Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 821 - файл

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
11 Мб
Скачать
☆
3.2. Особенности лабораторных показателей псевдоперитонеального синдрома
Лабораторные показатели также играют важную роль. При пневмонии лейкоци­тоз, как правило, поднимается до высоких цифр со значительным сдвигом формулы влево. При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости вначаль­ном периоде лейкоцитоз редко поднимается до высоких цифр. Вначале пневмонии уже выражены проявления интоксикации. Решающее значение имеет рентгеновское обследование органов грудной клетки. При этом всомнительных случаях его необ­ходимо повторять вдинамике наблюдения за больными.
Ксожалению, до настоящего времени все еще встречаются случаи, хотя икрайне редко, когда хирурги оперируют больных по поводу предполагаемого острого ап­пендицита, острого холецистита или другого экстренного заболевания, не распознав при этом атипично протекающий инфаркт миокарда. Втипичных случаях инфаркт миокарда протекает несколькими периодами. Естественно, что прогрессивные со­временные лечебные технологии внесли коррективы в клиническое течение иис­ходы этой патологии. К примеру, своевременно выполненные эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях качественно изменили течение инфаркта миокарда испасают жизнь многим больным. При типичном течении диагноз раз­вившегося инфаркта миокарда не вызывает особых трудностей. Он характеризуется интенсивной длительной загрудинной болью, артериальной гипотензией, которой иногда предшествует более или менее длительное повышение артериального дав­ления и тахикардия. Отмечается приглушенность сердечных тонов, затем можно наблюдать повышение температуры и изменения со стороны крови (лейкоцитоз, изменение соотношений белковых фракций, повышение СОЭ, атакже активности некоторых ферментов). После выполнения ЭКГ диагноз подтверждается.
Трудности возникают при атипичном истертом течении инфаркта миокарда. Так, болевой синдром может отсутствовать или локализация боли может быть атипич­ной: вэпигастральной области, вправой половине грудной клетки, вруке, вшее, вмежлопаточном пространстве, атакже сразу внескольких областях. Втаких слу­чаях необходимо тщательное изучение анамнестических сведений, ибо инфаркт миокарда может дебютировать ипроявляться сердечной астмой иотеком легкого, нарушениями ритма, атакже кардиогенным шоком.
При дифференциации атипичных форм инфаркта миокарда, протекающих сППС, и острых хирургических абдоминальных заболеваний необходимо, прежде всего, учитывать общее тяжелое состояние (хотя оно может быть тяжелым ипри хирурги­ческих заболеваниях органов брюшной полости, но, как правило, не вначале заболе­вания) при инфаркте миокарда:
•адинамия,
•слабость,
•пониженное артериальное давление,
•сосудистая и сердечная недостаточность,
•нарушения ритма и проводимости сердца.
19
Необходимо срочное электрокардиографическое исследование, атакже опреде­ление вкрови тропонина, аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, лактатдегидро­геназы. В случаях отсутствия характерных электрокардиографических признаков инфаркта миокарда, но остающихся сомнениях вдиагнозе, показано повторное про­ведение ЭКГ вдинамике наблюдения за больным. Вкрайних случаях диагностиче­ские сомнения разрешает только лапароскопия.
ППС нередко наблюдается при болезнях мочевыделительной системы. Вэтих си­туациях он обусловлен чаще всего общностью вегетативной иннервации мочевых путей иорганов брюшной полости. Известно, что самым крупным симпатическим (превертебральным) сплетением в организме является солнечное сплетение, его именовали в прошлом «брюшным мозгом». В сплетение вступают обе пары вну­тренностных нервов, сюда же входят ветви правого илевого блуждающих нервов. Всолнечном сплетении оканчивается также большинство преганглионарных воло­кон внутренностных нервов. От него отходят волокна корганам брюшной полости, которые участвуют в образовании других сплетений: печеночного, селезеночного, почечного, надпочечного, желудочного икишечного.
Нередко диагностические трудности встречаются при дифференциальной диа­гностике атипичных случаев почечной колики иострых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Особые затруднения возникают при правосторонних по­ражениях мочевых путей. Порой такие больные поступают по скорой помощи вхи­рургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит», «острый холецистит», «острая кишечная непроходимость», «острый живот» и другими заболеваниями, требующими мониторинга иактивного лечения. Современные способы обследова­ния взначительном числе случаев позволяют правильно решать эти сложные диа­гностические задачи.
