Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 493 - файл
.pdf
90 Часть II. Донорство органов человека для трансплантации
Медицинская деятельность по изъятию,
хранению и транспортир овке органов
умершего человека для трансплантации
осуществляется в целях восстановления
здоровья и спасения жизни граждан.
Процедура констатации смерти челове>
ка на основании смерти мозга полностью
легальна в России и в мире. Диагности>
ческие критерии смерти мозга известны с
середины ХХ в. и признаны научным со>
обществом более 50 лет назад.
Функциональные методы диагно>
стики смерти м озга, включая такие как
электроэнцефалография и цифровая суб >
тр акционная панан гиография четырех
магистральных сосудов головы (общих
сонных и по звоноч ных а р терий), не обхо>
димо использовать только при наличии
показаний.
После констатации смерти человека на
основании смерти головного мозга реше>
ние о дальнейших действиях относительно
умершего принима ет администрация ме>
дицинской организации.
В условиях дефицита донорских орга>
нов каждый донор должен рассматриваться
как мультиорганный, оценка пригодности
донорских органов является прерогати>
вой специалистов донорской службы. При
оценке пригодности донорских органов
следует использовать наиболее полный
комплекс диагностических процедур с це>
лью максимального использования имею>
щегося донорского ресурса.
1. Барански А. Хирургическая техника экс>
плантации донорских органов. Шаг за шагом
/ Пер.: Резник О.Н. — М.: ГЭОТАР>Медиа,
2014. — 224 с.
2. Готье С.В. Очерки клинической трансплан>
тологии / Под ред. С.В. Готье. — М.; Тверь:
Триада, 2009. — 360 с.
3. Марино П.Л. Интенсивная терапия. — М.:
ГЭОТАР>Медиа, 2010. — 770 с.
4. Стулин И.Д. Диагностика смерти мозга /
Под ред. И.Д. Стулина. — М.: ГЭОТАР>Ме>
диа, 2010.— 112с.
5. Трансплантология. Руководство для врачей /
Под р ед. В.И. Шумакова. — М.: Медицин>
ское информационное агентство, 2006. —
400 с.
1. Охарактеризуйте основные понятия донор>
ства органов человека для трансплантации.
Кто должен определять возможность исполь>
зования органов от конкретного потенциаль>
ного донора?
2. Назовите и охарактеризуйте методики кон>
сервации органов и тканей.
3. Перечислите особенности хирургической
операции мультиорганного изъятия для по>
следующей трансплантации: подготовки до>
нора к изъятию органов, состава хирургиче>
ской бригады, этапы операции.
4. Опишите процесс изъятия почек у доноров с
сердечной смертью.
Рекомендуемая литература
Вопросы для самоконтроля
4.9. Заключение
Часть III
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ
ГЛАВА 5. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА
ГЛАВА 6. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ
И СЕРДЕЧНО3ЛЕГОЧНОГО КОМПЛЕКСА
ГЛАВА 7. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
ГЛАВА 8. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
И МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ
ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
ГЛАВА 9. ПАТОМОРФОЛОГИЯ
ТРАНСПЛАНТИРОВАННЫХ ОРГАНОВ
В настоящем разделе представлена информация о трансплантации ор6
ганов: сердца, сердечно6легочного комплекса, печени, почек, а именно
об отборе и подготовке потенциальных реципиентов для трансплантации
этих органов, ведении больных в листе ожидания, технических аспектах
выполнения операций, особенностях раннего послеоперационного пери6
ода, реабилитации и жизни с трансплантированными органами. Также из6
ложены вопросы патоморфологии пересаженных органов.
Глава 5
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА
Несмотря на эффекти вность современной
медикаментозной терапии, а также мето6
дов реваскуляризации и ресинхронизации
миокарда, применяемых для лечения сер6
дечной недостаточности, примерно у 5%
больных тяжелой сердечной недостаточ6
ностью операция ортотопической транс6
плантации сердца (ОТТС) остается о снов6
ным методом лечения, который позволяет
существенно улучшить прогноз и качество
жизни пациентов.
