Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1013 - файл
.pdf
!
111!
включены еще 22 больных, у которых на фоне остановленного кровотечения
сохранялся высокий риск рецидива геморрагии, но не истекли 72 часа от
момента достижения гемостаза. Согласно установкам Консенсуса BavenoVII
(2021) [130; 216] и ряда других авторитетных профессиональных групп [150;
229] проведению «упреждающего» TIPS/ТИПСа подлежат пациенты двух
категорий: 1) больные с классом В по Чайлд-Пью и эндоскопически
выявленными признаками угрозы разрыва варикса или лизиса кровяного сгустка.
В основную группу включены 14 таких больных. 2) все пациенты с классом С по
Чайлд-Пью при сумме баллов не более 13, у которых констатирован факт
состоявшегося кровотечения, остан овл енного медикаментозными и
эндоскопическими средствами, независимо от наличия или отсутствия
эндоскопических маркеров возм ожного рецидива. Таких больных в группе было
8. Таким образом, всего в основной группе больных с классом В было 21
(65,6%), с классом С – 11 (33,4%).
Для сравнения результатов лечения сформирована контрольная группа,
сопоставимая с основной по наиболее значимы м клинико-диагностическим
параметрам. Отбор в контрольную группу численностью 30 пациентов
осуществляли методом вероятностной (случайной) выборки из общего числа 119
пациентов, которым в период 2017-23 гг. операцию TIPS/ТИПС проводили в
плановом порядке в связи с наличием в анамнезе варикозного пищеводножелудочного кровотечения, произошедшего не ранее 28 дней до операции.
В основной и контрольной группах исследования преобладали пациенты
трудоспособного возраста (54,6±10,4 и 54,5±9,2 лет, соответственно, р = 0,245).
В качестве ведущей причины цирроза в обеих группах выступало вирусное
поражение. По выраженности печеночной недостаточности, оцененной по
Чайлд-Пью, в обеих группах примерно у 2/3 больных диагностирована
субкомпенсированная ПечН и у 1/3 – декомпенсированная. Средний балл -
9,22±1,78 [95% ДИ 7,64; 12,36] и 9,37±1,92 [95% ДИ 7,72; 12,28], соответственно
группам, р>0,05. При оценке по шкале MELD картина аналогичная - 11,41±3,64
и 11,8±4,3 (р>0,05) баллов, но с несколько бóльшим разбросом – [95% ДИ 8,31;
https://t.me/medicina_free
!
112!
17,69 и 8,61; 20,39, соответственно]. Для продвинутых стадий ЦП характерна
полисиндромность. По параметрам «асцит», «спленомегалия/гиперспленизм»,
«саркопения» и «печеночная энцефалопатия» в обеих группах исследования она
выявлена в равнозначных пропорциях. Отмечен выраженный фиброз паренхимы
у всех находившихся под наблюдением больных, оцененный методом
транзиентной эластографии - 32,86±10,87 [95% ДИ 24,72; 71,08] и 31,17±8,16
[95% ДИ 23,45; 55,65] kPa, соответственно.
Медикаментозный гемостаз осуществляли применением следующих
препаратов: 1) вазоактивные средства, а именно, селективные вазоконстрикторы
из групп синтетических аналогов вазопрессина (терлипрессин 2000 мкг/20 мл
внутривенно болюсом, затем через каждые 4 часа по 1000 мкг/10 мл) или
октреотид до 1200 мкг/сутки внутривенно-капельно на инфузомате; 2)
ингибиторы протонной помпы для предотвращения лизиса свежего кровяного
сгустка на вариксе, 40-60 мг/сутки омепразола внутривенно; 3) трансфузия
свежезамороженной плазмы, при осуществлении которой придерживались
сдержанной, «рестриктивной» стратегии для предотвращения н арастания
портального давления; 4) гемотрансфузии эритроцитной массы при гемоглобине
ниже 70 г/л до достижения целевого уровня 70-80 г/л.
Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) делали эндоскопом “Olympus”
(Япония) в ко мп лек тац ии CLV-180 с использованием видеосистемы Exera-II.
