Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 821 - файл

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
11 Мб
Скачать
☆
Министерство науки ивысшего образования Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего образования
ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
И.П.Дуданов, В.С.Лоймоева, В.Н.Сидоров
ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
медицинских направлений подготовки
Под редакцией профессора И.П.Дуданова
Петрозаводск
Издательство ПетрГУ
2023
©ДудановИ.П., ЛоймоеваВ.С., СидоровВ.Н., 2023
ISBN 978-5-8021-4026-0 ©Петрозаводский государственный университет, 2023
УДК 617 ББК 54.5
Издается по решению редакционно-издательского совета
Петрозаводского государственного университета
Рецензенты:
А.И.Фетюков, доктор медицинских наук, доцент,
заведующий кафедрой госпитальной хирургии
ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет»;
К.В.Павелец, доктор медицинских наук, профессор кафедры
факультетской хирургии им. А.А.Русанова
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный
педиатрический медицинский университет»
Дуданов,ИванПетрович.
Д81 Псевдоперитонеальный синдром : учебное пособие по хирургии для сту-
дентов 3—6-го курсов медицинских направлений подготовки / И. П. Дуда­нов, В.С.Лоймоева, В.Н.Сидоров; под ред. проф. И.П.Дуданова; М-во науки ивысш. образования Рос. Федерации, Федер. гос. бюджет. образоват. учрежде­ние высш. образования Петрозав. гос. ун-т. — Петрозаводск : Издательство ПетрГУ, 2023. — 1 CD-ROM. — Систем. требования : РС, МАС с процессо­ром Intel 1,3 ГГц ивыше ; Microsoft Windows, MAC OSX; 256 Мб (RAM); Adobe Reader ; дисковод CD-ROM. — Загл. ститул. экрана.— Текст : электронный.
ISBN 978-5-8021-4026-0
Вучебном пособии изложены основные требования кизучению хирургических навыков при ос­воении дисциплины, подчеркивается важность знаний анатомии, физиологии ипатологии этого син­дрома, атакже истории его рассмотрения. Большая часть книги посвящена тому, чтобы воспитать «думающую» составляющую вхирургии. Процесс выполнения операции, технические навыки выпол­нения различных этапов вмешательств не передаются спомощью текста, за исключением того, чтобы понять основную идею процедуры. Вкниге содержатся рисунки, схемы ифотографии.
Пособие предназначено для студентов 3—6-го курсов медицинских направлений подготовки, из­бравших своей специальностью хирургию.
УДК 617
ББК 54.5
Учебное электронное издание
Минимальные системные требования
РС, МАС спроцессором Intel 1,3ГГц ивыше; Microsoft Windows,
MAC OSX; 256Мб(RAM); Adobe Reader; дисковод CD-ROM
©ДудановИ.П., ЛоймоеваВ.С., СидоровВ.Н., 2023 ©Петрозаводский государственный университет, 2023
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ .........................................................4
Глава 1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ЧАСТОТА
ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО СИНДРОМА ........................5
Глава 2. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО СИНДРОМА ........................7
Глава 3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО СИНДРОМА .......................15
3.1. Особенности клинических проявлений
псевдоперитонеального синдрома ............................15
3.2. Особенности лабораторных показателей
псевдоперитонеального синдрома ............................19
3.3. Методы инструментальной диагностики
псевдоперитонеального синдрома ............................27
3.4. Клинические примеры диагностики и тактики
при остром абдоминальном синдроме ........................ 30
Заключение для практики ...............................................52
Список литературы .....................................................53
Контрольные вопросы ...................................................55
3
Учебное электронное издание
Дуданов Иван Петрович
Лоймоева Виктория Станиславовна
Сидоров Валерий Николаевич
ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
медицинских направлений подготовки
Редактор А.Б.Соболева
Художественный редактор Е. В. Лавренова
Подписано киспользованию 17.04.2023
1CD-R. 11Мб. Тираж 100экз. Изд. №25
Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования
ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33
https://petrsu.ru
Тел.: (8142) 71-10-01
Изготовлено вИздательстве ПетрГУ
185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33
URL: press.petrsu.ru/UNIPRESS/UNIPRESS.html
Тел./факс: (8142) 78-15-40
nvpahomova@yandex.ru
ПРЕДИСЛОВИЕ
Разнообразие клинических проявлений и атипичные варианты течения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости нередко вызывают значи­тельные диагностические трудности. В особенно сложном положении оказывается хирург, когда при лапаротомии не обнаруживаются заболевания или повреждения внутренних органов, которые он ожидал найти. Следствием такой ошибки может быть смерть больного. Наибольшие сложности возникают при псевдоперитонеаль­ном синдроме (его еще называют «ложный острый живот»), доля которого, по дан­ным разных авторов, составляет 5—25% вэкстренной диагностике. Известно более 30 наименований данного симптомокомплекса.