Трансплантационная кардиология на6
чала развиваться в 40–506е годы XX сто6
летия с экспериментальных исследований
на животных. Большой вклад в ее развитие
внесли наши соотечественники Н.П. Си6
ницын и В.П. Демихов. Первая в мире
трансплантация сердца человеку была вы6
полнена в 1967 г. К.Н. Барнардом, который
за пять лет до этого приезжал в нашу страну
для того, чтобы встретиться с В.П. Деми6
ховым и ознакомиться с разработанными
им в эксперименте хирургическими мето6
дами трансплантации сердца. Совершен6
ствование периоперационного ведения
реципиентов сердца, хирургической тех6
ники, а также разработка и внедрение эф6
фективных иммуносупрессивных средств
сопровождалось значительным ростом ко6
личества выполняемых в мире трансплан6
таций сердца — со 187 в 1982 г. до 4732 в
1992 г. В Советском Союзе первые опера6
ции трансплантации сердца, выполненные
А.А.Вишневским (1968), Г.М. Соловьевым
(1971) и В.И. Бураковским (1983), были не6
удачными. Клиническая трансплантация
сердца в нашей стране берет отсчет с
1987г., когда академик В.И. Шумаков вы6
полнил первую успешную трансплантацию
сердца в НИИ трансплантологии и искус6
ственных органов. Впоследующие два де6
сятилетия количество ежегодно выполняе6
мых операций было невелико и не превы6
шало полутора десятков. Примечателен тот
факт, что еще в «Национальных рекомен6
дациях Всероссийского научного общества
кардиологов и Общества специалистов по
сердечной недостаточности», принятых на
совместной конференции в декабре 2009 г.,
было указано, что «трансплантация сердца
не имеет серьезного будущего». Однако со6
вершенствование хирургических техник и,
что самое главное, улучшение эффектив6
ности и безопасности иммуносупрессии,
накопление опыта в отборе, подготовке
пациентов, а также ведении реципиентов
сердца в отдаленном периоде после транс6
плантации позволили признать этот метод
золотым стандартом лечения терминаль6
ной сердечной недостаточности, суще6
ственно улучшающим прогноз и качество
жизни. Ежегодно в мире выполняется бо6
лее 4000 трансплантаций сердца, пода6
вляющее большинство из них проводят
в странах Европы и Северной Америки.
ВРоссии на протяжении последних лет от6
мечается значительный рост числа транс6
плантаций сердца и других органов. По
данным регистра Российского трансплан6
тологического общества, в 2015 г. количе6
ство трансплантаций сердца, выполняемых
в 10 трансплантологических центрах Рос6
5.1. Введение
Глава 5. Трансплантация сердца 93
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
сии, увеличилось на 35,6% по сравнению с
2012 г. и составило 179 операций. При этом
четыре пятых всех операций (78,2%) были
выполнены в Московском ФНЦТИО им.
академика В.И. Шумакова (103), СевероG
Западном федеральном медицинском
исследовательском центре (г. СанктG
Петербург) (20) и Краевой клинической
больнице № 1 им.проф. С.В.Очаповского
(г. Краснодар) (17).
На фоне увеличения о бщего колиG
чества трансплантаций сердца в нашей
стране отмечается существенное сниG
жение периоперационной смертности и
улучшение выживаемости в отдаленном
послеоперационном периоде. СогласG
но о публикованным данным регистра
ФНЦТИО им. академика В.И. ШумаG
кова, где в период с 1986 по 2015 г. было
выполнено 615 тран сплантаций сердца,
относительная выживаемость больных
в ра ннем послеоперационном периоде
(18 суток) в 2013–2014 гг. улучшилась в
4,4р аз а по сравнению с периодом 2010–
2012 гг. и в 8,6 раз по ср авнению с периоG
дом 1986–2009 гг. Сравнительный анализ
долгосрочного прогноза показал, что пяG
тилетняя выживаемость оперированных
больных ув еличилась с 34± 8% и 51 ± 8%
в 1986–1991 гг. и 1992–2006 гг. соответG
ственно до 85 ± 12% в 2010–2012 гг., что
соответствует относительном у снижению
пятилетней смертности в 3,9 р аз а. ДоG
стигнутое увеличение выживаемости в
ранние сроки после операции транспланG
тации сердца обусловлено в первую очеG
редь совершенствова нием организации
программы донорства и трансплантации
сердца, качеством оперативного лечения,
применением современных методов мехаG
нической поддержки кровообращения, а
также улучшением анестезиологического
пособия и протоколов иммуносупрессии.