Однако уряда больных иэти методы не дают возможности чётко разграничить почечную колику от острых абдоминальных заболеваний, особенно в начальных стадиях, когда ванализах мочи изменения отсутствуют, либо же отклонения от нор­мы минимальные. Ктому же возможны сочетания двух заболеваний, что, ксчастью, встречается крайне редко.
Клинические проявления атипичной почечной колики очень многообразны: это иболь различной локализации ихарактера, порой рвота, резкое вздутие кишечни­ка, задержка стула игазов, напряжение мышц передней брюшной стенки. Втаких ситуациях чаще всего исовершаются диагностические ошибки. Если учесть дан­ные многих исследователей отом, что до 50% урологических больных составляют пациенты смочекаменной болезнью, то станет очевидной социальная значимость подобных ошибок, особенно теперь, когда отмечается заметное увеличение частоты данное патологии.
Типичная клиника почечной колики хорошо известна ихарактеризуется сильны­ми болями впоясничной области, которые часто иррадиируют вбедро или яичко иполовой член умужчин ибольшие половые губы уженщин. Нередко эти колико­образные боли сопровождаются учащенным мочеиспусканием. Имеется болезнен­ность поясничной области на стороне поражения. Определяется положительный
20
симптом Пастернацкого. Живот при этом, как правило, мягкий ибезболезненный. Патологические изменения ванализах мочи ирезультаты хромоцистоскопии, атак­же УЗИ подтверждают данный диагноз. Втаких ситуациях диагностических труд­ностей практически не бывает. Но ватипичных случаях сразу же возникают сложно­сти диагностики. Так, унекоторых больных при почечной колике появляются боли вправой подвздошной области или правом подреберье. При этом поясничная об­ласть может оставаться безболезненной, исимптом Пастернацкого не определяется. Ктому же возникает напряжение брюшных мышц, что создает клиническую кар­тину острого аппендицита, острого холецистита или другого заболевания органов брюшной полости.
При проведении дифференциального диагноза почечной колики, которая сопро­вождается болями в животе инапряжением мышц передней брюшной стенки, от острого хирургического заболевания, вчастности от острого аппендицита, необхо­димо помнить иотом, что при колике, чаще всего нет повышения температуры тела. Как правило, при колике нет выраженной интоксикации. Необходимо учитывать ихарактер болей: при аппендиците боли носят постоянный характер. При остром аппендиците иостром холецистите происходят изменения общего состояния орга­низма: повышается температура тела, может быть озноб. Вобщем анализе крови при почечной колике чаще изменений нет, апри острых заболеваниях органов брюшной полости определяется лейкоцитоз исдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При остром аппендиците течение заболевания прогрессирует, апри почечной ко­лике под влиянием лечебных процедур, таких как тепло, покой, спазмолитические средства идругих, боли могут стихнуть, ипациент может чувствовать себя практи­чески здоровым. Вслучаях же, если почечная колика возникает при инфекционных процессах вмочевых путях, то, естественно, отмеченные выше дифференциальные признаки затушевываются. Вэтих ситуациях решающее значение играет тщательно собранный анамнез испециальное обследование мочевых путей.
Как представлено на рисунке 3, рено-интестинальные рефлексы при патологии мочевой системы обусловлены общностью вегетативной иннервации с органами брюшной полости. Причины, приводящие кППС при нехирургических поражениях органов брюшной полости, многообразны, ибо боли вживоте иатипичная клини­ческая картина могут наблюдаться при органических ифункциональных изменени­ях любого органа брюшной полости. Порой клиническая картина при заболеваниях органов брюшной полости, не подлежащих экстренному оперативному лечению, мо­жет сопровождаться симптомами острого живота и служить причиной ошибочной диагностики.
21
Рис.3. Схема рено-интестинальных рефлексов (по BandhauerK., 1982)
Рис.4. Зависимость локализации болей в животе при почечной колике от локализации
конкремента в мочевых путях (по BandhauerK., 1982)
22
Чаще всего в таких ситуациях больных доставляют в хирургическое отделение сдиагнозом «острый аппендицит», ижизнь подтвердила правильность данной так­тики. Ибо, как было упомянуто выше, при остром аппендиците боли могут носить диффузный характер илокализоваться вразличных областях брюшной полости, так как поток афферентной импульсации из патологического очага поступает всолнеч­ное сплетение либо иррадиирует по другим сплетениям органов брюшной полости.
