в повязку вводят специальные сорбирующие материалы, например повязки «Relis II»
(США), «Melolin» (Англия). В повязках «Ztuvit» и «Fil-Zellin» (Германия) в качестве нового вида покрытия применяется атравматический
антиадгезивный материал, состоящий из гидрофобных полиамидных
волокон, хорошо впитывающих раневой экссудат и тем самым предотвращающих адгезию (прилипание) повязки к ране. В свою очередь,
внутренняя поверхность раневого покрытия состоит из гидрофобных
вискозных волокон, обладающих хорошим капиллярным эффектом,
вследствие чего раневой экссудат быстро впитывается в повязки [1].
В раневых повязках вместо целлюлозных используются и другие
материалы, например нетканые в повязке «Medicomp» (Германия), которая имеет марлеподобную структуру и состоит из вискозного волокна и полиэфира. Эти повязки не содержат связующих веществ, отбеливателей и обладают высокой воздухопроницаемостью и сорбцией
[1]. Однако при использовании повязок из нетканого материала следует учитывать возможность их адгезии к ране. Кроме того, они менее
прочны на разрыв, чем марлевые.
По степени сродства к жидкости все медицинские сорбенты делят
на водонабухающие и гидрофобные. Сорбционная способность водонабухающих сорбентов сравнительно выше вследствие взаимодействия трех основных факторов – капиллярности, высокой пористости и
эффекта функциональных гидрофильных групп, связывающих жидкость и компоненты раневого экссудата [1, 6].
Водонабухающие сорбенты – «Гелевин» (Россия), «Debrisan»
(Швеция), «Deshisan№ (Германия), «Sorbilex» (Югославия) отвечают
требованиям, предъявляемым к местным средствам для лечения ран в
I-й фазе раневого процесса: обладают высокой осмотической активностью, необратимой сорбцией токсинов и бактерий, противоотечным
действием [6].
Необходимо отметить, что группу гидроколлоидных повязок, например «Hydrocoll» (Германия), «Comfeel ulcus», «Coloplast»,
«Duoderm», «Biofilm», «Tielle» и «Elasto-gel» (США), можно отнести к
сорбционно-активным перевязочным средствам, так как они состоит
из способных к набуханию коллоидов. При сорбции раневого экссудата гидроколлоидными компонентами повязки последние набухают и
переходят в гель, который расширяется в ране, поддерживая ее влаж-
25
https://t.me/medicina_free
ность [1, 137, 179, 184]. Гидроколлоидные повязки используются для
лечения умеренно- и малоэкссудирующих ран в I-й фазе раневого
процесса. Установлено, что такие повязки предотвращают инфицирование раны под струпом [137, 179].
Сообщается об эффективности сорбционно-аппликационной повязки «Tender Wet» (Германия) с сорбирующим и промывающим элементом из полиакрилата. Перед ее использованием проводится активирование поглотителя физраствором, который затем в обмен на раневой
секрет выделяется в рану. Благодаря непрерывному подведению физраствора и одновременной сорбции раневого экссудата происходит
очищение раны и стимуляция пролиферации тканевых клеток. Эта повязка предназначена для лечения хронических, инфицированных и
гнойных ран в фазе воспаления и в начале фазы регенерации [1].
Таким образом, поиск новых эффективных средств и способов лечения гнойных ран является актуальной проблемой современной хирургии. По нашему мнению, использование сорбентов позволит выйти
на новый уровень комплексного подхода к лечению больных острыми
одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями.
Глава 4
ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач исследование включало четыре
основных блока:
1. Изучение госпитализируемой заболеваемости больных острыми
одонтогенными воспалительными заболеваниями (ООГВЗ).
2. Исследование состава и свойств сорбента «Целоформ».
3. Морфологическая оценка влияния сорбента из хлопковой целлю-
лозы на состояние гнойной раны.
4. Определение эффективности использования сорбента «Цело-
форм» в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами.
26
https://t.me/medicina_free
4.1. Объекты исследования
4.1.1. Характеристика сырья и сорбента «Целоформ»
Вата – перевязочный материал, состоящий из связанных между собой растительных или синтетических волокон. В медицинской практике применяют гигроскопическую и компрессную вату.
Вату гигроскопическую готовят из хлопка или хлопка с добавлени-
ем вискозного штапельного волокна. Для придания вате гигроскопичности хлопок отваривают в щелочном растворе, что приводит к удалению жировосковых и пектиновых веществ, препятствующих смачиванию волокна и проникновению воды в его полость.
Качество гигроскопической ваты (по ГОСТ) оценивают рядом показателей, например поглотительной способностью (количество воды
в граммах, поглощенное 1 г абсолютно сухой ваты), капиллярностью,
засоренностью плотных нерасчесанных скоплений (узелков), жировосковых веществ, хлоридов, сульфатов и т.п.
В зависимости от назначения (по ГОСТ) вырабатываются три вида
гигроскопической ваты:
1. Глазная – из хлопка-волокна I сорта. Поглотительная способ-
ность не менее 21 г, капиллярность – не менее 75 мм.
2. Хирургическая – из хлопка-волокна III сорта (90-100% или 60-
70%) с включением вискозного волокна (не более 30%). Допускается
добавление гребенных очесов (неоднородное по длине волокно) – не
более 10%. Поглотительная способность – не менее 20 г, капиллярность – не менее 70 мм. Является одним из основных перевязочных
материалов.
3. Гигиеническая – из хлопка-волокна V сорта (75%) и линта хлоп-
кового сорта (не более 25%). Поглотительная способность не менее 19
г, капиллярность – не менее 65 мм.
