Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1013 - файл
.pdf
!
121!
начала второго года наблюдения до истечения 58 месяцев в основной группе и
60 месяцев в контрольной) обратились 4 пациентов, по 2 из каждой группы.
Кровотечение было остановлено во всех этих наблюдениях применением
медикаментозных гемостатических мероприятий.
Дисфункция шунта, вызванная тромбозом, подтвержденным
инструментальными методами (УЗДГ и СКТ брюшной полости в сосудистом
режиме) при плановых визитах, в о сн о в но й гр у п п е б ыл а у ста н ов л е на у 3
больных (9,4%), в контрольной – у 5 пациентов (16,7%). Отсутствие у этих
пациентов рецидивных геморрагий, несмотря на возникший тромбоз шунта,
объясняется дополнением шунтирующего этапа полноценной эмболизацией
путей притока к пищеводно-желудочным вариксам. При этом, меньшее
количество случаев дисфункции в основной группе может быть обусловлено
тем, что пациенты, подвергшиеся выполнению «раннего» портосистемного
шунтирующего пособия на фоне тяжело протекавшего кровотечения с явной
угрозой жизни, более тщательно следовали предписанным рекомендациям.
Ведение раннего послеоперационного периода у пациентов основн ой
группы исследования, подвергшихся «ранней» операции TIPS/ТИПС в связи с
продолжающимся или произошедшим в недавнем анамнезе (до 72 часов)
варикозным кровотечением, требовало выполнения ряда обязательных
мероприятий. Для профилактики осложнений разработан определенный
алгоритм действий.
Первое из них по времени начала проведения и важности, в значительной
степени предопределяющее результативно сть дальнейших диагностических и
лечебных процедур, это очищение кишечника от продуктов метаболизма
излившейся в него крови. У пациентов из основной группы мероприятия
включали: 1) клизмы, состоящие из 300 мл лактулозы + 700 мл воды, с
интервалом 2 часа на протяжении первых двух суток; 2) прием лактулозы 45-60
мл per os, 3-4 раза в сутки до достижения 2-4-х-кратного стула, имею щего
мягкую консистенцию; 3) назначение неабсорбируемого из кишечника
рифаксимина 800-1000 мг/ сутки per os, на протяжении 4-5 дней; 4) как можно
https://t.me/medicina_free
!
122!
более раннее начало энтерального питани я; 5) применение кишечных сорбентов
(полисорб, энтерос-гель и им подобн ых); 6) при необходимости –
фармакологическая стимуляция функции кишечника. Проведение
вышеописанных процедур актуально для пациентов, подвергшихся как
«спасительному», так и «упреждающему» TIPS/ТИПСу. Таким мероприятиям
подвергнуты все без исключения 32 больных основной группы, причем у 10 с
продолжающимся кровотечением они носили более активный характер.
Печеночная энцефалопатия (ЭП) до проведения операции TIPS/ТИПС
диагностирована по критериям Вест-Хэвен у 15 (46,9%) пациентов основной
группы: у 11 – латентная и у 4 – I стадия. Кровотечение из верхних отделов Ж К Т
относится к числу доказанных триггеров ЭП [35; 113; 173; 210; 248].
Портосистемное шунтирующее пособие также является известным
преципитирующим фактором её усугубления [168; 219; 248]. По эт им причинам
профилактике ЭП и её прогрессирования уделяли особое внимание. Базовым
положением ведения пациента было недопущение запоров. Лечебные и
профилактические мероприятия заключались в следующем: 1) прием препаратов
лактулозы 30-60 мл per os; 2) рифаксимин 800 мг в сутки per os, 5-7-дневными
курсами ежемесячно. При возн икнов ении клинических признаков усугубления
ЭП и подтверждении психометрическими тестами безотлагательно проводили
внутривенные инфузии L-орнитин-L-аспартата 20,0-40,0 г и водно-лактулозные
клизмы. Обязательным было исследование кислотно-щелочного состояния и
коррекция кристаллоидными растворами.
