Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1013 - файл
.pdf
!
91!
происхождения. Кровотечение удалось остановить комплексными
медикаментозными мероприятиями, которые заключались в применении
вазоактивных препаратов (октреотид до 1000 мкг/сутки, терлипрессин до 5000
мкг/сутки, СЗП, ингибиторы протонной помпы и ингибитора фибринолиза -
транексамовой кислоты). Поводом для перевода в хирургическую клинику
РостГМУ стала неуверенность коллег в надежности достигнутого гемостаза и
характерная эндоскопическая картина, выявившая маркеры возможного
рецидива геморрагии из желудочных вариксов, локализующихся в кардиальном
отделе по малой кривизне (GOV1) – красных пятен и стрий на вариксах.
Опасения коллег были также подкреплены аргументом, что подобные рецидивы
случались у пациентки в относительно недавнем анамнезе при, казалось бы,
достигаемом и ранее успешном гемостазе. Более того, в плановом порядке она
неоднократно подвергалась процедурам эндоскопического лигирования.
При поступлении в наше учреждение установлен диагноз: цирроз печени,
вирус-ассоциированный с гепатитом С, портальная гипертензия
внутрипеченочного типа, варикозное расширение вен пищевода 3 степени (по
А.Г. Шерцингеру) и вен желудка типа GOV1 по классификации Sarin. Также
были выявлены: спленомегалия/гиперсп ленизм, печеночная недостаточность,
класс В по Чайлд-Пью (7 баллов); субкомпенсированная постгеморрагическая
анемия на фоне хронической анемии смешанного генеза. Общее состояние
расценено как средней тяжести, со стабильными показателями гемодинамики.
Наиболее важные лабораторные данные: гемоглобин 78 г/л, лейкоциты 4,3х109/л,
тромбоциты 31х109/л; билирубин общий 23,8 мкмоль/л, креатинин 58 мкмоль/л;
общий белок 71 г/л, альбумин 36 г/л; Д-димеры – 390 нг/мл FEU. Рассчитано
значение MELD – 8. Показатели эластографии печени - 32,1 kPa по шкале
Metavir, что соответствует степени фиброза печени F4.
Показанием для выполнения «упреждающего» портосистемного
шунтирующего вмешательства стал высокий риск рецидива варикозного
кровотечения, выявленный при эндоскопическом исследовании, у больной с
классом В по Чайлд-Пью.
https://t.me/medicina_free
!
92!
17.07.2020 г. под местной анестезией с внутривенной аналгоседацией
произведена операция TIPS/ТИПС, дополненная селективной эмболизацией
путей притока к вариксам (ЛЖВ/ЗЖВ ) (Рисунок 3.11). Размещ е но 11
эмболизирующих спиралей.
Рисунок 3.11. Клиническое наблюдение 2. Этапы операци и TIPS/ТИПС: А –
прямая порторафия; Б – селективная флебография ЛЖВ; В – селективная
флебография ЗЖВ; Г – завершающая шунтопортография; 1) воротная вена; 2)
селезеночная вена; 3) ЛЖВ; 4) параэзофагеальные вариксы; 5) ЗЖВ; 6)
гастроэзофагеальные вариксы GOV1; белые стрелки без цифр указывают на
размещенные в ЛЖВ и ЗЖВ эмболизирующие спирали; желтая стрелка – на
стент-графт с кровотоком по шунту
Продолжительность операции - 70 мин. Результаты манометрии в процессе
вмешательства: давление в воротной вене исходное – 38, после эм болизации –
40, после шунтирования - 20 мм рт. ст.; портосистемный градиент давления
исходный – 29, после эмболизации – 31, после шунтирования – 8 мм рт. ст.
https://t.me/medicina_free
!
93!
Ведение больной в раннем послеоперационном периоде предполагало
прежде всего очищение кишечника от продуктов метаболизма крови с помощью
водно-лактулозных очистительных клизм (700 мл воды+300 мл лактулозы)
троекратно на протяжении дня операции и следующего дня; прием лактулозы per
os 15-30 мл каждые 3 раза в день обеспечения 2-3-кратного мягкого стула;
энтеросорбенты per os; рифаксимин до 1200 мг per os. Выписана на 4 сутки после
операции в удовлетворительном состоянии со стандартизированными
рекомендациями. Больная посещает лечащего врача в клинике раз в полгода и
находится в листе ожидания трансплантации печени. Последний осмотр в мае
2023 г. (31 месяц после операции) – шунт функционирует. Рецидивов
кровотечения не было. Пациентка отмечает, что со времени шунтирующего
вмешательства произошло несколько эпизодов усугубления энцефалопатии,
проявляющихся расстройствами ориентации во времени и пространстве,
неадекватными поступками. Все случаи этого осложнения возникали на фоне
запоров. И х удавалось в течение суток купировать внутривенным введением Lорнитин-L-аспартата (20,0-30,0 г на 400 мл физраствора), увеличением приема
лактулозы, очистительными клизмами, приемом рифаксимина 1200 мг/сутки,
энтеросорбентами.
И, наконец, третье клиническое наблюдение. Описание данного случая
посвящено применению «упреждающего» TIPS/ТИПСа у больного с
осложненной варикозным кровотечением портальной гипертензией при циррозе
класса С Чайлд-Пью. Течение заболевания у таких пациентов отличается рядом
особенностей, наиболее значимым среди которых, в контексте настоящего
исследования, является склонность к рецидиву варикозной геморрагии. Именно
по этой причине выполнение «упреждающего» TIPS/ТИПСа (в пределах 72
часов от остановленного кровотечения) позволяет избежать фатального развития
событий.
Клиническое наблюдение 3. Больной И., 38 лет, поступил в хирургическую
клинику РостГМУ 17.05.2022 г. переводом из горбольницы №1 Ростова-на-Дону
(клиническая база РостГМУ), в хирургическом отделении которо й нах оди лся с
https://t.me/medicina_free
!
94!
вечера 11.05.2022 г. с острым варикозным пищеводным кровотечением,
возникшим вследствие портальной гипертензии цирротического генеза. В
анамнезе 3 эпизода варикозной геморрагии и эндолигирование варикозно
расширенных вен пищевода, выполненное в плановом порядке месяц назад.
Цирротический анамнез в течение двух лет, эластография печени выявляет
степень фиброза F4 (35,2 kPa). Кровотечение остановлено 14.05 мерами
комплексного медикаментозно-компрессионного гемостаза (установка зонда
Блэкмора-Сенгстакена, введение селективных вазоконстрикторов –
терлипрессина внутривенно болюсом по 1000 мкг через каждые 4 часа и
октреотида до 800 мкг на инфузомате, ингибиторов фибринолиза,
свежезамороженной п лазмы в «рестриктивном» режиме, гемотрансфузии до
достижения целевого уровня гемоглобина 80 г/л, ингибиторов протонной п омпы,
антибиотиков коротким профилактическим курсом). При поступлении в кл инику
РостГМУ установлен диагноз: цирроз печени, вирус-ассоциированный с
гепатитами В+D, портальная гипертензия, спленомегалия/гиперспленизм, асцит;
печеночная недостаточность класса С по Чайлд-Пью (11 баллов);
субкомпенсированная постгеморрагическая анемия на фоне хронической
анемии. Состояние средней тяжести, гемодинамические показатели стабильные.
В анализах крови: гемоглобин 80 г/л, тромбоциты 86х109/л; билирубин общий
39,7 мкмоль/л, креатинин 88 мкмоль/л, АлТ 228 Ед/л, ЩФ 330 Ед/л; МНО 2,05.
Рассчитан MELD – 17. Обращал на себя внимание повышенный уровень Ддимеров – 1390 нг/мл FEU.
Показанием к выполнению «упреждающей» операции TIPS/ТИПС стало
осложненное варикозным кровотечением в недавнем анамнезе течение
портальной гипертензии цирротического генеза и сохраняющийся высокий риск
рецидивной геморрагии.
17.05.2022 г. (65 часов после достижения медикаментозного гемостаза) под
местной анестезией с внутривенной аналгоседацией выполнена операция
TIPS/ТИПС, дополненная селективной эмболизацией путей притока к
пищеводным вариксам (6 эмболизирующих спиралей) (Рисунок 3.12).
https://t.me/medicina_free
!
95!
!
Рисунок 3.12. Клиническое наблюдение 3. Этапы операци и TIPS/ТИПС: А –
прямая порторафия; Б – селективная флебография ЛЖВ; В – селективная
флебография эмболизированной ЛЖВ; Г – завершающая шунтопортография; 1)
воротная вена; 2) селезеночная вена; 3) ЛЖВ; 4) пищеводные вариксы; белые
стрелки указывают на размещенные в ЛЖВ эмболизирующие спирали; желтая
стрелка – на стент-графт с кровотоком по шунту
Продолжительность операции - 65 мин. Результаты манометрии в процессе
вмешательства: давление в воротной вене исходное – 37, после эмболизации –
39, после шунтирования - 19 мм рт. ст.; портосистемный градиент давления
исходный – 30, после эмболизации – 32, после шунтирования – 10 мм рт. ст.
В раннем послеоперационном периоде при ведении пациента основные
лечебно-профилактические усилия прилагали для освобождения кишечника от
продуктов метаболизма крови. Выписан на 4 сутки после операции во вполне
удовлетворительном состоянии со стандартизированными рекомендациями.