Компрессную вату готовят из хлопкового волокна V- VI сорта с
добавлением хлопкового линта.
Использованная в качестве сырья для изготовления сорбента «Целоформ» компрессная (хирургическая) вата состоит из однородных
волокон диаметром 2-4 мкм и длиной волокон порядка 20-50 мм, которые имеют гладкую поверхность. Относительная удельная поверхность этих волокон невелика, что не позволяет получить большую
27
https://t.me/medicina_free
сорбционную емкость по отношению к воде и биологическим жидкостям.
Сорбент «Целоформ» (регистрационное удостоверение № ФСР
2011/11276 от 13 июля 2011 г. – см приложение) изготавливается из
ваты медицинской хлопковой по ГОСТ 5556-81, представляет собой
мелкодисперсное порошкообразное средство с длиной волокон 20-50
мкм на основе механически размельченного упруго-деформационным
методом хлопкового волокна, не содержит каких-либо инородных
включений (рис.4.1).
Рис. 4.1. Сорбент «Целоформ»
«Целоформ» является изделием медицинского назначения – средством для местного лечения гнойных ран и предохранения кожи от
раздражения, мацераций и опрелостей. Выпускается в стерильном и
нестерильном виде, имеет индивидуальную упаковку в виде пакета,
изготовленного из пленки по ГОСТ 10354, бумаги ламинированной по
ТУ 5453-015-00279031-03 или флакона из полипропилена марки 21060
по ГОСТ 25996-86, вместимостью 100 мл. Расфасована в пакеты по
5.0, 10.0, 15.0, 50.0 г. Сварной шов имеет ширину не менее 2.5 мм.
Стерилизация осуществляется радиационным или сухожаровым
способом. Допускается только для наружного применения!
Не допускать попадания в дыхательные пути!
Физико-химические свойства «Целоформа». Целлюлоза находится
в растениях в виде волокон и тесно переплетена с различными инкру-
28
https://t.me/medicina_free
стирующими веществами (лигнин, жиры, смолы, минеральные вещества). Наиболее чистая целлюлоза находится в растительных текстильных волокнах (хлопчатник, лен).
Целлюлоза состоит из нитевидных макромолекул. Макромолекула
целлюлозы может содержать 2-3 тысячи звеньев, достигая молекулярной массы до 700.000, при этом длина макромолекулы составляет всего 0,5 нм. Поэтому увидеть макромолекулу целлюлозы даже с помощью электронного микроскопа не удается. Элементарная ячейка целлюлозы включает в себя атомы пяти макромолекул, причем макромолекула целлюлозы содержится не в одной ячейке, а проходит сквозь
несколько ячеек. При этом длины этих макромолекул не равны между
собой, они расположены таким образом, что их концы не лежат в одной плоскости [24, 27, 42, 76, 89, 107].
Чем лучше взаимная ориентация макромолекул, тем большую часть
волокна составляют параллельные области – кристаллиты и тем выше
механическая прочность волокна. Несколько кристаллитов или мицелл
образуют фибриллу, которая является составной частью волокна, различимой в электронный микроскоп (рис. 4.2). Следовательно, под термином «целлюлоза» подразумевается не индивидуальное соединение,
как в случае обычных чистых веществ, а категория веществ с молекулами, построенными по одинаковому принципу, но сильно различающимися по величине.
Рис. 4.2 Электронная микрофотография хлопкового волокна
(увеличение 24000х)
29
https://t.me/medicina_free
Существование большого числа разновидностей целлюлоз, отличающихся степенью полимеризации, объясняется сравнительной легкостью разрыва макромолекул ее на более мелкие фрагменты, в результате чего на их концевых участках могут образовываться свободные радикалы. Их наличие увеличивает химическую активность концевых групп макромолекул. При этом не исключена рекомбинация
этих групп с образованием или пероксидных звеньев или даже свободного пероксида водорода (Н2О2), известного своими бактерицидными свойствами.
Подобный разрыв связей в макромолекулах целлюлозы можно
осуществить, например, с помощью ультразвука или в коллоидных
мельницах. При этом хлопковое волокно может быть измельчено до
размера частиц порядка 0,1 мкм, что соответствует разрыву макромолекулы на несколько десятков фрагментов.
Таким образом, механохимическое активирование хлопковой целлюлозы за счет компрессионно-сдвигового воздействия является хорошо воспроизводимым процессом и может применяться для изготовления «Целоформа» из ваты, а также из различных видов сырья, в том
числе и из отходов медицинской промышленности.
Следует отметить, что активный механизм сорбции и соответственно возможный активный процесс очищения ран за счет создания
оттока микробной флоры и раневого отделяемого со дна раны обеспечивают водонабухающие сорбенты. Из медицинских сорбентов наше
внимание привлекли «Целлосорб» и «Гелецел» – водонабухающие
сорбенты на основе карбоксиметилцеллюлозы. Выбор их предопределило то обстоятельство, что они имеют сродство с перевязочными материалами (и те и другие готовятся из хлопковой целлюлозы) и достаточно недороги. Однако они имеют значительный недостаток – наличие в своем составе большого количества карбоксильных групп, которые, связывая белковые компоненты биологических жидкостей, образуют на поверхности частиц сорбента своего рода защитный барьер,
препятствующий диффузии жидкости, что значительно снижает дренирующий эффект.
Высокоразвитая внутренняя поверхность хлопкового волокна дает
возможность поглощать значительное количество воды. При этом волокна набухают, объем их увеличивается. Набухание анизотропно,
т. е. неодинаково в направлении длины и поперечника волокна. Моле-
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025