Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 493 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

31 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 3319 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 > Следующая >>>

180 Часть III. Трансплантация органов

К диализным методам заместительной по1 чечной терапии относятся:



гемодиализ со всеми его разновидностя1 ми, при котором очищение организма пациента осуществляется за счет экстра1 корпоральной обработки крови в диали1 заторах, оснащенных полупроницаемы1 ми мембранами в контуре экстракорпо1 рального кровообращения;



перитонеальный диализ, при котором масс1обмен происходит на естественной мембране человеческого организма — брюшине за счет введения в брюшную полость диализирующей жидкости — стерильного апирогенного раствора, со1 держащего основные электролиты в концентрациях, близких к плазменным, буфер для коррекции ацидоза и осмоти1 чески активное вещество для удаления из организма избытков жидкости.

8.3.1. Гемодиализ

(искусственная почка)

Замещение функций жизненно важ1 ных органов при помощи искусствен1 ных устройств во многих случаях являет1 ся единственной возможностью спасения жизни пациента при острой патологии или ее продления при патологии хронической. За последние полвека в разработке и вне1 дрении в клиническую практику искус1 ственных органов и систем достигнуты не1 сомненные успехи. Тем не менее большин1 ство современных устройств замещения функций жизненно важных органов далеко от совершенства.

В идеальном варианте искусственный орган должен соответствовать следующим основным критериям.

1. Имплантабельность, то есть возмож1

ность поместить искусственный аналог

на место естественного органа: искус1

ственное сердце — на место естествен1

ного, искусственную почку — на место естественной и т. д.; габариты устрой1 ства по меньшей мере должны позво1 лять поместить его в организм человека. При этом искусственный орган не дол1 жен иметь сообщения с внешней средой для подключения источников питания, приводов и управляющих устройств, по1 скольку такое сообщение может служить входными воротами для инфекции и со1 ответственно стать причиной серьезных осложнений.

2. Имплантируемый искусственный орган должен иметь конструкцию, обеспечи1 вающую долговечность. Например, ис1 кусственное сердце, которое имплан1 тируют молодому пациенту, десятиле1 тиями должно работать надежно, не нуждаясь в замене как целого органа, так и его элементов.

3. В ряде случаев долговечность функци1 онирования искусственных устройств ограничивается бионесовместимостью материалов, из которых они выполнены. Создание искусственных материалов, которые не вызывали бы нежелательных реакций в организме (коагуляции кро1 ви, иммунного ответа, воспаления) — немаловажный аспект развития пробле1 мы искусственных органов.

4. Искусственный орган должен макси1 мально полно моделировать все функ1 ции своего естественного аналога.

Рассматривая устройство и принципы

работы искусственной почки — системы гемодиализа, можно убедиться, что она не соответствует ни одному из приведенных критериев «идеальности» искусственного органа. Тем не менее искусственная почка на сегодняшний день является единствен1 ной системой, которая даже при полном отсутствии функции естественного аналога позволяет длительно и на достаточно вы1

8.3. Диализные методы заместительной почечной терапии

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 181

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

соком качественном уровне поддерживать жизнь пациентов. В связи с этим можно привести слова известного американско9 го нефролога Клода Джейкобса (Claude Jacobs): «Истинным чудом является то, что столь примитивное устройство оказывает9 ся способным десятилетиями обеспечивать выживание пациентов». Данное высказы9 вание относится к 809м годам прошлого века. За прошедшее время системы гемо9 диализа стали гораздо более совершенны9 ми, улучшились и результаты лечения па9 циентов прогр аммным гемодиализом. Тем не менее базовые принципы работы систе9 мы искусственной почки практически не изменились за все время ее существования.

Основным элементом системы гемодиа9 лиза является диализная полупроницаемая мембрана с порами определенного разме9 ра. С одной стороны мембраны протека9 ет кровь пациента, с другой циркулирует диализирующая жидкость — электролит9 ный раствор, по основным компонентам эквилибрированный с плазмой крови и содержащий буфер (обычно бикарбонат). Вещества, способные проникать через мембрану, из зоны высокой концентрации (из крови) переходят в зону низкой кон9 центрации (диализирующую жидкость) и таким образом выводятся из организма. Если концентрация какого9либо вещества или иона, например бикарбоната, глюкозы или кальция, более высока в диализирую9 щей жидкости, то это вещество, напротив, переходит из нее в кровь пациента. Про9

цесс проникновения веществ через полу9 проницаемую мембрану под воздействи9 ем градиента концентрации и называет9 ся диализом.