Дефицит донорских органов на фон е
возросшего количества больных с термиG
нальной и декомпенсированной сердечG
ной недостаточностью явился стимулом
к развитию и широкому использованию
различных методов вспомогательного
кровоо бр ащения. В настоящее время
у потенциальных реципиентов сердца
с острой и быстро прогрессирующей
сердечной недостаточностью, рефрактерG
ной к медикаментозной терапии, испольG
зуются имплантируемые системы длиG
тельного левожелудочкого (осевые и ценG
трифужные насосы) и бивентрикулярного
обхода (искусственное сердце), а также
устройства временной механической подG
держки кровообращения, позволяющие
обеспечить сохранение жизнеспособности
организма и подготовить больного к тр ансG
плантации сердца. Механическим устр ойG
ствам вспомогательного кровообращения
посвящена отдельная глава. В настоящем
разделе представлена информация о трансG
плантации сердца, а именно об отборе и
подготовке потенциальных реципиентов
для трансплантации сердца, ведении больG
ных в листе ожидания, технических аспекG
тах выполнения операции, особенностях
раннего послеоперационного периода, реG
абилитации и жизни с трансплантированG
ным сердцем.
5.2. Отбор и подготовка потенциальных реципиентов
Основным показанием к трансплантаG
ции сердца и имплантации устройств меG
ханической поддержки кр овообращения
является критическая острая или декомG
пенсированная хроническая сердечная
недостаточность, развившаяся у больных
кардиомиопатией, ишемической болезнью
сердца, тяжелыми декомпенсированными
заболеваниями клапанов сердца (при неG
возможности выполнения иных методов
94 Часть III. Трансплантация органов
хирургического лечения), миокардитами,
врожденными пороками сердца, а также
другими заболеваниями сердца, которые
существенно ограничивают физическую
активность и сопровождаются риском
смерти в течение года, превышающим 50%.
Ниже представлены наиболее распростра?
ненные заболевания, на фоне которых мо?
жет развиться критическая сердечная не?
достаточность, требующая хирургических
методов лечения.
Коды диагнозов заболеваний по Между;
народной классификации болезней МКБ;
10, на фоне которых может развить;
ся критическая сердечная недостаточ;
ность, требующая хирургических мето;
дов лечения.
I42 Кардиомиопатия
O90.3 Кардиомиопатия в послеродовом
периоде
I25.3 Аневризма сердца
I25.5 Ишемическая кардиомиопатия
I34 Неревматические поражения ми?
трального клапана
I35 Неревматические поражения аор?
тального клапана
I36 Неревматические поражения трех?
створчатого клапана
I50 Сердечная недостаточность
R57.0 Кардиогенный шок
T86.2 Отмирание и отторжение транс?
плантата сердца
I97.1 Другие функциональные нарушения
после операций на сердце
Z94.1 Наличие трансплантированного
сердца
Окончательное решение о выборе
метода лечения терминальной сердеч?
ной недостаточности (медикаментозной
терапии, включении в лист ожидания
тр ансплантации сердца, имплантации
устрой с т в механич е с кой поддержки кро ?
вообращения, иных методах лечения)
принимает консилиум врачей?специ?
алистов клинического центра, в котором
планируется выполнение хирургическо?
го лечения. Больные, которые являются
кандидатами для имплантации устройств
механической поддержки крово о бр аще?
ния, должны быть обследованы для вы?
явления возможных обратимых причин
декомпенсации сердечной недостаточно?
сти, а также по программе потенциально?
го реципиента сердца.
