Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 821 - файл
.pdf
возможен идругой механизм: эмбол, имея форму клина, внедряется всосуд более
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
узкой частью, закрывая его устье (СавельевВ.С., 1979).
Острая окклюзия верхней брыжеечной артерии сопровождается выраженной болевой реакцией, кратковременной гипертензией, которая отрицательно сказывается
на состоянии больного из-за интенсивности сердечных сокращений споследующей
сердечной слабостью. Особенно это касается больных стяжелой органической патологией миокарда и коронарных сосудов. Острые нарушения мезентериального
кровообращения приводят кбыстрому развитию некроза слизистой, тяжелым кишечным расстройствам с обильными потерями жидкости и крови впросвет желудочно-кишечного тракта, выделяемой впоследующем из организма срвотными
массами, кровавыми испражнениями. Величина кровопотери зависит от времени
смомента нарушения кровоснабжения кишки.
Восстановление кровообращения вранние сроки смомента заболевания не только не вызывает серьезных гемодинамических сдвигов, но иявляется мероприятием, снижающим нагрузку на сердце. Восстановление кровообращения вкишечнике
в более поздние сроки чревато опасностью массивного кровотечения. Объясняется это тем, что приток крови вследствие паралича артериальных сосудов приводит к повышению в них давления, застою, атакже усилению кровотечения через
разрывы сосудов, возникшие в период ишемии. В подслизистом слое образуются
напряженные массивные гематомы, отслаивающие слизистую оболочку. При этом
дефицит объема циркулирующей крови достигает такой степени, что вазоконстрикция уже не может стабилизировать величину артериального давления. Выраженная
кровопотеря ведет к кислородному голоданию миокарда, тяжелой декомпенсации
кровообращения и, наконец, неблагоприятному исходу.
Острые нарушения мезентериального кровообращения сопровождаются тяжелыми метаболическими нарушениями, продукцией токсических веществ идиссеминацией бактериальной флоры, что наряду с гиповолемией оказывает отрицательное
влияние на состояние больного. При гангрене стенки кишки нарушается ее барьерная функция ипроисходит диссеминация бактериальной флоры, которая выходит
вбрюшную полость. При реваскуляризации впоздней стадии возникает септический шок, что усугубляет прогноз.
Клинико-морфологически выделяют три стадии острых нарушений мезентериального кровообращения (СавельевВ.С., СпиридоновА.А., 1979).
Впервой стадии возникает ишемия кишки, во второй — инфаркт кишки ивтретьей — перитонит. Термин «инфаркт» в этих ситуациях лишь подчеркивает, что
причиной некроза был сосудистый фактор. Данное заболевание может встретиться
влюбом возрасте. Тем не менее острые нарушения мезентериального кровообращения чаще бывают улиц пожилого возраста. При тромбоэмболии начало заболевания, как правило, острое, апри тромбозе — может быть подострым ипостепенным,
как бы вдва этапа.
Для острого начала характерны внезапные резчайшие, очень жестокие инестерпимые боли вживоте, что может привести кболевому шоку. Поведение больных
вэтот период беспокойное, однако от перемены положения боли вживоте не умень-
39
шаются. Беспокоит тошнота, возможна рвота, атакже одно-, двух-, трехкратный
44
а б
жидкий ст ул, обусловленный усиленной перистальтикой кишечника. Общее состояние больных резко ухудшается. Кожные покровы бледнеют; быстро возникает
сухость языка. При пальпации живот резко болезненный. Сильная боль вживоте, не соответствующая результатам физикального обследования, должна быть
интерпретирована как острая мезентериальная ишемия, пока не будет снят этот диагноз. По данным В.С.Савельева иИ.В.Спиридонова (1976), при полной ишемии
стенки кишки уже кконцу первого часа (продолжительность 1-й стадии) вней происходят необратимые изменения.
Во второй стадии боли несколько стихают, но появляется рвота и нередко
частый жидкий зловонный стул. Отмечается значительное вздутие живота
(рис. 13). Пальпаторно болезненность соответствует локализации инфаркта кишки: левое подреберье илевые отделы живота; правая половина живота; правая подвздошная область; надлобковая область. При поражении всей тонкой кишки боли
выявляются над всей поверхностью живота. Нарастают признаки интоксикации.
