Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 968 - файл
.pdf
Вопросы
Ответы
Какой симптом является более
характерным при холестазе: зуд или
Кожный зуд.
Диагностика:
• Повышение концентрации ЩФ и ГГТ в
Как можно исключить холестаз?
При нормальных концентрациях ЩФ и ГГТ.
Возможно ли развитие холестаза при
Редко – при гипофосфатемии,
Возможно ли развитие холестаза при
Редко – при рецидивирующем
Подтверждается ли холестаз
Повышение связанного билирубина с
Какой метод эффективен для
Первичная диагностическая процедура –
Диагностика внутрипечёночного
• Наличие признаков холестаза;
Диагностика внепечёночного холестаза:
• Признаки холестаза;
Как определяют причины
• Клинические данные;
https://t.me/medicina_free
желтуха?
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
крови;
• Повышение концентрации жёлчных
кислот в крови.
нормальном значении ЩФ?
нормальном значении ГГТ?
повышением билирубина?
дифференциальной диагностики
внутрипечёночного и внепечёночного
холестаза?
холестаза:
гипотиреоидизме.
доброкачественном холестазе.
повышением концентрации ГГТ и ЩФ
подтверждают диагноз, хотя нормальные
значения этих показателей также не
исключают диагноз.
УЗИ. Для уточнения диагноза – МРТ.
• Отсутствие расширения жёлчных
протоков по данным МРТ.
внутрипечёночного холестаза?
• Расширение жёлчных протоков по
данным МРТ.
• Лабораторные показатели;
• Биопсия.
241
Хирургические заболевания жёлчных путей
Вопросы
Ответы
Что такое механическая желтуха?
Холестаз, связанный с обструкцией
Как еще называется механическая
Внепечёночная, обструктивная,
Причины:
Жёлчные камни, рубцовые стриктуры
Основные патогенетические механизмы:
Внутрипротоковая обтурация, патология
Осложнения:
Повреждения печени, жёлчных путей,
Какие изменения развиваются в жёлчных
Расширение жёлчных протоков, развитие
Какие изменения происходят в печени?
Холестатический гепатит, печёночная
Какие изменения развиваются в
Малабсорбция, диарея, авитаминоз,
https://t.me/medicina_free
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
• Механическая желтуха (обструктивная желтуха, внепечёночный холестаз)
характеризуется повышением либо связанного билирубина, либо прямого и непрямого
билирубина, холестатических ферментов и расширением жёлчных путей.
• Расширение жёлчных путей определяется при УЗИ и МРТ. По показаниям проводится
ЭРХПГ. Для определения причин обструкции (камни, стриктуры, опухоли,
воспалительные заболевания, травмы, хирургические операции, сосудистые
заболевания, паразитарные заболевания, инородные тела) проводится МРТ. При
затруднении диагностики возникает необходимость в проведении контрастной
холангиографии (ЭРХПГ, ПТХ, Т-холангиография, интраоперационная холангиография) и
холедохоскопии.
• Лечение механической желтухи направлено на устранение причины и декомпрессию
жёлчных путей с помощью хирургических и малоинвазивных методов.
Вопросы и oтветы по механической желтухе
желтуха?
протоках?
магистральных желчных протоков.
обтурационная.
жёлчных протоков, операции на жёлчных
путях, воспалительные и паразитарные
заболевания.
жёлчных путей, сдавление извне.
дисфункция кишечника и других органов.
асептического и бактериального холангита,
фиброз.
недостаточность, билиарный цирроз.
кишечнике?
изменение микробиоценеза кишечника,
бактериальная контаминация и
транслокация.
242
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Общие патофизиологические
Внеклеточная дегидратация, гиповолемия,
Чем объясняется развитие внеклеточной
Вследствие повышения синтеза
Механизм развития сепсиса:
Бактериальная транслокация в кишечнике,
Механизм развития гепаторенального
Внеклеточная дегидратация, гиповолемия
Клинические признаки:
Желтуха, зуд, боль, окрашивание мочи,
Первичная диагностическая процедура:
УЗИ.