Оснащение операционной при необходимости позволяло осуществить
полноценное анестезиологическое пособие. Это актуально при расстройствах
гемодинамики вследствие выраженной кровопотери у некоторых больных.
Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) при продолжающемся кровотечении или
наличии свежего сгустка на вариксе производилось опытным эндоскопистом.
После достижения гемостаза обязательным считали продолжение лечения
согласно клиническим рекомендациям [15; 22; 70; 82; 143; 171].
Руководствуясь задачами настоящего исследования, необходимость
осуществления некоторых этапов операции TIPS/ТИПС следует пояснить.
Первое: при проведении вмешательства производили поэтапную манометрию в
https://t.me/medicina_free
!
113!
сосудах воротной и нижн ей полой вен для расчета перепадов (градиентов)
давления и объективной оценки достигаемой портальной декомпрессии. Второе:
шунтирующий этап операции дополняли селективной эмболизацией всех
выявленных путей притока к пищеводно-желудочным вариксам, представленных
левой, задней и короткими желудочными венами (ЛЖВ/ЗЖВ/КЖВ).
Необходимость её обоснована многими специалистами [106; 123; 136; 141; 156;
177; 179; 254; 262] и подтверждена в том ч исл е исследованиями, проведенными
в нашей клинике [93-95].
Первичными конечными точками (КТ) сравнительного исследования
установлены рецидив варикозного кровотечения и смерть пациента, вторичными
КТ определены значения портосистемного градиента давления, рассчитанные на
этапах выполнения операции TIPS/ТИПС, а именно, 1) при проникновении
катетера в воротную вену; 2) тотчас после осуществления селективной
эмболизации всех выявленных путей притока к вариксам; 3) после
стентирования созданного чреспеченочного портосистемного шунта.
Ведение больных проводилось в соответствии с клиническими
рекомендациями Российского общества по изучению печени и Российской
гастроэнтерологической ассоциации по диагности ке и лечению фиброза и
цирроза печени и их осложнений [35], рекомендациями Российского общества
хирургов по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и
желудка [4], а также с учетом рекомендаций и консенсусов наиболее
авторитетных профессиональных сообществ в области осложненной портальной
гипертензии [130; 142; 216; 229; 249].
Классическое клиническое общение с пациентом подразумевало сбор
жалоб, изучение анамнеза болезни и анамнеза жизни, изучение результатов
общеклинических методов обследования. Лабораторная диагностика включала
исследование общего анализа крови (эритроцитов, гемоглобина, гематокрита,
лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, тром боцитов) и мочи,
ключевых показателей биохимического профиля (общ его билирубина, прямой и
непрямой фракций в мкмоль/л, АлТ и АсТ в Ед/л, ЩФ и ГГТП в Ед/л, общего
https://t.me/medicina_free
!
114!
белка в г/л с обязательным исследованием альбумина и глобулинов в г/л и
процентах, мочевины в ммоль/л и креатинина в мкмоль/л); параметров системы
гемостаза (АЧТВ в сек, МНО в относительных единицах, протромбинового
времени в сек, фибриногена в г/л), признавая уровень Д-димеров,
представленный в единицах FEU, нг/мл чрезвычайно в а ж н ым показателем в
контексте произошедшего варикозного кровотечения. Учитывая, что у всех
больных основной группы кровотечение либо продолжалось (n = 10), либо было
остановлено менее, чем 72 часа назад (n = 22), его эпизод рассматривали как
чрезвычайный и относили к ф акторам дестабилизации цирроза печени.
Некоторые предоперационные лабораторные показатели, имеющие наиболее
важное значение, представлены в таблице 1-закл.