При исследовании прямой кишки возможно наличие крови. Продолжительность
этой стадии около 10—12 часов, однако при более дистальной локализации эмбола
малого размера эта стадия может быть более продолжительной — 1—2 суток.
а
Рис.13. Вздутие живота упациентки М., 78 лет, страдающей мерцательной аритмией сполилокальной
тромбоэмболией: ОНМК влевом каротидном бассейне иэмболия верхней брыжеечной артерии
(поступление через 8 часов от начала заболевания): общий вид вздутия живота (а),
на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости (латеропозиция) видны раздутые
петли кишечника, горизонтальные уровни жидкости (б)
б
Третья стадия. Восновном перитонит появляется уже спустя 12 часов, но
разлитой гнойный перитонит — на вторые-третьи сутки. Развитие перитонита
характеризуется резким ухудшением состояния пациента с постепенным развитием полиорганной недостаточности. В таблице 1 представлены сопоставле-
ния клинических признаков, отражающих различие ранних и поздних признаков
синдрома острой артериальной недостаточности в бассейне верхней брыжеечной
артерии.
40
Сравнительная таблица симптомов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вразвитии острой абдоминальной ишемии
Таблица 1
Начальные проявления
острой абдоминальной ишемии
Боли в2 временных промежутка (стадии) Боли постоянные
Одновременно с болями частый жидкий
стул
Гиперперистальтика итенезмы Парез кишечника, «аускультативная тиши
Беспокойство Шок септический
Нет изменений влабораторных показателях Гиперлейкоцитоз, тромбоцитопения
На рентгенограмме изменений нет Уровни жидкости, газ
Необратимые изменения кишки
при острой абдоминальной ишемии
Нет стула
-
на»
При постепенном начале заболевания (восновном при артериальном тромбозе),
могут быть умеренные боли, тошнота, неустойчивый стул. Боли могут стихнуть,
азатем появиться вновь. Все зависит от выраженности коллатерального кровотока
иуровня окклюзии. Внекоторых случаях при тромбозе все может завершиться лишь
ишемией. Если коллатеральное кровообращение кишечника оказывается недостаточным и возникает некроз кишечника, то клиника протекает по типу «острого»
живота споследующим развитием перитонита. Ксожалению, диагностика ранних
стадий данной патологии крайне сложна.
Много диагностических ошибок совершается не только на догоспитальном этапе,
но ивклинике. Врезультате происходит запаздывание соперативным вмешательством, которое выполняется восновном при развившейся гангрене тонкой кишки.
Вэтих ситуациях операция заканчивается, как правило, диагностической лапаро-
томией. При некрозе отдельных петель тонкой кишки возможно выполнение резекции пораженного участка. Втаких случаях нередко прибегают крелапаротомии (не
менее чем через сутки) для ревизии кишечника.
Одним из вариантов динамического контроля состояния кишки может быть
оставление после первого вмешательства постоянной (на 3—5 суток) «гильзы» для
динамической эндовидеоскопии — лапароскопического контроля, который позволяет вовремя идентифицировать изменение жизнеспособности кишки и, при необходимости, предпринять повторную резекцию некротически измененных участков тонкой кишки.
Диагностике помогает ультразвуковое обследование. Имеются сообщения об
эффективных эмболэктомиях из верхней брыжеечной артерии, когда эмбол был
обнаружен при ультразвуковом исследовании. Ксожалению, данные вмешательства
возможны иэффективны лишь на самых ранних стадиях заболевания. Визучении
этой патологии многие вопросы были исследованы достаточно основательно, кроме
самых ранних клинических проявлений, определяющих судьбу больного.
41
Как определить самые ранние симптомы ишемии кишки? Предложены, по
крайней мере, два определяющих внимание врача фактора: определение группы риска итщательное описание ранних клинических симптомов острой мезентериальной ишемии.
Группы риска острой абдоминальной ишемии
Группы больных, подвергающихся опасности возникновения интестинальной
ишемии, различаются по этиологическим факторам.
Тромбоз стенозированного атеросклеротической бляшкой устья верхней брыжеечной артерии. Вгруппу риска по этому фактору входят больные атеросклерозом,
особенно если атеросклеротические поражения подтверждены с использованием
визуализирующих методик — рентгеноконтрастной ангиографии или компьютерной артериографии, методом ультразвукового сканирования пациентов, у которых
подтверждены стенозирующие поражения аорты, одной или нескольких висцеральных артерий. Также это относится икбольным, перенесшим ранее реваскуляризирующие хирургические или эндолюминальные (баллонные дилятации, стентирования) вмешательства.