Почему же подобная иррадиация болей встречается не увсех больных острым ап­пендицитом? По всей видимости, это объясняется особенностями индивидуальной иннервации органов брюшной полости, возможно, особенностями течения процес­сов возбуждения ипроведения импульсов по вегетативной нервной системе, атакже определенными свойствами начальной фазы воспаления вчервеобразном отростке или другом органе. Может быть, это вызвано какой-то скрытой патологией ввеге­тативной нервной системе? По этому поводу можно лишь строить предположения. Ясно лишь то, что поток афферентной импульсации при остром аппендиците до­стигает верхнего брыжеечного, солнечного и других сплетений органов брюшной полости. Здесь имеет место общность вегетативной иннервации.
По данным литературы, наиболее частой причиной ошибочной диагностики острого аппендицита бывают гинекологические иурологические заболевания, язвен­ная болезнь и патология желчевыделительной системы. Правомочно ли в данных случаях пользоваться термином ППС? Может, причиной ошибочных операций была низкая подготовка хирургов, малый опыт работы по специальности? Однако это не так, ибо во всех городских ивосновном районных больницах (примеры многих об­ластей) ответственный хирург, который осматривает всех поступающих больных ирешает вопрос опоказаниях коперации, как правило, имеет первую или высшую квалификационную категорию. Поэтому правомерно считать, что восновном ошиб­ки обусловлены атипичностью симптоматики инеиспользованием дополнительных способов обследований. Мы полагаем, что вданных ситуациях термин «псевдопе­ритонеальный синдром» наиболее приемлем, хотя это — повод кдискуссии.
Во-первых, при отсутствии перитонита уэтих больных имеются перитонеальные симптомы, причем рассматриваемые заболевания не подлежат экстренному опера­тивному вмешательству.
Во-вторых, напряжение мышц передней брюшной стенки вподобных ситуациях обусловлено восновном рефлексом по интероцептивному пути, а не вовлечением впатологический процесс брюшины.
Как уже упоминалось, нередко причиной подозрения на «острый живот» при неясной клинической картине, особенно умужчин, является обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом больных доставляют машиной ско­рой помощи сдиагнозом: «подозрение на острый аппендицит, острый холецистит, перфоративную язву, острый панкреатит или острую кишечную непроходимость». Причиной ошибочной локализации болей при язвенной болезни является общность вегетативной иннервации разных органов брюшной полости, атакже наличие уряда больных разветвленных анастомотических нервных связей между желудком, две­надцатиперстной кишкой икишечником.
23
Относительная анатомическая близость двенадцатиперстной кишки и илеоце­кального отдела кишечника (особенно при аномалиях) также может служить при­чиной ошибочной диагностики. Поэтому необходимо знать не только клиническую картину язвенной болезни, но ивозможные варианты ее клинических проявлений. Выясняя анамнестические сведения, следует помнить отом, что истоки язвенной болезни относятся кмолодому возрасту.
Необходимо учитывать наследственную предрасположенность к язвенной бо­лезни, атакже конституциональные признаки (астеники) ивозможную вегетатив­ную лабильность. Данная категория лиц склонна кзаболеванию язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Наиболее же характерным симптомом является боль, связанная сприемом пищи. Вбольшинстве случаев боли не достигают крайней ин­тенсивности, хотя их сила может широко варьировать. Для дуоденальной язвы ха­рактерны поздние, аименно голодные иночные боли. Боли не всегда носят локаль­ный характер, но могут локализоваться вправом или левом подреберьях, правых отделах живота, под углом правой лопатки ит.д. Необходимо помнить отом, что стихание болей может произойти после приема соды или рвоты кислыми массами.
Трудности дифференциальной диагностики обусловлены также тем, что ати­пичная локализация болей чаще свойственна острым, нежели хроническим язвам. Временами года, считающимися классическими для обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, являются весна и осень. Характерными признаками служат также длительные интервалы между болевыми периодами. Убольшинства больных встречаются также диспептические признаки, наиболее частые из них — изжога икислая или воздушная отрыжка. Унекоторых больных отмечается рвота, однако этот признак более свойственен пилородуоденальному стенозу.