Регулярно приезжает в клинику для контрольных осмотров, последн ий - в июле
https://t.me/medicina_free
!
96!
2023 г. (31 месяц после операции). При УЗДГ признаки функционирования
сформированного шунта отсутствуют. За весь период наблюдения рецидивов
кровотечения не отмечено.
В заключение данной главы следует заострить внимание на следующем.
Применение «раннего» портосистемного шунтирующего пособия в виде
«спасительного» TIPS/ТИПСа при продолжающемся кровотечении или
«упреждающего» TIPS/ТИПСа у пациентов с высоким риском раннег о рецидива
варикозной геморрагии является эффективным миниинвазивным
вмешательством, позволяющим создать условия для прекращения кровотечения
из пищеводно-желудочных вариксов. Повышению эффективности
шунтирующего этапа операции, обеспечивающего портальную декомпрессию и
нормализацию портосистемного градиента давления, способствует селективная
эмболизация путей притока к вариксам, представленным левой, задней и
короткими желудочными венами, блокирующая переполнение вариксов
портальной кровью и позволяющая добиться устойчивого гемостаза. Результаты
применения «ранней» операции TIPS/ТИПС не уступают аналогичному
вмешательству, осуществленному по плановым показаниям, по
проанализированным клиническим исходам и результатам применения
инструментальных методов оценки. Условия ведения пациента, способствующие
поддержанию качества непосредственных результатов вмешательства, изложены
в следующей главе.
https://t.me/medicina_free
!
97!
Глава 4. АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГШИХСЯ
РАННЕМУ ПОРТОСИСТЕМНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ
(«СПАСИТЕЛЬНОЙ» И «УПРЕЖДАЮ Щ Е Й » ОП Е РА Ц ИИ TIPS/ТИПС)
Анализом материала, изложенного в главе 3 настоящей диссертации,
продемонстрировано, что непосредственные, ближайшие и отдаленные
результаты «раннего» применения портосистемного ш унтирующ его пособия
TIPS/ТИПС не уступают по основным анализируемым критериям результатам
данного вм ешательства, предпринятого в плановом порядке. Более того,
операция TIPS/ТИПС, дополненная тщательной и полноценной эмболизацией
путей притока к пищеводно-желудочным вариксам, создает условия,
способствующие остановке варикозного кровотечения у пациентов, выполнение
которым медикаментозного и эндоскопического гемостаза оказалось
безуспешным. Следует подчеркнуть, что гладкому течению как раннего
послеоперационного периода, так и удовлетворительным отдаленным
результатам способствует сочетание двух факторов, а именно, качественного
исполнения эндоваскулярного шунтирующего вмешательства и правильного и
внимательного ведения пациента с регулярным контролем его самочувствия и
состояния. Особенностям ведения больных, подвергшихся «ран нему»
проведению операции TIPS/ТИПС, и посвящена данная глава. В ней обобщен и
подробно описан разработанный алгоритм ведения подобных пациентов,
базирующийся как на результатах исследований и рекомендациях ведущих в
этой области специалистов [107; 116; 124; 130; 181; 192; 200; 237], так и на
собственном опыте хирургической клиники РостГМУ, располагающей
результатами выполнения операции TIPS/ТИПС с 2007 г. почти у 300 пациентов.
Разумеется, перед выполнением операции TIPS/ТИПС, несмотря на
миниинвазивный характер её проведения, принимали во внимание состояния
гемодинамики пациента, наличие кардиального риска, выраженность
коморбидной патологии, а также имеющиеся или происходившие в анамнезе
эпизоды декомпенсации (кровотечения, асцит, печеночная энцефалопатия). К
https://t.me/medicina_free
!
98!
наиболее значимым клиническим факторам риска неблагоприятного прогноза
относили: 1) асцит; 2) энцефалопатию; 3) коагулопатию; 4) тромбоцитопению; 5)
кишечный дисбиоз; 6) расстройства питания и саркопения; 7) вирусные
гепатиты; 8) злоупотребление алкоголем. Интегральную оценку выраженности
цирроза печени, в том числе количественную, оценивали использованием
системы Чайлд-Пью и шкалы MELD.
Ведение раннего послеоперационного периода у пациентов основной
группы исследования, подвергшихся «ранней» операции TIPS/ТИПС в связи с
продолжающимся или произошедшим в недавнем анамнезе (до 72 часов)
варикозным кровотечением, требовало выполнения ряда обязательных
мероприятий, представленных в графическом выражении (Рисунок 4.1).
Рисунок 4.1. Алгоритм ведения пациента после операции TIPS/ТИПС
Первое по времени начала проведения и важности, в значительной степени
предопределяющее результативность дальнейших диагностических и лечебных
процедур, это очищение кишечника от продуктов метаболизма излившейся в
него крови. О необходимости его проведения мнение специалистов единое –
https://t.me/medicina_free
!
99!
начинать как можно раньше и проводить насколько возможно комплексно [181;
192; 200]. Пациентам из основной группы исследования эти мероприятия
включали: 1) клизмы, состоящие из 300 мл лактулозы + 700 мл воды, с
интервалом 2 часа на протяжении первых двух суток; 2) прием лактулозы 45-60
мл per os, 3-4 раза в сутки до достижения 2-4-х-кратного стула, имею щего
мягкую консистенцию; 3) назначение неабсорбируемого из кишечника
рифаксимина 800-1000 мг/ сутки per os, на протяжении 4-5 дней; 4) как можно
более раннее начало энтерального питани я; 5) применение кишечных сорбентов
(полисорб, энтерос-гель и им подобн ых); 6) при необходимости –
фармакологическая стимуляция функции кишечника. Следует подчеркнуть, что
проведение вышеописанных процедур актуально для пациентов, подвергшихся
как «спасительному», так и «упреждающему» TIPS/ТИПСу. Этим мероприятиям
подвергнуты все без исключения 32 больных основной группы, причем у 10 с
продолжающимся кровотечением они носили более активный характер.
Печеночная энцефалопатия (ЭП) до проведения операции TIPS/ТИПС
диагностирована у 15 (46,9%) пациентов основной группы: у 11 – латентная и у 4
– I стадия по критериям Вест-Хэвен [210; 248]. Хорошо известно, что
кровотечение из верхних отделов ЖК Т относится к числу доказанных триггеров
ЭП [35; 113; 161; 173; 210; 219; 248]. Портосистемное шунтирующее пособие
также является известным преципитирующим фактором её усугубления. По этим
причинам профилактике ЭП и её прогрессирования уделяли особое внимание. О
необходимости интенсивного очищения кишечника от продуктов метаболизма
находящейся в нем крови сказано выше и весьма подробно. Что же касается
усугубления данного осложнения вследствие проведенного шунтирования, оно
являлось ожидаемым и требовало внимательного наблюдения за оперированным
пациентом как со стороны персонала клиники, так и родственниками после
выписки. Базовым положением ведения пациента было недопущение запоров.
Лечебные и профилактические мероприятия заключались в следующем: 1)
прием препаратов лактулозы 30-60 мл per os; 2) рифаксимин 800 мг в сутки per
os, 5-7-дневными курсами ежемесячно. При возникновении клинических
https://t.me/medicina_free
!
100!
признаков усугубления ЭП и подтверждении психометрическими тестами
безотлагательно проводили внутривен ные инфузии L-орнитин-L-аспартата 20,040,0 г и водно-лактулозные клизмы. Обязательным было исследование кислотнощелочного состояния и его коррекция кристаллоидными растворам и. Как видно
из анализа результатов, представленных в предыдущей главе, эффективность
профилактических и, при возникавшей необходимости, лечебных мероприятий
оказалась в достаточной степени высокой за исключением одного наблюдения, в
котором интенсивная терапия данного осложн ения оказалась безуспешной. Его
целесообразно разобрать подробнее.
Клиническое наблюдение 4. Больной Н., 59 лет, переведен в
хирургическую клинику РостГМУ 22.08.2019 для выполнения операции
TIPS/ТИПС в неотложном порядке в связи с безуспешными медикаментозными
мероприятиями и неудачной попыткой эндоскопического гемостаза, которые
проводили больному в ПИТ неврологического центра РостГМУ, в которую он
был помещен в связи с возникновением варикозного пищеводно-желудочного
кровотечения, вызванного ПГ на фоне цирроза, ассоциированного с гепатитом С.
В свою очередь, цирроз печени являлся патологи ей, сопутствующей
неврологическому заболеванию спинного мозга с нижней параплегией, по
поводу которого он и находился в неврологическом центре. Диагноз варикозного
пищеводно-желудочного кровотечения, вызванного ПГ цирротического генеза,
был установлен 7 часов назад, в 10 утра, на основании типичной клинической
картины. Пациента сразу разместили в ПИТ и начали проведение
гемостатических мероприятий, включавших терлипрессин 2000 мкг внутривенно
болюсом, затем через 4 часа еще 1000 мкг, октреотид 600 мкг на инфузомате,
омепразол 80 мг, свежезамороженная плазма 350 мл, транексамовая кислота
500+500 мг. При проведении эзофагогастроскопии установлено наличие
варикозной трансформации вен в н/3 пищевода 3 степени по А.Г. Шерцингеру,
один из вариксов интенсивно кровоточит. Попытка выполнения
эндоскопического гемостаза (эндолигирования) оказалась безуспешной. К этому
моменту основные лабораторные показатели: гемоглобин 78 г/л, гематокрит
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025