Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 493 - файл
.pdf
70 Часть II. Донорство органов человека для трансплантации
ДОНОРСТВО ПОСЛЕ СМДОНОРСТВО ПОСЛЕ СЛС
Потенциальный донор с СЛС:
А. Пациент, чьи сердечные и респираторные
функции прекратились, и реанимационные
мероприятия не показаны или не подлежат
продолжению
или
Б. Пациент, у которого может ожидаться остаF
новка сердечных и респираторных функций
в период времени, сопоставимый с донорством
органов
Потенциальный донор со СМ:
Пациент, чье клиническое состояние позволяет
предположить соответствие полному перечню
критериев смерти головного мозга
Приемлемый донор с СЛС:
Пациент с медицинскими характеристиками,
приемлемыми для донорства органов, чья
смерть констатирована на основании необратиF
мого прекращения циркуляторных и респираторF
ных функций в соответствии с действующим
национальным законодательством в течение
времени, сопоставимого с донорством органов
Приемлемый донор со СМ:
Пациент с медицинскими характеристиками,
приемлемыми для донорства органов, признанF
ный умершим на основании неврологических
критериев, в соответствии с действующим нациF
ональным законодательством
Фактический донор с СЛС:
Донор, отвечающий юридическим основаниям*
для донорства органов:
А. У которого был выполнен операционный
доступ с целью изъятия донорских органов для
трансплантации
или
Б. У которого как минимум один орган был
изъят с целью трансплантации
Фактический донор со СМ:
Донор, отвечающий юридическим основаниям
для донорства органов:
А. У которого был выполнен операционный
доступ с целью изъятия донорских органов
для трансплантации
или
Б. У которого как минимум один орган был
изъят с целью трансплантации
Эффективный донор с СЛС:
Фактический донор, от которого как минимум
один орган был трансплантирован реципиенту
Примечание: *Юридические основания для донорства органов включают в себя нормативные условия для
осуществления посмертного донорства органов и/или тканей, установленные федеральными законодательными
актами и подзаконными актами федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения.
Эффективный донор со СМ:
Фактический донор, от которого как минимум
один орган был трансплантирован реципиенту
Возможный посмертный донор органов — пациент с неизF
лечимым повреждением или заболеванием головного мозга или
пациент с гемодинамическим коллапсом, предположительно
подходящий для донорства органов по медицинским
характеристикам
Рис. 4.1. Два главных пути развития донорства органов. СМ — смерть
мозга, СЛС — сердечно:легочная смерть
Глава 4. Донорство органов человека для трансплантации 71
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Констатация
смерти мозга
или
сердечно'
легочной
смерти
Иденти'
фикация
возможного
донора
Комплексная
оценка
возможности
донорства
органов
Рис. 4.2. Этапы процесса донорства органов
донорской службы. После получения со3
общения о поступлении возможного до3
нора бригада в составе дежурных врачей
донорской службы (хирурга, анестезиоло3
га3реаниматолога) и медицинской сестры3
анестезиста незамедлительно выезжает в
медицинское учреждение, где находится
возможный донор органов.
В случае выявления у возможного до3
нора органов неврологического стат уса,
соответствующего 3 баллам по ШКГ, до3
полнительно оцениваются диаметр зрач3
ков, реакция зрачков на свет, роговичный
рефлекс, окулоцефалический рефлекс,
фарингеальный и трахеальный рефлексы;
оценивают наличие/отсутствие р еакции
на лице (гримасы) при надавливании на
супраорбитальные дуги и ногтевые пла3
стины верхних конечностей. Если у воз3
можного донора наблюдаются кома 3 балла
по ШКГ и все вышеуказанные признаки,
заведующий реанимационным отделени3
ем, или трансплант ационный координа3
тор по его прямому указанию, или ответ3
стве нный дежурный врач3реаниматолог (в
ночное время, в выходные и праздничные
дни) приглашает на консультацию врач а3
невролога со стажем работы по специаль3
ности не менее пяти лет с целью оценки
неврологического статуса пациента и со3
Кондициони'
рование по'
тенциального
донора
органов
Разрешение
на донорство
органов
Операция
изъятия
донорских
органов
отве тствия его клиническим признакам
смерти головного мозга, изложенным в
Приказе Минздрава России от 25.12.2014г.