Другой процесс представляет собой фильтрацию жидкой составляющей крови под воздействием градиента гидростатиче9 ского давления (то есть разности давления в контурах крови и диализирующей жид9 кости) и называется ультрафильтрацией. При стандартном диализе ультрафильтра9

ция определяет выведение избытка жидко9 сти из организма пациента.

Сочетание этих двух процессов — диа9 лиза и ультрафильтрации, происходящих на мембране, разделяющей кровь пациента и диализирующую жидкость, и определя9 ет принципы функционирования системы искусственной почки.

Стоит отметить, что, хотя в системе ге9 модиализа обрабатывается кровь паци9 ента, нельзя считать и именовать диализ «очищением крови». В ходе процедуры ге9 модиализа от веществ, способных прони9 кать через диализную мембрану, очищается вся водная среда организма— внутрисосу9 дистая, внеклеточная и внутриклеточная жидкость. Именно это обстоятельство тре9 бует определенной (обычно не менее 4 ч) продолжительности процедуры. Кровь же является переносчиком веществ из орга9 низма пациента к мембране.

Краткая история развития гемодиа0 лиза. Родоначальником диализа считается

шотландский химик Томас Грэм (Thomas Graham), основатель коллоидной химии.

В середине XIX в. он наблюдал процесс проникновения кристаллоидов (в частно9 сти мочевины) через мембрану из перга9 мента и назвал этот процесс диализом.

В эксперименте на животных диализ впервые опробовали Джон Джейкоб Абель (John Jacob Abel) с сотрудниками в 1913 г. Устройст во п редставля ло со бой сист ему трубочек из нитрата целлюлозы, по которым циркулировала кровь уремичных собак. Снаружи система трубок, заключенная в стеклянный корпус, омывалась физиологи9 ческим раствором (рис. 8.2). Количествен9 ное выведение мочевины в эксперименте оказалось достаточным для того, чтобы сде9 лать вывод о возможности лечения подоб9 ным методом почечной не достаточности.

Первые процедуры диализа в клиниче9 ской практике проводил в 1924–1928 гг. в Гессене Георг Хаас (Georg Haas). Используя

182 Часть III. Трансплантация органов

в качестве мембраны трубки из коллодия (нитрата целлюлозы) и гирудин в качестве

антикоагулянта, он добился определенных клинических результатов — улучшения самочувствия пациентов, нормализации артериального давления. Доведя продол< жительность процедуры до 6 ч, Хаас смог удалить за время диализа такое количество мочевины, которое продуцируется в орга< низме за сутки. Технические трудности — отсутствие надежного сосудистого доступа,

нестабильная антикоагуляция и пр. выну< дили исследователя прекратить свои столь многообещающие изыскания.

В 1943 г. в Голландии клиническое ис< польз ование аппарата собственной кон< струкции начал В.Й. Колф (Willem Johan Kolff) (рис. 8.3). Почка Колфа представ< ляла собой полуметровый в диаметре ба< раб ан с намотанной на него длинной, 30–40<метровой, целлофановой трубкой, в просвете которой протекала кровь па< циента. Барабан вращался в 100<литро< вой ванне с диализирующей жидкостью, и вещест ва, способные проникать через целлофановую мембр ану, подвергались диализу. В то время специальные мембра< ны для диализ а не произв одились, целло< фановую трубку закупали на фабрике по производству сосисок. Основным недо< статком устройства был огромный, более 2 л, объем заполнения экстракорпораль< ного контура. Пров едение диализа ослож< нялос ь массой проблем, и лишь через два года, в 1945 г., удалось впервые успешно пролечить пациентку с острой почечной

Рис. 8.2. Первая система гемодиализа

(Д.Абель с соавт., 1913)

Вращающееся

сочленение

30–40.метровая

целлофановая трубка

Ванна со 100 литрами

диализирующей жидкости

Рис. 8.3. Одна из первых систем гемодиализа для клинического приме<

нения (В.Й. Колф, 1943)

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 183

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

недостаточностью и дождаться восстанов/ ления функции собственных почек.

