Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1013 - файл
.pdf
!
71!
дополнительных дорогостоящих расходных материалах (кроме, разумеется,
эмболизирующих спиралей). Наконец, в третьих, использование прямой
манометрии позволило получить объективные данные об изменениях давления в
системе воротной вены и значений портосистемных градиентов (перепадов)
давления на ключевых этапах проведения операции TIPS/ТИПС и, в частности,
после полноценной селективной эмболизации путей притока к вариксам и после
стентирования созданного внутрипеченочного портосистемного шунта.
Первым из показателей, подвергшихся сравнительному анализу, стал
градиент печеночного венозного давления (ГПВД/HVPG). Его расчет ведется с
использованием значения «заклиненного» давления в правой печеночной вене,
лишь косвенно отражающего уровень портального давления. Тем не менее, он
довольно широко применяется для оценки выраженности ПГ [178; 216; 222]. По
этой причине было сочтено целесообразным изучить и этот показатель.
Итак, у пациентов основной группы исследования среднее значение
«заклиненного» давления в правой печеночн ой вене составило 28,57±3,36 мм рт.
ст. [95% ДИ 20,91; 35,09], а «свободного» давления в ней же – 11,09±1,03 мм рт.
ст. [95% ДИ 10,37; 12,63]. Значения аналогичных показателей в контрольной
группе – 27,90±3,12 [95% ДИ 24,47; 34,83] и 11,27±0,74 [95% ДИ 9,28; 11,72] мм
рт. ст., соответственно. Анализируемые данные в графическом виде
представлены на рисунке 3.1.
Рисунок 3.1. Сравнительные значения показателей ЗПВД, СПВД И ГПВД в
группах клинического исследования
https://t.me/medicina_free
!
72!
Таким образом, вычисленное по известной формуле ГПВД/HVPG =
ЗПВД/WHVP – СПВД/FHVP значение градиента в основной группе оказалось
равным 17,48±2,88 [95% ДИ 11,74; 23,26], в контрольной – 16,60±2,64 [95% ДИ
13,99; 22,31] мм рт. ст. Установленные величины равнозначны в обеих группах (t
= 0,216; p = 0,148). Кроме того, они значительно превышают нормальные
значения, характерные для здоровых лиц, что свидетельствуют о вы раж енно сти
ПГ, приведшей к варикозным кровотечениям [130; 216; 249; 253].
Благодаря тому, что ход операции портосистемного шунтирования
предполагает возможность осуществления прямой манометрии практически на
всех этапах вмешательства, это и было выполнено. Методика подробно описана
в предыдущей главе (параграф 2.3.2). Исходное давление в воротной вене у
пациентов основной группы – 33,84±2,70 [95% ДИ 29,97; 40,03], контрольной –
32,80±3,07 [95% ДИ 29,15; 39,85] мм рт. ст. (t = 0,138; p = 0,391). Анализируя
полученные данные, следует заметить, что выявлена вы сокая корреляция
величины давления в правой печеночной вене, измеренного «заклиненным» в
ней катетером, и результатом прямой манометрии в воротной вене. Это, как
видно, прослеживается и в основной, и в контрольной группах: 28,57±3,36 и
33,84±2,70 мм рт. ст. (r = 0,86) и 27,90±3,12 и 32,80±3,07 мм рт. ст (r = 0,96). И
свидетельствует данный факт о том, что использование «заклиненного»
давления для установления выражен ности ПГ является совершенно
обоснованным. Однако, оценивать по данному параметру изменения давления в
системе воротной вены при выполнении дальнейших этапов вмешательства, а
именно, до и после селективной эмболизации путей притока к вариксам и далее,
после стентирования портосистемного, может оказаться весьма
затруднительным. Этот недостаток данного параметра отмечают и специалисты,
располагающие опытом операции TIPS/ТИПС у сотен пациентов [178; 201],
предлагая более точный диагностический инструмент - портосистемный
градиент давления (ПСГ/PSG). Он является результатом вычитания величин
давления в воротной и нижней полой венах, полученных, что важно, прямой
https://t.me/medicina_free
!