№ 908н «О порядке установления диагно3
за смерти мозга человека».
По виду различают следующие катего3
рии доноров:
прижизненные добровольные родствен3
ные доноры;
прижизненные добровольные нерод3
ственные доноры;
доноры со смертью мозга;
доноры после сер дечно3лег о чной смерти.
Прижизненные добровольные род:
ственные доноры. В РФ возможно донор3
ство парного органа и (или) части органа
(почка и фрагмент печени соответственно)
от человека, находящегося с потенциаль3
ным реципиентом в генетической связи
(раздел 3 статья 11 Закон РФ от 22 декабря
1992 г. № 41803I «О трансплантации орга3
нов и (или) тканей человека»).
Пересадка органов и фрагментов ор3
ганов от живых неродственных доноров
в РФ не разрешена, однако в ряде стран
данный вид донорства является полностью
легальной безвозмездной медицинской де3
ятельностью, основанной на принципах
гуманизма и человеколюбия.
72 Часть II. Донорство органов человека для трансплантации
Доноры со смертью мозга (доноры с со'
храненным кровообращением), у которых
возможно изъятие нескольких органов,
составляют около 90% от всех умерших
доноров в странах с развитой трансплан'
тологической помощью. Работа с такими
донорами крайне сложна и требует высо'
кого уровня координации медперсонала,
современного технического оснащения и
высокого профессионализма каждого из
участников донорского процесса.
Доноры после сердечно9легочной смер9
ти (асистолические доноры, смерть ко'
торых наступила вследствие необратимой
остановки кровообращения) долгое вре'
мя являлись источником получения почек
для трансплантации, но в последние годы
в связи с ростом дефицита донорских ор'
ганов, с одной стороны, и развитием тех'
нологий консервации органов — с другой,
отмечается рост числа экстраренальных
трансплантаций от данного вида доноров.
Перфузия (син. консервация, фармако'
холодовая защита) — отмывка донорских
органов от крови охлажденным консерви'
рующим раствором.
Первичная тепловая ишемия органа —
период времени от остановки кровообра'
щения у донора до перфузии. У доноров со
смертью мозга практически отсутствует.
Холодовая ишемия органа — период
времени от начала холодовой перфузии до
извлечения органа из холодного консерви'
рующего раствора или прекращения аппа'
ратной перфузии.
Вторичная тепловая ишемия орга9
на— период времени от извлечения орга'
на из холодного консервирующего раство'
ра до включения в кровоток реципиента
(реп ерфузия ). Данный период можно со'
кратить, если охлаждать орган в о время
трансплантации.
Экстраренальное изъятие/трансплан9
тация — изъятие и/или пересадка какого'
либо органа, кроме почки.
Мультиорганное изъятие — изъятие
более одного органа от одного донора (на'
пример, печени, почек, сердца, легких).
К медицинским мероприятиям, связан'
ным с донорством органов для трансплан'
тации, относятся определение абсолютных
противопоказаний к донорству органов, а
также оценка пригодности донорских орга'
нов для трансплантации.
Оценка пригодности донорских органов
для трансплантации начинается с анализа
общих параметров донора, включая его пол,
возраст, основное заболевание, приведшее
к смерти, а также наличие сопутствующих
заболеваний, затем детально изучаются па'
раметры функции каждого органа.
При оценке пациента в качестве потенци'
ального донора необходимо исключить абсо'
лютные противопоказания к донорству: ви'
русные и бактериальные инфекции, злока'
чественные новообразования и т. п. Решение
о пригодности или непригодности органов
потенциального донора для изъятия и после'
дующей трансплантации должны принимать
врачи'эксперты донорской службы.
4.2.1. Абсолютные
противопоказания
к донорству органов
Положительные серологические тесты
на антитела к ВИЧ91, ВИЧ92, HCV,
наличие HBsAg, антител IgM и IgG к
бледной трепонеме.
Злокачественные опухоли (кроме б а'
зальноклеточной карциномы кожи),
carcinoma in situ матки.
4.2. Медицинские мероприятия,
связанные с донорством органов для трансплантации
Глава 4. Донорство органов человека для трансплантации 73
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Первичные опухоли головного мозга,
наличие которых рассматривается как
абсолютное противопоказание к донор9
ству органов:
— анапластическая астроцитома (сте9
пень III);
— мультиформная глиобластома;
— анапластическая олигодендроглио9
ма (стадии C и D по классификации
Schmidt);
— медуллобластома;
— злокачественная эпендимома;
— пинеобластома;
— анапластические и злокачественные
менингиомы;
— внутричерепные саркомы;
— герминомные опухоли (кроме хоро9
донорс ких орган ов для трансплантации
производить не стоит. К таким случаям
относятся диссеминированная инфекция
потенциального донора, являющаяся ос9
новной или одной из причин его смерт и,
а также бактериальный сепсис с разви9
тием септического шока и полиорганной
недостаточности; активный туберкулез,
менингит, вызванный L. monocytogenes,
M. tuberculosis, простейшими, патоген7
ными грибами, генерализованная гриб9
ковая инфекция, грибковая колонизация
легких.
Два последних состояния обычно раз9
виваются при иммунодефиците и предпо9
лагают дополнительный скрининг на ВИЧ9
инфекцию у потенциального донора.
шо дифференцированной тератомы);
— хордомы;
— первичные церебральные лимфомы.
В то же время использов ание органов
от доноров с инфекционными осложне9
ниями б актериальной этиологии в по9
следнее время ввиду совершенствования
химиотерапевтических противомикр о б9
ных препаратов расширилось. Так, гене9
рализованна я бактер иальная инфекция у
потенциального донора не является абсо9
лютным противопоказанием к донорству
при условии, что гемодинамика донора
стабильна, анатомическая и функцио9
нальная целостность рассматрив аемых
для изъятия донорских органов сохране9
на; по данным бактериологического ис9
следования донора выявлено о тсутствие
мультирезистентной внутрибольничной
флоры на фоне проводимой адекватной
антибактериальной терапии в течение не
менее 48 ч до изъятия. Обяз ательным ме9
роприя тием в случае вер ифицированной
инфекции у донора явл яется проведение
антибактериальной тер апии у реципи9
ента в течение 10–14 дней после транс9
плантации. Однако в ряде случаев при
генерализованной инфекции изъятие
При подготовке к изъятию определяют об9
щие характеристики донора и функцио9
нальные особенности каждого конкретно9
го органа (табл. 4.1).
успешной транс п ла н тации экст раре н а л ь 9
ных органов о т доноров старше 65 лет.
Заболевание, приведшее к смерти доно9
ра (ОНМК или ЧМ Т), также влияет на
пр едварительную оценку пригодности
органов для изъятия и пересадки. При
политравме, например, в результате до9
рожно9транспортно го происшествия или
падения с в ысоты возможны скрытые
повреждения внутр енних органов, рас9
познать которые возможно лишь интра9
операционно. Эпизоды СЛР (как и эпи9
зоды артериальной гипотензии с падени9
ем систолического А Д ниже 80 мм рт. ст.
длительностью более 4 ч) являются при9
чиной развития гипоксии в органах и
тканях с развитием ишемии клеток и
их поврежде ния. Например, в незапный
рост креатинина, АСТ и А ЛТ при нор9
4.2.2. Оценка пригодности
для трансплантации
донорских органов
В настоящее время в мир е есть опыт
74 Часть II. Донорство органов человека для трансплантации
мальных их значениях при поступлении
может свидетельствовать именно о вы6
шеописанных состояниях, даже при от6
сутствии свидетельства о СЛР или гипо6
тензии в дневниках динамического на6
блюдения. Длительность пребыв ания в
ОРИТ и длительность ИВЛ не являются
тождественными понятиями. Пациент
мог поступить в реанимационно е отде6
ление, имея самостоятельное дыхание, и
лишь через несколько суток по степенно6
го ухудше н и я состояни я м ожет п о я в иться
необходимость поддержки газообмена с
помощью ИВЛ. Длительность ИВЛ бо6
лее тр ех суток может являться критерием
исключения для донорства легких. При
продолжительности ИВЛ более пяти су6
ток необходимо внимательно об следо6
вать потенциального донора на наличие
признаков инфекционных о сложнений
со стороны д ыхательн ой сист емы ввиду
неадекватной ИВЛ, нерег улярной сана6
ции трахеобронхиального дерева, нерегу6
лярной профилактики гипостатической
пневмонии и т. д.