Промышленное производство мембран для гемодиализа сделало возможным про/ граммное лечение пациентов с хрониче/ ской почечной недостаточностью — ле/ чение, рассчитанное на месяцы и годы. Впервые прогр аммный гемодиализ был начат в Сиэтле в 1960 г. В диализаторах «Kiil» большие, размером с газетный лист, диализные мембраны з ажимались по/ парно в специальном каркасе: между дву/ мя листами мембраны протекала кровь, снаружи каждая пар а листов омыв алась диализирующим раствор ом. Процедура подготовки к гемодиализу была достаточ/ но длительной и трудоемкой: диализатор надо было собрать, простерилизовать ра с/ твором дезинфектанта (обычно формали/ ном), а перед диализом его требовалось тщательно промыть большим количеством физиологического раствора. Применяв/ шаяся аппаратура была полукустарной, вода для приготовления диализирующей жидкости не подвергалась очистке, тем не менее в первой группе, набранной для программного лечения диализом, были пациенты, которые прожили по 7–11 лет. Стало понятно, что гемодиализ — эффек/ тивный способ коррекции уре мии при хронической почечной недостаточности.

В по следующие годы происходило бы/ строе развитие диализных технологий:

появились ф абричные диализ аторы — компактные и стерильные, производ/ ство аппар атов для гемодиализа и систем очистки воды, были разр абота н ы долго/ вр еменные сосудистые доступы . Это пре/ вратило гемодиализ в отр аботанный, на/ дежный и достаточно безопасный метод лечения. Программный гемодиализ о б/ рел повсеместное развитие: на сегодняш/ ний день число пациентов на программ/ ном диализе во всем мире исчисляется миллионами.

Устройство и функционирование систе0 мы гемодиализа. Диализаторы и диа9

лизные мембраны. «Сердцем» системы гемодиализа является диализатор, в кото/ ром через диализную мембрану происхо/ дит масс/обмен между кровью пациента и диализирующей жидкостью. Диализаторы с плоскими мембранами на сегодняшний день отошли в прошлое. Практически все современные диализаторы представляют собой пучок из 10 000 и более полых во/ локон (капилляров) диаметром 200 мкм и толщиной стенки 5–40мкм (в зависимости от материала, из которого они выполнены). Пучок полых волокон заключен в цилин/ дрический корпус (рис. 8.4). Во время ге/ модиализа в просвете полых волокон про/ текает кровь пациента, а снаружи волокна, заключенные в корпус, омываются диа/ лизирующей жидкостью. В зависимости

линия

200 мкм

5–40 мкм

Рис. 8.4. Устройство капиллярного диализатора

отреза

184 Часть III. Трансплантация органов

от количества полых волокон и архитек0 тоники диализатора площадь поверхности диализной мембраны может составлять от нескольких десятых квадратного метра — такие устройства используются преимуще0 ственно в педиатрической практике— до двух и более квадратных метров.

Нетрудно заметить, что за десятилетия существования диализа сам принцип ме0 тода не претерпел изменений. Однако объ0 ем заполнения контура крови современ0 ных диализаторов не превышает 100 мл, а с кровопров одящими магистралями со0 ставляет 200–250 мл. Вспомним первую искусственную почку Колфа, имевшую объ ем заполнения более 2 л! Кроме того, существенно повыс илась проницаемость диализных мембран. Вещества, для кото0 рых старинные целлюлозные мембраны были абсолютно непроницаемы, ле гко проникают через мембраны современных диализаторов.

Необходимо отметить, что, хотя приро0 да уремической интоксикации остается до сих пор не вполне понятной, на сегод0 няшний день число эндогенных токсинов, идентифицируемых в крови при почечной недостаточности, приближается к сотне. Эти уремические токсины имеют различ0 ную молекулярную массу и размеры моле0 кул (табл. 8.3).

Поэтому в последние десятилетия об0 щепринятой тенденцией развития диа0 лизных технологий стало по стоянно е по0 вышение проницаемо сти диализных мем0 бран. Современные диализные мембраны проницаемы для веществ с молекулярной массой, приближающейся к массе челове0 ческого альбумина, и по этому показателю являются довольно точной моделью гло0 мерулярного фильтра естественной поч0 ки. Потребн ость в высокопроницаемых мембранах п редопределила тенденцию вытеснения целлюлозных мембран синте0 тическими, выполненными из различных полимеров: полисульфона, полиакрилни0 трила, полиамида, полим етилметакрилата и пр. Современные методики, в том числе нанотехнологии, позволяют создавать ди0 ализные мембраны с заданными свойства0 ми, во всяком случае в том, что касается их проницаемости.