73!
манометрией. И поэтому он характеризует истинный портосистемный перепад
давления.
В силу того, что последующие эндоваскулярные манипуляции до этапа
стентирования портосистемного канала производились в закрытой сосудистой
системе воротной вены, на результаты измерений давления не могли повли ять
манипуляции по размещению эмболизирующих спиралей. Исходный ПСГ/PSG в
основной группе составил 26,16±2,69 [95% ДИ 22,97; 32,03], в контрольной –
24,83±2,73 [95% ДИ 21,02; 30,98] мм рт. ст. (t = 0,059; p = 0,394). Отмечено, что,
как и в случае с параметрами давления в воротной вене, здесь также установлена
высокая корреляция между значениями градиентов ПСГ/PSG и ГПВД/HVPG как
в основной 26,16±2,69 и 17,48±2,88 мм рт. ст. (r = 0,93), так и контрольной
группе - 24,83±2,73 и 16,60±2,64 мм рт. ст. (r = 0,92) (Рисунок 3.2).
Рисунок 3.2. Корреляционные взаимоотношения ГПВД и ПСГ (А) и
сопоставимость групп исследования (Б)
Следующий, после проникновения иглой Rösch-Uchida в воротную вену,
этап операции TIPS/ТИПС заключался в размещении диагностического катетера
в селезеночной вене и выполнении прямой портографии. При этом получали
рентгенологическую картину ангиоархитектоники путей притока к пищеводножелудочным вариксам, представлен ных ЛЖВ, ЗЖВ и КЖВ, которые подлежали
эмболизации. Описывая данн ый этап вмешательства, на некоторых его нюансах
целесообразно остановиться подробнее и дать более развернутый комментарий.
Наш подход предполагал осуществление трех последовательных шагов.
Первый шаг – диагностический. Катетер, проведенный в воротную вену через
https://t.me/medicina_free
!
74!
созданный вну трипечен очно й портосистемный канал, необходимо было
разместить как можно ближе к воротам селезенки. Такое расположение катетера
позволяло выполнить качественную спленопортографию (Рисунок 3.3).
Рисунок 3.3. Прямые портограммы. Цифрами обозначены вены: 1) воротная; 2)
селезеночная; 3) левая желудочная; 4) задняя желудочная; 5) короткие
желудочные
Полученная информация предопределяла действия рентгенхирурга при
выполнении следующего шага. Селективной катетеризации с последующей
флебографией подлежали все вены, устья которых выявлялись при впадении в
верхнюю часть селезеночной вены, а значит, шедшие в каудальном направлении,
сверху вниз. Их причастность к кровенаполнению вариксов устанавливали при
селективной флебографии (Рисунок 3.4).
Рисунок 3.4. Селективные флебограммы желудочных вен (ЖВ), подлежащих
эмболизации: А – левая ЖВ, снабжающая пищеводные вариксы (стрелка); Б –
задняя ЖВ, снабжающая желудочные вариксы GOV1 (стрелка); В – короткие
ЖВ, снабжающие фундальные вариксы GOV2 (стрелка)
https://t.me/medicina_free
!
75!
Второй шаг – непосредственно эндоваскулярные манипуляции,
преследующие цель блокировать поступление портальной крови от
селезеночной вены к вариксам. Для этого необходимо разместить
эмболизирующие спирали не только в хорошо контрастированных путях
притока, представленных во всех наблюдениях левой ЖВ, у значительной части
пациентов – задней ЖВ и у отдельных больных – короткими ЖВ, но и в
небольших, на первый взгляд, выявленных сосудах. При этом необходимо
помнить, что иногда ЛЖВ и ЗЖВ могут быть удвоенными, давать обширные
ветвления, но главное – иметь в зоне вариксов соустья, формированию которых
способствует ПГ. Иными словами – все без исключения выявленные пути
притока подлежали тщательной и последовательной эмболизации.