Использование двух и более препа6
ратов медикаментозной поддержки ге6
модинамики на начальном этапе обсле6
дования пот енциального донора может
переводить последнего в категорию суб6
оптимальных, как и применение одного
препарата в высокой дозе — допамина
более 15 мкг/кг/мин, норадреналина бо6
лее 1000 нг/кг/мин, мезатона и адрена6
лина — в стандартной дозе. Вместе с тем
зачастую поддержка гемодинамики ком6
бинацией препар атов или использов ание
одного препарата в высоких дозировках
Таблица 4.1
Характеристики доноров, функциональные особенности и лабораторные показатели,
учитываемые при оценке пригоднос ти донорских органов
Все органы
Возраст
Заболевание, приведшее к смерти донора
Эпизоды СЛР
Сутки пребывания в ОРИТ
Длительность ИВЛ
Дозы вазопрессорной и/или инотропной поддержки
Гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, общий белок, альбумин
Сердце Печень Почка
Na
+
крови
ЭКГ, ЭхоКГ
Тропонины
КФК6МВ
Коронарные сосуды после
перфузии
Na+ крови
АСТ, АЛТ
Общий билирубин
УЗИ6эхогенность:
•
до перфузии
•
после перфузии
Креатинин
Мочевина
K
+
крови
УЗИ
Визуально
Cross6match
HLA, PRA
Примечание: АСТ — аспартаттра нсфераза; АЛТ – аланинтрансфераза; ИВЛ – искусственная вентиляция
легких; КФК6МВ – креатинфосфокиназа , МВ6фракция; ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной
терапии; СЛ Р – сердечно6легочная реанимация ; УЗИ – ультразвуковое исследова ние; ЭКГ – электрокар6
диография; ЭхоКГ – допплер6сонографическое исследование сердца; Cross6match – перекрестная лимфо6
цитотоксическая проба; HLA– главный комплекс гистосовместимости; PRA – уровень предсуществующих
антител в крови реципиента (в %).
Глава 4. Донорство органов человека для трансплантации 75
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
может свидетельствовать о наличии та/
ких факторов, сопровождающих развитие
смерти мозга, как гиповолемия, поли/
урия, низкий сосудистый тонус, электр о/
литные нарушения, при адекватной кор/
рекции которых дозы вазопрессорных
и/или инотропных препаратов могут быть
существенно снижены.
В общеклиническом анализе крови по/
тенциального донора оценивают совокуп/
ность параметров. Величина гемоглобина
среди прочих факторов зависит от сте/
пени волемии, которую, в свою очередь,
определяет показатель гематокрита и цен/
тральное венозное давление. Выраженный
9
лейкоцитоз (до 20 × 10
/л) и гипертермия у
пациента с терминальным уровнем комы
скорее свидетельствуют о центральном
генезе этих нарушений, чем об инфек/
ционной их природе, но для исключения
последнего следует оценить наличие сдви/
га лейкоцитарной формулы и данные ин/
струментальных методов исследования —
рентгенографии, фибробронхоскопии,
компьютерной томографии органов груд/
ной клетки, брюшной полости и забрю/
шинного пространства.
Оценка пригодности для трансплан5
тации донорских легких
При оценке донорских легких допол/
нительно к общему обследованию по/
тенциального донора всегда выполняют
рентгенографию в прямой и боковой про/
екциях и фибробронхоскопию. Антропо/
метрические параметры донора и р еципи/
ента должны соответствовать друг другу.
Легкие — орган, весьма чувствительный
как к травматическим, так и инфекцион/
ным повреждениям, поэтому необходимо
исключить аспирационное повр еждение
легких. Срок ИВЛ, как правило, не должен
превышать трех суток, но могут рассматри/
ваться доноры и с более длительными сро/
ками ИВЛ при условии расширенных кри/
териев донорства легких.
Оценка пригодности донорского сердца
Оценка донорского сердца проводится
клиническими и функциональными ме/
тодами. Из истории болезни и беседы с
лечащим врачом выясняют наличие или
отсутствие заболеваний сердечно/сосу/
дистой системы в анамнезе. Тропони/
новый тест позволяет выявить наличие
ишемического поражения донорского
сердца. Определение уровня КФК/МВ в
сыворотке крови помогает подтвердить
признаки контузии сердца или субэндо/
кардиальной ишемии.
Выполнение ЭКГ и допплеровской
ЭхоКГ врачом/экспертом является обяза/
тельным условием для адекватной оцен/
ки анатомо/функционального состояния
донорского сердца, объемных характери/
стик миокарда, его сократительной спо/
собности, данных о клапанном аппарате
и возможных аномалиях развития. Дан/
ные об ушибе сердца в результате травмы,
приведшей к гибели донора, также важ/
ны для принятия верного решения. До/
+
пустимый уровень Na
в крови составляет
менее 180 ммоль/л. В случае наличия ур/
гентного реципиента допустимо исполь/
зовать донорское сердце с расширенными
характеристиками для проведения жизне/
спасающей операции реципиенту, однако
окончательная оценка донорского сердца
всегда выполняется хирургом в операци/
онном зале. Визуально и пальпаторно оце/
нивают наличие видимых повреждений,
постинфарктных рубцов, атеросклероти/
ческих бляшек в коронарных сосудах.
Оценка пригодности для трансплан5
тации донорской печени
При оцен ке донорской пече ни особое
внимание следует уделить изменениям
активности печеночных трансаминаз в
сыворотке крови, которая может быть
значительно повышена после предше/
ствующих эпиз одов СЛР, артериальной
гипотензии. Вместе с тем при сочетанной
76 Часть II. Донорство органов человека для трансплантации
травме у потенциального донора высо3
кие значения АСТ и АЛТ свидетельству3
ют скорее о миолиз е, чем о цитолизе па3
ренхимы печени. Рекомендуемый уро3
вень Na
+
крови должен составлять менее
165 ммоль/л. При уровне Na
+
от 165 до
180 ммоль/л донорство печени возможно
при динамическом снижении уровня Na
+
на этапе лечения пациента, находящего3
ся в терминальной коме, и далее на этапе
кондиционирования после констатации
смерти мозга. Если уровень Na
+
крови со3
хр аняется выше 180 ммоль/л, несмотря
на все используемые меры по его сниже3
нию, шансы использования печени для
тр ансплантации значительно снижаются.
Урове нь N a
+
выше 200 ммоль/л связан с
высоким риском получения первично не3
функцион и ру ю щ е го транспл ан тата пе3
чени и является проти вопоказанием для
изъятия печени.
Стеатоз печени (жировой гепатоз, жи3
ровая инфильтрация печени) оценивается
в каждом случае потенциального донор3
ства органов путем проведения УЗИ орга3
нов брюшной полости врачом3экспертом:
пригодная для изъятия и трансплантации
печень должна иметь ровные контуры,
Рис. 4.3. Различная эхогенность донорской печени при УЗИ. А — нор3
мальная эхогенность (стеат оз практически отсутствует). Б — эхогенность
незначительно повышена (стеатоз до 30%). В — эхогенн ость значительно
повышена (стеа тоз 30–50%). Г — «белая» печень (стеатоз > 50%, отказ от
изъятия до лапаротомии)
А
В
Б
Г
Глава 4. Донорство органов человека для трансплантации 77
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
физиологические размеры правой и ле2
вой долей, однородную паренхиму низкой
эхогенности, сопоставимой с эхогенно2
стью почки (рис. 4.3).
Оценка пригодности для трансплан<
тации донорских почек
При оценке донорских почек следует
уделять особое внимание биохимическим
показателям крови. В случаях внезапного
подъема уровней креатинина и мочеви2
ны при нормальных значениях таковых
на момент поступления пациент а в меди2
цинскую организацию необходимо точно
установ и т ь причи ны выявл е н н ы х биохи2
мических измене ний со сторон ы почек:
эпизоды СЛР, гипотензии, последствия
тр авмы или ин фекционного поражения
или же органическое поражение почек.
