Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 493 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

31 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 339 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

80 Часть II. Донорство органов человека для трансплантации

Для уменьшения повреждений в изъятых из тела донора и изолированных органах и тканях используют три основных способа консервации:

а) нормотермическую перфузию — под@ держание обменных процессов на исход@ ном (оптимальном) уровне за счет непре@ рывной доставки кислорода и питательных веществ в условиях нормотермии;

б) гипотермическую перфузию и стати@ ческую консервацию — поддержание об@ менных процессов на сниженном уровне за счет охлаждения до субнулевых температур;

в) замораживание при отрицательных температурах (криоконсервацию) — мак@ симально полное, обратимое прекращение обменных процессов в клетках.

Выбор способа и конкретного метода консервации органов и тканей определяет@ ся их структурой, интенсивностью обмена веществ и выполняемой функцией.

Методы консервации в соответствии с основными способами противоишемиче@ ской з ащиты органов и тканей делятся на три группы: нормотермические, гипотер@ мические и криогенные.

Нормотермическая консервация ор@ ганов воссоздает оптимальные условия их жизнедеятельности; в клинике проводится с помощью методов аппаратной перфузии сосудистого русла оксигенированной кро@ вью при температуре +35–37

С. Возмож@ но пролонгированное сохранение органов в теле асистолического донора при под@

ключении систем типа ЭКМО (экстракор@ поральной мембранной оксигенации) либо использовании транспортных аппаратов нормотермической перфузии солидных органов при необходимости пролонгиро@ вания экстракорпорального периода изъ@ ятого органа с мониторингом витальных показателей и функции органа в реальном времени (рис. 4.4).

К недостаткам метода нормотермиче@ ской консервации относятся высокая сто@ имость аппаратов и расходных материалов, недостаточная изученность результатов трансплантации органов, консервирован@ ных таким образом. Нормотермическая консервация тканей из@за невозможности осуществления тканевой перфузии не на@ ходит широкого применения.

Гипотермическая консервация соз@ дает условия жизнеобеспечения органов и ткан ей на сниженном уровне за счет быстрого охлаждения и хранения транс@ плантатов при положительных темпера@ турах (близких к 0

С): + 4–8°С. В силу своей технической простоты, эффектив@ ности и низкой себестоимости этот ме@ тод получил широкое распро странение в клинике.

В клинической практике используют два основных варианта метода фармако@ гипотермической консервации органов: метод гипотермической перфузии (А) и бесперфузионный метод статической кон@ сервации (Б).

Все вышеперечисленные факторы зача@ стую взаимно влияют друг на друга, усугу@ бляя повреждающее действие на перфузию внутренних органов, приводя к полиорган@ ной недостаточности и отказу от дальней@ шей работы с донором.

Процесс ведения и кондиционирования донора органов сложный и многофактор@

ный. Для его адекватного исполнения тре@ буется медицинский персонал, обладаю@ щий необходимыми знаниями о развитии состояния смерти мозга, сопровождающих его синдромах и способах их своевремен@ ной коррекции. Только в этом случае воз@ можно эффективное донорство органов для трансплантации.

4.4. Консервация органов и тканей

Глава 4. Донорство органов человека для трансплантации 81

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Рис. 4.4. Аппараты для нормотермической перфузии сердца (А), печени

(Б), легких (В). Слева — общий вид аппаратов, справа — стерильное рабо0

чее пространство. А — OSC Heart. Б — OrganOX Metra (liver). В — OSC Lung

А. Гипотермическая перфузия орга8 нов — метод основан на быстрой отмыв0 ке органа и последующей его постоянной пульсирующей перфузии при температуре

С кровью, оксигенированными бел0

ково0солевыми растворами внеклеточ0 ного типа, содержащими дополнительно субстраты, метаболиты и фармпрепара0 ты, которые пролонгируют обмен веществ в органе на сниженном уровне. Метод

82 Часть II. Донорство органов человека для трансплантации

предусматривает использование стацио2 нарных аппаратов или транспортных пер2 фузионных аппаратов (рис. 4.5).