Наконец, третий шаг – оценка качества выполненной эмболизации.
Несложный технически, но важный. Контрольная флебопортография не должна
выявлять ретроградного, между эмболизирующими спиралями и еще недавно
наполнявшимися вариксами, кровотока и отсутствовало их контрастирование –
эмболизация выполнена качественно. А еще - полноценная эмболизация путей
притока к вариксам должна сопровождаться нарастанием давления в системе
воротной вены, что и было продемонстрировано во всех наблюдениях.
При выполнении описанных выше этапов операции система воротной
вены остаётся закрытым в енозны м бассейном, что позволяет объективно
оценить прямой манометрией нарастание в ней давления из-за блокирования
эмболизирующими спиралями спонтанных портосистемных шунтов, идущих от
селезеночной вены вверх и формирующих вариксы. Такое, повышение давление
и было зарегистрировано. Но оно носило кратковременный характер, ровно до
осуществления баллонной дилятации внутрипеченочного портосистемного
канала и его стентирования.
Для селективной эмболизации всех выявленных путей притока к
пищеводно-желудочным вариксам количество и размер эмболизирующих
спиралей подбирали индивидуально. В основно й группе в среднем у одного
пациента в путях притока было размещено 6,44±3,05 (2 – 14), в контрольной
https://t.me/medicina_free
!
76!
группе – 5,07±2,89 (1 – 13) спиралей, что говорит о сопоставимости групп и по
этому показателю (t = 0,745, p = 0,298). Установлено, что у больных основной
группы после выполнения эмболизации выявленных путей притока к вариксам
давление в системе воротной вены возрастало с исходного 33,84±4,27 [95% ДИ
29,97; 40,03] до 35,78±3,09 [95% ДИ 28,11; 44,89] мм рт. ст. (p = 0,396). В иных
наблюдениях (5 больных, 15,6%) количество размещенных эмболизирующих
спиралей доходило до 10 – 14. Очевидно, что и величина ПСГ/PSG также
увеличивалась, с 26,16±2,69 [95% ДИ 22,97; 32,03] до 28,03±3,03 [95% ДИ 25,09;
34,91] (t = 0,13, p = 0,394) мм рт. с т. Повышение давления было
кратковременным и выполненное на следующем этапе стентирование
внутрипеченочного канала приводило к снижению давления в воротной вене до
значений, близких к норме здоро вого человека, с исходных 35,78±3,09 [95% ДИ
28,11; 44,89] до 20,53±1,27 [95% ДИ 18,46; 22,54] мм рт. ст. (t = 2,616, р
исх
=
0,016). Расчет ПСГ/PSG также показал ожидаемое снижение, с исходных
26,16±3,03 [95% ДИ 22,97; 32,03] до 10,06±0,88 [95% ДИ 8,32; 11,68] мм рт. ст. (t
= 2,12, p
исх
= 0,045). Целесообразность и последовательность эндоваскулярных
мероприятий по селективной эмболизации путей притока к кровоточащим
вариксам иллюстрируют интраоперационные ангиограммы (Рисунок 3.5).
Рисунок 3.5. Флебограммы этапов операции TIPS/ТИПС: А – селективная
флебография левой желудочной вены (ЛЖВ); Б – финишная портошунтография;
Цифрами обозначены: 1) пищеводные вариксы; 2) ЛЖВ; 3) портосистемный
шунт стентирован; стрелки указывают на эмболизирующие спирали
https://t.me/medicina_free
!
77!