Почка — наиболее треб ов ательный к им2
мунологической совместимости орган, и
при этом он наиболее длительно может
находиться законсервированным в состо2
янии холодовой ишемии. Поэтому окон2
чательное решение о пригодности донор2
ских почек принимают уже после того,
как органы будут доставлены в цен тр
трансплантации, на основании резуль2
татов иммунологических п роб и подбора
пар донор–реципиент.
Оценка пригодности для трансплан<
тации донорской поджелудочной железы
Донорство поджелудочной железы име2
ет ряд ограничений, определяемых возрас2
том донора не старше 50 лет, отсутстви2
ем в анамнезе эпизодов злоупотребления
алкоголем, хронического панкреатита.
При обследовании должны определяться
нормальные значения амилазы, глюко2
+
зы, АСТ, АЛТ, Na
, в анамнезе не должно
быть эпизодов артериальной гипотензии
длительностью более четырех часов. При
визуальной оценке после лапаротомии и
рассечения малого сальника поджелудоч2
ная железа должна иметь розоватый цвет,
сохраненную структуру и мягкоэластичную
консистенцию.
4.3. Ведение потенциального донора органов
и кондиционирование донора с диагнозом смерти мозга
В подготовке к операции изъятия донор2
ских органов выделяют два разных с юри2
дической точки зрения, но идентичных по
своей медицинской сути этапа.
Лечение (или ведение) потенциально2
го донора — это комплекс мероприятий
интенсивной терапии (ИВЛ, инфузион2
ная, вазопрессорная и/или инотропная
поддержка гемодинамики, мероприятия
общего ухода и пр.), проводимый до мо2
мента констатации смерти человека на
основании диагноза смерти мозга, по
сути, ничем не отличающийся от лечения
обычного пациента в отделении реанима2
ции (различие может состоять в объеме
инфузионной терапии в связи со специ2
фическими нарушениями, имеющимися в
состоянии смерти мозга (полиурия, элек2
тролитные нару шения).
Кондиционирование умершего донора
начинается после констатации смерти че2
ловека на о сновании диагноза смерти го2
ловного мозга и абсолютно идентично в ы2
шеописанному. Всостоянии смерти мозга
развивается ряд специфических синдро2
мов, требующих постоянного мониторин2
га и интенсивной терапии (табл.4.2).
Состояние смерти мозга характеризует2
ся двумя наступающими последовательно
гемодинамическими фазами: катехолами2
новым штормом и спинальным шоком.
Катехоламиновый шторм (катехола2
миновая буря, вегетативный шторм, сим2
патический шторм, автономный шторм,
78 Часть II. Донорство органов человека для трансплантации
Таблица 4.2
Основные клинические синдромы,
развивающиеся в состоянии смерти мозга, и их коррекция
Синдром Причина Проявления Коррекция
Несахарный
диабет
Гибель гипофиза
и прекращение вы9
работки вазопрессина,
нарушение тропности
тканей к вазопрессину
Темп диуреза более
1 л в час, гиповолемия,
снижение сердечного
выброса, АД
Адекватная по объему
и качеству инфузионная
терапия. Применение
синтетических аналогов
вазопрессина
Целевой показатель: ЦВД более 100 мм вод. ст.
Нарушения
теплообмена
Гибель центра
терморегуляции
Гипертермия
(сопутствующая
катехоламиновому
шторму), сменяющаяся
стойкой гипотермией
Исключить чрезмерное
снижение температуры
тела пациента, при
гипотермии обязательно
физическое согревание
пациента
Целевой показатель: ректальная температура стабильно выше 34
°
C
Снижение
ОПСС,
вазодилатация
Гибель
сосудодвигательного
центра
Артериальная
гипотензия
Введение
вазопрессорных
препаратов на фоне
нормоволемии
Целевой показатель: системное артериальное давление > 60 мм рт. ст.