Эмболия. Преимущественно это больные спатологией сердечных клапанов сразличными нарушениями сердечного ритма (включая носителей кардиостимуляторов),
имеющие ванамнезе инфаркты миокарда, особенно если определяются зоны дискинезии или формирования желудочной аневризмы. Это также больные сизвестными
ранее эпизодами артериальной эмболии или имеющейся эмболией вдругие артериальные бассейны (артерии нижних конечностей, артерии верхних конечностей, церебральные артерии), больные сдиагностированными аневризмами грудной аорты,
атакже принимающие длительное время антикоагулянтные препараты. Это самая
частая причина нарушений мезентериального кровотока: она встречается в44% случаев. Причем эмболия брыжеечных сосудов часто сопровождается эмболией других
сосудов, что усугубляет прогноз.
Ишемия, связанная схирургической реваскуляризацией. Она может проявляться
как послеоперационная ишемия у перенесших различные виды вмешательств пациентов высокого операционного риска: речь идет опациентах, оперированных на
аорто-подвздошном сегменте артерий (особенно после реконструктивной операции
по поводу аневризмы брюшной аорты, когда недооценивается состояние брыжеечных артерий). Этот же тип ишемии характерен для больных, оперированных на ректосигмоидном отделе толстой кишки при сопутствующем облитерирующем атеросклерозе аорты иартерий нижних конечностей.
Инструментальная диагностика острой мезентериальной ишемии
Ультразвуковое исследование висцеральных артерий, проводимое вранней ста-
дии сосудистой катастрофы, может сразу же визуализировать облитерацию устья
верхней брыжеечной артерии. К сожалению, эмболы редко фиксируются именно
вустье основного ствола артерии (около 15—18% наблюдений), чаще наблюдаются
«дистальные эмболии». По данным большинства исследователей, лишь около 40%
больным выполняется ультразвуковое сканирование брюшной полости, из которых
42
у10% ибыла выявлена ишемия кишки вобратимой стадии, идостигнут успех при
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
удалении эмбола. Допплеровское исследование выполняется в2% случаев ив4% —
рентгеноконтрастная селективная ангиография верхней брыжеечной артерии.
Обычные обзорные рентгеновские снимки органов брюшной полости (рис.13 б)
имеют ограниченную диагностическую ценность при оценке острой мезентериальной ишемии, хотя на поздней стадии признаки перфорации кишечника могут
быть видны. Однако вбольшинстве учреждений обзорная рентгенография обычно
является первоначальным исследованием, назначаемым пациентам сострой болью
вживоте, но ее роль вдиагностике мезентериальной ишемии ограничена, особенно
на ранних стадиях. Отрицательные данные рентгенографии не исключают мезентериальную ишемию. Обычная рентгенография становится положительной только
тогда, когда развивается инфаркт кишечника, проявляются признаки пареза либо
перфорации кишечника ввиде свободного газа вбрюшной полости.
Компьютерная томография (сконтрастированием). Компьютерная томография
свведением контраста (КТ-ангиография) должна быть выполнена по экстренным
показаниям пациенту с подозрением на острую мезентериальную ишемию
(рис.14). Задержка ввыполнении этого исследования является основной причиной,
которая объясняет сохраняющуюся высокую смертность — до 30—70%, несмотря
на опыт изнание клиники этого заболевания. Компьютерная томография сконтрастом стала методом выбора вранней диагностике (рис.14 а, б, в, г), но для ее проведения иинтерпретации результатов часто требуется специализированный персонал.
Часто помогает трехмерная реконструкция (рис.14 д, е, ж). Возможность проведения
дистанционного консилиума сучастием опытных специалистов (телемедицинские
консультации) может помочь лечебным учреждениям сменее опытным персоналом
впостановке диагноза.
Данные КТ-ангиографии отражают необратимую ишемию (расширение итолщина кишечных петель, пневматоз кишечника ипортальный венозный газ) исвободный внутрибрюшинный воздух [34]. КТ-ангиографию следует проводить, несмотря
на наличие почечной недостаточности, так как последствия отсроченной диагностики, пропущенного диагноза или неправильного лечения гораздо более губительны для почек пациента, чем воздействие йодсодержащего контрастного вещества.