Алгоритм принятия решения о тактике
лечения пациента с декомпенсированной
сердечной недостаточностью представлен
на рисунке5.1.
Таким образом, основным критерием,
определяющим показ ания к транспланта?
ции сердца, является терминальная сер?
дечная недостаточность с признаками де?
компенсации на фоне неэффективности
и бесперспективно сти м едикаментозной
терапии или других реконструктивных
хирургических вмешательств. При этом
пациент должен быть мотивиров ан, эмо?
ционально ст абилен и хорошо информи?
рован как об особенностях самой опера?
ции, так и сложностях восстановитель?
ного периода и предстоящей коррекции
образа жизни. Основным залогом хоро?
шего отдаленного прогноза и восстанов?
ления трудоспособности и социальной
активности пациента является спосо б?
ность четко и неукоснительно выполня ть
все рекомендации по медикаментозной
терапии и образу жизни.
Трансплантацию сердца не выполняют
пациентам с противопоказаниями, среди
которых наиболее значительными являются
наличие активной инфекции, а также кли?
нически значимых заболеваний перифери?
ческих артерий или цереброваскулярной
болезни, резистентной к медикаментозной
терапии легочной гипертензии (характе?
ризующейся повышением транспульмо?
нального градиента более 18 мм рт. ст. и
гемодинамического сопротивления ле?
гочных сосудов более 5 единиц Вуда — в
этом случае можно рассматривать вопрос
Глава 5. Трансплантация сердца 95
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Пациент с декомпенсированной/критической СН
ДА НЕТ
Есть ли признаки первичной дисфункции миокарда/
нарушения структур сердца?
Назначить адекватную медикаментозную
терапию (БАБ, ИАПФ/БРА, ДД)
НЕТ
Достигнута компенсация СН?
Добавить антиминералокортикоидные
средства
Достигнута компенсация СН?
НЕТ
Есть признаки асинхронии
миокарда?
ДА
ДА
ДА
Вторичная профилактика под контролем
кардиолога по месту жительства
Есть противопоказания
к имплантации CRTKD?
НЕТ
ДА НЕТ
Обследование по программе
«потенциального реципиента сердца»
Имплантация CRTKD
НЕТ
ДА
Выявлены противопоказания к ТС?
Включение в ЛО ТС
Симптоматическая
медикаментозная терапия
Рис. 5.1. Алгоритм выбора тактики лечения больного с критической/
декомпенсированной сердечной недостаточностью. СН — сердечная не:
достаточность; БАБ — :адреноблокаторы; ИАПФ/БРА — ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов к ангио:
тензину; ДД — диуретики; CRT:D— трехкамерный электрокардиостиму:
лятор:ресинхронизатор с функцией дефибриллятора; ТС — трансплан:
тация сердца; ЛО— лист ожидания
96 Часть III. Трансплантация органов
об имплантации устройств механической
поддержки кровообращения). Онкологи:
ческие заболевания (в случае достижения
стойкой ремиссии на фоне хирургической
или медикаментозной терапии и благопри:
ятного отдаленного прогноза в отсутствие
заболевания сердца) не являются противо:
показанием для включения в лист ожида:
ния трансплантации сердца. Необратимая
терминальная почечная недостаточность в
настоящее время не является абсолютным
противопоказанием для трансплантации
сердца. Так ой больной может быть включен
в лист ожидания при наличии реальной воз:
можности в ближайшее время выполнить
трансплантацию почки и доступности за:
местительной почечной терапии (диализа).
Потенциально необратимые вторичные из:
менения в органах и тканях, развивающие:
ся на фоне основного или сопутствующих
заболеваний, как правило, свидетельству:
ют о неоправданно высоком риске разви:
тия осложнений в течение периоперацион:
ного периода и являются противопоказа:
нием для трансплантации сердца. Другую
группу противопоказаний составляют по:
веденческие факторы и факторы, связан:
ные с образом жизни, а именно ожире:
ние с индексом массы тела более 32 кг/м
2
,
алкоголизм и употребление наркотиков, а
также асоциальность пациента, связанная
с невозможностью обеспечить адекватный
уход и надзор в отдаленном послеопераци:
онном периоде.