По мнению ряда авторов, вдифференциальной диагностике дуоденальной язвы помогает положительный симптом Менделя. Для выявления данного симптома на­носятся удары несколько сведенными исогнутыми под углом пальцами в симме­тричных местах брюшной стенки. При этом отмечается болезненность впроекции локализации язвы. Следовательно, проводя дифференциальную диагностику ати­пичных форм обострения язвенной болезни иострых хирургических заболеваний органов брюшной полости, необходимо четко знать все особенности клинических проявлений язвенной болезни ипри необходимости прибегать кэндоскопическим ирентгенологическим исследованиям желудка идвенадцатиперстной кишки.
Уряда пациентов боли вживоте могут быть обусловлены хроническими нару­шениями мезентериального кровообращения. Для обозначения таких состояний применяют различные термины, такие как «абдоминальная ангина», «висцеральная ангина», «синдром интерстициальной ангины», «мезентериальная ишемия», «хро­ническая ишемия кишечника», «ишемическая энтеропатия», «синдром хронической абдоминальной ишемии» идругие.
При изменениях, обусловленных ишемией толстой кишки, наиболее распростра­нен термин «ишемический колит». Нередко такие больные поступают вхирургиче­ское отделение сподозрением на острое хирургическое заболевание органов брюш­ной полости.
24
Причина появления боли при данных состояниях обусловлена недостатком при­тока оксигенированной крови при активной функции кишечника из-за нарушения артериального кровотока. При этом чаще всего поражается основной ствол или вет­ви чревного ствола (артерии), затем — верхней брыжеечной артерии идалее — ниж­ней брыжеечной артерии (рис.5).
а б в
Рис.5. На изображениях представлены компьютерные томограммы ваксиальной проекции (а, б)
иVRT-реконструкция (в). Впросвете верхней брыжеечной артерии определяются дефекты наполнения,
обусловленные тромботическими массами (стрелка). Верхняя брыжеечная артерия окклюзирована
(стрелка). Чревный ствол инижняя брыжеечная артерия контрастируются удовлетворительно.
Отмечается расширение петель тонкой кишки сгоризонтальными уровнями жидкости (стрелка)
Наиболее частой причиной, вызывающей окклюзии сосудов висцеральных ор­ганов, служит атеросклероз, хотя могут быть и экстравазальные сдавления висце­ральных артерий. Следовательно, при проведении дифференцированного диагноза втаких случаях следует учитывать наличие упациента различных проявлений ате­росклероза. Поражение атеросклерозом висцеральных артерий восновном наблюда­ется улиц старше 50 лет. Локализация боли зависит от уровня поражения артерий. Вначале, как правило, боли связаны сприемом обильной или жирной пищи. Обычно боль начинается через 20—30 минут после приема пищи ипродолжается весь пе­риод, когда происходит пассаж пищи через кишечник, то есть 2—2,5 часа иболее. При резком ограничении пищи боли значительно уменьшаются. Следует отметить, что порой отмечается постоянное чувство тяжести вживоте. Также характерна дис­функция кишечника, которая проявляется неустойчивым стулом — понос сменяет­ся запором. Нередко наблюдается вздутие живота.
Как отмечал А.В.Покровский (1979), для поражения верхней брыжеечной артерии характерны вздутие живота инеустойчивый стул, анижней брыжеечной — запоры. Для хронической абдоминальной ишемии характерным также является прогрес­сивное похудание, что восновном обусловлено нарушением секреторной и абсор­бционной функции кишечника. При проведении дифференциальной диагностики необходимо тщательно выслушивать брюшную аорту и ее ветви. Наличие систо­лического шума над органами брюшной полости (эпигастральной области, атакже других отделов) наряду сдругими признаками служит доказательством сосудистого
25
заболевания. УЗИ вэтих случаях должно быть скриниг-методом. Ангиографические
28
а б
28
а б
в г
исследования подтверждают правильность диагноза (см. рис.5).
Нередко остеохондроз позвоночника служит причиной ошибочной диагностики различных заболеваний органов брюшной полости. Об этом свидетельствуют мно­гочисленные данные литературы. Нет необходимости представлять клинику всех заболеваний исостояний, при которых может возникнуть ППС.
