Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1013 - файл
.pdf
!
101!
23%. тромбоциты 48,6 х 109/л; билирубин общий 62 мкмоль/л, креатинин 59
мкмоль/л, общий белок 64 г/л, альбумин 30 г/л, Д-димер – 3720 (!) нг/мл FEU;
Чайлд-Пью С (10 баллов), MELD – 11 баллов. Установлена кровопотеря средней
степени. Установлен зонд Бл экмора-Сенгстакена и пациент доставлен в
рентгенхирургическую операционную хирургического центра РостГМУ. В
течение всего периода времени, от начала кровотечения и до операции,
гемодинамические показатели оставались стабильными.
По неотложным показаниям проведена операция TIPS/ТИПС, дополненная
эмболизацией ЛЖВ (Рисунок 4.2). Операцию выполняли под местной анестезией
с аналгоседацией.
Рисунок 4.2. Клиническое наблюдение 4. Этапы операции TIPS/ТИПС: А –
прямая портография; Б – селективная флебография левой желудочной вены
(ЛЖВ); В – эмболизаций обеих ветвей ЛЖВ; Г – финишная флебопортография;
1) воротная вена; 2) селезеночная вена; 3) ЛЖВ; стрелки: красная – пищеводные
вариксы; белые – эмболизирующие спирали; желтая – портосистемный шунт
https://t.me/medicina_free
!
102!
Как видно из операционных флебограмм, при выполнении прямой
портографии установлено, что основным сосудом портального притока к
пищеводным вариксам является левая желудочная вена (ЛЖВ), представленная
двумя стволами, раздельно впадающими в селезеночную вену (Рисунок 4.2-А).
Кровоток в обоих сосудах блокирован тремя эмболизирующими спиралями.
Внутрипеченочный портосистемный канал стентирован стент-графтом с PTFEпокрытием. Контрольная шунтопортография установила удовлетворительный
кровоток по шунту и требуемое прекращение поступления п ортальной крови к
вариксам (Рисунок 4.2-Г). Динамика портосистемного градиента давления:
исходный - 26, после этапа эмболизации - 28, после шунтирования - 10 мм рт. ст.
Длительность операции 41 мин. Зонд Блэкмора-Сенгстакена извлечен в
операционной, признаков кровотечения нет. Пациент доставлен в ПИТ, где ему
начато проведение мероприятий, типичных для ведения больного,
подвергшегося операции TIPS/ТИПС на фоне продолжавшегося варикозного
кровотечения. Они носили комплексный характер, но прежде всего были
акцентированы на очищении кишечника от продуктов метаболизма крови. На
вторые сутки для купирования эпизода эмоционально-двигательного
возбуждения пациенту были введены седативные препараты. После этого
отмечена отрицательная динамика течения послеоперационного периода,
обусловленная прогрессированием ЭП. Спутанное сознание, несмотря на
комплекс проводимых лечебных мероприятий, перешло последовательно в
сопор, затем в стадию комы и 16.09 (25-е сутки) пациент умер. Детальный
ретроспективный анализ данного летального случая позволил прийти к
заключению, что к фатальному усугублению ЭП привело сочетание ряда
преципитирующих факторов, среди которых ключевая роль принадлежала
кровотечению, шунтирующей операции и седативным препаратам. А проведение
комплексной интенсивной терапии у пациента с декомпенсированным (ЧайлдПью класса С) циррозом, осложненным кровотечени ем портального генеза, было
неэффективным.
https://t.me/medicina_free
!
103!
Следующая группа лечебных мероприятий вызвана необходимостью
коррекции системы гемостаза. Ряд специалистов отмечает, что при циррозе
печени риски тромбоза и варикозного кровотечения велики в равной степени,
объясняя это тем, что снижение количества прокоагулянтов печеночного
происхождения компенсируется снижением содержания антикоагулянтов, а
также увеличением количества прокоагулянтов эндотелиального происхождения
[205]. Варикозное кровотечение и кровопотеря усугубляют имеющуюся у
пациента дисфункцию печени и могут нарушить хрупкий баланс
«тромбоз/кровотечение» [204]. Циркуляция в крови продуктов деградации
фибрина (Д-димеры), концентрация которых на фоне кровотечения может
возрасти, усугубляет гиперкоагулянтную готовность [185; 220; 124]. В основной
группе исследования значения Д-димеров составили 636,41±730,24 [95% ДИ
438,35; 3411,65]. Примечательно, что у 11 пацие н то в из 32 (34,4%) они
превышали норму (550 нг/мл FEU). Важно также отметить, что уровень Ддимеров у 10 больных этой группы, которым операцию TIPS/ТИПС выполняли
на фоне продолжающего кровотечения, оказался превышенным до
1055,50±1156,23 [95% ДИ 957,12; 2892, 88]. При этом он превосходил
нормальные значения у 4 (40%) больных. В контрольной группе средняя
величина этого показателя была равной 520,50±440,86 [95% ДИ 341,62; 1759,14].