Таблица 1-закл
Предоперационные лабораторные показатели
у пациентов основной и контрольной групп исследования
№№
п/п
Группа
Показатель
Основная
(n = 32)
Контроль
(n = 30)
t
p
1
Гемоглобин, г/л
84,25±8,99
95,07±9,38
1,98
0,059
2
Лейкоциты, х 109/л
5,64±2,20
5,98±2,97
0,61
0,326
3
Тромбоциты, х 109/л
85,29±45,79
97,07±43,86
0,31
0,376
4
Билирубин общ, мкмоль/л
41,08±14,81
47,58±23,61
0,198
0,387
5
АлТ, Ед/л
55,31±51,49
48,72±36,81
0,566
0,335
6
ЩФ, Ед/л
216,25±80,99
229,20±72,99
0,511
0,345
7
ГГТП, Ед/л
77,69±42,72
60,47±32,47
0,08
0,394
8
Общий белок, г/л
64,29±4,49
66,19±4,93
0,117
0,393
9
Альбумин, г/л
33,06±3,14
33,30±3,65
0,784
0,288
10
Креатинин, мкмоль/л
82,43±30,48
78,70±24,25
0,597
0,329
11
Натрий, ммоль,л
141,07±4,55
142,07±4,03
0,365
0,369
12
МНО
1,46±0,37
1,54±0,38
0,375
0,367
13
Д-димер, нг/мл FEU
636,41±730,24
520,50±440,86
0,456
0,355
https://t.me/medicina_free
!
115!
Трансфузию эритроцитной массы осуществляли при уровне гемоглобина
ниже 70 г/л и гематокрите менее 18%. Предоперационные значения гемоглобина
в основной группе - 84,25±8,99 г/л [95% ДИ 74,24; 104,76], в контрольной 95,07±9,38 г/л [95% ДИ 77,50; 116,50], (t = 1,98; p = 0,059). Целевым значением
гемоглобина п ри гемотрансфузии устанавливали 70-80 г/л. В обеих группах
имели место признаки, обусловленные гиперспленизмом. В частности,
тромбоцитопения: в основной - 85,29±45,79 [95% ДИ 48,11; 255,49] х 109/л, в
контрольной - 97,07±43,86 [95% ДИ 42,38; 205,62] х 109/л (t = 0,31; p = 0,376), а
также тенденция к лейкопении: в основной - 5,64±2,20 ([95% ДИ 4,49; 13,11], в
контрольной - 5,98±2,97 [95% ДИ 2,90; 13,0] х 109/л (t = 0,61; p =0,326). Похожая
картина отмечена и в парам етрах биохимического профиля. В обеих группах
отмечена умеренная гипербилирубинемия: 41,08±14,81 [95% ДИ 22,84; 62,16] и
47,58±23,61 [95% ДИ 28,62; 101,38] мкмоль/л, соответственно группам.
Показатели ЩФ и ГГТП свидетельствовали о равнозначной тенденции к
явлениям холестаза в обеих группах: для ЩФ - 216,25±80,99 [95% ДИ 84,20;
340,80] и 229,20±72,99 [95% ДИ 115,25; 338,75) Ед/л (t = 0,511; p = 0,345) и для
ГГТП - 77,69±42,72 [95% ДИ 45,40; 164,60] и 60,47±32,47 [95% ДИ 27,12; 142,88]
Ед/л (t = 0,08; p = 0,394). Уровень общего белка у пациентов как основной, так и
контрольной группы, ожидаемо невысок: 64,29±4,49 [95% ДИ 53,62; 70,38] и
66,19±4,93 [95% ДИ 56,84; 72,16] г/л (t = 0,117; p = 0,393). Показательны низкие
значения альбумина, свидетельствующие о выраженных нарушениях белоксинтетической функции печени: 33,06±3,14 [95% ДИ 26,13; 36,87] и 33,30±3,65
[95% ДИ 28,36; 40,64] г/л (t = 0,784; p = 0,288), соответственно группам
исследования. Похожая картина относительно величин МНО, которые несколько
повышены в обеих группах: 1,46±0,37 [95% ДИ 1,18; 2,45] и 1,54±0,38 [95% ДИ
1,12; 2,26] – t = 0,375; p = 0,355. Особое внимание привлекали изменения
уровней Д-димеров, превышение уровня которых при кровотечении,
происходящем на фоне цирроза печени является предиктором крайне
неблагоприятного исхода, а именно, гибели больного [182]. Значение Д-димеров
повышено у больных основной группы - 636,41±730,24 [95% ДИ 438,35; 3411,65]
https://t.me/medicina_free
!
116!
и приближается к верхней границе нормы (550 нг/мл FEU) в контрольной группе
- 520,50±440,86 [95% ДИ 341,62; 1759,14], при t = 0,456; p = 0,355.