Травма передней брюшной стенки — частое повреждение передней брюшной стенки при падении сдвижущегося транспортного средства (мотоцикл, велосипед ит.д.), особенно если имеются повреждения кожного покрова, подкожной клетчат­ки, разрыв апоневроза наружной косой мышцы живота, контузия мышцы. Такой вид травмы свидетельствует о«высокоэнергетической травме» сповреждением покров­ных тканей. Не исключены итравматические повреждения органов брюшной поло­сти, прилежащих кместу физического воздействия (ушибы иконтузии), — полых ипаренхиматозных органов. Вприведенном примере открытая травма покровных тканей влевой паховой области (кожи, подкожной клетчатки апоневроза (рис.6 а, б) была расценена как изолированная травма без проникновения вбрюшную полость. Выполнена первичная хирургическая обработка раны с наложением отсроченных швов. Однако из-за сохраняющихся болей в животе с появлением на следующие сутки перитонеальных симптомов, назначение компьютерной томографии сконтра­стированием (рис. 6 в, г) позволило диагностировать экстравазацию контрастного вещества вбрыжейку тонкой кишки ипарез кишечника. При сразу же выполнен­ной лапароскопии диагностирован некроз сегмента тонкой кишки, что потребовало конверсии доступа ивыполнения резекции некротизированного сегмента.
а
в
Рис.6. Вид раны стравматическим повреждением кожи, подкожной клетчатки, апоневроза имышцы
передней брюшной стенки (а, в) ирасположение ее на передней брюшной стенке (б).
При компьютерной томографии сконтрастированием диагностирована экстравазация
контрастного вещества вбрыжейку тонкой кишки (г) ипарез кишечника (в, г)
26
б
г
3.3. Методы инструментальной диагностики
29
Рис. 6. Вид раны с травматическим повреждением кожи, подкожной клетчатки,
3.3. Методы инструментальной диагностики псевдоперитонеального синдрома
Наиболее частой причиной острой боли в животе является неспецифическая
псевдоперитонеального синдрома
Наиболее частой причиной острой боли вживоте является неспецифическая аб­доминальная боль (24—44,3% исследуемых групп населения), за которой следуют острый аппендицит (15,9—28,1%), острое заболевание желчных путей (2,9—9,7 %) (рис.7) икишечная непроходимость или дивертикулит упожилых пациентов (рис.8). Острый аппендицит является причиной хирургического вмешательства удвух тре­тей детей сострым животом.
а б в
Рис.7. На изображениях представлены компьютерные томограммы ваксиальной проекции (а),
MPR иMIP-реконструкция (б, в). Винтрапанкреатической части холедоха визуализируется конкремент
(б, стрелка) размерами 5,0×5,0×11,0мм.
Общий желчный проток (в, стрелка) пациентов сострой болью вживоте
Из-за риска, связанного с облучением, и из-за стоимости компьютерная то- мография (КТ) рекомендуется впрактическом использовании выборочно. Проде­монстрированные ранее клинические примеры свидетельствуют отом, что упода­вляющего большинства больных этот метод становится методом выбора лечебной тактики.
27
а б
в г
Рис.8. На изображениях представлены компьютерные томограммы ваксиальной (а, б), сагиттальной (в)
икоронарной (г) проекциях. Впоперечном, нисходящем исигмовидном отделах толстой кишки
определяются множественные дивертикулы (стрелка). Стенки сигмовидной кишки утолщены, отечны,
параколическая клетчатка инфильтрирована. Влевой подвздошной области на фоне инфильтрации
определяется абсцесс (стрелка)
Диагностическая лапароскопия должна рассматриваться у пациентов без определенного диагноза после соответствующей визуализации икак альтернатива активному клиническому наблюдению, которое является текущей практикой упа­циентов снеспецифической абдоминальной болью.
Острая непроходимость кишечника ранее считалась относительным противо­показанием для лапароскопической диагностики илечения, но внастоящее время доказано, что лапароскопические технологии лечения являются элегантным ин­струментом для лечения непроходимости тонкой кишки. Диагностическая лапаро­скопия также рекомендуется пациентам отделений реанимации иинтенсивной те­рапии (ОРИТ) сострым животом или сепсисом неизвестного происхождения при подозрении на острый холецистит, диффузную гипоперфузию кишечника имезен­териальную ишемию или при рефрактерном молочнокислом ацидозе, особенно по­сле кардиохирургических операций.
Раннее введение обезболивающих препаратов (анальгина) пациентам сострой аб­доминальной болью вотделении неотложной помощи уменьшит дискомфорт паци­ента без ухудшения клинически важной диагностической точности ирекомендуется
28
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности