Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1013 - файл
.pdf
!
31!
ЛЖВ. Развитие эндоваскулярной хирургии побудило к более углубленны м
исследованиям ангиоархитектоники портальной системы, которые подтвердили
важную роль ЛЖВ и выявили немалую значимость ЗЖВ и КВЖ в наполнении
пищеводных и желудочных вариксов при ПГ [109; 184; 191; 238; 252]. В
качестве эмболизирующих агентов использование находят различные материалы
и приспособления: тканевой гель (N-бутил-2-цианоакрилат), спирали,
желатиновая губка, сосудистые окклюдеры. Чаще других применяются
эмболизирующие спирали и тканевые адгезивы. Следует подчеркнуть, что
дискуссия о необходимости дополнения шунтирующего этапа оп ерации
TIPS/ТИПС эмболизацией путей притока к вариксам при варикозных
кровотечениях находится в активной фазе.
(11) – Проводя обзор существующих мероприятий хирургического
гемостаза, необходимо упом януть о группе миниинвазивных эндоваскулярных
вмешательств, разработанных, также как и операция TIPS/ТИПС, в 90-е годы ХХ
века и применяемых при лечении кровотечений портального генеза, если они
происходят исключительно из желудочных вариксов (ЖВ). Речь идет о баллонокклюзирующей ретроградной трансвенозной облитерации (balloon-occluded
retrograde transvenous obliteration, BRTO) и её модификациях [60; 145; 154; 159;
162; 172]. Принцип её заключается в склерозировании ЖВ через
функционирующий при ПГ гастроренальный шунт, соединяющий
кардиофундальные ЖВ с левой почечной веной. К достоинствам BRTO
относится эффективность, достигающая 90%, малое количество рецидивов – 57%. Операция завоевала значительное количество сторонников благодаря своей
эффективности и анатомичности осуществления. Апологеты применения этой
методики относят к её достоинствам тот факт, что проведение эндоваскулярных
катетеров производится по естественным анатомическим путям – бедренной,
подвздошной, нижней полой и левой почечной венам, получая из последней
доступ к устью гстроренального или спленоренального шунта. Однако, операция
обладает и рядом серьезных недостатков. Использование клеевых субстанций,
способствующих редукции вариксов, может вызвать тромбоэмболию легочной
https://t.me/medicina_free
!
32!
артерии, тромбоз воротной или селезеночной вен, церебральную эмболию [186].
Также описаны иные осложнения BRTO, кот ор ы е могут проявиться не сразу, а
по истечении определенного периода времени. К таким осложнениям относятся
в первую очередь нарастание асцита [140; 148; 243] и усугубление пищеводного
варикоза, приводящее к кровотечению [148; 187; 241]. Недовольство
специалистов недостатками и осложнениями BRTO привело к появлению ряда
модификаций этой операции, таких как PARTO (эмболизация ЖВ желатиновой
пробкой, plug-assisted) [145; 148], CARTO (эмболизацией спиралью, coil-assisted)
[162; 148], BATO (введение эмболизирующих агентов в антеградном
направлении, antegrade) [159].
Сравнение эффективности процедур BRTO и TIPS/ТИПС является
предметом оживленной дискуссии [151; 170]. К достоинствам BRTO авторы
относят редко встречающуюся после её выполнения ЭП, которая отмечена лишь
в 0-5% случаев [148]. Прогрессирование печеночной недостаточности также не
характерно для BRTO, в отличие от TIPS/ТИПС [140; 148; 151; 243].
Преимуществом TIPS/ТИПС, по сравнению с BRTO, является эффективная
портальная декомпрессия [107; 121; 123; 141; 148; 152; 194]. Попыткой
совместить достоинства этих двух эндоваскулярных вмешательств стала
разработка операции BAATO (balloon-assisted antegrade transvenous obliteration,
антеградная трансвенозная облитерация), при которой облитерацию ЖВ
производят на фоне создания трансъюгулярного внутрипеченочного
портосистемного канала [159; 172; 241]. Однако, эта модификация не полу чи л а
широкого распространения.
Подводя итог данному разделу литературного обзора, следует отметить,
что в последние годы многие специалисты проявляют повышенный интерес к
своевременному применению операции TIPS/ТИПС, обосновывая его тем, что
это может способствовать достижению устойчивого гемостаза при
безуспешности медикаментозных и эндоскопических мероп риятий и
предотвращению раннего рецидива ВПЖК. Под «своевременным» авторы
публикаций понимают проведение «раннего» (early) или «упреждающего» (pre-
https://t.me/medicina_free
!