Осно вной задачей обследования па:
циента с декомпенсированной сердечной
недостаточностью является выявление
показаний к проведению оперативного
лечения, оценка вероятности развития ос:
ложнений в периоперационном периоде и
определение отдаленного прогноза, кото:
рый зависит от наличия и выраженности
сопутствующих факторов риска и заболе:
вани й.
План обследования больных критиче:
ской сердечной недостаточностью в каче:
стве потенциальных реципиентов транс:
плантированного сердца или устройства
механической поддержки кровообращения
приведен ниже.
1. Клинический осмотр и консультации
врачей:специалистов: кардиолога, ане:
стезиолога:реаниматолога, сердечно:
сосудистого хирурга, радиолога, сто:
матолога, эндокринолога, нефролога,
инфекциониста, уролога, иных специ:
алистов при необходимости.
2. Лабораторные клинические обследова:
ния: о бщий анализ крови, о бщий ана:
лиз мочи, биохимический анализ кро:
ви (к реатинин, мочевина, билиру бин,
АЛ Т, АСТ, холестерин, ЛПВП, ЛПНП,
триглицериды, щелочная фосф ат аза,
ГГТ, С:реактивный белок, альбумин,
глюкоза, общий белок), электролиты
крови (калий, натрий, магний), коа:
гулограмма (агрегация тромбоцитов,
АЧТВ, ПТИ, фибриноген, фибриноли:
тическая активность плазмы), гормоны
щитовидной железы (ТТГ, Т4 свобод:
ный, Т3), антитела к антигенам вирусов
гепатитов B, C, реакция Вассермана,
антитела к В ИЧ, вирусологическое ис:
следование (ПЦР ДНК цитом егалови:
руса, вируса Эпштейна–Барр, вируса
простого герпеса), группа кро ви и ре:
зус:фа ктор.
3. Инструментальная диагностика:
— ЭКГ в 12 отведениях.
— Эхокардиографическое исследова:
ние.
— Комплексное исследование функции
внешнего дыхания.
— Магниторезонансное исследование
или компьютерная томография голов:
ного мозга.
— Рентгеновская спиральная компью:
терная томография органов грудной
клетки, брюшной полости и забрюшин:
ного пространства с внутривенным кон:
трастированием.
— Эзофагогастродуоденоскопия.
Глава 5. Трансплантация сердца 97
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
— Пробы с физической нагрузкой:
максимальное потребление кислорода
VO
, тест шестиминутной ходьбы.
2max
— Коронароангиографическое иссле;
дование у больных с клиническими при;
знаками ишемической кардиопатии с
целью выявления возможностей рева;
скуляризации миокарда как способа ле;
чения сердечной недостаточности.
— Катетеризация правых отделов
сердца и исследование показателей
центральной гемодинамики с опреде;
лением показателей сердечного вы;
броса, серд ечного индекса, давления в
полостях сердца, давления в легочной
артерии, центрального венозного дав;
ления, сопротивления легочных сосу;
дов, тр анспульмонального градиента
давления.
Катетеризация правых отделов сердца
выполняется с целью верификации сни;
жения насосной функции миокарда, про;
ведения дифференциального диагноза и
определения показателей гемодинамики и
сосудистого сопротивления в малом круге
кровообращения. Исследование проводят
всем больным перед включением в лист
ожидания трансплантации сердца.
Согласно современным требовани;
ям, зондиров ание правых отделов сердца
следует выполнять всем потенциальным
реципиентам сердечного трансплантата.
Периодичность выполнения зондирова;
ния определяется индивидуально с учетом
клинических показателей. У больных с ме;
ханической поддержкой кровообр ащения
и легочной гипертензией зондиров ание
правых отделов сердца выполняется каж;
дые 3–6 месяцев. Высокое значение по;
казателя легочного сосудистого сопротив;
ления, рефрактерного к медикаментозной
терапии, является противопоказанием для
трансплантации сердца. У таких больных
используют устройства механической под;
держки кровообращения. Исследования
показали, что имплантация устройств ме;
ханической поддержки кр овообращения
может сопровождаться снижением пока;
зателя сосудистого легочного сопротивле;
ния через 3–6 месяцев, однако в некоторых
случаях эффективное снижение значений
этого показателя может наблюдаться уже в
течение первого месяца.