Характерные лабораторные признаки
• Повышение холестатических
Может ли отсутствовать повышение
В раннем периоде, при частичной
Как диагностируют механическую
На основании расширения жёлчных
Отличительная особенность
Расширение жёлчных протоков.
Как можно выявить расширение
Выявляется изначально на УЗИ,
Чем объясняется отсутствие расширения
• Фиброз, цирроз печени;
Как подтверждается механическая
При наличии лабораторных признаков
https://t.me/medicina_free
расстройства:
дегидратации?
синдрома:
механической желтухи:
сепсис, почечная недостаточность,
дисфункция миокарда, иммуносупрессия.
предсердного натрийуретического
пептида.
дисфункция купферовских клеток и
лейкоцитов, эндотоксемия.
и сепсис.
обесцвечивание кала.
ферментов (ЩФ, ГГТ);
• Повышение билирубина;
• Функциональные нарушения печени.
билирубина при механической желтухе?
желтуху?
механической желтухи от других видов
желтух:
жёлчных путей?
жёлчных протоков при наличии в них
обструкции?
желтуха при отсутствии расширения
жёлчных протоков?
обструкции жёлчных протоков и
формировании билиодигестивных свищей
билирубин может не повышаться.
протоков.
подтверждается на МРТ.
• Склероз жёлчных протоков;
• Билиодигестивные свищи.
холестаза и определении обструкции при
холангиографии.
243
Хирургические заболевания жёлчных путей
Вопросы
Ответы
Может ли быть диагностирована
Практически невозможно. Это может быть
Каким диагностическим методом
МР-холангиография.
Возможно ли наличие жёлчных камней
Практически нет.
Какие методы исследования
Эндоскопическое УЗИ, контрастная МР-
Как можно верифицировать варикозное
Контрастные КТ/МРТ, эндоскопическое УЗ-
https://t.me/medicina_free
механическая желтуха при расширении
жёлчных протоков и отсутствии
клинических признаков желтухи и
холестаза?
определяется причина механической
желтухи?
при отсутствии их визуализации на МРТ?
необходимы при неинформативности
МРТ?
расширение вен жёлчных протоков?
при врождённых кистах холедоха или при
идиопатическом расширении общего
жёлчного протока.
холангиография, методы прямого
контрастирования жёлчных протоков
(ЭРХПГ, ПХГ), холедохоскопия.
допплерография, холедохоскопия с
оптическим холедоскопом.
244
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Что такое желчекаменная болезнь?
Образование жёлчных камней в жёлчном
Частота встречаемости:
10-20%.
Основные факторы риска:
Женский пол, употребление жирной пищи,
Другие факторы риска:
• Оральные контрацептивы;
Гиперлипидемия;
https://t.me/medicina_free
ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
• Желчнокаменная болезнь связана с загустением жёлчи и образованием жёлчных
камней (холестериновые, билирубиновые).
• Данное заболевание является наиболее распространённым среди популяций
населения и частой причиной абдоминальной хирургии.
• К этиологическим факторам относятся пожилой возраст, женский пол, ожирение,
беременность, гормональная терапия (эстроген, прогестерон), генетические факторы,
дислипопротеинемия, воспалительные процессы и дискинезия жёлчного пузыря.
• В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, однако при развитии
обтурации, эрозии, некроза жёлчного пузыря проявляются характерные клинические
признаки: жёлчные колики, острый холецистит, холедохолитиаз, панкреатит и т. д.
• Камни жёлчного пузыря определяются на УЗИ, а камни холедоха – на МРТ.
• Стандартное лечение симптоматической желчекаменной болезни – лапароскопическая
холецистэктомия. Камни холедоха удаляются путём лапароскопии или ЭРХПГ. При
бессимптомном течении заболевания лечение не требуется.
Вопросы и oтветы по желчекаменной болезни
пузыре.
возраст старше 40 лет, частая
беременность.
• Застой жёлчи;
• Хронический гемолиз;
• Цирроз печени;
• Инфекции;
• Резкая потеря веса;
• Воспалительные заболевания
кишечника;
• Резекция терминальной части
подвздошной кишки;
• Тотальное парентеральное питание;
• Ваготомия, резекция желудка;
• Возраст;
•
245
Вопросы
Ответы
• Соматостатинома.
Виды жёлчных камней:
• Холестериновые (75-90%);
Виды пигментных камней:
• Чёрные камни (в составе имеется
Причины образования чёрных
Цирроз печени, гемолиз.
Причины образования коричневых
Стриктуры и инфекция в жёлчных путях.
Причины образования холестериновых
Насыщение жёлчи холестерином и
Считается ли гиперхолестеринемия
Нет! (В отличие от гиперлипидемии).
Клинические признаки:
Жёлчная колика, холангит,
Является ли жёлчная колика
Нет! Боль появляется и длится несколько
Частота встречаемости бессимптомной
80%.
Механизм жёлчной колики:
Вследствие закупорки пузырного протока
Основные осложнения желчекаменной
• Острый холецистит;
Диагностика:
• Анамнез;
https://t.me/medicina_free
пигментных камней:
пигментных камней:
Хирургические заболевания жёлчных путей
• Пигментные камни (10-25%).
билирубинат кальция);
• Коричневые камни (связаны с
инфекцией).
камней:
фактором риска развития
желчекаменной болезни?
приступообразной болью?
желчекаменной болезни:
образование частичек, которые
скапливаются и оседают в жёлчном пузыре,
образуя камни.
холедохолитиаз, жёлчные камни,
панкреатит.
часов.
жёлчными камнями происходит
сокращение, а затем расширение пузыря,
которое приводит к ишемии стенки и
появлению болей.
болезни:
• Холедохолитиаз;
• Холангит;
• Панкреатит;
• Кишечная непроходимость.
246
Вопросы
Ответы
• Объективное обследование;
Чувствительность УЗИ при
желчекаменной болезни:
98%.
Что такое ультранегативные камни?
Камни, не выявленные на УЗИ (2%).
Чувствительность УЗИ при
Менее 50%.
Стандартное лечение симптоматической
Лапароскопическая холецистэктомия.
Осложнения лапароскопической
Повреждение общего жёлчного протока,
Показания к холецистэктомии при
• Серповидноклеточная анемия;
По какой причине при фарфоровом
Высокий риск малигнизации.
Какие лекарственные препараты
Хенодезоксихолевая кислота,
Вопросы
Ответы
Что такое билиарный илеус?
Обтурация тонкого кишечника крупными
Как происходит попадание жёлчных
Через билиодигестивные свищи.
Классическая локализация обструкции:
Илеоцекальный угол.
У кого может наблюдаться?
Женщины старше 70 лет с крупными
https://t.me/medicina_free
холедохолитиазе:
желчекаменной болезни:
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
• УЗИ.
холецистэктомии:
бессимптомном течении желчекаменной
болезни:
жёлчном пузыре и камнях размером
более 2 см показана хирургическая
операция?
способны растворить жёлчные камни?
Вопросы и oтветы по билиарному илеусу
правого печёночного протока или артерии,
несостоятельность культи пузырного
протока, билиома.
• Фарфоровый жёлчный пузырь;
• Камни размером более 2 см;
• Детский возраст.
урсодезоксихолевая кислота. Однако при
отмене препаратов возможно повторное
образование жёлчных камней.
камней в кишечник?
(>2,5 см) жёлчными камнями.
жёлчными камнями.
247
Клинические признаки:
Признаки тонкокишечной
Дифференциальная диагностика:
Другие причины тонкокишечной
Частота билиарного илеуса среди причин
Менее 1%.
Диагностика:
КТ – признаки непроходимости, выявление
Лечение:
Хирургическая операция: энтеротомия и
https://t.me/medicina_free
тонкокишечной непроходимости:
Хирургические заболевания жёлчных путей
непроходимости: вздутие, рвота,
гиповолемия, боль в правом верхнем
квадранте.