Необходимость проведения следующей группы лечебных мероприятий
продиктована важностью коррекции системы гемостаза. Варикозное
кровотечение и кровопотеря усугубляют имеющуюся у пациента дисфункцию
печени и могут нарушить хрупкий баланс «тромбоз/кровотечение». В основной
группе исследования значения Д-димеров составили 636,41±730,24 [95% ДИ
438,35; 3411,65]. Примечательно, что у 11 пац и ен то в из 32 (34,4%) они
превышали норму (550 нг/мл FEU). Важно также отметить, что среднее значение
уровня Д-димеров у 10 больных этой группы, которым операцию TIPS/ТИПС
https://t.me/medicina_free
!
123!
выполняли на фоне продолжающего кровотечения, составило 1055,50±1156,23
[95% ДИ 957,12; 2892, 88] нг/мл, превышая норму двукратно. В контрольной
группе средняя величина этого показателя была равной 520,50±440,86 [95% ДИ
341,62; 1759,14] нг/мл. Превышение нор м ал ьн ы х значений имело место у 8 из 30
(26,7%) больных. Увеличение концентрации Д-димеров, свидетельствующее о
тромбофилии, диктует необходимость назначать пациенту низкомолекулярные
гепарины. Как в основной, так и в контрольной группах на протяжении 4-5 суток
после операции пациентам назначали низкомолекулярные гепарины (НМГ) в
дозировке 4000 анти-Ха/0,4 мл подкожно, 1 раз в сутки, заменяя их на
пероральные антикоагулянты из группы прямых ингибиторов фактора Ха
(ривароксабан) 10-15 мг/сутки со следующих суток после отмены НМГ и
рекомендуя длительный прием. Высок ли риск рецидива варикозного
кровотечения и возникновения проблем с эффективностью гемостатических
мероприятий на фоне приема ангтикоагулянтов? Анализ результатов
применения «ранней» операции TIPS/ТИПС, шунтирующий этап которой
дополняли тщательной эмболизацией всех выявленных путей притока к
пищеводно-желудочным вариксам, свидетельствует о том, что такой риск
невелик. Ни у одного из пациентов основной группы (n = 32) не было
зарегистрировано рецидива геморрагии не только в раннем послеоперационном
периоде, но и на протяжении первого года наблюдения. Более того, у тех 10
больных, которым шунтирующую операцию TIPS/ТИПС проводили на фоне
продолжавшегося кровотечения, зонд Блэкмора-Сенгстакена извлекали тут же в
операционной по окончании вмешательства. Важно также подчеркнуть, что,
несмотря на назначение анти коагул янтов, у части больных не удалось избежать
тромбоза шунта. Это осложнение в основной группе выявили у 3 больных
(9,4%), в контрольной – у 5 (16,7%). По этому поводу следует заметить
следующее. Во-первых, его диагностировали при плановых визитах пациента, то
есть о но протекало без манифестации. Во-вторых, несмотря на возобновление
ПГ, рецидивов гемор р аг и и не отмечали. На наш взгляд, это стало результатом
полноценной эмболизации выявленных путей притока к вариксам.
https://t.me/medicina_free
!
124!
Значимым элементом послеоперационной диагностической программы
был контроль значений креатинина, а также электролитного баланса, в первую
очередь натрия и калия. Нарастание креатинина, гипонатриемия и
гиперкалиемия расценивались нами как неблагоприятные прогностические
признаки острой почечной недостаточности и ГРС. В качестве лечебных
мероприятий считали необходимым проводить: 1) отмену диуретиков; 2)
инфузии раствора альбумина, предпочтительно 20%-го, из расчета 1,0 г/кг веса
больного/сутки; 3) введение дофамина в т. наз. «почечной» дозировке (2
мкг/кг/мин) инфузоматом. Допустимым считали применение терлипрессина 1000
мкг внутривенно. Следует, однако заметить, что выполненное шунтирующ ее
вмешательство и так обеспечивало достижение портальной декомпрессии,
которая является одним из эффективных факторов терапии ГРС [105; 108; 128;
130; 216; 228].