Полагают, что перфузионные системы с пульсирующей подачей перфузата позво2 ляют не только улучшить функционирова2 ние трансплантатов в раннем и отдаленном посттрансплантационном периодах, но и увеличить количество донорских почек, пригодных для трансплантации за счет их постишемической реабилитации во время перфузии.

К недостаткам перфузионного мето2 да гипотермической консервации относят возможность повреждения сосудистого эн2 дотелия, повышающего иммуногенность трансплантата, необходимость исполь2 зования дорогостоящего оборудования и перфузатов, а также дополнительную опас2 ность инфициров ания трансплантата во время манипуляций.

Б. Бесперфузионный метод статиче<

ской консервации (одномоментная хо< лодовая перфузия) — метод, в настоящее

врем я являющийся золотым стандартом консервации органов человека. Он ос2 нова н на кратковременной от мывке и быстром заполнении сосудистого русла органа холодным (+4

С) консервирую2

щим раствором в сочетании с наружным охлаждением органов стерильным льдом при дальнейшем хранении в стерильной емкости с консервирующим раствором при температуре около + 4

С. Транспор2 тировку органа производят в изотермиче2 ских контейнерах, поддерживающих тем2 пера туру в диапазоне от + 4 до + 6

С. По2 сле перфузии для органа наступает период холодовой ишемии. Оптимальная продол2 жительность его варьирует в зависимости от органа и используемого консервирую2 щего раствора.

Гипотермическую консервацию тка<

ней осуществляют бесперфузионным ме2

тодом в жидких средах при температуре от + 2 до + 6

С путем размещения тканевых трансплантатов в стеклянные или пласти2 ковые емкости и хранения их в бытовом хо2 лодильнике в сроки от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев.

Криогенная консервация (заморажи<

вание) тканей и органов предполагает мак2

симально полное обратимое пр екращение обме нных процессов при воздействии температур ниже 0

С (до–70 °С и ультра2

низких криогенных температур –196

С) и восстановление полноценн ой функции после отогревания (при t = 37

С). Одна2

Рис. 4.5. Аппараты для пульсирующей холодовой перфузии почки (А), пе2

чени (Б). А — LifePort kidney. Б — LifePort liver

А Б

Глава 4. Донорство органов человека для трансплантации 83

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

ко в настоящее время не удается избежать нео братимого повреждения структуры ор7 ганов, связанного с их замораживанием/ отогреванием.

Консервация костного мозга в насто7

ящее время приобретает особую актуаль7

4.5. Организация мультиорганного изъятия

В настоящее время большинство донор7 ских служб осуществляет дистанцион7 ные изъятия. В исключительных случаях умершего донор а в условиях продолжаю7 щейся ИВЛ, поддерживаемой сердечной деятельности и адекватной гемодинами7 ки транспортируют непосредственно в центр трансплантации, где операции у донора и ре ципиента идут практически параллельно. При дистанционных изъя7 тиях, несомненно, связанных с меньшим риском потери донора при транспорти7 ровке, крайне важна четкая организация и координация всех эт апов, выстро енная логистика перемещений персонала, чет7 кое распределение ролей и профессио7 нальная компетентность каждого члена бригады. В среднем операция мультиор7 ганного изъятия от кожного разреза до ушивания послеоперационной раны за7 нимает 3 ч.

Одновременно работают две бригады хирургов. Рекомендуемый состав хирур7 гической бригады для работы на органах грудной полости— хирург, ассистент, опе7 рационная медсестра; на органах брюшной полости — хирург, два ассистента, опе7 рационная медсестра. Для обеспечения успешного изъятия экстраренальных ор7 ганов в составе донорской бригады должен быть опытный анестезиолог7реаниматолог. Необходим также нестерильный участник донорской бригады, который осуществляет перфузию, телефонный контакт с центром трансплантации и помогает медицинским сестрам. Операция проводится в операци7

ность, так как трансплантацию костного мозга стали использовать не только для коррекции гематологических заболеваний, но и в регенерационной медицине для ин7 дукции восстановительных процессов в поврежденных органах.

онной, в стерильных условиях, со строгим соблюдением правил асептики и антисеп7 тики вплоть до ушивания послеоперацион7 ной раны.

До подачи донора в операционную со7 трудник донорской службы проверяет оформление медицинской документации о смерти донора, необходимые разрешитель7 ные документы для выполнения изъятия органов, заключение лаборатории об от7 сутствии гемоконтактных инфекций, груп7 пу крови и резус7фактор донора. После по7 дачи донора в операционную выполняется обработка операционного поля в соотв ет7 ствии с современными правилами асепти7 ки и антисептики, обкладка операционно7 го поля стерильным бельем.

В самой операции выделяют три этапа: диссекция на кровотоке, перфузия/кон7 сервация, диссекция в холодном операци7 онном поле.

17й этап: диссекция на кровотоке

Хирургический доступ, включающий срединную стернолапаротомию от ярем7 ной вырезки до лобкового симфиза, пред7 ставлен на рисунке 4.6.

После установки ретракторов (зубчато7 го — для грудной полости, реечного типа Бальфура — для брюшной полости) осу7 ществляют доступ к магистральным со7 судам. В грудной полости выделяют и об7 ходят аорту, нижнюю и верхнюю полую вену, легочную артерию и легочные вены. Накладывают кисетный шов на аорту и устанавливают V7образную кардиоплеги7 ческую канюлю (рис. 4.7).

84 Часть II. Донорство органов человека для трансплантации

Рис. 4.6. Хирургический доступ, используе2

мый для мультиорганного изъятия

Рис. 4.7. Этап мультиорганного изъятия. Кар2

диоплегическая канюля установлена в корень аорты

НПВ

А

Рис. 4.8. Этап мультиорганного изъятия. Выделены и взяты на турникеты

аорта (А) и нижняя полая вена (НПВ)

Глава 4. Донорство органов человека для трансплантации 85

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

В брюшной полости выделяют аорту и нижнюю полую вену. Выполняют расши6 ренный маневр Кохера, маневр Каттель– Брааша (отведение восходящей ободочной кишки справа налево, обнажение маги6 стральных сосудов) (рис.4.8).

Далее разделяют печеночно6желудоч6 ную связку. В толще ножек диафрагмы аор6 ту обходят тесьмой, чтобы в момент перфу6 зии разделить грудную и брюшную полости (рис. 4.9).

Далее разделяют элементы печеночно6 двенадцатиперстной связки: печеночную

Рис. 4.9. Выделение аорты под диафрагмой

артерию, отходящую от нее желудочно6 двенадцатиперстную артерию (медиально), общий желчный проток (дистально), и бе6 рут выделенные образования на турникеты (рис. 4.10).

Острым скальпелем отрезают клино6 видный фрагмент печени для ретроспек6

тивного морфологического исследова6 ния. Вопрос о нео бходимости рутинной интраоперационной биопсии печени для оценки ее пригодности до сих пор оста6

ется дискутабельным. На этом этапе ане6 стезиолог может вводить гепари н в дозе 10–30 тыс. МЕ внутривенно. Теплым сте6 рильным ра ств ором NaCl 0,9% пр омы6 ва ют желчный пузырь и общий желчный

Рис. 4.10. Выделены общая печеночная арте6

рия (А) и общий желчный проток (П). Воротная вена находится глубже

проток.

Когда обе хирургические бригады гото6 вы, следует перевязка аорты в грудной по6 лости и в толще рассеченных ножек диа6 фрагмы, над бифуркацией аорты на под6 вздошные артерии, устанавливают канюли в брюшную аорту и нижнюю полую вену, начинают холодовую перфузию и наруж6 ное охлаждение органов стерильным коло6 тым льдом (рис. 4.11).

24й этап: перфузия/консервация

После перфузии следуют повторная мак6 роскопическая оценка состояния орга6 нов и контакт с центром трансплантации. Вслучае удовлетворительного заключения хирурга, выполняющего оценку донорско6 го органа, реципиентов в центре транс6

Рис. 4.11. В аорту и нижнюю полую вену уста6

новлены канюли

86 Часть II. Донорство органов человека для трансплантации

плантации подают в операционную и у них начинают хирургический этап.

35й этап: диссекция в холодном опера5 ционном поле

Аккуратно с сохранением максимальной длины сосудов острым путем осуществляют изъятие всех органов, подходящих для транс>

плантации. Запаковку осуществляют в три стерильных пакета, в первом из которых — орган и холодный к онс ервирующий раствор, во втором и третьем — холод ный раство р NaCl 0,9%. Транспортировку донорских ор> ганов осуществляют в изотермическом кон> тейнере при температуре ~ + 4

C (рис. 4.12).

Для обеспечения мультиорганного изъ> ятия в состав донорской бригады должен входить врач анестезиолог>реаниматолог. Премедикацию, об езболивание и наркоз не проводят. Допустимо введение миоре> лаксантов при наличии выраженных спи> нальных автоматизмов.

В операционной необходим аппарат ИВЛ с подачей кислорода (наркозные сме> си не используют). Основное требование к анестезиологическому по собию при изъ> ятии органов у донора со смертью мозга —

это поддержание адекватной оксигенации и перфузии органов и тканей, в том числе во время транспортировки донора в опе> рационную. В операционной продолжают внутривенное вливание растворов для обе> спечения приемлемого объема циркулиру> ющей жидкости и АД, медикаментозную коррекцию АД. После пережатия аорты и начала консервации органов аппарат ИВЛ отключают, кондиционирование донора прекращают (кроме случаев изъятия до> норских легких).

Долгое время считалось, что от данной кате> гории умерших доноров возможно изъятие только почек и некоторых тканей. Впослед> нее время с усовершенствованием техно> логий консервации и сохранения органов в

странах с развитой трансплантологической помощью стали выполнять пересадки легких и печени от доноров с необратимой оста> новкой кровообращения (асистолический донор). На с ег одняшний день в РФ от аси>

Рис. 4.12. Запаковка донорского органа (A) и изотермический контейнер

для его транспортировки (Б)

А Б

4.6. Анестезиологическое пособие при операции по изъятию органов у посмертного донора

4.7. Доноры после сердечной смерти

Глава 4. Донорство органов человека для трансплантации 87

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

столических доноров для трансплантации используют только почки (описаны единич7 ные случаи трансплантации печени от аси7 столических доноров с применением нормо7 термической перфузии с экстракорпораль7 ной мембранной оксигенацией (ЭКМО). Существует Маастрихтская классификация доноров после сердечно7легочной смерти, включающая в себя пять категорий:

Неконтролируемые доноры

14я категория. Умершие на момент по7

ступления в стационар.

24я кате гория. Неэффективные реа7 нимационные мероприятия в стационаре или вне его.

Контролируемые доноры

34я категория. Пациенты без смерти мозга, у которых остановка сердца произо7 шла в реанимационном отделении после планового прекращения реанимационных мероприятий.

44я категория. Пациенты с остановкой сердца в процессе или после завершения диагностики смерти мозга.

54я категория. Пациенты с внезапной остановкой сердца в реанимационном от7 делении.

В РФ от доноров второй категории по данной классификации наиболее часто ис7 пользуют почки.

Выделяют три основных вида операций по изъятию органов у асистолических доноров:

1. Метод быстрой лапаротомии заклю7

чается в изъятии почек из тела донора

и консервации их ex situ. В настоящее

время данный метод практически не ис7

пользуют.

2. Применение двухбаллонного трехпро7

светного катетера (DBTL) с консерва7

цией абдоминального комплекса in situ в

теле донора в настоящее время является

золотым стандартом при работе с дан7

ной категорией доноров.

3. Нормотермическая или гипотермическая

перфузия с использованием ЭКМО и

других методов экстракор по рально й пер7

фузии является относительно дорогостоя7

щим и требующим дальнейшего изучения

методом пособия при изъятии органов у

доноров после сер дечно7лег очной смерти.

4.8. Консервация абдоминального комплекса in situ у доноров после сердечно6легочной смерти

В мире широко используют консервацию ор7 ганов абдоминального комплекса in situ при работе с донорами после сердечной смерти c применением DBTL7катетера. В России указанный способ используют сравнитель7 но недавно, в частности в Москве, с 2004 г. Метод изъятия почек с консервацией in situ имеет преимущества перед методом быстрой лапаротомии для изолированного изъятия почек. Он значительно сокращает время те7 пловой ишемии (от момента констатации смерти до начала холодовой перфузии), по7 скольку артериальный катетер устанавли7 вают сразу же после констатации смерти донора. Консервацию абдоминальных ор7

ганов in situ используют для изолирован7 ного изъятия почек, в редких случаях— для изъятия печени у доноров после сердечной смерти. Консервацию абдоминальных орга7 нов in situ с использованием DBTL7катетера применяют преимущественно в случаях изо7 лированного изъятия почек.

При развитии у донора остановки кро7 вообращения с последующими реани7 мационными мероприятиями в течение 30минут, которые не привели к во сстанов7 лению сердечной деятельности, консили7 ум врачей констатирует биологическую смерть пациента, оформляется «Протокол установления смерти человека ». После

88 Часть II. Донорство органов человека для трансплантации

раз решения главного врача медицинской организации и судебно6медицинского эксперта начинается консервация абдо6 минального комплекса (печень, почки, поджелудочная железа) с помощью DBTL6 катетера (рис. 4.13)

На фоне продолжающегося непрямого массажа сердца донора внутривенно вводят гепарин (50 тыс. МЕ), кладут емкости со льдом на области проекции магистральных сосудов и к пояснице, на область почек.

Накрывают стерильным бельем область предполагаемого разреза на бедре. В сте6 рильных условиях с соблюдением правил асептики и антисептики выделяют бедрен6

ную артерию, дистально ее перевязыва6 ют, проксимально рассекают и вставляют смоченный физиологическим раствором DBTL6катетер (рис. 4.14).

На рисунке 4.15 представлены этапы дальнейшей работы в операционном зале: методом острой диссекции в холодном опе6 рационном поле осуществляют изъятие по6 чек. Как и в случае изъятия органов у доно6 ра со смертью мозга, необходимы полная стерильность операционного поля до запа6 ковки органов и высокий уровень хирурги6 ческих манипуляций. После оценки каче6 ства отмывки органов возможна дополни6 тельная раздельная перфузия почек ex situ.

Холодный

консервирующий

раствор

Двухбаллонный трехпросветный DBTL7катетер в просвете аорты

Аорта

Чревный ствол

Левая почечная артерия

Правая почечная артерия

Подвздошные артерии

Нижняя брыжеечная артерия

Верхняя брыжеечная артерия

Верхний баллон “Thor”

Нижний баллон “Abd”

Рис. 4.13. Схема установки двухбаллонного трехпросветного катетера для

консервации абдоминального комплекса in situ

Глава 4. Донорство органов человека для трансплантации 89

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Рис. 4.14. Этапы выделения и канюляции бедренной артерии при кон4

сервации почек in situ (пояснения в тексте). А — вид операционного поля перед выполнением кожного разреза. Б — выделение бедренного сосуди4 стого пучка. В — подготовка бедренной артерии к канюляции. Г — уста4 новка катетера для перфузии

Рис. 4.15. Консервация почек in situ (пояснения в тексте). А — вид кишеч4

ника после перфузии. Б — начало консервации через бедренную артерию

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 339 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 487 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 488 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 490 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 491 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 492 - файл.djvu
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 493 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 495 - файл.pdf
#
29.08.202630 Мб0@xirurgi_2025 - 499 - файл.pdf
#
29.08.202630 Мб0@xirurgi_2025 - 502 - файл.pdf
#
29.08.202630 Мб0@xirurgi_2025 - 503 - файл.docx
#
29.08.202630 Мб0@xirurgi_2025 - 504 - файл.pdf