33!
emptive) вмешательства в течение 72 часов от факта остановки кровотечения при
неуверенности в надежности гемостаза или высоком риске рецидивной
геморрагии, а также «спасительного» (salvage) TIPS/ТИПСа при
продолжающемся кровотечении.
1.2. «Ранний», «упреждающий» и «спасительный» TIPS/ТИПС:
терминология, показания к выполнению, особенности техники
и ведения послеоперационного периода
Прежде чем приступить к изложению особенностей применения операции
TIPS/ТИПС у пациентов с продолжающимся ВПЖК в связи с безуспешностью
проводимых мероприятий или высоким риском рецидива варикозной
геморрагии, а также во избежание терминологической путаницы, вначале
следует разобраться в терминах, принятых в современной литературе,
посвященной данному вопросу.
При лечении острых варикозных кровотечений, вызванных ПГ у больных
циррозом, в 90-е годы ХХ века операция TIPS/ТИПС применялась лишь в
случаях неудачного эндоскопического гемостаза. Одно из первых соо бщен ий об
эффективности и безопасности TIPS/ТИПСа, предпринятого по неотложным
показаниям при лечении острого ВПЖК, было опубликовано R. Bañares et al.
[111] еще в 1998 г. Авторы проанализировали результаты применения у 56
больных (с классом А по Чайлд-Пью - у 11, с классом В - у 22 и с классом С - у
23). Среднее время от установления диагноза до вмешательства составило 17±10
часов (4-24 ч). Остановить кровотечение удалось у 53 (95%) пациентов. Однако
дальнейшее наблюдение за ними продемонстрировало удручающие результаты.
Так, у 7 пациентов рецидив кровотечения произошел в первую неделю, а 30дневная летальность составила 22%. Из серьезных осложнений отмечены:
массивный гемоперитонеум (n=1), сердечно-сосудистая недостаточность (n=2),
остановка сердца (n=1), острая почечная недостаточность (n=2), бактериемия
(n=7). 30-дневная выживаемость при классе С была существенно ниже, чем при
https://t.me/medicina_free
!
34!
классах А и В (48% vs 90%, p<0,001). Авторы сделали вывод о том, что
TIPS/ТИПС может стать эффективной альтернативой медикаментозному и
эндоскопическому гемостазу при остром варикозном кровотечении, но
сопровождается серьезными осложнениями и высокой летальностью.
Интерес к применению операции TIPS/ТИПС на ранней стадии лечения
больных с ВПЖК возобновился через несколько лет. К этому этапу развития
портосистемной шунтирующей хирургии при осложненной ПГ и накопления
довольно обширного опыта применения TIPS/ТИПС в плановом порядке
актуальность обрела задача выявления тех пациентов с ЦП , которые подвержены
наибольшему риску неэффективного лечения при варикозном кровотечении.
Данный факт стал обоснованием необходимости вмешаться «на ранней стадии»
в качестве превентивной стратегии, чтобы уменьшить вероятность
безуспешности лечебных мероприятий и частоту повторных кровотечений, тем
самым снижая смертно сть [237]. Это неотложное вмешательство в форме
«упреждающего» (pre-emptive) TIPS/ТИПСа было впервые рассмотрено в
большом многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании,
проведенном A. Montescillo et al. и опубликованном в 2004 г. [188].
Исследование продемонстрировало явное преимущество в выживаемости и
снижение частоты неэффективного лечения при проведении «упреждающего»
TIPS/ТИПСа в группе пациентов высокого риска. Распределение больных в
группы проводили на основании результатов инвазивного измерения
портосистемного градиента давления (ПСГД). Пороговым значением установили
уровень ПСГД, равный 20 мм рт.ст. Больные из группы высокого риска (ПСГД
более 20 мм рт.ст.) подверглись «уп реждающ ему» TIPS/ТИПСу, тогда как в
группе низкого риска пациенты получали стандартное лечение, включающее
эндоскопическую склеротерапию и неселективный бета-блокатор (НСББ).
Установлено, что «упреждающий» TIPS/ТИПС способствует значительному
уменьшению количества случаев неэффективность лечения (12% против 50%,
p = 0,003) и снижению летальности в течение 1 года (31% против 65%, p = 0,01).
https://t.me/medicina_free
!
35!
Знаковым событием в портосистемной шунтирующей хирургии ПГ стало
рандомизированное контролируемое исследование, проведенное J.C. GarciaPagan et al. в 2010 г. [138]. Оно показало, что пациентам с ЦП и активным
варикозным кровотечением может помочь «упреждающий» TIPS/ТИПС,
предпринятый до истечения 72 часов после диагностической эндоскопии. 63
пациента были распределены в две группы: I группа - фармакотерапия +
эндолигирование ПВ и II группа - TIPS/ТИПС. Первичной конечной точкой
было обозначено кровотечение, продолжающееся, несмотря на предпринятые
меры гемостаза, или клинически значимое повторное кровотечение в течение
первого года. Вторичные исходы включали 6-недельную и 1-годичную
летальность, а также клинические конечные точки, такие как развитие
осложнений ПГ. Исследователи установили значительное уменьшение числа
эпизодов неэффективности лечения и повторных кровотечен ий, а также лучшую
выживаемость в группе пациентов, подвергшихся «упреждающей» операции
TIPS/ТИПС, по сравнению с контрольной группой больных, которым
TIPS/ТИПС не выполняли. Только 3% из основной группы достигли конечной
точки неэффективности лечения или повторного кровотечения по сравнению с
45% в группе стандартного лечения. Однолетняя выживаемость составила 86% в
группе TIPS/ТИПС и только лишь 61% при стандартной терапии (p<0,001). Из
семи пациентов со стандартным лечением, которые, ретроспективно оценивая,
нуждались в «спасительном» TIPS/ТИПСе на высоте кровотечения, но не
подверглись ему, умерли четверо. Данный факт является еще одной
демонстрацией более высокой эффективности «упреждающего» TIPS/ТИПСа.
Авторами статьи также был предложен простой и клинически значимый способ
выявления пациентов с высоким ри ском: по ш кале Чайл д-Пью и
эндоскопическим данным. К высокому риску отнесены пациенты, как имеющие
ЦП класса Чайлд-Пью-С при значениях 13 баллов и менее, так и с циррозом
класса Чайлд-Пью-В и активным кровотечением. Следует подчеркнуть, что
выводы этой знаменательной статьи оказались столь значимыми, что вызвали
новый интерес к использованию «упреждающего» TIPS/ТИПСа как в
https://t.me/medicina_free
!
36!
клинической практике, так и в качестве п редмета для дальнейших клинических
исследований и даже признаны рядом ведущих специалистов поворотным
моментом в хирургии ПГ [176; 183].
Дискуссия о необходимости применения «раннего» TIPS/ТИПСа не
ослабевает и в последние годы [110; 132; 138; 158; 167; 183; 194; 212; 232], а D.
Tripathi et al. (2020) [237] прямо указывают, что имеются противоречивые
данные о том, эффективен ли «ранний» или «упреждающий» TIPS/ТИПС и какие
пациенты получат пользу от этого варианта вмешательства. Подобные сомнения
разделяют с ними другие авторы, публикующие как собственные результаты, так
и анализирующие многочисленные базы данных, представленных коллегам и. В
данном контексте весьма значимым событием стала публикация V. HernándezGea et al. (2019) в журнале “Hepatology” [150] статьи «Упреждающий TIPS
улучшает исход при варикозном кровотечении высокого риска: обсервационное
исследование» (Preemptive-TIPS Improves Outcome in High-Risk Variceal Bleeding:
An Observational Study). Авторами проведено меж д уна род ное многоцентровое
исследование, анализирующее данные о 671 пациенте из 34 центров. В него
включили больных, поступивших с острым ВПЖК и установленными высокими
рисками неэффективности лечения, повторного кровотечения и смерти. К
критериям высокого риска отнесли: состоявшееся варикозное кровотечение при
классе Чайлд-Пью-С и выявленное при эндоскопии активное кровотечение при
классе Чайлд-Пью-В (Чайлд-Пью-В+АК). Пациентов лечили в соответствии с
текущими рекомендациями, а использование лекарств и эндоскопической
терапии (Л+Э) или выполнение TIPS/ТИПС основывалось на индивидуальной
политике соответствующего клинического центра. Установлено, что применение
TIPS/ТИПС ассоциируется с более низкой летальностью у пациентов с классом
Чайлд-Пью-С по сравнению с Л+Э (летальность в течение 1 года 22% против
47% в группе Л+Э; P=0,002). Летальность у пациентов с классом Чайлд-ПьюВ+АК была низкой и выполнение TIPS/ТИПС не улучшало ее. У пациентов с
Чайлд-Пью-С и Чайлд-Пью-В+АК применение TIPS/ТИПС уменьшило частоту
неэффективности лечения и частоту повторных кровотечений (вероятность
https://t.me/medicina_free
!
37!
