Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 821 - файл
.pdf
на основании некоторых проспективных рандомизированных исследований. Одна-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ко влияние на точность диагностики зависит от дозы, способа применения ипричины острой абдоминальной боли. Поэтому практика разумного обезболивания представляется безопасной.
Существуют значительные различия между данными современной литературы
ирутинной практикой предоставления анальгезии, поскольку, как показал опрос,
менее 50% педиатрических врачей скорой помощи идетских хирургов обычно готовы предоставить анальгезию до постановки окончательного диагноза.
Лапароскопия, хорошо известная как диагностическая процедура уже более
ста лет, в последние три десятилетия зарекомендовала себя как важная лечебная
процедура внескольких направлениях хирургии. Лапароскопия получила широкое
признание среди хирургов для диагностики и лечения острых заболеваний органов брюшной полости. Представляет интерес исследование D.Angelini et al. (2002),
в котором авторы сообщают о 221 пациенте за 10-летний период (1991—2001 гг.),
поступившем вгородскую больницу сдиагнозом «острый живот» или травма живота. Вработе обсуждены современные концепции применения лапароскопии при
«остром животе». Представлены наиболее часто выполняемые процедуры при неотложных состояниях брюшной полости итравмах. Всем без исключения поступившим пациентам была выполнена экстренная лапароскопическая диагностика; у128
пациентов (57%) был острый аппендицит, у40 (18%) — острый холецистит, у13 (6%)
— окклюзионный илеус, у10 (5%) — патология придатков, у9 (4%) — перфорация
органов брюшной полости, у3 (1,4%) — острый дивертикулит, у3 (1,4%) — поддиафрагмальные абсцессы, у3 (1,4%) — инфаркт кишечника, у2 (0,8%) — другие заболевания иу10 (5%) — травма различных органов брюшной полости.
В192 случаях (87%) операция была завершена лапароскопически, в29 случаях
(13%) — потребовалась конверсия свыполнением срединной лапаротомии. Заболеваемость вслучаях, завершенных лапароскопически, составила 3%, смертность—
0,5 %, а среднее пребывание встационаре — 4 дня. Преимущества лапароскопии
были очевидными: более короткое пребывание вбольнице, быстрое послеоперационное восстановление и более быстрое возвращение к социальной активности —
вытекают из настоящего исследования иподтверждаются данными литературы.
Возможность сочетания диагностической процедуры слечебной тактикой позволяет предположить, что лапароскопия может играть важную роль вэкстренной хирургии, демонстрируя свою эффективность ипри синдромах острого живота. Тем
не менее переход от экстренной диагностической процедуры кэкстренной хирургии
лапароскопическим методом все еще остается технически сложной процедурой, которая должна выполняться экспертной хирургической командой, высокопрофессионально владеющей технологиями эндоскопической иоткрытой классической хирургии.
Не менее демонстративно исследование А.Agrusa et al. (2012), где авторы поставили перед собой цель оценить иобобщить опыт применения лапароскопических
процедур — как диагностических, так иинтервенционных, при неотложных нетравматических состояниях брюшной полости вмногопрофильном стационаре. Сиюня
29
2005 по июнь 2009 года вгородской больнице 1414 пациентам были проведены различные экстренные операции, у540 из них — лапароскопически (38,2%). Показаниями коперациям влапароскопической группе были боли вживоте, имитирующие
аппендицит, у229 пациентов (42,4%), острый холецистит — у248 пациентов (45,9%),
перфоративную язву гастродуоденальной зоны — у14 пациентов (2,6%), непроходимость тонкой кишки — у24 пациентов (4,4%) инеспецифические боли вживоте —
у25 пациентов (4,6%).
Диагноз был установлен у530 пациентов (98,2%), аокончательное лапароскопическое лечение было предложено 514 пациентам (95,2%). Коэффициент конверсии
составил 2,2%. Общая смертность составила 1,1%, аобщая заболеваемость — 7,9%.
Таким образом, лапароскопический подход внеотложной абдоминальной помощи
обеспечил высокую диагностическую точность и терапевтические возможности.
Опыт хирурга, оптимальное время проведения процедуры исоответствующие критерии отбора пациентов имели низкую периоперационную смертность изаболеваемость иассоциировались снизкой конверсией.
3.4. Клинические примеры диагностики и тактики
при остром абдоминальном синдроме
Острый живот характеризует потенциально опасное для жизни состояние итребует максимально быстрого диагностического уточнения. После клинического
осмотра и частично прицельного ультразвукового исследования в неясных случаях обычно показана немедленная компьютерная томография (КТ), аубеременных
женщин идетей — магнитно-резонансная томография (МРТ). Вэтой второй части
работы, посвященной визуализации при остром животе, представлены случаи распространенных органных причин, связанных сжелудочно-кишечным трактом имочеполовой системой.
Термином «острый живот» описывают потенциально опасную для жизни клиническую картину, иэто состояние требует немедленного диагностического обследования. Клинические симптомы — внезапное появление сильной боли вживоте, напряжение мышц передней брюшной стенки, двигательная ригидность иухудшение
общего состояния. Две наиболее часто описываемые причины — острый аппендицит иострый холецистит — обычно можно диагностировать спомощью ультразвукового исследования (УЗИ). Однако внеясных случаях или при тяжелых симптомах
показано проведение КТ или — убеременных женщин идетей — МРТ [1; 2; 3]. Правильная диагностика причинной клинической картины может быть сложной для
радиолога из-за большого количества возможных причин иособенно вслучае редко
встречающихся клинических картин.
Наиболее распространенным диагнозом острого живота является острый аппендицит. При клиническом предположении ультразвуковое исследование является
методом выбора визуализации; только внеясных случаях, особенно убеременных
женщин, может использоваться МРТ, апри подозрении на осложнения (спериаппендикулярным абсцессом или перфорацией отростка) — КТ [2]. Диагноз должен
быть поставлен при наличии соответствующих симптомов, утолщенного, несжима-
30
емого аппендикса диаметром 7мм иболее (уточнение: меньший диаметр возможен
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вслучае перфорации) иобструкции прилегающей жировой клетчатки ([5]; рис.9).
При остром аппендиците особое внимание следует уделять морфологическим признакам перехода от флегмонозной к гангренозно-некротической стадии с риском
возникновения прилежащего периаппендикулярного абсцесса.
Время от начала периаппендикулярного абсцедирования до свободного разрыва является важным для принятия оптимальных клинических решений олечении.
Дифференциальные диагнозы умолодых взрослых, которые следует рассмотреть,
включают терминальный илеит, илеит иилеоколит или илеоколит на фоне болезни Крона, атакже первичные опухоли аппендикса увзрослых среднего ипожилого
возраста, например карцинома аппендикса, нейроэндокринная опухоль (ранее карциноид) или экстранодальное проявление лимфомы.
Рис.9. Утолщенный несжимаемый аппендикс диаметром 7мм иболее
(уточнение: меньший диаметр возможен вслучае перфорации) иобструкция прилегающей
жировой клетчатки. Локализация отростка указана стрелкой
Острый холецистит — патология, также распространенная всреднем ипреклонном возрасте. Демонстрацию особенностей возможного развития клиники приводим на следующем примере.
Пациентка К., 71 год, поступила вприемное отделение больницы 30.08.2022 около 22:30 сжалобами на боли вправой подвздошной области, которые появились три
дня назад иусилились впоследние часы. Ранее такие приступы отрицает. Самостоятельно принимала обезболивающие препараты, за медицинской помощью не обращалась, однако после трех дней неэффективного самолечения обратилась вскорую
помощь — доставлена вприемный покой. Из анамнеза известно, что ранее, в1972г.,
была выполнена аппендэктомия. В анамнезе — рак тела матки, проходила курсы
полихимиотерапии; также длительное время пациентка страдает гипертонической
31
болезнью 3-йст. (риск ССО — 4), ишемической болезнью сердца, постинфарктным
кардиосклерозом (перенесла инфаркт миокарда в2012г.), аорто-коронарное шунтирование было выполнено в2012г.
При пальпации вправой подвздошной области на 3—5см выше рубца после ранее выполненной операции (втипичном месте доступ по Волковичу — Дьяконову)
определяется резко болезненное образование, смещаемое при пальпации, перитонеальные симптомы не определяются.
При инструментальном обследовании вусловиях приемного отделения выполнено:
1. Ультразвуковое исследование: выявлен пневматоз кишечника, осмотр затруд-
нен. Печень не увеличена, КВР правой доли — 113мм, видна фрагментарно, спризнаками жирового гепатоза, контур ровный, очаговые образования не определяются, сосудистый рисунок не изменен. Сосуды системы воротной вены не расширены.
Желчный пузырь иобщий желчный проток не лоцируются. Поджелудочная железа
не увеличена: головка — 14 мм, тело — 16мм, хвост экранирован. Структура железы диффузно изменена, очаговые образования не определяются, контур железы
ровный, четкий. Вирсунгов проток не расширен. Селезёнка не увеличена: 77×25мм,
структура однородная. Почки: правая почка не увеличена 88×31мм, не опущена.
Паренхима — 12мм, диффузно изменена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются. Мочеточник не расширен. Левая почка не увеличена: 97×39мм, не опущена. Паренхима — 11мм, диффузно изменена. Конкременты
не определяются. Мочеточник не расширен, внижнем полюсе солидное образование округлой формы 34×29мм (Neo?) без кровотока. Подвижность почек сохранена. Паренхиматозный кровоток впочках сохранен. Свободная жидкость вбрюшной
полости не определяется. Надпочечники не визуализируются. Мочевой пузырь не
заполнен.
Заключение: сонографические признаки: образования левой почки (Neo?), диф-
фузных изменений печени, поджелудочной железы, почек.
2.По данным обзорной рентгенографии органов грудной клетки, брюшной полости: на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости на фоне артефактов от
одежды свободного газа икишечных уровней жидкости не определяется. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой проекции инфильтративные изменения влегких убедительно не определяются. Корни легких не расширены,
структурны. Легочный рисунок усилен фиброзом. Тень средостения расположена
срединно. Тень сердца не расширена. Аорта фрагментарно кальцинирована. Купол
диафрагмы ровный, четкий. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
Металлические швы грудины. Впроекции средостения — тени металлических скоб.
3. Обращает на себя внимание лабораторная картина: лейкоцитоз 15,47 10^9/л
свыраженным нейтрофилезом. Пациентка диагностически не ясна, переведена вотделение скорой помощи краткосрочного пребывания для дальнейшего клинического наблюдения, дообследования иконсервативной терапии.
Пациентка повторно осмотрена дежурным хирургом, принято решение овыполнении компьютерной томографии органов брюшной полости свнутривенным контрастированием.
32
4.Выполнена МСКТ органов брюшной полости по стандартной программе толщи-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ной срезов 1,0мм свнутривенным болюсным контрастированием (Омнипак 350—
100,0мл) (рис.10). Желчный пузырь увеличен вразмерах 104×51×60мм, впросвете
его — плотное содержимое до +35ед.н. (застойная желчь?). Вобласти шейки имеется
рентгеноконтрастный конкремент до 51×30 × 26мм; вобласти дна конкремента
до 4—5мм — дифференцировать сучастками локального обызвествления стенок.
Стенки пузыря неравномерно утолщены, максимально в области дна до 7—9мм,
спризнаками накопления контрастного вещества; также вобласти дна участок кистозной плотности до 9мм (за счет перегородки?). Клетчатка вокруг желчного пузыря уплотнена, инфильтрирована. Визуализируются единичные лимфатические узлы
вобласти ворот печени диаметром до 8×6 мм. Печень не увеличена, контуры ее
ровные четкие. Плотностные показатели паренхимы печени в пределах нормальных значений, очаговые образования не определяются. Всегменте S5 вартериальную фазу визуализируется участок гиперперфузии, в остальных фазах становится
изоденсным паренхиме (вероятно, участки транзиторного повышения плотности
реактивного характера). Вне- ивнутрипеченочные желчные протоки, вены печени не
расширены. Селезёнка не увеличена, структура сохранена. Поджелудочная железа
счеткими волнистыми контурами, нормальных размеров иплотности. Вирсунгов
проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Надпочечники
треугольной формы, не увеличены, патологические образования не определяются.
Правая почка обычной формы, размеров иположения, контуры ее ровные, чёткие;
паренхима не истончена, плотностные показатели ее не изменены, дифференцировка коркового имозгового слоя не нарушена. Внижнем полюсе левой почки визуализируется гиперваскулярное (солидный компонент накапливает контрастное вещество до +220ед.н вартериальную фазу свымыванием вотсроченную до +120ед.н.)
кистозно-солидное образование размерами до 39× 37×38мм, сдостаточно четкими инеровными контурами, кистозный компонент до 24×20мм. Влевой почке
киста до 5мм. Чашечно-лоханочная система имочеточники не расширены, рентгеноконтрастных конкрементов не содержат. Выделение контраста почками своевременное, симметричное. Паранефральная клетчатка не изменена. Фасция Героты не
утолщена. Увеличенных лимфатических узлов вбрюшной полости изабрюшинном
пространстве не выявлено. Аорта смножественными смешанными икальцинированными АСБ, стеноз устья правой почечной артерии до 60%. Отмечается фузиформное расширение инфраренального отдела брюшной аорты до 35мм на протяжении
45мм, сналичием пристеночных дефектов наполнения (тромбомассы) неравномерной толщины до 12мм. Свободной жидкости вбрюшной полости изабрюшинном
пространстве нет. Костных деструктивных изменений взоне сканирования не выявлено. Дегенеративные изменения позвоночника, тело L5 позвонка смещено кзади
до 4,6мм. ВL3 позвонке участок разрежения до 8мм — гемангиома? Взоне сканирования — веретенообразное расширение грудной аорты до 37мм вдиаметре.
33
а
б в
г д
е ж
з
Рис.10. Компьютерная томография органов брюшной полости изабрюшинного пространства.
Обозначения: а, г, д — фасные снимки, стрелками указана локализация желчного пузыря;
б, в, з — поперечные срезы, стрелками указана локализация измененного желчного пузыря ипротоков;
е, ж — доковые снимки, стрелками указан увеличенный желчный пузырь иконкремент вшейке пузыря
34
Заключение. Конкремент вжелчном пузыре; изменения желчного пузыря, более
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вероятно, обусловлены воспалительным процессом (вобласти дна нельзя полно-
стью исключить образование). КТ-картина: Neo левой почки, киста влевой почке.
Фузиформная аневризма брюшной аорты. Атеросклероз аорты иее ветвей, стеноз
устья правой почечной артерии до 60%.
Больной проводилась консервативная, дезинтоксицационная, антибактериаль-
ная, антисекреторная терапия.
На следующее утро повторно осмотрена дежурным хирургом, при пальпации отмечаются перитонеальные симптомы, что свидетельствует об отрицательной динамике. Интенсивные ноющие боли в правой подвздошной области сохраняются,
повысилась температура тела до 38,0°С. Отсутствие положительной динамики на
фоне проводимой терапии определило показание к оперативному вмешательству:
выполнение операции начато сдиагностической лапароскопии свозможной конверсией на лапаротомию. Согласие пациентки на операцию получено. Информированное согласие подписано.
Протокол операции: Под общей анестезией (см. запись анестезиолога) в стандартных точках введены троакары, наложен карбоксиперитонеум. Выпота вбрюшной полости нет. Печень увеличена вразмере. Цирроз печени. Вправом подреберье
определяется инфильтрат, состоящий из большого сальника, стеки желудка, желчного пузыря. Инфильтрат разделен. Желчный пузырь напряжен, размерами 13×6см,
стенка утолщена, гангренозно изменена. Желчный пузырь пунктирован — получено
до 150мл застойной желчи (посев), другой патологии не определяется. Выделены
элементы шейки желчного пузыря: раздельно клипированы ипересечены пузырный
проток (прослежен до места впадения вобщий желчный проток (холедох) ипузырная артерия. Холедох шириной 5мм. Выполнена холецистэктомия «от шейки». Контроль органов зоны операции. Установлен дренаж вподпеченочное пространство.
Желчный пузырь эвакуирован через верхний троакарный разрез. Послойный шов
ран.
Послеоперационный период — благоприятный; дренажи удалены на следующий
день. Пациентка консультирована урологом ионкологом по поводу образования левой почки, рекомендовано дополнительное обследование амбулаторно. Выписана на
7-е сутки вудовлетворительном состоянии.
Диагноз при выписке. Основной: Желчно-каменная болезнь. Гангренозный калькулезный холецистит. Эндоскопическая холецистэктомия 31.08.22. Сопутствующий:
ИБС. ОКС. АКШ от 2012г. Персистирующая форма ФП, нормосистолия. Риск ССО
4. Са шейки матки (ПХТ). Susp Ca левой почки cT2NxM0.
Дивертикулит — патология также распространена всреднем ипреклонном возрасте ипоражает сигмовидную кишку в90% случаев [5; 8]. Рекомендуемый основной метод визуализации — методом выбора является КТ свнутривенным введением контрастного вещества [9; 10]. Эффективность орального и/или ректального
контрастирования описана влитературе неоднородно, обсуждается неоднозначно,
инет доказательств диагностической ценности [9; 11; 12]. Кроме того, недавнее про-
35
спективное исследование показало, что использование так называемых низкодозовых протоколов имеет значительно более низкую чувствительность косложнениям
ипоэтому не рекомендуется [12]. Кроме того, внекоторых центрах ссоответствующим опытом ультразвуковых исследований диагностика дивертикулита проводится
как первичное исследование идополняется КТ только вслучае неясных результатов
или подозрения на осложнения [9; 10]. Морфология изображения показывает утолщение стенки сприлегающим уплотнением жировой ткани.
Уплотнение (отечность) жировой ткани является типичным симптомом. Решающими в терапевтическом плане являются осложнения при закрытой и свободной
перфорации, атакже возможное осложнение ввиде абсцесса [5; 8].
Классификация находок может быть выполнена всоответствии склассификацией CDD («классификация дивертикулярной болезни»), в которых неосложненный
(тип 1) иосложненный дивертикулит (тип 2) смикроабсцессом (2a), макроабсцессом
(2b) исвободной перфорацией (2c) должны различаться рентгенологически.
Тип 0. Асимптомный дивертикулез
Тип 1. Острая неосложненная дивертикулярная болезнь/дивертикулит:
1a: без реакции окружающей среды;
1b: дивертикулит сфлегмонозной реакцией окружающей среды.
Тип 2. Острый осложненный дивертикулит, вдополнение к1b:
2a: смикроабсцессом (≤ 1см);
2b: смакроабсцессом (> 1см);
2c: со свободной перфорацией.
Тип 3. Хроническая дивертикулярная болезнь:
3a: симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь;
3b: рецидивирующий дивертикулит без осложнений;
3c: рецидивирующий дивертикулит сосложнениями (стеноз, фистула, конгломераты).
Тип 4. Дивертикулярное кровоизлияние.
Несмотря на то что дивертикулит сигмовидной кишки является более частой
причиной сегментарного утолщения стенки кишечника, всегда следует подозревать
наличие карциномы сигмовидной кишки.
Карцинома сигмовидной кишки — возможно, ее наличие протекает с сопутствующим воспалительным компонентом. При дивертикулите сигмовидной кишки обычно наблюдается конусовидно увеличивающееся отечное утолщение стенки
кишки (< 2 см) на большом протяжении (> 10см) сутолщенным дивертикулом(ами), диффузной имбибицией прилегающей мезосигмовидной кишки и несколькими небольшими воспалительно-реактивными лимфатическими узлами. Карцинома
сигмовидной кишки, сдругой стороны, обычно показывает резко выраженное, частично нависающее расширение стенки кишки (> 2см) соднородным усилением ВМ
без надежной демаркации отечно утолщенной структуры стенки кишки на меньшем
протяжении без утолщенных дивертикулов иснезначительной имбибицией приле-
36
гающих участков инфильтратами солидной опухоли иметастазами лимфатических
41
41
а б
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
узлов на более продвинутой стадии опухоли ([14]; рис.11).
а б
Рис.11. Карцинома сигмовидной кишки имеет вид частично нависающего расширения стенки кишки
(> 2см) соднородным усилением без надежной демаркации отечно утолщенной структуры стенки кишки
на меньшем протяжении без утолщенных дивертикулов (а) иснезначительной имбибицией
прилегающих участков инфильтратами солидной опухоли (б) иметастазами лимфатических узлов
на более продвинутой стадии опухоли
Напротив, вслучае преимущественной имбибиции периколической жировой тка-
ни следует рассматривать редкий аппендицит epiploicae.
Воспаление жирового придатка толстой кишки — «эпиплоидный аппенди-
цит», вызванный перекрутом или инфарктом жировых придатков подслизистой со-
единительной ткани вобласти сигмовидной ипоперечной ободочной кишки ([5; 15];
рис.12).
а б
Рис.12. Эпиплоидный аппендицит, вызванный перекрутом или инфарктом жировых придатков
(appendicis epiploitis) подслизистой соединительной ткани вобласти сигмовидной
ипоперечной ободочной кишки (указано стрелкой): вид воспаленного жирового придатка
при поперечном срезе (а), вид при продольном срезе (б)
Другой распространенной причиной острого живота является кишечная непро-
ходимость (илеус). Илеус может быть механического или паралитического происхождения сшироким разнообразием этиологии. При подозрении на механическую
37
этиологию следует провести КТ свнутривенным введением контрастного вещества,
обращая особое внимание на растянутые кишечные петли (как правило, тонкая кишка > 3см, толстая > 5см), восходящий уровень воздуха/жидкости искачок калибра
сдистально спавшимися кишечными петлями, а также на причинную этиологию
свнутренней грыжей, перекрутом, уздечкой, инвагинацией, вольвулюсом, спайкой
или внутренней обструкцией (например, вследствие копростаза) и/или воспалительной кишечной непроходимостью (например, вследствие копростаза) ивоспалительных или опухолевых образований ([8]; рис.12).
Наиболее частой причиной механического илеуса толстой кишки у взрослых
является колоректальная карцинома, в то время как механический илеус тонкой
кишки встречается чаще — около 80% — ичасто обусловлен послеоперационными
спайками, реже — внутренней грыжей или опухолью [5; 8]. При паралитической непроходимости происходит нарушение пассажа кишечного содержимого вследствие
расстройства моторики, часто вторичного по отношению крефлекторным (включая
послеоперационную, на фоне перитонита или воспалительного процесса), метаболическим (электролитные нарушения; включая уратемию, гипокалиемию, гипогликемию ит.д.) идругим причинам. Уратемия, гипокалиемия или гиперкальциемия
может быть вызвана приемом лекарственных препаратов (например, запор, вызванный опиоидами или длительным применением слабительных средств), иметь нейрогенные причины (например, перелом тела позвонка со сдавлением спинного мозга
или болезнь Паркинсона) исосудистые (например, артериальная эмболия или венозный тромбоз [16]). Вслучае сегментарного неполного контрастирования или явного
pneumatosis intenstinalis следует предположить причинную мезентериальную ишемию.
Острая мезентериальная ишемия. Мобилизация тромбов из полостей сердца
ипроксимальных отделов аорты происходит вследствие многих причин: аритмии,
перепадов давления вполостях сердца иваорте, гипокоагуляции. Эмбол мигрирует,
часто фрагментируется изакупоривает сосуды артериального русла всоответствии
сразмерами, консистенцией, гидродинамикой потоков крови, углом отхождения магистральных сосудов от аорты. Проникновение эмболов вте или иные сосуды возможно лишь тогда, когда их размеры меньше устья сосуда или вместах основного
ветвления — на бифуркациях; во многом это определяется иуглом отхождения ветвей. Реже эмбол задерживается вустье артерии.
Эмболы обычно оседают вместах нормального анатомического сужения, аверхняя брыжеечная артерия особенно уязвима из-за своего относительно боль-
шого диаметра вустье иострого угла отхождения от аорты. Большинство эмболов оседает на расстоянии от 3 до 10см дистальнее начала артерии, таким образом,
«классически щадя» проксимальную тощую итолстую кишку. Более 20% эмболий
связаны с одновременными эмболиями вдругое артериальное русло, включая селезенку или почки. Таким образом, обнаружение изменений в этих органах на
КТ-ангиограмме позволяет предположить проксимальный источник эмболии [14].
Причиной остановки эмбола вустье сосуда может быть форма его ввиде воронки,
38
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025