Как КТ (рис.14), так иМРТ сконтрастированием хорошо изучены сточки зрения визуализации типичных атеросклеротических повреждений артерий кишечника. Эти исследования выполняются вбольшинстве случаев хронической ишемии
кишечника. Внастоящее время эти технологии вменьшей степени оснащены средствами для визуализации дистальных артерий кишечника идля диагностирования
некоторых необычных случаев ишемии кишечника.
43
48
а б
а
48
а б
в г
48
а б
в г
д
е
ж
48
а б
в г
е
ж
ж
49
б
в
Рис.14. Компьтерная томография сконтрастированием вдиагностике тромбоза висцеральных артерий
(а, б, в, г). Трехмерная реконструкция изображения — расслоение торакоабдоминального отдела аорты
скритическим стенозом верхней брыжеечной артерии (д) иокклюзией нижней брыжеечной
д
иобеих подвздошных артерий (е, ж)
е
г
ж
Рис.15. Типичные атеросклеротические повреждения артерий кишечника
Перфорация полого органа. При наличии признаков свободного воздуха
в брюшной полости без объяснимой ятрогенной послеоперационной причины
должны быть применены методы исключения открытой перфорации полого органа.
Перфорация полых органов чаще всего вызывается перфорацией гастродуоденаль-
44
ных язв и/или свободно перфорирующим дивертикулитом (рис.16). Вбольшинстве
49
Рис. 13. Типичные атеросклеротические повреждения артерий кишечника
Перфорация полого органа. При наличии признаков свободного воздуха в брюшной
50
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
случаев обычной рентгенограммы брюшной полости в левом боковом положении
оказывается достаточно для исключения свободного воздуха. Однако КТ смультипланарной проекцией вокне легкого наиболее чувствительна для выявления свободного внутрибрюшинного и подбрюшинного воздуха. КТ следует использовать
вслучаях клинического подозрения, особенно для оценки причины и возможного
планирования хирургического вмешательства. Здесь, вбольшинстве случаев, количество ираспределение воздуха дают представление олокализации перфорации [5;
8]. Следует отметить, что пневмоперитонеум может наблюдаться до 4 недель после
ранее выполненной абдоминальной операции [17].
Рис.16. Перфорация полых органов чаще всего вызывается перфорацией гастродуоденальных язв
и/или свободной перфорацией дивертикула
Дивертикул Меккеля представляет собой выпячивание подвздошной кишки
иреликт омфалоэнтерального протока, обычно срасположением всредней нижней
части живота. Симптоматика может проявиться желудочно-кишечным кровотечением ивызвать дивертикулит (Меккеля) или впоследствии илеус увзрослых ([18];
рис.17).
а б
Рис.17. Дивертикул Меккеля, который представляет собой выпячивание подвздошной кишки,
обычно срасположением всредней нижней части живота. Обозначения: а, б — дивертикул Меккеля
на разных уровнях срезов компьютерной томограммы
Надпочечник. Причина острого живота редко кроется внадпочечниках — тогда обычно возникают неспецифические симптомы вверхней части живота. Кровоизлияния внадпочечники часто бывают травматического происхождения, реже —
45
нетравматического, например при коагулопатиях, психологических и физических
50
а б
Надпочечник. Причина острого живота редко кроется в надпочечниках – тогда обычно
Растяжение надпочечников – с частично размытыми границами и прилегающими
стрессовых ситуациях, таких как беременность, и вторично — при ишемии или
опухолях надпочечников. Морфология часто показывает округлое увеличение надпочечников.
Растяжение надпочечников — счастично размытыми границами и прилегающими волокнами жировой ткани, на нативной КТ в острой стадии с гиперденсивными компонентами крови (30—90 HU) или на МРТ с изменениями сигнала
взависимости от давности кровоизлияния (обычно < 7 дней: T1w-изо- до -гипотензии, выраженная T2w-гипотензия; через 1—7 недель: T1w- иT2w-гипоинтенсивные
спреимущественно персистирующим метагемоглобином [19; 20]. Hb-релевантные
кровоизлияния взабрюшинное пространство редки, но могут возникать при острых
кровотечениях из ангиомиолипомы.
Рис.18. Инфаркт надпочечника — контрастный надпочечник сприлегающими волокнами жировой ткани
Инфаркты надпочечников встречаются крайне редко, но могут привести
к угрожающей жизни надпочечниковой недостаточности, включая критическую
гипогликемию, гипонатриемию и гиперкалиемию. Инфаркты надпочечников чаще
возникают у женщин во время беременности ииногда связаны с тромбозом надпочечниковой вены. Убеременных женщин нативная МРТ является методом выбора визуализации наряду сУЗИ. МРТ обычно показывает гиперинтенсивный по
T2w, вытянутый надпочечник сприлегающим уплотнением жировой ткани. При КТ
показателен малоконтрастный надпочечник с прилегающими волокнами жировой
ткани ([20]; рис.18). Инфаркты надпочечников также чаще встречаются упациентов
стяжелой формой COVID-19.
Внедавнем ретроспективном исследовании частота встречаемости морфологических признаков инфаркта надпочечников составила 23%, при этом в8% случаев развилась надпочечниковая недостаточность [21]. Другой причиной надпочечниковой
недостаточности может быть редко встречающийся адреналит, например как побочный эффект иммунотерапии сдвусторонним увеличением надпочечников [22].
46
51
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а б
Рис.19. Редко встречающийся вид патологии надпочечников — адреналит как побочный эффект
иммунотерапии сдвусторонним увеличением надпочечников.
Обозначения: а, б — явления адреналита на снимках КТ (на разных уровнях срезов)
Инфекция мочевыводящих путей. Инфекция мочевыводящих путей не является редкостью вслучаях неясной лихорадки. Это вызвано восходящей бактериальной
инфекцией, которая может быть быстро диагностирована клинически при исследовании мочи итипичном стечении симптомов сдизурией, альгурией, поллакиурией
инадлобковой болью.
Острое воспаление мочевого пузыря (цистит) может ускользнуть от морфологической диагностики влегких случаях. Вхорошо наполненном мочевом пузыре
утолщение стенок, иногда сT1w-гипоинтенсивным/T2w-гиперинтенсивным отеком
стенок ивредких случаях синтрамуральной эмфиземой может быть проявлением
тяжелой инфекции при пиелонефрите.
Пиелонефрит. Пиелонефрит часто сопровождается лихорадкой и болями во
флангах в дополнение ктипичным симптомам инфекции мочевыводящих путей
[23]. КТ иМРТ сКМ-наведением обычно показывают полосовидное пристеночное
усиление почечных лоханок и— при более выраженных инфекциях — сопутствующий отек почек снечетким клиновидным и ареальным низкоинтенсивным контрастированием, лучше всего выявляемым впоздней нефрографической фазе КМ,
сT1w-гипоинтенсивными иT2w-гиперинтенсивными коррелятами на МРТ. Следует отметить, что периренальное уплотнение жировой ткани является неспецифическим признаком. Осложнениями являются почечные или периренальные абсцессы
с односторонними асимметричными сегментарными рубцами идефектами, развивающимися в хроническом рецидивирующем течении вплоть до необратимого
уменьшения почек сдеформированными ирасширенными почечными чашечками,
атакже дистрофическими паренхимальными кальцификатами [24] (рис.20).
47
52
53
53
53
а б в
а б
Рис.20. Осложнения пиелонефрита — почечные или периренальные абсцессы содносторонними
асимметричными сегментарными рубцами идефектами (а, стрелка), развивающимися вхроническом
рецидивирующем течении вплоть до необратимого уменьшения почек сдеформированными ирасширен-
ными почечными чашечками, атакже дистрофическими паренхимальными кальцификатами (б, стрелка)
Вредких случаях может возникнуть ксантогранулематозный пиелонефрит снеоднородной картиной выраженного регионального разрушения почечной паренхимы, расширенных чашечек и изменений периренальной жировой ткани, обычно
собструкцией центральной чашечки ипочечным камнем [25] (рис.21).
а
г
Рис.21. Ксантогранулематозный пиелонефрит снеоднородной картиной выраженного регионального
разрушения почечной паренхимы (а, б, в), изменения вправой (г) илевой (д) почке
48
б
в
д
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025