Еще одно направление ведения больного после операции TIPS/ТИПС – это
предотвращение острой печеночной недостаточности, возникновению которой
способствует нормализация портосистемного градиента давления. Для
профилактики прогрессирования печеночной недостаточности мы не
использовали фармакологические средства, эффектив но с ть которых не была
подкреплена достаточной доказательной базой (статины, гепатопротекторы)
[163]. С 2020 г. стали применять редукцию стандартного диам ет ра стент-графта
после его размещения в портосистемном канале неполной дилатацией баллоном
высокого давления, что способствовало уменьшению диаметра шунта до 9 и
даже 8 мм [178].
Следует подчеркнуть, что ведение больного, подвергшегося раннему
портосистемному шунтированию в виде «спасительной» или «упреждающей»
операции TIPS/ТИПС, требует согласованных и продуманных действий со
стороны команды, включающей специалистов в области гепатологии,
гастроэнтерологии, неврологии, интенсивной терапии и хирургии, обладающих
опытом лечения пациентов с осложненной ПГ цирротического генеза.
https://t.me/medicina_free
!
125!
ВЫВОДЫ
1. При безуспешных мероприятиях медикаментозного и
эндоскопического гемостаза у пациентов с варикозным пищеводно-желудочным
кровотечением, вызванным ПГ цирротического генеза, следует выполнять в
неотложном порядке операцию TIPS/ТИПС, так как она может стать
спасительной для пациента.
2. Проведение «упреждающего» TIPS/ТИПСа спустя не более 72 часов
после достижения медикаментозно-эндоскопического гемостаза позволяет
избежать рецидива варикозного кровотечения у двух категорий больных: 1) при
эндоскопических признаках высокого риска рецидива геморрагии у пациентов с
классом В по Чайлд-Пью,; 2) при классе С по Чайлд-Пью (но не более 13
баллов), независимо от эндоскопических признаков достигнутого гемостаза.
3. При выполнении ранней («спасительной» или «упреждающей»)
операции TIPS/ТИПС, предпринятой по поводу варикозного кровотечения,
необходимо проводить тщательную эндоваскулярную эмболизацию всех
выявленных путей притока к пищеводно-желудочным вариксам, так как она
обеспечивает надежный кровоостанавливающий эффект в дополнение к
эффективной портальной декомпрессии, достигаемой шунтирующим этапом.
4. Расчет портосистемного градиента давлени я, объективно
отражающего перепад давления от воротной к нижней полой вене, позволил
установить равноценную эффективность портальной декомпрессии, достигаемой
операцией TIPS/ТИПС, в обеих клинических группах на ключевых этапах
вмешательства. Установлено, что в основной группе его значение уменьшилось с
26,42±4,48 (19 - 38) до 9,75±1,18 (7 - 11) мм рт. ст. (t = 3,27, p
исх
= 0,0034), а в
контрольной - с 25,66±4,33 (18 - 36) до 9,68±1,21 (7 - 11) мм рт. ст. (t = 3,44, p
исх
=
0,0022).
5. Анализ непосредственных и отдаленных результатов применения
«раннего» TIPS/ТИПСа и выполненного в плановом порядке не выявил
существенных различий по частоте развития и тяжести осложнений, а также
показателям 6-недельной и общей летальности.
https://t.me/medicina_free
!
126!
6. Ведение больного после операции TIPS/ТИПС, предпринятой в связи
с недавней пищеводно-желудочной геморрагией, требует интенсивных
послеоперационных лечебных мероприятий во избежание усугубления
постшунтовой энцефалопатии (ЭП), а также сохраняющегося риска тромбоза
шунта и прогрессирования ГРС на фоне расстройств гемодинамики при
кровотечении.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При безуспешных медикаментозных и эндоскопических
мероприятиях по остановке варикозного пищеводно-желудочного кровотечения
следует воздержаться от очередных попыток эндогемостаза, осуществить
компрессию зондом Блэкмора-Сенгстакена и в неотложном порядке выполнить
больному операцию TIPS/ТИПС.
2. В случаях достигнутой медикаментозно-эндоскопическими
мероприятиями остановки варикозного кровотечения, но при выявлении у
больного с классом В по Чайлд-Пью эндоскопических признаков неустойчивого
гемостаза, а также у всех больных с классом С, независимо от благоприятной
эндоскопической картины, пац иенту следует выполнить «упреждающий»
TIPS/ТИПС в ближайшие 72 часа.
3. У пациентов с варикозным кровотечением шунтирующий этап
операции TIPS/ТИПС следует дополнять тщательной эндоваскулярной
селективной эмболизацией всех выявленных путей притока к пищеводножелудочным вариксам, представленных ЛЖВ/ЗЖВ/КЖВ.
4. В послеоперационном периоде пациенту с состоявшимся
варикозным кровотечением во избежание развития постшунтовой
энцефалопатии и предотвращения прогрессирования ГРС, которые могут стать
фатальными, необходимо проводить терапию, направленную на интенсивное
очищение кишечника от продуктов метаболизма крови.
5. С целью профилактики тромбоза сформированного операцией
TIPS/ТИПС портосистемного шунта в послеоперационном периоде пациенту
https://t.me/medicina_free
!
127!
следует назначать антикоагулянты. Риск рецидива варикозного кровотечения на
её фоне минимален благодаря селектив ной эмболизации путей притока к
пищеводно-желудочным вариксам.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АлТ
аланин-аминотрансфераза
АсТ
аспартат-аминотрансфераза
АЧТВ
активированное частичное тромбопластиновое время
ВВ
воротная вена
ВПЖК
варикозное пищеводно-желудочное кровотечение
ГГТП
гамма-глютамилтранспептидаза
ГРС
гепаторенальный синдром
ГПВД
градиент печеночного венозного давления
ДИ
доверительный интервал
ЖВ
желудочные вариксы
ЗЖВ
задняя желудочная вена
ЗПВД
заклиненное печеночное венозное давление
КВЖ
короткие вены желудка
ЛЖВ
левая желудочная вена
МНО
международное нормализованное отношение
МСКТ
мультиспиральная компьютерная томография
ПВ
пищеводные вариксы
ПГ
портальная гипертензия
ПСГ
портосистемный градиент
ПечН
печеночная недостаточность
ПСГД
портосистемнй градиент давления
СПВД
свободное печеночное венозное давление
УЗДИ
ультразвуковое дуплексное исследование
УЗИ
ультразвуковое исследование
ЦВД
центральное венозное давление
https://t.me/medicina_free
!
128!
ЦДК
цветовое допплеровское картирование
ЦП
цирроз печени
ЩФ
щелочная фосфатаза
ЭГДС
эзофагогастродуоденоскопия
ЭП
энцефалопатия
GOV
gastro-esophageal varices/пищеводно-желудочные вариксы
MELD
model for end-stage liver disease/шаблон для оценки терминальной
стадии болезни печени
PTFE/ПТФЭ
политетрафторэтилен
TIPS/ТИПС
transjugular intrahepatic portosystemic shunt/трансъюгулярное
внутрипеченочное портосистемное шунтирование
https://t.me/medicina_free
!
129!
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
а) отечественная:
1. Алексеева Л.А. ДВС-синдром. / Л.А. Ал ексеева, А.А. Рагимов. – 2-е
изд., перераб. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 96 с. : ил. – ISBN 978-5-9704-
5797-9. https://doi.org/10.33029/9704-5797-9-2020-DVC-1-96
2. Алиев С.А. Эволюция взглядов и современные представления о
состоянии системы гемостаза при циррозе печени / С.А . Алиев, Э.С. Алиев //
Анналы хирургической гепатологии. - 2021. – Т. 26, № 1. – С. 107-114.
https://doi.org/10.16931/1995-5464.20211107-114
3. Алыева А.Р. Современные методы лечения варикозно расширенных
вен желудка у больных с портальной гипертензией / А.Р. Алыева, А.А.