кумулятивной функции заболеваемости в течение 1 года без комбинированной
конечной точки: 92% против 74% в группе Л+Э; P=0,017). А вторы сделали ряд
выводов: (1) «упреждающий» TIPS/ТИПС должен стать лечебным мероприятием
выбора у пациентов с Чайлд-Пью-С и состоявшимся варикозным
кровотечением; (2) применение TIPS/ТИПС у больных с классом Чайлд-ПьюВ+АК является правильной лечебной стратегией, позволяющей предотвратить
рецидив геморрагии. Наконец, они посетовали на тот факт, что использование
«упреждающего» TIPS/ТИПСа в клинической практике оспаривается и не
используется рутинно.
G.P. Zhou et al. (2021) [260] изучили результаты трех рандомизированных
контролируемых и еще шести обсервационных исследований, включивших 2878
пациентов. Установлено, что при сравнении пациентов, перенесших TIPS/ТИПС
на ранней стадии и получавших стандартное лечение, у первых отмечена
значительно более низкая смер тность от всех причин (ОР 0,64; 95% ДИ 0,52–
0,79). Кроме того, выполнение «раннего» TIPS/ТИПСа сопровождается
выраженным уменьшением количества случаев неэффективного гемостаза (ОР
0,15; 95% ДИ 0,07–0,29) и эпизодов повторного кровотечения (ОР 0,40; 95% ДИ
0,23–0,71). Авторы делают важную оговорку, отмечая, что описанные
достоинства шунтирующего пособия не сопровождались увеличением риска
печеночной энцефалопатии (ОР 1,13; 95% ДИ 0,92–1,38). По итогам
стратификационного анализа, в основу которого было положено расп ределен ие
пациентов по критериям Чайлд-Пью, улучшение выживаемости наблюдалось у
пациентов с классом В с активным кровотечением (ОР 0,53; 95% ДИ 0,31-0,93) и
у пациентов с классом С (ОР 0,55, 95% ДИ 0,37-0,82). При этом не отмечено
улучшения выживаемости у пациентов с низким риском (Чай лд-Пью-А и ЧайлдПью-В без активного кровотечения) (ОР 0,93; 95% ДИ 0,55-1,57).
Похожие результаты публикуют O. Nicoarâ et al. [194], проведшие
метаанализ данных 7 исследований (3 рандомизированных контролируемых и 4
обсервационных), включающих 1327 пациентов с острым варикозным
кровотечением, среди которых 310 подверглись «упреждающему» TIPS/ТИПСу,
https://t.me/medicina_free
!
38!
а 1017 по лучал и препараты плюс эндоскопию. Применением анализа Кокса
авторы сочли целесообразным разделить пациентов на 3 категории по риску
смерти – в зависимости от возраста, уровня креатинина сыворотки и шкалы
Чайлд-Пью. Установлено, что применение превентивного TIPS/ТИПСа
способствовало увеличению доли выживших в течение первого года наблюдения
в обеих подруппах (с классом Чайлд-Пью-С, имевших 10-13 баллов, и с ЧайлдПью-В+АВ) по отдельности в сравнении с группой «препараты плюс
эндоскопия».
Ряд авторов, применяя операцию TIPS/ТИПС в ранние сроки от момента
констатации факта неудачного гемостаза, именуют его термином
«спасительный», соответствующий в англоязычной литературе понятиям
“resque” [134] или “salvage” [151]. В основном это касается клинических
наблюдений, когда вмешательство демонстрирует свою эффективность у
пациентов с ЦП и рефрактерным ВПЖК. Рефрактерным считается варикозное
кровотечения, которое не получается остановить комплексным применением
вазоактивных препаратов, эндоскопического лечения и антибактериальной
терапии [151].
Внимание данному вопросу уделено также в обновленных рекомендациях,
опубликованных по итогам Консенсуса Baveno VII (2022) [130; 216]. Согласно
данному документу, «упреждающи й» TIPS/ТИПС показан в течение 72 часов (в
идеале – менее 24 ч) при кровотечении из пищеводных или желудочных (GOV1
и GOV2) вариксов пациентам, отвечающим следующим критериям: при классе
Чайлд-Пью-С менее 14 баллов с остановленным кровотечением и классе ЧайлдПью-В более 7 баллов при эндоскопически выявленном активном кровотечении
или уровне ПСГД более 20 мм рт.ст. (уровень доказательности A.1). Более того,
у пациентов, отвечающих критериям для выполнения «упреждающего»
TIPS/ТИПСа, не должны считаться противопоказаниями печеночная
энцефалопатия и гипербилирубинемия (B.1). При невозможности остановить
варикозное кровотечение применением комбинированной фармакологической и
https://t.me/medicina_free
!