Гиповолемия,
тахикардия
Несахарный диабет
Усугубление
артериальной
гипотензии, нарушение
тканевой перфузии
Адекватная
инфузионная терапия
Целевой показатель: частота сердечных сокращений < 100 уд./мин
Нарушения
водно9элек9
тролитного
баланса,
метаболизма
Несахарный диабет
Нарушения тканевой
перфузии, нарушения
ритма сердца
Симптоматическая
терапия
Целевой показатель: нормализация pH, S
aO2
, PaO2, PaCO2, уровней электролитов
Гипер9
натриемия
Несахарный диабет
Отек и гибель клеток,
в особенности –
гепатоцитов после
консервации
Введение чистой воды
через назогастральный
зонд в желудок,
применение аналогов
вазопрессина,
гипонатриевых
инфузионных сред
Целевой показате ль: нормализация Na
+
крови или снижение до показателя,
не превышающего 160 ммоль/л
Глава 4. Донорство органов человека для трансплантации 79
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
симпатоадреналовый криз) — состояние,
развивающееся при распространении
ишемии головного мозга на продолгова7
тый мозг и наблюдаемое приблизительно
у половины пациентов с клинической кар7
тиной смерти мозга.
Происходит резкая активация симпати7
ческой нервной системы с выбросом кате7
холаминов, выраженным сосудистым спаз7
мом, увеличением артериального давления
(АД), сердечного выброса, тахикардией,
ростом периферического сосудистого со7
противления. Достигнув верхних шейных
сегментов спинного мозга, ишемия вызы7
вает симпатическую денервацию с утратой
вазомоторного тонуса и развитием кол7
лапса — спинального шока. Артериальная
гипотония приводит к гипоперфузии всех
органов, в том числе и сердца, что может
вызвать остановку кровообращения и при7
вести к потере потенциального донора.
Продолжительность катехоламиново7
го шторма — от нескольких минут до не7
скольких часов. Это финальная попытка
организма человека удержать церебраль7
ную перфузию на адекватном уровне. Уро7
вень систолического АД может превышать
200ммрт . ст., а частота сердечных сокраще7
ний (ЧСС) — 150 уд./мин. Выраженность
реакции и тяжесть поражения внутренних
органов зависят от скорости наступления
необратимой гибели головного мозга. Край7
не важно не пропустить момент вклинения
продолговатого мозга, когда проявления
предшествующего катехоламинового штор7
ма резко сменяются стойкой брадикардией
и артериальной гипотензией, в большин7
стве случаев требующей серьезной медика7
ментозной коррекции. На этом этапе велик
риск потери потенциального донора.
Основные принципы интенсивной те7
рапии, направленной на сохранение пер7
фузии органов и поддержание их функции
на приемлемом для изъятия и последую7
щей трансплантации уровне, можно объ7
единить в «Правило 100»:
Центральное венозное давление (ЦВД)
~ 100 мм вод. ст.
АД систолическое > 100 мм рт. ст.
ЧСС < 100 уд./мин
Диурез > 100 мл/час
РаО2 — 100 мм рт. ст.
Уровень гемоглобина — 100 г/л
Поддержание нормоволемии (ЦВД ~
100мм вод. ст.) с помощью адекватной ин7
фузионной терапии позволяет обеспечить
адекватный сердечный выброс (при от7
сутствии повреждений сердца), тем самым
корригировать компенсаторную тахикар7
дию, развивающуюся на фоне пустого со7
судистого русла. Коррекция полиурии на
фоне несахарного диабета, развивающего7
ся более чем у половины доноров, с помо7
щью синтетических аналогов вазопрессина
обычно дает хорошие результаты. Происхо7
дит нормализация диуреза до 100–200мл/
час, моча становится более концентриро7
ванной, нормализуется реабсорбция Na
и воды в клубочках почек, уровень Na+ в
плазме крови снижается (табл. 4.2).
Антибактериальную терапию, прово7
дившуюся пациенту ранее, продолжают
после констатации смерти мозга. Антибио7
тики широкого спектра действия назна7
чают при подозрении на воспалительный
процесс (цефалоспорины III–IV поколе7
ний). Противопротозойные средства (ме7
тронидазол) показаны при нахождении до7
нора в ОРИТ более трех суток.
Около трети из всех потенциальных до7
норов со смертью мозга не становятся эф7
фективными донорами из7за ошибок кон7
диционирования. К наиболее распростра7
ненным ошибкам относятся:
а) неадекватная ИВЛ;
б) неадекватная по объему и/или каче7
ству инфузионная терапия;
в) неконтролируемое введение инотроп7
ных и/или вазопрессорных средств;
г) длительная некорригируемая артери7
альная гипотония.
+
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025