5.3. Лист ожидания трансплантации сердца
После выявления целесообразности, воз;
можности выполнения ортотопическо й
тр ансплантации сердца и исключения
противопоказани й больного включают в
лист ожидания. Специфика тр ансплан;
тации сердца состоит в том, что время
ожидания донорского органа не опре;
делено, однако при появлении такового
операция должна быть выполнена в мак;
симально короткие сроки. Тяжесть состо;
яния пациента определяет степень неот;
ложности оперативного вмешательства,
которая в настоящее время определяет;
ся статусом UNOS (United Network for
Organ Sharing — некоммерческая негосу;
дарственная научно;исследовательская
организация США (Ричмонд, штат Вир;
джиния), занимающаяся исследованиями
и образов ательной деятельностью в обла;
сти трансплантации органов). Классифи;
кация UNOS представлена в таблице 5.1.
Пациенты, относящиеся к статусу
UNOS1, как правило, находятся в тяже;
лом со стоянии или состоянии средней
тяжести и должны быть госпитализиро;
ваны в специализированное отделение,
где смогут получить адекватную меди;
цинскую помощь. В то же время паци;
енты в удовлетво рительном состоянии
могут наблюдаться амбулаторно и при;
98 Часть III. Трансплантация органов
быть в клинику при наличии донорского
органа. Следует отметить, что пациентов,
включенных в лист ожидания, надо пери;
одически переосвидетельствовать. При
стабилизации клинического состояния
или развитии нежелательных событий
пациенты могут быть исключены из лист а
ожидания трансплантации сердца.
Клиническая эффективность трансплан;
тации сердца во многом определяется ка;
чеством донорского органа, которое харак;
теризуется его функциональным состоя;
нием и анатомическими особенностями.
На функциональное состояние донорского
сердца оказывают влияние особенности
танатогенеза, адекватность коррекции на;
рушений гомеостаза в организме доно;
ра, особенности защиты и консервации,
а также длительность ишемии сердечного
трансплантата. С другой стороны, дефицит
донорских сердец и увеличение количества
пациентов с неотложными показаниями
для выполнения операции предполагает
необходимость расширения критериев ор;
ганного донорства.
Оптимальное время ишемии транс;
плантата — менее 4 ч. В ситуации, ког;
да предполагаемое время ишемии может
превысить 4 ч, необходимо использова;
ние сердец от доноров молодого возрас;
та с нормальной функцией и небольшой
инотропной поддержкой .
Согласно совр еменным рекомендаци;
ям, сердца от доноров моложе 45 лет об;
ладают достаточным рез ервом для адек;
ватного восстановления даже при условии
длительной ишемии. Сердца от доноров в
возрасте от 45 до 55 лет можно использо;
Таблица 5.1
Неотложность выполнения трансплантации сердца
в соответствии с алгоритмом UNOS
Статус Характеристика
1А
Пациенты, находящиеся на механической поддержке кровообращения (лево; и/или
правожелудочковый обход менее 30 дней, искусственное сердце, внутриаортальная
баллонная контрпульсация, ЭКМО), сопровождающейся тромбоэмболическими,
инфекционными осложнениями, угрожающими жизни желудочковыми аритмиями
и техническими повреждениями систем механической поддержки кровообращения.
Пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких, требующие примене;
ния в высоких дозах внутривенных негликозидных инотропных препаратов (добута;
мин более 7,5 мкг/кг/мин) либо применения нескольких инотропных препаратов.
Пациенты, требующие непрерывного гемодинамического мониторинга (более 7 дней),
с предполагаемым сроком жизни менее 7 дней, при регулярном переосвидетельство;
вании врачами каждые 7 дней.
Подтверждение статуса 1А каждые 24 ч
1В
Пациенты, находящиеся на лево; и/или правожелудочковой механической циркуля;
торной поддержке более 30 дней без осложнений и/или не требующие непрерывной
инфузии негликозидных инотропных препаратов в терапевтических дозах
2 Все другие пациенты в листе ожидания трансплантации сердца
5.4. Подбор донорского сердца для трансплантации
Глава 5. Трансплантация сердца 99
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
вать , когда прогнозируемое время ишемии
составляет менее 4 ч и реципиент не име7
ет сопутствующих заболева ний . Исполь7
зование сердец от доноров старше 55лет
следует рассматривать только в ургентных
случаях.
Особое внимание уделяется донорам,
у которых танатогенез связан с отравле7
нием. Так, использование сердец от доно7
ров, причиной смерти которых была ин7
токсикация окисью углерода, может быть
рекомендовано с осторожностью. При
этом должны быть удовлетворительные
показатели ЭКГ и эхокардиографии, ми7
нимальные показатели концентрации сер7
дечных маркеров и невысокая инотропная
поддержка, относительно короткое время
ишемии, оптимальное соотношение веса
донора и реципиента (разница не превы7
шает 20%) и нормальные показатели легоч7
но7сосудистого сопротивления. В нашей
практике есть положительный опыт забора
сердец от доноров, отравившихся метило7
вым спиртом.
Основным критерием оценки пригод7
ности донорского сердца является сохран7
ная сократительная функция. Наличие
нормально функционирующего двуствор7
чатого аортального клапана не является
противопоказанием для использования
органа. При анатомических и гемодина7
мических нарушениях функции митраль7
ного или аортального клапанов возможно
выполнение реконструктивной пласти7
ки ex vivo или полной замены клапана с
последующей тр ансплантацией донорско7
го сердца.
Как правило, атеросклероз или иные
аномалии строения коронарных артерий
являются противопоказанием для транс7
плантации органа, однако в отдельных слу7
чаях при наличии ургентных показаний у
реципиента при сохранной сократительной
функции сердца трансплантация выполня7
ется, а через несколько дней производится
чрескожная транслюминальная ангиопла7
стика коронарных артерий с хорошим от7
даленным прогнозом.
Выраженная гипертрофия миокарда яв7
ляется противопоказанием для использо7
вания донорского сердца. Оптимальным
для трансплантации является значение
толщины задней стенки левого желудочка
не более 14–15 мм, однако, по данным ре7
гистра НМИЦ трансплантологии и искус7
ственных органов им. академика В.И.Шу7
макова, отдаленная послеоперационная
выживаемость без нежелательных событий
у реципиентов сердца с толщиной зад7
ней стенки левого желудочка 15–20 мм не
уступает таковой у реципиентов с транс7
плантированным сердцем без признаков
гипертрофии миокарда левого желудочка
в случае, если первым дополнительно на7
значают препараты ингибиторов ангиотен7
зинпревращающего фермента.
Абсолютными противопоказаниями
для использования сердечного трансплан7
тата являются наличие у донора некупи7
руемых желудочковых нарушений ритма,
необходимость значительной инотропной
поддержки (допамин в дозе 20 мкг/кг/мин
или другие симпатомиметические сред7
ства в эквивалентных дозах), признаки
нарушений локальной или глобальной со7
кратимости миокарда левого желудочка,
сниженная фракция выброса левого желу7
дочка (ФВЛЖ < 40%).
Основными критериями совместимости
донорского органа и реципиента при транс7
плантации сердца являются совместимость
по группе крови и антропометрическим
показателям. Наилучший прогноз выжи7
ваемости реципиентов сердца без нежела7
тельных событий отмечается при исполь7
зовании органов от доноров той же группы
крови, приемлема трансплантация органа
от донора иной группы крови, но совмести7
мой с группой крови реципиента (напри7
мер, трансплантация органа от донора 0(I)
группы крови реципиентам с группами кро7
ви A(II), B(III) и AB(IV)). Несовместимая по
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025