39!
эндоскопической терапии необходимо прибегнуть к «спасительному»
TIPS/ТИПСу (B.1).
Несмотря на обнадеживающие результаты и значительное количество
сторонников, операция TIPS/ТИПС у пациентов с острым ВПЖК или высоким
риском его рецидива, выявленным при недавнем эндоскопическом гемостазе на
фоне Чайлд-Пью-С, применяется относительно редко. Большинство авторов
приводят данные, что только 5-15% больных подвергаются данному
вмешательству, да и то лишь в центрах и специализированных клиниках,
располагающих солидным опытом планового применения этого шунтирующего
пособия [118; 121]. Это согласуется с недавно опубликованными данными из
Франции, которые показали, что примерно 1/3 пациентов с варикозным
кровотечением соответствовали критериям и имели показания к выполнению
«раннего» TIPS/ТИПСа, но лишь 7% подверглись данному вмешательству [200;
232; 233]. Авторы из Германии [121; 142] отмечают, что 10,5% пациентов с
ВПЖК нуждаются в имплантации TIPS/ТИПСа по неотложным показаниям, а
именно, в выполнении данной хирургической процедуры при явлениях
продолжающегося кровотечения, когда исчерпаны возможности полноценного
комплексного применения медикаментозных и эндоскопических мер гемостаза.
При этом они ссылаются на клинические рекомендации Германского общества
гастроэнтерологов [142], в которых операция TIPS/ТИПС обозначена как
«спасительная» процедура в случаях эндоскопически неконтролируемого
острого варикозного кровотечения и гемодинамически значимых
рецидивирующих кровотечений в течение пяти дней. К эндоскопически
неконтролируемой острой геморрагии немецкие коллеги относят две
безуспешные попытки эндоскопического вмешательства в течение 24 часов.
Кроме того, так называемая ранняя имплантация TIPS/ТИПСа в течение от 24 до
72 ч после эндоскопической терапии острого ВПЖК рекомендуется у пациентов
с высоким риском, к которому относят больных с классом Чайлд-Пью-С.
Подчеркивается, что «ранний» TIPS/ТИПС не может быть рекомендован при
значениях, превышающих 14 баллов по шкале ЧП.
https://t.me/medicina_free
!
40!
Анализируя публикации, посвященные раннему применению операции
TIPS/ТИПС при варикозных кровотечениях, нельзя не упомянуть еще об одной
её разновидности. Речь идет о так называемом «позднем» «раннем»
TIPS/ТИПСе, выполненном за пределами рекомендованного 72-часового окна
[158]. Авторы исследования отмечают, что удлинение паузы до выполнения
шунтирующего вмешательства может не повлиять отрицательно на его
результаты. Тем более, что для понятия «острое» кровотечение в соответствии с
рекомендациями Консенсуса Baveno VI (2015) [129] общепринятой считается
временнáя рамка длительностью 5 дней.
Почему же столь незначительна доля пациентов, подвергающихся
«раннему» TIPS/ТИПСу, при, казалось бы, явной его целесообразности? Причин
несколько. Одна из них – это большее количество осложнений по сравнению с
процедурой TIPS/ТИПС, предпринятой в плановом порядке [132; 133; 138; 194;
232; 244; 260]. Если такие осложнения, как лево- и правожелудочковая
недостаточность и нарастание печеночной недостаточности встречаются
примерно одинаково, то усугубление энцефалопатии после «раннего»
TIPS/ТИПСа встречается значимо чаще [133; 158; 168; 176; 210; 219], в иных
случаях достигая 90% [118]. Еще одним сдерживающим фактором и поводом для
скептиков к отказу от применения «раннего» TIPS/ТИПСа являются нарушения
в свертывающей/противосвертывающей системе, имеющие место у больных с
циррозом, и усугубляющиеся у части больных вследствие кровопотери и
проводимых гемостатических мероприятий [2; 118; 202; 204; 232; 244].
Печеночная ЭП, вообще говоря, является осложнением, характерным для
ПГ цирротического генеза, при которой дисфункция гепатоцитов и
формирование коллатерального кровообращения между воротным и системным
кровотоком снижают дезинтоксикационную функцию, что приводит к абсорбции
кишечным трактом большого количества токсических веществ, таких как
аммиак и другие нейротрансмиттеры, которые нап ряму ю поступают в большой
круг кровообращения и ткани головного мозга. Публикации последних лет
указывают на тот факт, что примерно у 40% госпитализированных пациентов с
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025