непроходимости (спайки, грыжа, рак).
камне в просвете кишечника, газ в жёлчных
путях, контрастирование жёлчного пузыря.
удаление камня, холецистэктомия,
устранение билиодигестивного свища.
248
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Что такое хронический калькулёзный
Заболевание, которое характеризуется
Частота встречаемости:
В 20-30% случаев с желчекаменной
Причины и факторы риска:
Жёлчные камни.
Патогенез:
Временная обтурация пузырного протока
Особенности клинического течения:
• Обтурация в большинстве случаев (90%)
https://t.me/medicina_free
ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ЖЁЛЧНАЯ КОЛИКА)
• Хронический калькулёзный холецистит или жёлчная колика характеризуется
морфофункциональными изменениями (застой, гипоактивный пузырь, фиброз,
воспаление) в стенке жёлчного пузыря вследствие повторяющейся или временной
обтурации пузырного протока жёлчными камнями.
• Заболевание, как правило, начинается жёлчной коликой, которая проходит спонтанно
или под действием лекарственных препаратов (спазмолитики, анальгетики) в течение
6-24 часов.
• Характерной особенностью являются периодически повторяющиеся жёлчные колики.
Подобное течение приводит к развитию фиброза жёлчного пузыря, застоя, фиброза
сфинктера Одди, хронического панкреатита.
• В некоторых случаях возможно развитие осложнений (острый холецистит и панкреатит,
холедохолитиаз и холангит и т. д.)
• Диагностика основана на клинической картине, лабораторных данных и УЗИ.
• К диагностическим критериям относятся жёлчные колики, определение жёлчных
камней на УЗИ, отсутствие признаков воспаления, холестаза и повреждения в
лабораторных анализах и методах визуализации в течение 12-24 часов.
• Стандартное лечение – лапароскопическая холецистэктомия.
Вопросы и oтветы по хроническому калькулёзному холециститу
холецистит или жёлчная колика?
морфофункциональными изменениями
(застой, гипоактивный пузырь, фиброз,
воспаление) в стенке жёлчного пузыря
вследствие повторяющейся и временной
обтурации пузырного протока жёлчными
камнями.
болезнью.
жёлчными камнями приводит к
внутрипузырной гипертензии и развитию
болей.
проходит спонтанно или под действием
спазмолитиков или анальгетиков в
течение 6-24 часов.
249
Хирургические заболевания жёлчных путей
Вопросы
Ответы
Осложнения:
• Острый холецистит;
Клинические признаки:
• Боли в правой подрёберной или
У каких пациентов можно заподозрить?
У пациентов с приступообразными болями
Диагностика:
Клиническая картина, лабораторные
Лабораторные признаки:
Нет специфических признаков.
Признаки диагностической
УЗИ – определение жёлчных камней.
Диагностические критерии:
• Боли в правой подрёберной или
Лечение:
Хирургическое.
Показания к хирургическому лечению:
Наличие приступов боли.
Методы хирургического лечения:
Лапароскопическая холецистэктомия –
Прогноз:
Благоприятный.
Характерная особенность данного
Хронический калькулёзный холецистит
https://t.me/medicina_free
• Острый панкреатит;
• Хронический панкреатит;
• Холедохолитиаз;
• Холангит;
• Фиброз сфинктера Одди.
эпигастральной областях,
иррадиирующие в правое плечо, шею;
• Тошнота, рвота.
в эпигастральной или правой подрёберной
областях.
данные, УЗИ.
визуализации:
заболевания:
эпигастральной областях в течение 6
часов;
• Наличие жёлчных камней;
• Отсутствие признаков воспаления,
холестаза и повреждения в
лабораторных анализах и методах
визуализации в течение 12-24 часов.
«золотой стандарт».
(жёлчная колика) самая распространённая
хирургическая патология.
250
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025