Превышение нормальных значений имело место у 8 из 30 (26,7%) больных.
Тромбофилия, выявляемая у пациентов с циррозом, диктует необходимость
назначать пациенту низкомолекулярные гепарины [157; 182; 205; 206]. Как в
основной, так и в контрольной группах на протяжении 4-5 суток после операции
пациентам назначали низкомолекулярные гепарины (НМГ) в дозировке 4000
анти-Ха/0,4 мл подкожно, 1 раз в сутки, заменяя их на пероральные
антикоагулянты из группы прямых ингибиторов фактора Ха (ривароксабан) 1015 мг/сутки со следующ их суток после отмены НМГ и рекомендуя длительный
прием. Высок ли риск рецидива варикозного кровотечения и возникновения
проблем с эффективностью гемостатических мероприятий на фоне приема
ангтикоагулянтов? Анализ результатов применения «ранней» операции
https://t.me/medicina_free
!
104!
TIPS/ТИПС, шунтирующий этап которой дополняли тщательной эмболизацией
всех выявленных путей притока к пищеводно-желудочным вариксам,
свидетельствует о том, что такой риск невелик. Ни у одн ого из пациентов
основной группы (n = 32) не было зарегистрировано рецидива геморрагии за
весь период наблюдения. Более того, у тех 10 больных, которым шунтирующую
операцию TIPS/ТИПС проводили на фоне продолжающегося кровотечения, зонд
Блэкмора-Сенгстакена извлекали тут же в операционной по окончании
вмешательства. Важно также подчеркнуть, что, несмотря на прием
антикоагулянтов, у части больных наблюдали дисфункцию шунта (тромбоз).
Однако, и у них рецидивов кровотечения отмечено не было, несмотря на
возобновление ПГ. На наш взгляд, это стало результатом полноценной
эмболизации выявленных путей притока к вариксам.
Важным элементом ведения пациента, подвергшегося «раннему»
применению операции TIPS/ТИПС, является профилактика острого расстройства
функции почек и, в частности, гепаторенального синдрома (ГРС). Варикозное
пищеводно-желудочное кровотечение относится к фактору риска подобных
осложнений, как минимум, по двум причинам. Во-первых, из-за расстройств
гемодинамики, непосредственно связанных с фактами кровотечения и
кровопотери. Во-вторых, с нарушениями клубочковой фильтрации, вызванными
интоксикацией продуктами метаболизма находящейся в кишечнике крови.
Поэтому логично, что очищение кишечника являлось важным пунктом
профилактики осложнений подобного рода. Значимым элементом
послеоперационной диагностической программы был контроль значений
креатинина, а также электролитного баланса, в первую очередь натрия и калия.
Нарастание креатинина, гипонатриемия и гиперкалиемия расценивались нами
как неблагоприятные прогностические признаки острой почечной
недостаточности и ГРС. В качестве лечебных мероприятий считали
необходимым: 1) отмена диуретиков; 2) инфузии раствора альбумина,
предпочтительно 20%-го, из расчета 1,0 г/кг веса больного/сутки; 3) дофамин в т.
наз. «почечной» дозировке (2 мкг/кг/мин) инфузоматом. Допустимо применение
https://t.me/medicina_free
!
105!
терлипрессина 1000 мкг внутривенно, однако выполненное шунтирующее
вмешательство обеспечивает достижение портальной декомпрессии, которая
сама по себе является эффективным фактором терапии ГРС [1; 19; 35; 105; 108;
114; 116; 124; 130; 216].
Наконец, еще одно направление ведения больного после операции
TIPS/ТИПС – это п редотвращени е острой печеночной недостаточности,
возникновению которой может способствовать достигнутая шунтирующим
пособием нормализация портосистемного градиента давления. Устраняя ПГ, как
фактор риска жизнеугрожающих осложнений, портосистемное шунтирование
приводит к выраженному снижению портальной перфузии [151; 178], что может
пагубно сказаться на и так уже скомпрометированной циррозом функции
печени. Для профилактики прогрессирования печеночной недостаточности мы
не применяли фармпрепараты, эффективность которых не была подкреплена
достаточной доказательной базой (статины, гепатопротекторы) [163]. С 2020 г.
стали применять редукцию стандартного диаметра стент-графта после его
размещения в портосистемном канале неполной дилатацией баллоном высокого
давления, что способствовало уменьшению диаметра шунта до 9 и даже 8 мм
[178] (Рисунок 4.3).
Рисунок 4.3. Этапы размещения стент-графта: А – неполная дилатация стент-
графта, размещенного в портосистемном канале; Б – завершающая
шунтопортография; стрелки показывают метки стент-графта
https://t.me/medicina_free
!
106!
К такому эндоваскулярному приему, позволяющему снизить объем
кровотока по шунту, а значит, и несколько уменьшить портальную
декомпрессию, прибегали в тех случаях, когда исходные давление в воротной
вене и портосистемный градиент были высокими и, ожидалась выраженная
портальная декомпрессия при размещении стента стандартного диаметра 10 мм.
Анализ течения послеоперационного периода у пациентов подтвердил
правильность данного подхода.
Заключая данную главу, следует подчеркнуть, что ведение больного,
подвергшегося раннему портосистемному шунтированию в виде «спасительной»
или «упреждающей» операции TIPS/ТИПС, требует согласованных и
продуманных действий со стороны команды, включающей специалистов в
области гепатологии, гастроэнтерологии, неврологии, интенсивной терапии и
хирургии, обладающих опытом лечения пациентов с осложненной ПГ
цирротического генеза.
https://t.me/medicina_free
!
107!
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение больных с варикозными пищеводно-желудочными
кровотечениями (ВПЖК), вызванными портальной гипертензией (ПГ)
цирротического генеза, остается одной из актуальных проблем современной
хирургии [4; 19; 35; 100; 105; 130; 142; 181; 216]. Показатели госпитальной
летальности при ВПЖК составляют от 20 до 43% [4; 50; 75; 190; 244], достигая в
отдельных учреждениях неприемлемых 50-60%. В последние годы наметилась
тенденция к некоторому улучшению столь тревожной статистики. На это
повлияло внедрение эффективного лечебного алгоритма, включающего
современные мероприятия медикаментозного и эндоскопического гемостаза,
базирующиеся на действиях организационного характера (размещение пациента
в палату интенсивной терапии, катетеризация центральных вен, стабилизация
гемодинамики) [32; 94; 108; 130; 142; 181; 216]. Но даже своевр ем ен н о е
проведение медикаментозных (вазоактивные средства, коррекция волемических
расстройств, восполнение кровопотери, ингибиторы фибринолиза и протонной
помпы) и эндоскопических мероприятий не всегда обеспечивает достижения
устойчивого гемостаза или оставляет высоким риск рецидива геморрагии [28; 77;
117; 130; 143; 213].
В профессиональной среде существует устойчивое мнение, что
осуществление операции трансъюгулярного внутрипеченочного
портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) способствует существенному
продлению бестрансплантационного периода благодаря её миниинвазивному
характеру и хорошей переносимости пациентами, находящ имися в суб- и даже
декомпенсированной стадиях печеночной недостаточности [20; 26; 100; 116; 154;
209; 216; 224]. Благодаря эффективной портальной декомпрессии плановое
проведение операции TIPS/ТИПС позволяет предотвратить рецидив
состоявшегося ранее ВПЖК, а также первично профилактировать разрыв
вариксов [121; 177; 227].
https://t.me/medicina_free
!
108!
В последние годы стали заметными публикации и сообщения о проведении
операции TIPS/ТИПС по неотложным показаниям [118; 132; 158; 167; 176; 216].
Для характеристики разновидностей раннего применения этого шунтирующего
вмешательства даже предложены специальные термины. При безуспешных
мероприятиях медикаментозно-эндоскопического гемостаза его именуют
«спасительный» (salvage) TIPS/ТИПС [118; 134; 151; 194; 216; 229]. Когда
варикозное кровотечение остановлено, но сохраняе тся высокий риск его раннего
рецидива, осуществляют т. наз. «упреждающий» (pre-emptive) TIPS/ТИПС.
Считается, что он наиболее эффективен в первые 72 часа после достижения
гемостаза у двух категорий больных: с классом В по Чайлд-Пью при наличии
эндоскопических признаков возможного кровотечения и у всех с классом С
независимо от эндоскопической картины, так как риск рецидива именно у них
весьма высок [150; 183; 188; 216; 232].