Расчет показателя MELD проводили с помощью электронного
калькулятора по известной формуле: MELD = 11.2 x ln (МНО) + 9.57 x ln
(креатинин, мг/дл) + 3.78 x ln (билирубин, мг/дл) + 6.43. Предоперационные
значения MELD в основной и контрольной группах составили 11,41±3,64 [95%
ДИ 8,31; 17,69] и 11,8±4,3 [95% ДИ 8,61; 20,39] (р>0,05), соответственно.
Ультразвуковое (УЗ) исследование органов брюшной полости проводили
на аппарате Acuson® (Siemens®, Германия) с конвексным да тч и ко м , работающим
при частотах 2,5-4 МГц, применяя как В-режим, так и цветовое допплеровское
картирование (ЦДК) для изучения параметров кровотока в сосудах системы
воротной вены, а также контроля состояния кровотока по созданному в процессе
операции TIPS/ТИПС шунту при последующем мониторинге состояния
пациента. Эластографию печени выполняли на аппарате Fibroscan (EchoSens®,
Франция) для установления степени фиброза печеночной паренхимы.
Все пациенты контрольной группы (n = 30) и 22 – из основной группы
подверглись компьютерной спленопортографии (СКТ органов брюшной полости
в сосудистом режиме) на 64-срезовом томографе Brilliance CT 64-slice или 128срезовом томографе Philips Ingenuity Core 128 (Philips Medical Systems®,
Германия) на этапе предоперационной подготовки. Данную диагностическую
процедуру считали клю чевой, так как она позволяла не только установить
нюансы ангиоархитектоники системы воротной вены и её изменения, связанные
с ПГ, но и выявить опухолевое поражение печени и/или наличие тромбоза в
портальной системе. Данное исследование не удалось выполнить лишь у 10
пациентов, которые подверглись неотложной операции TIPS/ТИПС.
Для статистической обработки полученных данных использовали
программу Statistica для Windows 12.0 (StatSoft®, СШ А ). С её помощью
рассчитывали следующие параметры: среднее значение, среднеквадратичное
отклонение, стандартную ошибку средней выборочной, критерий согласия (χ2)
Пирсона. Проверку равенства средних значений в двух выборках проводили при
https://t.me/medicina_free
!
117!
помощи t-критерия Стьюдента, представляя показатели в виде М±s, где М –
среднее, s – стандартное (среднеквадратичное) отклонение. Значимыми
принимали различия при вероятности ошибки менее 0,05. Для характеристики
степени линейной зависимости между двумя множествами данных применяли
коэффициент корреляции Пирсона (r). 95%-ный доверительный интервал [95%
ДИ] рассчитывали по ошибке репрезентативности mr. Сравнение показателей
выживаемости оценивали с помощью процедуры Каплана-Майера.
Техника проведения операции TIPS/ТИПС, предпринятой в вариантах
«раннего» (основная группа) и планового (контрольная группа) вмешательств,
друг от друга не отличалась и соответствовала таковой, при нятой в больши нстве
центров, занимающихся лечением пациентов с осложненной ПГ [103; 121; 154;
237; 242]. Равнозначным было также материальное и анестезиологическое
обеспечение.
Для выполнения операции TIPS/ТИПС использовали инструментарий из
набора RUPS-100 (Cook®, США). В путях притока к вариксам размещали
эмболизирующие спирали модели MReye® (Cook®, СШ А ). Их длинные волокна
обеспечивают высокую тромбогенность. Для стентирования портосистемного
канала использовали стент-графты, покрытые политетрафторэтиленом
(ПТФЭ/PTFE) (Hanarostent® Hepatico, M.I.Tech®, Юж.Корея), диаметром 10 мм.
Манометрию проводили при помощи баллонного катетера, оснащенного
датчиком давления (Edwards® Lifesciences, США).
У всех больных как из основной (n = 32), так и из контрольной (n = 30)
групп шунтирующей операцией TIPS/ТИПС достигнута эффективная портальная
декомпрессия. Результатом шунтирования стало снижение давления в системе
воротной вены и, соответственно, значений градиентов портосистемного
давления. В итоге это привело к уменьшению кровенаполнения пищеводножелудочных вариксов, которое при ПГ происходит по «приносящим» ветвям
спонтанных портосистемных шунтов. У 10 пациентов из 32-х основной группы
исследования клиническим результатом портальной деком прессии,
обеспеченной проведением «спасительной» операции TIPS/ТИПС,
https://t.me/medicina_free
!
118!
шунтирующий этап которой был дополнен эмболизацией путей притока к
вариксам, стало прекращение варикозной геморрагии. Достигнутый устойчивый
гемостаз предотвратил гибель этих пациентов от кровотечен ия. Еще у 22
больных основной группы, подвергшихся «упреждающему» TIPS/ТИПСу,
проведение миниинвазивного шунтирующего пособия, также дополненного
эндоваскулярной эмболизацией ЛЖВ, ЗЖВ и КЖВ, предотвратило
возобновление жизнеугрожающего варикозного кровотечения.
У пациентов основной группы исследования среднее значение
«заклиненного» давления в правой печеночн ой вене составило 28,57±3,36 мм рт.
ст. [95% ДИ 20,91; 35,09], а «свободного» давления в ней же – 11,09±1,03 мм рт.
ст. [95% ДИ 10,37; 12,63]. Значения аналогичных показателей в контрольной
группе – 27,90±3,12 [95% ДИ 24,47; 34,83] и 11,27±0,74 [95% ДИ 9,28; 11,72] мм
рт. ст., соответственно. Таким образом, вычисленное по известной формуле
ГПВД/HVPG = ЗПВД/WHVP – СПВД/FHVP значение градиента в основной
группе оказалось равным 17,48±2,88 [95% ДИ 11,74; 23,26], в контрольной –
16,60±2,64 [95% ДИ 13,99; 22,31] мм рт. ст. Установленные величины
равнозначны в обеих группах (t = 0,216; p = 0,148). Кроме того, они значительно
превышало значения, характерные для здоровых лиц, что свидетельствовало о
выраженности ПГ, приведшей к варикозным кровотечениям.
Исходное давление в воротной вене у пациентов основной группы –
33,84±2,70 [95% ДИ 29,97; 40,03], контрольной – 32,80±3,07 [95% ДИ 29,15;
39,85] мм рт. ст. (t = 0,138; p = 0,391). Выявлена высокая корреляция величины
давления в правой печеночной вене, измеренного «заклиненным» в ней
катетером, и результатом прямой манометрии в воротной вене. Это
прослеживается и в основной, и в контрольной группах: 28,57±3,36 и 33,84±2,70
мм рт. ст. (r = 0,86) и 27,90±3,12 и 32,80±3,07 мм рт. ст (r = 0,96).
Исходный ПСГ/PSG в основной группе составил 26,16±2,69 [95% ДИ
22,97; 32,03], в контрольной – 24,83±2,73 [95% ДИ 21,02; 30,98] мм рт. ст. (t =
0,059; p = 0,394). Важно отметить, что, как и в случае с параметрами давления в
воротной вене, здесь также установлена высокая корреляция между значениями
https://t.me/medicina_free
!
119!
градиентов ПСГ/PSG и ГПВД/HVPG как в основной - 26,16±2,69 и 17,48±2,88
мм рт. ст. (r = 0,93), так и контрольной группе - 24,83±2,73 и 16,60±2,64 мм рт.
ст. (r = 0,92).
Для селективной эмболизации выявленных путей притока к пищеводножелудочным вариксам количество и размер эмболизирующих спиралей
подбирали индивидуально. В основной группе в среднем у одного пациента в
путях притока было размещено 6,44±3,05 (2 – 14), в контрольной группе –
5,07±2,89 (1 – 13) спиралей, что гово рит о сопоставимости групп и по этому
показателю (t = 0,745, p = 0,298). Установлено, что у больных основной группы
после выполнения эмболизации путей притока к вариксам давление в системе
воротной вены возрастало с исходного 33,84±4,27 [95% ДИ 29,97; 40,03] до
35,78±3,09 [95% ДИ 28,11; 44,89] мм рт. ст. (p = 0,396). Очевидно, что и
величина ПСГ/PSG также увеличивалась, с 26,16±2,69 [95% ДИ 22,97; 32,03] до
28,03±3,03 [95% ДИ 25,09; 34,91] (t = 0,13, p = 0,394) мм рт. ст. Данное
повышение давления носило кратковременный характер и выполненное на
следующем этапе операции стентирование внутрипеченочного портосистемного
канала приводило к снижению давления в воротной вене до значений, близких к
норме здорового человека, с исходных 35,78±3,09 [95% ДИ 28,11; 44,89] до
20,53±1,27 [95% ДИ 18,46; 22,54] мм рт. ст. (t = 2,616, р
исх
= 0,016). Расчет
ПСГ/PSG также продемон стрировал ожидаемое снижение, с исходных
26,16±3,03 [95% ДИ 22,97; 32,03] до 10,06±0,88 [95% ДИ 8,32; 11,68] мм рт. ст. (t
= 2,12, p
исх
= 0,045).
Манометрия, проведенная на сходных этапах вмешательства у больных
контрольной группы дала аналогичные результаты. Эмболизация путей притока
к вариксам вызывала у них кратковременное несущественное нарастание
давления в воротной вене с исходного 32,80±3,07 [95% ДИ 29,15; 39,85] до
34,27±3,42 [95% ДИ 29,27; 39,73] мм рт. ст. (t = 0,075; р = 0,394) и,
соответственно, ПСГ/PSG увеличив ал ся с 24,83±2,73 [95% ДИ 21,02; 30,98] до
26,37±3,01 [95% ДИ 22,12; 31,88] мм рт.ст. (t = 0,043; р = 0,394). Последующее
шунтирование со стентированием, обеспечивая портальную декомпрессию,
https://t.me/medicina_free
!
120!
сопровождалось сущ ественны м снижением давления в воротной вене до
20,10±1,60 [95% ДИ 18,6; 23,4] (t = 2,821; p
исх
= 0,010) и ПСГ/PSG до 9,67±1,21
мм рт. ст. [95% ДИ 8,45; 11,55] (t = 3,17; р
исх
= 0,004).
Умеренное нарастание давления в нижней полой вене по завершении
шунтирующей процедуры отмечали как в основной, с 7,69±0,97 до 10,47±1,05
мм рт. ст. (р>0,05), так и в контро л ьн о й, с 7,87±0,82 до 10,40±1,10 мм рт. ст.
(р>0,05), группах. Однако, оно не имело ни электрокардиграфических, ни
клинических проявлений и последствий.
По результатам сравнительного исследования течения
послеоперационного периода в контексте летальности и возникших осложнений
установлено следующее. Показатели 6-недельной летальности были
равнозначными. В основной группе умерли 2 пациента (6,3%), оба с классом С
Чайлд-Пью, значения MELD - 11 и 18, соответственно. Причиной смерти одного
из них на 25 сутки после операции TIPS/ТИПС стала печеночная кома при
явлениях нарастания острой печеночной недостаточности и прогрессирования
энцефалопатии, перешедших в стадию печеночной комы. Причиной смерти 2-го
пациента (40 сутки) стало прогрессирование гепаторенального синдрома. В
контрольной группе умерли также 2 больных, на 6 и 30 сутки после TIPS/ТИПС,
оба, как и в основной группе, с классом С (6-недельная летальность - 6,7%),
значения MELD – 14 и 20, соответственно. Причина смерти обоих пациентов прогрессирование гепаторенального синдрома.
До истечения годичного срока в основной группе умерли еще 3 больных.
Таким образом, летальность в течение первого года в основной группе – 15,6%
(5 больных). В контрольной группе до истечени и первого года умерли еще 2
пациента, годичная летальность - 13,3% (4 больных). Летальность за весь период
наблюдения в основной группе (58 мес) составила 25,0% (8 больных), в
контрольной группе (60 мес) – 23,3% (7 больных).
Рецидивов варикозного пищеводно-желудочного кровотечения в течение
первого года наблюдения ни у одного из пациентов обеих групп не
зарегистрировано. С рецидивами геморрагии за весь период наблюдения (от
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025