Джафаров // Известия Российской Военно-медицинской академии. 2022. – Т. 41,
№ S2. – С. 26-31.
4. Анисимов А.Ю. Клинические рекомендации по лечению
кровотечений из вари козно расширенных вен пищевода и желудка (Приняты на
Общероссийской согласительной конференции по принятию Национальных
клинических рекомендаций «Кровотечение из верхних отделов желудочнокишечного тракта», г.Воронеж, 5-6 июня 2014 г.) / А.Ю. Анисимов, А.Л.
Верткин, А.В. Девятов, И.И. Дзидзава И.И. [и др.] // Российское общество
хирургов, Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Москва-Воронеж, 2014. – 46 с.
5. Анисимов А.Ю. Эндоскопический гемостаз саморасширяющимися
стентами (обзор литературы) / А.Ю. Анисимов, А.В. Логинов, З.А. Ибрагимов,
А.А. Анисимов // Анналы хирургической гепатологии. - 2020. – Т. 25, № 1. – С.
94-105. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2020194-105
6. Анисимов А.Ю. Первый клинический опыт венозной реконструкции
аутологичным сосудистым протезом из серповидной связки печени при
парциальном портосистемном шунтировании / А.Ю. Анисимов, А.А. Анисимов,
А.И. Андреев, Р.А. Ибрагимов Р.А. [и др.] // Неотложная медицинская помощь.
https://t.me/medicina_free
!
130!
Журнал им. Н.В. Склифосовского. - 2021. – Т.10, №3. – С. 589-597.
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-3-589-597
7. Бебезов Б.Х. Эндоскопическая профилактика и лечение пищеводных
кровотечений портального генеза / Б.Х . Бебезов, Р.А. Султангазиев, Т.А.
Абдыкадыров // Креативная хирургия и онкология. - 2022. – Т. 12, № 2. – С. 106-
111. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2022-12-2-106-111
8. Бебуришвили А.Г. Этапное комбинированное малоинвазивное
лечение портальных кровотечений при циррозе печени / А.Г. Бебуришвили, С.В.
Михин, В.И. Кондаков, Л.А. Рясков [и др.] // Альманах института хирургии им.
А.В. Вишневского. – 2022. - № 1. – С.117.
9. Белобородов В.А. Пищеводные геморрагические синдромы / В.А.
Белобородов, М.А. Кожевников, Е.А. Кельчевская, И.Ю. Олейников И.Ю. [и др.]
// Acta Biomedica Scientifica. - 2019. – Т. 4, № 3. – С. 81-88.
https://doi.org/10.29413/ABS.2019-4.3.10
10. Бибалаев М.Х. Хирургическое лечение при осложнениях портальной
гипертензии с помощью спленоренального анастомоза / М.Х. Бибалаев, С.С.
Дыдыкин, А.Н. Щербюк // Вестник х ирур гии имени И.И. Греков а. - 2018. – Т.
177, № 1. – С. 100-103. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-1-100-103
11. Бударев В.Н. Новый подход к оптимизации первичной профилактики
кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода / В.Р. Бударев //
Пермский медицинский журнал. - 2021. – Т.38, № 2. – С. 88-94.
https://doi.org/10.17816/pmj38288-94
12. Бухтояров А.Ю. Эндоваскулярные методы лечения кровотечений из
варикозных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии / А.Ю.
Бухтояров, Щ.А. Оганесян, К.О. Лясковский, С.П. Никитин С.П. [и др.] //
Эндоваскулярная хирургия. - 2020. – Т. 7., № 1. – С. 58-66.
https://doi.org/10.24183/2409-4080-2020-7-1-58-66
13. Вербицкий В.Г. Ранняя вазоактивная терапия при кровотечениях из
варикозно расширенных вен пищевода и желудка – перспективы улучшения
результатов лечения / В.Г. Вербицкий, А.В. Федоров // Скорая медицинская
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025