Манометрия, проведенная на сходных этапах вмешательства у больных
контрольной группы, дала аналогичные результаты. Эмболизация путей притока
к вариксам вызывала кратковременное несущественное нарастание давления в
воротной вене с исходного 32,80±3,07 [95% ДИ 29,15; 39,85] до 34,27±3,42 [95%
ДИ 29,27; 39,73] мм рт. ст. (t = 0,075; р = 0,394) и, соответственно, ПСГ/PSG
увеличивался с 24,83±2,73 [95% ДИ 21,02; 30,98] до 26,37±3,01 [95% ДИ 22,12;
31,88] мм рт.ст. (t = 0,043; р = 0,394). Последующее шунтирование со
стентированием, обеспечивая портальную декомпрессию, сопровождалось
существенным снижением давления в воротной вене до 20,10±1,60 [95% ДИ
18,6; 23,4] (t = 2,821; p
исх
= 0,010) и ПСГ/PSG до 9,67±1,21 мм рт. ст. [95% ДИ
8,45; 11,55] (t = 3,17; р
исх
= 0,004).
Умеренное нарастание давления в нижней полой вене по завершении
шунтирующей процедуры отмечали как в основной, с 7,69±0,97 до 10,47±1,05
мм рт. ст. (р>0,05), так и в контро л ьн о й, с 7,87±0,82 до 10,40±1,10 мм рт. ст.
(р>0,05), группах. Однако, оно не имело ни электрокардиграфических, ни
клинических проявлений и последствий. Цифровые данные, отражающие
динамику показателей давления и его градиентов представлены в таблице 3.1.
Таблица 3.1
Результаты прямой манометрии и расчета перепадов (градиентов) давления
Группа
Параметр
Основная
(n = 32)
Контрольная
(n = 30)
р
«Заклиненное» давление в правой
печеночной вене (ЗПВД/WHVP)
28,57±3,36
27,90±3,12
>0,05
«Свободное» давление в правой
печеночной вене (СПВД/FHVP)
11,09±1,03
11,27±0,74
>0,05
Градиент печеночного венозного
давления (ГПВД/HVPG)
17,48±2,88
16,60±2,64
>0,05
Давление в нижней полой вене,
исходное
7,69±0,97
7,87±0,82
>0,05
Давление в воротной вене,
исходное
33,84±2,70
32,80±3,07
>0,05
Портосистемный градиент,
исходный (ПСГ/PSG)
26,16±2,69
24,83±2,73
>0,05
Давление в воротной вене после
этапа эмболизации
35,78±3,09
34,27±3,42
>0,05
https://t.me/medicina_free
!
78!
Портсосистемный градиент после
эмболизации
28,03±3,03
26,37±3,01
>0,05
Давление в воротной вене после
TIPS/ТИПСа
20,53±1,27
20,10±1,60
>0,05
Давление в нижней полой вене
после TIPS/ТИПСа
10,47±1,05
10,40±1,10
>0,05
Портосистемный градиент после
TIPS/ТИПСа
10,06±0,88
9,67±1,21
>0,05
Примечание: единицы измерения давления – мм рт. ст.
Динамика наиболее важных показателей представлена в графическом виде
(Рисунок 3.6).
Рисунок 3.6. Динамика давления в воротной вене (А) и портосистемного
градиента давления (Б) на отдельных этапах операции TIPS/ТИПС
Заключая параграф, следует обобщить полученные данные в контексте
сравнения резул ьтатов манометрии и расчета градиентов (перепадов) давления в
группах исследования и дать более подробны е комментарии по поводу
некоторых наиболее значимых фактов.
Итак, «ранняя» шунтирующая операция, предпринятая у пациентов
основной группы, позволила добиться существенной портальной декомпрессии,
сходной по достигнутым значениям с оп ерацией TIPS/ТИПС, предпринятой в
плановом порядке. Эндоваскулярная селективная эмболизация всех в ыявлен ных
путей притока к пищеводно-желудочным вариксам не привела к статистически
значимому нарастанию давления в системе воротной вены и портосистемного
градиента давления у пациентов как основной, так и контрольной групп . Но, при
этом, блокирование притока портальной крови к вариксам обеспечило
достижение надежного гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением
https://t.me/medicina_free
!
79!
(n = 10) и профилактику рецидива кровотечения у пациентов, подвергшихся
«упреждающему» TIPS/ТИПСу (n = 22). Эти два фактора следует отнести к
достоинствам примененной методики вмешательства у больных с более высоким
риском гибели от варикозной геморрагии (основная группа) по сравнению с
контрольной группой. Наконец, стентирование созданного внутрипеченочного
портосистемного шунта, завершающее выполнение вмешательства, устраняет
манометрические признаки ПГ как в основной, так и в контрольной группах.
Клиническая же значимость достигнутой портальной декомпрессии изложена в
следующем параграфе.
3.2. Сравнительные результаты исследования
по клинико-диагностическим параметрам
Переходя к обсуждению клинического значения достигаемой операцией
TIPS/ТИПС портальной декомпрессии, в качестве преамбулы данного параграфа
следует акцентировать внимание на некоторых обстоятельствах. Действительно,
портосистемное шунтирующее вмешательство обеспечивает эффективное
снижение давления в системе в оротн ой вены и портосистемного градиента
давления, которые ответственны за развитие осложнений ПГ, принимающих
порой жизнеугрожающий характер. В полной мере это касается лечения больных
с варикозными пищеводно-желудочными кровотечениями. Полноценная
селективная эмболизация всех выявленных при прямой портографии путей
притока к пищеводно-желудочным вариксам повышает эффективность «ранней»
шунтирующей операции, предпринимаемой либо по неотложным показаниям
(«спасительный» TIPS/ТИПС при безуспешных медикаментозноэндоскопических мероприятиях), либо в качестве «упреж дающ его»
TIPS/ТИПСа, выполняемого при остановленном кровотечении, но у больных с
высоким риском рецидива геморрагии. Блокируя поступление к вариксам
портальной крови, эмболизация повышает надежность факта остановки
кровотечения и обеспечивает длительный и стойкий гемостатический результат.
https://t.me/medicina_free
!
80!
Однако, осложнения ПГ цирротического генеза возникают у пациентов на фоне
тяжелого соматического заболевания, цирроза, протекающего, как правило,
полисиндромно (существующие до кровотечения расстройства системы
гемостаза, асцит, спленомегалия/гиперспленизм, гепаторенальный синдром,
энцефалопатия). И даже безупречно выполненная с технической точки зрения
шунтирующая операция может нарушить хрупкий баланс, который характерен
для течения ПГ у больных циррозом. Операция TIPS/ТИПС проводится
миниинвазивно, что обеспечивает ей хорошую переносимость не только
пациентами с субкомпенсированной печеночной недостаточностью (класс В по
Чайлд-Пью), но и больными с классом С, соответствующим декомпенсации
патологического процесса. Важно подчеркнуть, что это вмешательство больным
основной группы исследования проводили на фоне или продолжающегося, или
недавно (до 72 часов) остановленного варикозного кровотечения.
Ретроспективная интерпретация предоперационных данных общего анализа
крови, биохимического профиля и системы гемостаза подтверждает тот факт,
что некоторые существенные отклонения могли неблагоприятным образом
повлиять на результат вмешательства. И, следовательно, выявленные
предоперационные изменения требовали внимательного к ним отношения и не
допускали их недооценки.
В общем анализе крови больных основной группы исследования имело
место снижение исходного уровня гемоглобина до 84,25±8,99 г/л [95% ДИ 74,24;
104,76]. При восполнении кровопотери трансфузией эритроцитной массы
руководствовались рекомендуемыми целевыми значениями гемоглобина - 70-80
г/л [4; 124; 130; 134; 181; 216], а при трансфузии свежезамороженной плазмы
придерживались «рестриктивной» стратегии во избежание гиперволемии и
нарастания ПГ, которые могли спровоцировать ранний рецидив варикозного
кровотечения [55; 130; 174; 216; 229]. Для сравнения, в контрольной группе
предоперационный уровень гемоглобина также был ниже нормальных
показателей здоровых лиц - 95,07±9,38 г/л [95% ДИ 77,50; 116,50], но превышал
значения гемоглобина больных основной группы (t = 1,98; p = 0,059). Ни на
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025