Другим положительным свойством мно0 гих современных полимеров, из которых производятся диализные мембраны, яв0 ляется их лучшая в сравнении с произво0 дными целлюлозы биосовместимость. При контакте с кровью эти полимеры проявля0 ют меньшую тромбогенность, в меньшей степени активируют систему комплемента, клеточные элементы крови, реакции вос0 паления.

Таблица 8.3

Некоторые идентифицированные на сегодняшний день

уремические токсины с различной молекулярной массой

Низкомолекулярные (< 500 Да) N = 68

Водорастворимые: мочевина, креатинин, оксалат, гуанидины, гипоксантин, мочевая кислота и др. Связанные с белками: р0крезол, индоксила сульфат, фенол, индолы, гиппуровая кислота, гомоцистеин, АДМА (асимметричный диметиларгинин) и др.

Среднемолекулярные (500–12000 Да) N = 10

Паратиреоидный гормон, связанные с пептидами продукты избыточного гликозилирования, 

0микроглобулин и др.

Высокомолекулярные (> 12000 Да) N = 12

Лептин, фактор комплемента D и др.

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 185

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Диализные аппараты. Аппарат для гемо- диализа имеет две основные функции:



обеспечение эффективной и безопасной перфузии крови пациента через диализатор;



подача диализирующей жидкости нужного состава при заданной температуре и при том давлении, которое обеспечит необходимый объем ультрафильтрации в тот же диализатор, но с другой стороны диализной мембраны.

Схема системы гемодиализа представлена на рисунке 8.5. Циркуляция крови в экстракорпоральном контуре обеспечивается роликовым насосом (1), стандартным для перфузионных систем. Объемная скорость кровотока — основной параметр, определяющий эффективность процедуры, составляет обычно 250–350 мл/мин, хотя в отдельных случаях может быть и существенно выше.

При объемной скорости кровотока, например 300 мл/мин, за час через диа-

лизатор пройдет 18 л крови, то есть приблизительно 3–4 объема циркулирующей крови. Следовательно, за стандартную четырехчасовую процедуру кровь пациента побывает в диализатор е 12–15 раз. Такое неоднократное прохождение крови через диализатор и об еспечивает очищение, как мы уже отмечали, всей водной ср еды организма.

Система обеспечения безопасности экстракорпоральной циркуляции крови обычно включает мониторинг давления до насоса крови (2), по которому можно судить об адекватности сосудистого доступа, давления после диализатора — в воздушной ловушке (3) кровопроводящей магистрали, напоминающей таковую в системах для внутривенных инфузий и градиента давления на диализной мембране (4) (так называемого трансмембранного давления). Постоянное аппаратное отслеживание этих значений помогает предупредить возникновение определенных осложнений, таких, например, как тромбирование воздушной

пациент

4 диализатор

концентраты

Система циркуляции диализатаСистема циркуляции крови

Рис. 8.5. Схема системы гемодиализа (пояснения в тексте)

дренаж

7Н

О8910

186 Часть III. Трансплантация органов

ловушки или волокон диализатора. Кроме того, система обеспечения безопасности непременно оснащена детектором воздуш8 ных включений (5) для профилактики воз8 душной эмболии.

Экстакорпоральная циркуляция в боль8 шинстве случаев требует применения ан8 тикоагуляции, которая в стандартном ва8 рианте заключается в постоянной инфузии гепарина при помощи шприц8насоса (6), входящего в стандартную комплектацию диализных машин. Скорость введения ге8 парина определяется по показателям ко8 агулограммы (обычно — АВС и АЧТВ) и в среднем составляет около 15 МЕ на 1 кг веса пациента в час. Применяются также низкомолекулярные гепарины, которые вводятся болюсно. Альтернативные вари8 анты антикоагуляции осуществляются при помощи цитрата натрия, гепариноидов. В ряде случаев при угрозе кровотечения или при имеющемся кровотечении диализ про8 водится без применения антикоагулянтов.

Диализирующая жидкость. В аппарате ис8 кусственной почки диализирующая жид8 кость готовится путем смешивания специ8 альных концентрированных электролитных растворов с водой в определенной пропор8 ции, например 32,8 части воды + 1 часть концентрата, содержащего основные элек8 тролиты + 1,2 части концентрата бикарбо8 ната натрия (7). В результате получается рас8 твор, по основным ионам эквилибрирован8 ный с плазмой крови. Перед поступлением в диализатор диализирующая жидкость по8 догревается до установленной температуры и дегазируется (8, 9). Для контроля правиль8 ности смешивания аппарат постоянно от8 слеживает электропроводность диализи8 рующей жидкости, которая определяется концентрацией ионов, прежде всего иона натрия (10). После прохождения жидкости через диализатор специальное устройство отслеживает ее прозрачность, это позволяет исключить нарушение целости диализной

мембраны, при котором кровь попадает в диализирующий раствор (11). Примерный состав диализирующей жидкости приведен в таблице 8.4.

Как видно из таблицы, содержание ио8 нов натрия и калия в диализате несколько ниже, чем в плазме: баланс этих ионов во время диализа отрицательный. Концентра8 ции же бикарбоната и ионизированного кальция несколько выше, чем в плазме: ор8 ганизм пациента в ходе гемодиализа насы8 щается этими веществами.

Современные диализные аппараты яв8 ляются индивидуальными, то есть диали8 зирующий раствор готовится непосред8 ственно в ходе процедуры для каждого конкретного пациента, что позволяет ин8 дивидуализировать состав диализата. Так, при лечении гиперкалиемии можно ис8 пользовать концентрат, не содержащий иона калия, а при проведении диализа па8 циенту с диабетом добавить в диализирую8 щий раствор глюкозу в привычной для него концентрации.

Стоит отметить, что для приготовления диализирующего раствора к аппарату по8 дается специально очищенная (обычно ме8 тодом обратного осмоса) вода, которой для проведения стандартной процедуры диали8

Таблица 8.4

Состав стандартной

диализирующей жидкости

Компонент

диализата

Концентрация

(ммоль/л)

138,0

2,0

Са

1,5

Мg

0,5

–

103,0

HCO

–

35,0

Глюкоза 0–10,0

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 187

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

за требуется около 150 л. Именно потреб1 ность в огромных количествах очищен1 ной воды, которая должна удовлетворять требованиям Государственного стандарта «Вода для гемодиализа», и ограничивает возможность создания мобильной аппара1 туры для гемодиализа. Свобода передвиже1 ния пациентов на программном гемодиа1 лизе в современном мире обеспечивается повсеместным распространением данной методики лечения.

Методики, имеющиеся в арсенале про3 граммного диализа. Современная диализ1

ная аппаратура позволяет, помимо стан1 дартного гемодиализа, применять и другие методики.

Как уже упоминалось, стандартный ге9 модиализ основан на диффузионном пере1 носе веществ сквозь диализную мембрану. Ультрафильтрация при стандартном диа1 лизе ограничивается объемом избыточной жидкости, накапливающейся в организме пациента между процедурами, и обычно не превышает 2–3 л.

Имеется возможность, не подавая диа1 лизирующую жидкость в диализатор, созда1 вать разрежение в диализном контуре и бы1 стро, а главное — управляемо, фильтровать жидкую фракцию крови с растворенными веществами, способными проникнуть че1 рез мембрану. Такая процедура называет1 ся изолированной ультрафильтрацией и используется при лечении состояния ги1 пергидратации. Для «очищения» организ1 ма удаление нескольких литров жидкости значения не имеет, но может оказаться эф1 фективным для устранения рефрактерного к мочегонным средствам отека легких при застойной сердечной недостаточности.

Мы уже упоминали, что современные синтетические мембраны отличаются вы1 сокой проницаемостью, сопоставимой с проницаемостью естественного гломеру1 лярного фильтра. Поэтому, если через та1 кую мембрану фильтровать из крови па1

циента большие, сопоставимые с общим количеством воды организма объемы, это окажется практически полной моделью образования первичной мочи в гломе1 рулах естественных почек. Понятно, что огромные, исчисляющиеся десятками ли1 тров объемы фильтрата необходимо вос1 полнять. Для этого используются специ1 альные замещающие растворы, по составу идентичные диализирующей жидкости, но стерильные и апирогенные. Такая проце1 дура — гемофильтрация — используется преимущественно для постоянного лече1 ния острой почечной недостаточности, для чего применяется специальная аппаратура и фабричные замещающие растворы, од1 нако это отдельная большая тема.

В рамках программного диализного ле1 чения гемофильтрация практически не применяется прежде в сего потому, что эта методика не включает собственно диа1 лиз — при гемофильтрации нет диффузи1 онного переноса веществ через мембрану, обеспечивающего выведение основной массы низкомолекулярных уремических токсинов. Чтобы не пренебрегать диф1 фузионным переносом, в практике про1 граммного диализа используется сочетание диализа и гемофильтрации — гемодиа9 фильтрация. При этом обычный диализ с потоком диализирующей жидкости через диализатор сочетается с фильтрацией объ1 емом до 25л за процедуру и соответствую1 щим замещением. Раньше для замещения отфильтрованного объема использовали фабричные растворы, что делало гемодиа1 фильтрацию слишком дорогой процедурой в сравнении с диализом. В последние годы были разработаны системы приготовления замещающей жидкости из диализирующе1 го раствора непосредственно в ходе про1 цедуры за счет введения в конструкцию аппаратов специальных стерилизующих фильтров. Это позволило сделать гемодиа1 фильтрацию гораздо более доступной с точки зрения трудоемкости и стоимости

188 Часть III. Трансплантация органов

процедуры. Гемодиафильтрация за счет «волокущего» эффекта при активном дви;

жении воды через мембрану превосходит стандартный диализ по эффективности удаления средне; и высокомолекулярных уремических токсинов. Вряде стран, пре; жде всего европейских, данная процедура в последнее десятилетие существенно потес; нила обычный гемодиализ.

Программа гемодиализа. Ст андартная программа гемодиализа заключается в проведении процедур три раза в неделю. Длительность каждой процедуры в соот; ветствии с современными рекомендация; ми не должна быть менее 4 ч. Эффектив; ность процедуры гемодиализа оценивается по показателю

K × t / V,

где К — клиренс диализ атора по мочевине при данной скорости кровотока — услов; ная величина, показывающая, какой объ; ем крови очистился от данного вещества за единицу времени (мл/мин), t — длитель; ность процедуры в минутах, V — объем распределения мочевины.

В этом показателе произведение К × t определяет объем жидкости, очищенный от мочевины за процедуру. Произведение К × t определяется по пробам крови, за; бираемым до и после сеанса гемодиализа, или при помощи специальных устройств, встроенных в диализные аппараты. Объ; ем распределения мочевины в организме пациента (V), равный общему объему воды в организме, рассчитывается по антро; пометрическим формулам. Соотношение К × t / V показывает, насколько объем очи; щенной за диализ жидкости превышает объем распределения. Диализ считается эффективным, если показатель К × t / V по мочевине составляет 1,2 и выше.

Данная диализная программа — 3 раза в неделю по 4 ч — не может считаться полно; стью адекв атной. Именно ограниченность

лечения по времени определяет высокую частоту в диализной популяции таких се; рьезных осложнений, как артериальная гипертензия, гипертрофия левого желу; дочка, анемия, вторичный гиперпарати; реоз и др., а также уровень смертности, су; щественно превышающий этот показ атель в общей популяции. Однако в рамках го; спитального программного гемодиализа, особенно в крупных городах, существен; ное увеличение продолжительности про; цедур или проведение диализов ежедневно просто не оставляет пациенту свободного времени, в значительной степени опреде; ляющего качество жизни. Поэтому рас; ширенные программы диализа, например проведение сеансов ежедневно по 3 ч или в ночное время 6 раз в неделю по 8ч, вне; дряются прежде всего в рамках домашнего диализа, когда пациент проводит лечение самостоятельно или с помощью родствен; ников. Хотя результаты такого лечения, когда общая продолжительность гемодиа; лиза за неделю достигает 48 ч, существен; но прево сходят показатели стандартной программы, число пациентов, находящих; ся на домашнем гемодиализе, невелико в сравнении с диализом госпитальным или амбулаторным.

Сосудистый доступ для гемодиализа.

Для проведения эффективного лечения диализом требуется обеспечить экстра; корпоральный кровоток с объемной ско; ростью 200–400 мл/мин и более. Для этого пациентам на программном гемодиализе формируется сосудистый доступ.

Оптимальным вариантом сосудистого доступа является артерио;венозная фи; стула — хирургически формирующийся анастомоз между артерией и поверхност; ной веной. Как правило, используются

a. radialis и v. cephalica. После периода «созревания», в течение которого просвет

вены под воздействием высокого артери; ального давления увеличивается, а стенка

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 189

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Артериальная игла

Рис. 8.6. Артерио9венозная фистула

Венозная игла

Вена Лучевая артерия Фистула

утолщается, вена становится доступной пункции специальными фистульными иглами диаметром до 2 мм (рис. 8.6). Кро9 воток в вене длительно функционирующей фистулы достигает 1000 мл в минуту, по9 этому получить из нее 200–400 мл для про9 ведения диализа проблемы не представ9 ляет. После диализа иглы удаляют, доступ герметизируют. Артерио9венозная фисту9 ла — наиболее долговечный доступ, более 50% фистул переживают десятилетний ру9 беж. Тем не менее некоторым пациентам последовательно приходится формировать множество сосудистых доступов.

При невозможности сформировать на9 тивную артерио9венозную фист улу, а так9 же при реконструкции фистул с ослож9 ненным течением можно имплантиро9 вать сосудистые протезы. Расположенные подкожно, они также доступны пункции фист ульными иглами. По сроку функцио9 нирования такие доступ ы уступают натив9 ным фистулам.

На непродолжительное время, например на период «созревания» артерио9венозной фистулы, доступ может осуществляться че9 рез двухпросветные катетеры, устанавлива9 емые в центральные вены. Такие доступы чрезвычайно склонны к инфицированию и дольше мес яца их использовать не реко9 мендуется. В последние годы успешно при9

меняют катетеры длительного пользования (перманентные), имеющие протяженный подко жный канал и дакроновую манже9 ту, герметизирующую место выхода из9под кожи. При отсутствии возможности фор9 мирования артерио9венозной фистулы или имплантации сосудистого протеза перма9 нентные катетеры могут использоваться го9 дами (в среднем — до трех лет).

Продолжительность функциониро9 вания сосудистого доступа — основного звена, связывающего пациента с жизне9 сберегающим методом лечения, во многом зависит от правильности обращения с ним. Так, в общей клинической практике недо9 пустимо использовать артерио9венозные фистулы или гемодиализные катетеры для стандартных манипуляций — забора проб крови, введения медикаментов и др.

8.3.2. Перитонеальный диализ

Говоря о диализных методах лечения, нельзя не упомянуть перитонеальный ди9 ализ. В организме человека имеется соб9 стве нная естественная полупроницаемая мембрана — брюшина, общая площадь поверхности которой сопоставима с пло9 щадью поверхности тела и площадью по9 верхности искусственной мембраны диа9 лизаторов. Установив в брюшную полость специальный катетер, можно вводить в нее диализирующий раствор, похожий по составу на раствор для гемодиализа, но стерильный и апирогенный. Контакти9 руя через брюшину с капиллярной сет ью, раствор насыщается веществами, спо9 собными проникат ь через эту естествен9 ную мембрану. Процесс масс9обмена при перитонеальном диализе гораздо бо9 лее инертен, чем при гемодиализе, и так как диализирующий раствор находится в брюшной поло сти постоянно, его в те9 чение суток несколько р аз заменяют на свежий. В результате суммарная эффек9 тивность процесса за двое суток оказыва9

<<< < Предыдущая 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 3319 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 487 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 488 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 490 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 491 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 492 - файл.djvu
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 493 - файл.pdf
#
29.08.202631 Мб0@xirurgi_2025 - 495 - файл.pdf
#
29.08.202630 Мб0@xirurgi_2025 - 499 - файл.pdf
#
29.08.202630 Мб0@xirurgi_2025 - 502 - файл.pdf
#
29.08.202630 Мб0@xirurgi_2025 - 503 - файл.docx
#
29.08.202630 Мб0@xirurgi_2025 - 504 - файл.pdf