Псевдоперитонеальный синдром, «ложный» острый живот, псевдохирургический острый живот, симптомокомплекс «ложного» острого живота, псевдоабдоминаль­ный комплекс, «ложный» абдоминальный комплекс, абдоминальный синдром, то­ракоабдоминальный синдром, травматический перитонеум, болевая форма абдо­минального синдрома, плевролегочный (торакальный) комплекс, аппендикулярная пневмония, абдоминальный синдром при инфаркте миокарда, псевдоаппендицит, ложноабдоминальный комплекс, псевдоперитонит, диафрагмальный комплекс, аб­доминальный плевропульмональный исердечный симптомокомплекс, псевдосим­птомы острого живота, абдоминалгия, гастралгия, диабетический псевдоперитонит, абдоминальный болевой криз, псевдоабдоминальный криз — вот далеко не полный перечень синонимов, используемых разными авторами для обозначения симптомо­комплексов заболеваний, повреждений ифункциональных изменений, которые мо­гут симулировать клиническую картину острого живота.
Такое состояние может развиться при заболеваниях иповреждениях органов груд­ной полости изабрюшинного пространства, брюшной стенки, при нервных ипси­хических расстройствах, инфекционных болезнях, нехирургических поражениях органов брюшной полости, заболеваниях крови иобменных нарушениях, функци­ональных изменениях имногих других ситуациях, не требующих экстренного или срочного оперативного вмешательства. Так, под маской острой кишечной непро­ходимости могут протекать почечная колика, пищевая токсикоинфекция, инфаркт миокарда, пневмония, поражения позвоночника, забрюшинная гематома и другие заболевания.
Как отмечалось нами выше, количество ошибочных операций по поводу пред­полагаемого острого аппендицита в течение многих лет составляет от 10 до 30%. Несмотря на различные названия, все авторы единодушны: псевдоперитонеальный синдром (ППС) очень сложен для диагностики ислужит причиной значительного количества ошибок. Он является одним из труднейших разделов для врачей мно­гих специальностей. Однако, несмотря на чрезвычайную важность иактуальность, влитературе этот симптомокомплекс освещен недостаточно.
Авторы
4
ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ЧАСТОТА
ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО СИНДРОМА
В основном были составлены этиологические классификации псевдоперитоне­ального синдрома (ППС). По данным В.С.Маята иИ.В.Климинского (1985), ППС может быть вызван разными причинами, среди них:
1)некоторые заболевания органов брюшной полости — желудка (острый гастрит, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, скользящая хиатальная грыжа, обусловливающая возникновение желудочно-пищеводного реф­люкса), кишечника (острый энтероколит, спастический колит), печени (острый гепа­тит, острая дистрофия, цирроз);
2)заболевания органов дыхания (плевропневмония, особенно крупозная, плев­рит, спонтанный пневмоторакс);
3) заболевания сердечно-сосудистой системы (приступ стенокардии, некоторые формы инфаркта миокарда иинфаркты других органов, например почек, селезенки), хронические нарушения кровообращения кишечника (так называемая «брюшная жаба»);
4)некоторые урологические заболевания (острый пиелит, пиелонефрит, паранеф­рит, мочекаменная болезнь, острая задержка мочи, почечная колика, кортикальный некроз почек);
5)заболевания иповреждения центральной ипериферической нервной системы изаболевания головного испинного мозга (менингит, энцефалит, опухоли, субарах­ноидальное кровоизлияние, ушиб мозга идругие процессы; острый грудной или по­яснично-крестцовый радикулит, опоясывающий лишай, межреберная невралгия);
6)геморрагические диатезы (болезнь Шенлейна — Геноха, геморрагический ка­пилляротоксикоз);
7) различные инфекционные заболевания (грипп, пищевая токсикоинфекция, корь, скарлатина, ветряная оспа идр.);
8) другие заболевания (сахарный диабет, периодическая болезнь, хроническая свинцовая интоксикация, эндометриоз).
Следует отметить, что авторы перечислили лишь заболевания, при которых чаще отмечается ППС. Более 100 лет назад В.П.Образцов иН.Д.Стражеско (1910) вра­боте «Ксимптоматологии и диагностике тромбоза венечных сосудов сердца» как один из клинических вариантов выделили гастралгический тип заболевания, когда проявлением инфаркта миокарда могут быть боли в верхних отделах живота. Ав­торы отметили, что гастралгический тип инфаркта миокарда встречается в5—6%. Последующие публикации, втом числе исовременных авторов, восновном подтвер­дили эти исследования. Клиническая картина при этом может напоминать различ­ные заболевания. Кпримеру, В.И.Гороховский (1976), изучив 43 случая гастралги­ческой формы инфаркта миокарда, отметил, что у17 больных начало заболевания напоминало острый холецистит, у6 — острую кишечную непроходимость, у 5 —
5
перфоративную язву, у 4 — желудочное кровотечение, у 3 — острый аппендицит, у3 — острый гастроэнтерит, у1 — почечную колику иеще у1 — тромбоз мезентериаль­ных сосудов.
По данным Б.И.Альперовича (1975), при заболеваниях лёгких ППС отмечается в3% случаев. П.М.Злочевский (1978) отмечал ППС при тромбоэмболии легочной артерии в4% случаев. На основании специальной литературы Ян Нелюбович (1963) пришел квыводу, что у5% людей, страдающих ревматической лихорадкой, появля­ются сильные боли вживоте, которые могут дать повод для напрасной лапаротомии.
При заболеваниях мочевых путей ППС встречается в5—25% случаев. И.И.Джа­нелидзе (1954) сообщал отом, что поводом для ошибочного диагноза острого ап­пендицита могут быть различные заболевания органов брюшной полости (76 %), забрюшинного пространства (14 %), инфекционные болезни (7%) иболезни орга­нов грудной клетки (3%). При изложении этих данных мы намеренно ссылались на прошлые труды ученых, когда вклиническую практику еще широко не внедрились современные методы: ультразвуковые исследования (УЗИ), компьютерная томогра­фия (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), выполняемые без введения контрастного вещества исконтрастом. Тем не менее всовременной литературе мы не встретили статистики ППС. Однако все те же ссылки на то, что удаление неиз­мененного червеобразного отростка при наличии, казалось бы, явной клинической картины острого аппендицита, проводится у20% больных, подтверждают, что ППС — далеко не казуистика. Ксожалению, внастоящее время проблеме ППС, по суще­ству, не уделяется внимания. Из многочисленных синонимов мы выбрали термин «псевдоперитонеальный синдром».
Почему же не, скажем, «ложный острый живот»? Термин «ложный острый живот» встречается гораздо чаще вспециальной литературе по аналогии сострым животом. Как показали исследования Л. Ю.Зыскина (1980), совпадающие снашими данны­ми, при болезнях органов грудной полости нередко встречаются различные абдо­минальные заболевания, которые могут быть причиной болей вживоте. Поэтому не всегда этот острый живот «ложный».
Почему же синдром? Потому, что данное состояние часто является комплексом целого ряда заболеваний и потому, что может включать набор симптомов — это иболь, инапряжение мышц передней брюшной стенки, игиперестезия кожных по­кровов, ипарез кишечника, ирвота идругие проявления.
6
ГЛАВА 2. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО СИНДРОМА
Патофизиологические механизмы ППС во многом остаются неизученными. Вэтой проблеме исейчас больше вопросов, чем исчерпывающих ответов. Еще невозможно провести непосредственное электрофизиологическое исследование болевых рецеп­торов. Среди множества теорий боли, таких как теория специфичности, интенсив­ности, паттерна, входного контроля (воротная теория), блокирования центрально­го торможения инекоторые другие, ни одна не несет исчерпывающей информации. Процессы в соматической и вегетативной нервной системе тесно взаимосвязаны, однако на раздражение висцеральных исоматических афферентных волокон они ре­агируют вразной степени. При этом рефлексы могут быть висцеро-висцеральными, висцеро-соматическими ивисцеро-сенсорными.
Висцеро-висцеральные рефлексы включают пути, по которым возбуждение воз­никает и заканчивается во внутренних органах. При висцеро-соматических реф­лексах вызываются соматические ответы, например ввиде повышения активности скелетных мышц. При висцеро-сенсорных рефлексах изменяется соматическая чув­ствительность (НоздрачевА.Д., 1983). Большинство авторов считали, что основной причиной возникновения ППС является, прежде всего, общность соматической ин­нервации грудной клетки, париетальной брюшины и мышц брюшной стенки. При этом одним из главных клинических проявлений ППС бывает боль вбрюшной по­лости, которая может сопровождаться напряжением мышц брюшной стенки.
Известно, что шесть нижних межреберных нервов идва первых поясничных ин­нервируют нижнюю часть париетальной плевры, реберную часть диафрагмы спо­крывающей ее плеврой, атакже париетальную брюшину ибрюшную стенку. Работами Л.А.Орбели (1938) иего учеников доказано тонотропное влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы на скелетную мускулатуру. Л.В.Лавочкин (1939) экспериментально показал, что ведущую роль вмеханизме мышечной защиты выполняет симпатическая нервная система.
Трудами последующих исследователей было установлено, что напряжение мышц брюшной стенки при острых хирургических заболеваниях органов брюшной поло­сти связано с передачей возбуждения из патологического очага в симпатические ганглии; затем импульсы через соединительные ветви передаются на передние вет­ви межреберных нервов, что ивызывает напряжение брюшных мышц. Следователь­но, здесь имеет место интероцептивная дуга рефлекса. По такому же пути, согласно данным А. П. Подоненко-Богдановой (1975), может возникать напряжение мышц брюшной стенки при ППС — здесь может быть так называемый висцеро-моторный рефлекс. Л.В.Лавочкин (1939) доказал, что тип вегетативной иннервации влияет на степень распространенности напряжения мышц брюшной стенки.
При широко развитой анастомотической сети вегетативной иннервации напря­жение мышц брюшной стенки может появиться при заболеваниях органов грудной
7
полости. Основным рецептивным полем рефлекса защитного напряжения брюшных мышц при абдоминальной хирургической патологии является париетальная брюши­на. При острой хирургической патологии органов брюшной полости, когда воспа­ление распространяется на париетальную брюшину, импульсы вспинной мозг идут непосредственно по экстероцептивному пути. Здесь прямо вовлекаются соматиче­ские нервы, иннервирующие брюшину, поэтому иболь, имышечная защита брюш­ной стенки будут строго локальными, соответствующими проекции пораженного органа.
Такого механизма мышечной защиты при ППС не будет; вэтом случае мышечное напряжение брюшной стенки осуществляется только по интероцептивному пути, при участии симпатической нервной системы. Интероцептивный путь включает пе­редачу возбуждения из патологического очага всимпатические ганглии; затем им­пульсы через соединительные ветви передаются на передние ветви межреберных нервов, что ивызывает напряжение мышц.
Одной из главных причин ППС считается также общность вегетативной иннерва­ции органов грудной и брюшной полости, а также забрюшинного пространства. Было установлено, что раздражение симпатического ствола может возникнуть при травмах груди (особенно, ее задних отделов) ивызвать ППС (по другой терминоло­гии — «травматический перитонеум»).
Трудами Л. А. Орбели (1938), П. К. Анохина (1958), Б. И. Лаврентьева (1983), I.N.Langley (1921), O.Loewy (1921) атакже многих современных исследователей вне­сен существенный вклад визучении вегетативной нервной системы. Установлено, что деятельность многих жизненно важных органов исистем зависит от функци­онального состояния вегетативной нервной системы. Раздражение при патологи­ческом процессе ворганах грудной полости может распространиться по типу ак­сон-рефлекса вбрюшную полость иобусловить ППС.
Известно, что аксон-рефлекс может проявляться тогда, когда аксоны пре- или постганглионарных нейронов ветвятся так, что одна из ветвей иннервирует один орган, авторая — другой. Данные положения были высказаны I. N.Langley (1903;
1921) иЛ.А.Орбели (1938). Впоследствии они были пересмотрены всвязи собна­ружением истинной рефлекторной, рецепторной и интероцептивно-координаци­онной функций симпатических ганглиев (БулыгинИ.А. исоавт., 1974; 1976; 1979). Возможность проведения возбуждения по нервному волокну вобоих направлениях (антидромно) доказана русским гистофизиологом А.И.Бабухиным еще в1877 году. Это обстоятельство также может быть причиной отраженных болей. Г.А.Захарьин (1985), а затем Н. Head (1998) сообщили об отраженных болях, которые сопрово­ждаются кожной гипералгезией. Они установили, что при некоторых заболеваниях внутренних органов вопределенных участках кожных покровов отмечается повы­шенная болевая чувствительность (зоны Захарьина — Геда). Обобщив результаты многих исследователей, И.М.Гаджиев (1966) пришел кзаключению, что механизм происхождения отраженных болей объясняется распространением раздражения свисцеральных рецепторов на клетки болевой чувствительности заднего рога спин­ного мозга. По чувствительным путям импульсы идут вверх, азатем нисходящими
8
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности