Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 821 - файл
.pdf
Мочекаменная болезнь. При острой коликообразной боли справа или слева
53
а б в
г д
г д
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
дифференциальный диагноз всегда должен включать мочекаменную болезнь счастотой встречаемости в течение жизни более 10%. У пациентов склиническими
подозрениями на мочекаменную болезнь следует проводить КТ мочевыводящих путей внизкой дозе, уделяя особое внимание конкрементам вмочеточнике или превезикальной области, односторонней задержке мочи ипоказательной периуретеральной/почечной реакции окружающей среды, например после успешного очищения от
камней [5] (рис.22).
а б
Рис.22. КТ мочевыводящих путей внизкой дозе, уделяя особое внимание конкрементам
вмочеточнике (а) или превезикальной (б) области (конкременты указаны стрелками)
Перекрут яичника. Гинекологические причины опасной для жизни острой боли
вживоте встречаются редко. Умолодых пременопаузальных женщин нередко наблюдаются выраженные менструальные симптомы сострой болью вживоте во время овуляции (разрыва фолликула) синогда обнаруживаемым корпусом лютеиновой
ткани. Перекрут яичника — серьезная клиническая картина. Она часто связана
сналичием опухолей яичника (особенно тератом) ичаще встречается во время беременности, но является очень сложным диагнозом для радиолога ивсегда должна
быть рассмотрена. Клинически упациентов наблюдаются сильные, но неспецифические острые боли внижней части живота, рвота илихорадка. Основным методом
визуализации является гинекологическое ультразвуковое исследование. Внеясных
случаях может быть проведена КТ портальной вены, аумолодых женщин ивслучае
беременности — МРТ.
Результаты визуализации включают асимметрично увеличенный (>5см) дистопический яичник свозможным отклонением матки випсилатеральную сторону при
повороте ножки, сотечной стромой, неоднородным или отсутствующим скоплением БМ, кровоизлияниями, атакже прилежащей имбибицией исвободной жидкостью [5; 26; 27] (рис.23).
49
54
Перекрут яичника. Гинекологические причины опасной для жизни острой боли в
Результаты визуализации включают асимметрично увеличенный (> 5 см), дистопический
а б
Рис.23. Асимметрично увеличенный (>5см) дистопический яичник свозможным отклонением матки
випсилатеральную сторону при повороте ножки (а), сотечной стромой, неоднородным или отсутствую-
щим скоплением БМ, кровоизлияниями, атакже прилежащей имбибицией исвободной жидкостью (б)
Геморрагическая киста яичника, тубоовариальный абсцесс ивнематочная
беременность. Дифференциальный диагноз проводится также скистой яичника,
которая кровоточит. Гинекологическое УЗИ также является первоначальным методом визуализации втаких случаях. Кисты яичников, вкоторых произошло кровотечение, обычно имеют неоднородную структуру иуровень жидкости, при нативной
КТ сгиперденсивными компонентами крови (>40HU), апри МРТ— сизменениями
сигнала, которые варьируют взависимости от времени кровотечения [5; 27].
Тубоовариальный абсцесс может быть результатом воспаления органов малого
таза иобычно имеет восходящее бактериальное происхождение. При ультразвуковом исследовании типичным является септированное мультилокулярное образование вобласти яичника снеравномерным утолщением стенки иповышенной эхогенностью прилегающей жировой ткани вследствие воспаления.
Внематочная беременность. При внематочной беременности, которая примерно в95% случаев локализуется вматочной трубе, помимо боли внижней части живота может наблюдаться вагинальное кровотечение. Диагноз обычно ставится на
основании уровня бета-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) ирезультатов
УЗИ, КТ [28] (рис.24) иМРТ (рис.25), которые могут быть использованы внеясных
случаях идля исключения других причин, таких как злокачественная опухоль или
эндометриоз [27].
50
55
55
а б
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а б
Рис.24. КТ органов таза при внематочной беременности.
Обозначения: а, б — разные уровни срезов (локализация плода указана стрелкой)
а б
Рис.25. МРТ органов таза при внематочной беременности.
Обозначения: а, б — разные уровни срезов (локализация плода указана стрелкой)
51
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Острый живот — это опасная для жизни клиническая картина, требующая быстрой диагностики. Знание потенциальных причин острого живота, методов визуализации иморфологических характеристик изображения имеют большое значение
для составления рентгенологических отчетов.
В настоящее время с помощью современных методик (УЗИ, лапароскопия, КТ,
МРТ, эндоскопические технологии) можно решить основные диагностические проблемы острой абдоминальной хирургической патологии. Однако точный диагноз
удается установить далеко не всегда. Следует еще раз подчеркнуть, что вэкстренных
ситуациях дополнительные методы исследований должны не обременять больного, не занимать много времени, аглавное — быть доступными круглосуточно для
лечебных учреждений, оказывающих неотложную помощь. При этом УЗИ должно
выступать вроли скрининг-метода.
Следует отметить, что специальных методов определения псевдоперитонеального синдрома пока еще нет. Симптоматика ППС чрезвычайно разнообразна ипоэтому требует индивидуальной оценки признаков вкаждом конкретном случае, атакая
ситуация убеждает внеобходимости разработки ивнедрения новых специальных
способов обследования. Поэтому, особенно вэкстренной ситуации, установить диагноз ППС можно лишь весьма предположительно.
Уместно вспомнить крупнейшего русского хирурга В.А.Оппеля, который сказал:
«Применяя все методы клинического исследования, все-таки приходится думать над
диагнозом иошибаться. Можно пожелать, чтобы этого не было. Но для меня лично
это оказалось неосуществимым». Жизнь показывает, что, несмотря на многочисленные методики клинического иособенно инструментального обследования, иногда
хирург, будучи «гипнотизирован» симптомами острого живота, скорее прибегает
кдиагностической лапаротомии (большой или малой), чем вдается вдифференциацию сходных по клиническому проявлению признаков, выявляющихся впроцессе
динамического наблюдения.
Резюмируя данный раздел, можно утверждать, что знание особенностей клиниче-
ских проявлений различных заболеваний, при которых ППС — лишь одно из проявлений этих болезней, является необходимым. Современные диагностические аппаратные технологии качественно улучшили дифференциальную диагностику острых
хирургических заболеваний органов брюшной полости. Ксожалению, мы исейчас
не можем ответить на многие важные вопросы по поводу псевдоперитонеального
синдрома.
Существует ли вообще так называемый псевдоперитонеальный синдром? Если
существует, то как часто встречается? Каковы его патофизиологические механизмы?
Только совместные фундаментальные исследования представителей различных
клинических направлений испециальностей могут вопределенной степени решить
проблему.
52
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1. Lankisch P. G. Das akute Abdomen aus internistischer Sicht / P. G.Lankisch, R. Mahlke,
Н.Lübbers// Dtsch Med Wochenschr. — 2009. — Vol. 134. — P. 246—250. Doi:10.1055/s0028-1123988.
2.Das akute (chirurgische) Abdomen — Epidemiologie, Diagnostik und allgemeine Prinzipien
des Managements/ R.Grundmann, М.Petersen, Н.Lippert, F.Meyer// Z Gastroenterol. —
2010. — Vol. 48. — P. 696—706. Doi:10.1055/s-0029-1245303.
3. Alsfasser G. Acute abdomen: what does the nonradiologist expect from the radiologist? /
G.Alsfasser, Е.Klar// Radiologe. — 2020. — Vol. 60. — P. 193—199. Doi:10.1007/s00117-02000647-9.
4. Bildgebung bei akutem Abdomen — Teil 1 / R. P. Reimer, С. Heneweer, М. Juchems, ten
Т.Persigehl // Radiologe. — 2021. — Vol. 61. — P. 497—510. Doi:10.1007/s00117-021-00843-1.
5. Hodler J. Diseases of the abdomen and pelvis 2018—2021: diagnostic imaging / J. Hodler,
R.A.Kubik-Huch, G.K. von Schulthess. — 2018. — Р.21—33.
6. Bhangu A. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and
management/ А.Bhangu, К.Søreide, Di S.Saverio, J.H.Assarsson, F.T.Drake // Lancet. —
2015. — Vol. 386. — P. 1278—1287. Doi:10.1016/S0140-6736(15)00275-5.
7. KarulM. Imaging of appendicitis in adults/ М.Karul, С.Berliner, S.Keller [et al.] // Fortschr
Geb Rontgenstrahlen Bildgeb Verfahr. — 2014. — Vol. 186. — P.551—558. doi:10.1055/s003 4-1366074.
8. Imaging patients with acute abdominal pain / J. Stoker, А. Van Randen, W. Laméris,
М. А. Boermeester // Radiology. — 2009. — Vol. 253. — P. 31—46. Doi: 10.1148/
radiol.2531090302.
9.ACR appropriateness criteria® left lower quadrant pain-suspected diverticulitis/ S.J.Galgano,
М.М.McNamara, С.М.Peterson [et al.] // J Am Coll Radiol. — 2019. — Vol. 16. — P.141—
S149. Doi:10.1016/j.jacr.2019.02.015.
10.2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in
the emergency setting/ М.Sartelli, D.G.Weber, Y.Kluger [et al.] // World J Emerg Surg. —
2020.— Vol. 15. — P. 1—18. Doi:10.1186/s13017-020-00313-4.
11. Emergency Department contrast practices for abdominal/pelvic computed tomographya
national survey and comparison with the American College of Radiology Appropriateness
Ariteria / J.S.Broder, A.G.Hamedani, S.W.Liu, C.L.Emerman // J Emerg Med. — 2013. —
Vol. 44. — P. 423—433. Doi:10.1016/j.jemermed.2012.08.027.
12. Diagnostic accuracy of acute diverticulitis with unenhanced low-dose CT / А. orisson,
М.Nikberg, M.R.Torkzad [et al.] // BJS Open. — 2020. — Vol. 4. — P. 659—665. Doi:10.1002/
bjs5.50290.
13.S c h r e y er A . G . S2k Guidlines for Diverticular Disease and Diverticulitis: Diagnosis, Classification,
and erapy for the Radiologist S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit und Divertikulitis:
Diagnostik, Klassifikation und erapie für die Radiologie/ A.G.Schreyer, G.Layer // Fortschr
Röntgenstr. — 2015. — Vol. 187. — P. 676—684. Doi:10.1055/s-0034-1399526.
14. Gryspeerdt S. Chronic diverticulitis vs. colorectal cancer: findings on CT colonography /
S.Gryspeerdt, Р.Lefere // Abdom Imaging. — 2012. — Vol. 37. — P. 1101—1109. Doi:10.1007/
s00261-012-9858-6.
53
15.Epiploic appendagitis: an entity frequently unknown to clinicians — diagnostic imaging, pitfalls,
and look-alikes/ А.Т.Almeida, L.Melão, В.Viamonte [et al.] // AJR Am J Roentgenol.— 2009.
Vol. 193. — P. 1243–1251. Doi:10.2214/AJR.08.2071.
16. Daniels A. H. Paralytic ileus in the orthopaedic patient/ А. Н. Daniels, S. A. Ritterman,
L. E. Rubin // J Am Acad Orthop Surg. — 2015. — Vol. 23. — P. 365—372. Doi:10.5435/
JAAOS-D-14-00162.
17.Postoperative pneumoperitoneum: Is it normal or pathologic? / В.С.Chapman, К.Е.McIntosh,
E.L.Jones [et al.] // J Surg Res. — 2015. — Vol. 197. — P. 107—111. Doi:10.1016/j.jss.2015.03.083.
18.Meckel’s diverticulum in the adult./ J.Lequet, В.Menahem, А.Alves [et al.] // J Visc Surg. —
2017. — Vol. 154. — P. 253—259. Doi:10.1016/j.jviscsurg.2017.06.006.
19. Bilateral adrenal abnormalities: imaging review of different entities / М. А. Alshahrani,
М.Bin Saeedan, Т.Alkhunaizan [et al.] // Abdom Radiol. — 2019. — Vol. 44. — P. 154—179.
Doi:10.1007/s00261-018-1670-5.
20.Traumatic and non-traumatic adrenal emergencies/ V.Chernyak, M.N.Patlas, С.О.Menias
[et al.] // Emerg Radiol. — 2015. — Vol. 22. — P. 697—704. Doi:10.1007/s10140-015-1357-y.
21.Acute adrenal infarction as an incidental CT finding and a potential prognosis factor in severe
SARS-CoV-2 infection: a retrospective cohort analysis on 219 patients / Р. Leyendecker,
S.Ritter, М.Riou [et al.] // Eur Radiol. — 2021. — Vol. 31. — P. 895—900. Doi:10.1007/s00330020-07226-5.
22.Abdominal CT manifestations of adverse events to immunotherapy: a primer for radiologists/
А.Pourvaziri, А.Parakh, Р.Biondetti [et al.] // Abdom Radiol. — 2020. — Vol.45. — P. 2624—
2636. Doi:10.1007/s00261-020-02531-5.
23.Diffusion-weighted magnetic resonance imaging: New perspectives in the diagnostic pathway
of non-complicated acute pyelonephritis/ А.De Pascale, G.B.Piccoli, S.M.Priola [et al.] //
Eur Radiol. — 2013. — Vol. 23. — P. 3077—3086. Doi:10.1007/s00330-013-2906-y.
24.Imaging of acute pyelonephritis in the adult/ Н.Stunell, О.Buckley, J.Feeney [et al.] // Eur.
Radiol. — 2007. — Vol. 17. — P. 1820—1828. Doi:10.1007/s00330-006-0366-3.
25.CraigW.D. Pyelonephritis: radiologic-pathologic review/ W.D.Craig, B.J.Wagner, M.D.Travis// Radiographics. — 2008. — Vol. 28. — P. 255—276. Doi:10.1148/rg.281075171.
26.Ovarian and tubal torsion: imaging findings on US, CT, and MRI/ А.Р.Lourenco, D.Swenson,
R.J.Tubbs, Е.Lazarus // Emerg Radiol. — 2014. — Vol. 21. — P. 179—187. Doi:10.1007/s10140013-1163-3.
27. CT and MR imaging of gynecologic-emergencies/ Y.Iraha, М. Okada, R. Iraha [et al.] //
Radiographics. — 2017. — Vol. 37. — P. 1569—1586. Doi:10.1148/rg.2017160170.
28.DibbleE.H. Imaging unusual pregnancy implantations: Rare ectopic pregnancies and more/
Е.Н. Dibble, А.Р.Lourenco // Am. J. Roentgenol. — 2016. — Vol. 207. — P. 1380—1392.
Doi:10.2214/AJR.15.15290.
54
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1.Причины псевдоперитонеального синдрома:
1)синдром вызван только заболеваниями органов брюшной полости;
2)заболеваниями органов грудной клетки;
3)инфекционными заболеваниями различной локализации;
4)заболеваниями различных локализаций спроявлениями абдоминальных болей.
2.Основные теории происхождения псевдоперитонеального синдрома:
1)преимущественно вызывается висцеро-висцеральными рефлексами;
2)основой возникновения ППС является, прежде всего, общность соматической иннервации грудной клетки, париетальной брюшины имышц брюшной
стенки, нарушение чувствительности кожных покровов над органами брюшной полости при заболеваниях органов груди, водно-электролитные нарушения при заболеваниях органов грудной полости, ведущие кпарезу кишечника, задержке газов, нарушения кровообращения, вызывающие застойные
изменения впечени, некроз печеночных клеток, аиногда резкое перерастяжение глиссоновой капсулы ит.д.;
3)восновном это висцеро-моторный рефлекс;
4)импульсы вспинной мозг идут непосредственно по экстероцептивному пути;
5) общность вегетативной иннервации органов грудной и брюшной полости,
атакже забрюшинного пространства.
3.Основные клинические симптомы псевдоперитонеального синдрома:
1) боль, истинный механизм возникновения и восприятия которой не ясен,
равно как иопределение боли;
2)повышение температуры взонах гиперестезии;
3)напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота;
4)неотхождение стула игазов, тошнота ирвота, изменение общего состояния
идругие признаки;
5)комплекс симптомов, определяющих острый живот.
4.Особенности лабораторных показателей псевдоперитонеального синдрома:
1) лейкоцитоз, как правило, поднимается до высоких цифр со значительным
сдвигом формулы влево;
2)лейкоцитоз, изменение соотношений белковых фракций, повышение СОЭ,
атакже активности некоторых ферментов;
3)определение в крови тропонина, аминотрансфераз, креатинфосфокиназы,
лактатдегидрогеназы;
4)патологические изменения ванализах мочи ирезультаты хромоцистоскопии;
5)все описанные изменения.
55
5.Методы инструментальной диагностики псевдоперитонеального синдрома:
1)ультразвуковой метод диагностики как основа дифференциального диагноза;
2)компьютерная томография (КТ) рекомендуется впрактическом использовании выборочно;
3) диагностическая лапароскопия должна рассматриваться у пациентов без
определенного диагноза после соответствующей визуализации икак альтернатива активному клиническому наблюдению;
4)по показаниям выполняются описанные методы последовательно от простого ксложному.
56
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025