В материалах международного Консенсуса по ПГ Baveno-VII (2022),
термин «ранний» TIPS/ТИПС (“early” TIPS) легитимизирован [130; 216]. И, хотя
результаты применения данной методики представлены как многообещающие,
исследования малочисленны и несистематизированы [132; 158]. Данные факты
говорят о том, что вопросы, связанные с применением операции TIPS/ТИПС в
ранние сроки от возникновения ВПЖК, нуждаются в более тщательном
изучении. Отсутствуют конкретные рекомендации относительно
периоперационного обеспечения «раннего» TIPS/ТИПСа. Анализ современных
публикаций, в том числе с использованием баз данных PubMed (Medline),
Cochrane Central Register of Controlled Trials, BioMed, Database of Abstracts of
Reviews of Effects и Cochrane Plus свидетельствует, что ряд вопросов, связанных
с применением оп ерации TIPS/ТИПС по неотложным показаниям при
безуспешности мер медикаментозного и эндоскопического гемостаза, и зу че н
недостаточно. Наконец, нуждаются в более углу бл ен н о й проработке
возможности эмболизации путей притока к вариксам в дополнение к
шунтирующей процедуре. При выполнении операции TIPS/ТИПС в плановом
порядке у этого решения много сторонников [123; 177; 196; 245; 254; 262]. А вот
https://t.me/medicina_free
!
109!
исследований, анализирующих эффективность данной методики при
неотложном проведении операции TIPS/ТИПС, в доступн ой литературе
недостаточно. Решению этих актуальных вопросов и посвящено настоящее
исследование, представленное в форме кандидатской диссертации.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с ВПЖК,
вызванными ПГ цирротического генеза, путем обоснованного выполнения
операции TIPS/ТИПС, дополненной селективной эмболизацией путей притока к
пищеводно-желудочным вариксам, в ранние сроки от возникновения варикозной
геморрагии («спасительный» и «упреждающий» TIPS/ТИПС) при безуспешности
мер медикаментозного и эндоскопического гемостаза и высоком риске рецидива
варикозного кровотечения.
Достижение данной цели предполагало решение задач:
1. Обосновать необходимость выполнения по неотложным показаниям
«спасительной» операции TIPS/ТИПС при безуспешности мер
медикаментозного и эндоскопического гемостаза и продолжающемся
кровотечении.
2. Обосновать целесообразность «упреждающего» TIPS/ТИПСа в
ранние сроки (в пределах 72 часов) после достижения медикаментозного и/или
эндоскопического гемостаза при сохраняющемся риске рецидива варикозного
кровотечения.
3. Оптимизировать технические приемы выполнения «раннего»
TIPS/ТИПСа дополнением шунтирующего этапа селективной эмболизацией
путей притока к кровоточащем у вариксу, а именно, левой, задней и коротких
желудочных вен.
4. Объективно оценить достигаемую портальную декомпрессию
расчетом портосистемного градиента давления на различных этапах выполнения
шунтирующей операции TIPS/ТИПС, дополненной эмболизацией путей притока
к пищеводно-желудочным вариксам.
5. Проанализировать в сравнительном исследовании непосредственные
и отдаленные результаты применения раннего TIPS/ТИПСа (основная группа
https://t.me/medicina_free
!
110!
исследования, n = 32) и подобного вмешательства, но предпринятого в плановом
порядке, у пациентов контрольной группы (n = 30).
6. Разработать условия периоперационного ведения больных,
подвергшихся применению «раннего» TIPS/ТИПСа, обеспечивающие
предотвращение и/или эффективную терапию осложнений, характерных для
состоявшегося варикозного кровотечения (постшунтовой Э П , тромбоза шунта и
гепаторенального синдрома).
Работа представляет собой одноцентровое проспективное сравнительное
рандомизированное исследование, в которое включены 62 пациента с
варикозными пищеводно-желудочными кровотечениями, вызванными ПГ
цирротического генеза, находившиеся на лечении в период 2017-23 гг. Следует
подчеркнуть, что хирургическая клиника РостГМУ с 1997 г. специализируется, в
частности, на лечении пациентов с осложненным течением ПГ и располагает
опытом выполнения операции TIPS/ТИПС у 298 больных в период 2007-23 гг. В
настоящем исследовании анализу подвергнуты результаты применения этого
шунтирующего вмешательства по неотложным и плановым показаниям у
пациентов, оперированных в 2017-23 гг., т.е. при наличии к 2017 г. 10-летнего
опыта осуществления операции TIPS/ТИПС более чем у 170 пациентов,
свидетельствующего об уверенном применении технических навыков операции
и в целом отработанном алгоритме ведения таких больных.
В основную группу исследования вошли 32 пациента, подвергшиеся
«ранней» портосистемной шунтирующей операции TIPS/ТИПС,
подразумевающей выполнение как «спасительной» шунтирующей процедуры
при продолжающемся кровотечении [118; 158; 167; 197; 260], так и
«упреждающего» вмешательства, рекомендуемого при высоком риске рецидива
варикозного кровотечения до истечения 72 часов от момента достижения
медикаментозно-эндоскопического гемостаза [133; 138; 150; 167; 233]. У 10
пациентов из 32-х шунтирующее вмешательство предпринято на фоне
продолжавшегося кровотечения при отсутствии эффекта от предпринятых
медикаментозных и эндоскопических методов. Также, в основную группу
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025