Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 446 - файл
.pdf
проводят инфузионную терапию, по окончании которой
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
иглу или катетер извлекают и лигатурой окончательно
перевязывают проксимальную часть вены, а на кожу накладывают швы и асептическую повязку. Если же инфузии будут длительными, то лигатуру над иглой или катетером завязывают прочным двойным узлом, зашивают
кожную рану, зафиксировав дополнительно иглу или катетер одной из кожных лигатур, и накладывают повязку.
Только после этого начинают внутривенное переливание
растворов, кровезаменителей или препаратов крови. Катетер в вене может находиться до 7 суток.
Венесекцию поверхностной вены голени выполняют на
1 см кпереди и на 1 см выше внутренней лодыжки, используя чаще всего продольный разрез. В остальном техническая сторона манипуляции такая же, как и при венесекции вены в области локтевого сгиба.
4.4. Пункция и катетеризация центральных вен
Интенсивная терапия невозможна без постоянно функционирующего венозного доступа, обеспечивающего инфузию любого раствора с оптимальной скоростью и эффективностью, а также лабораторную диагностику и мониторинг.
Поэтому в реанимационной практике производят пункцию и
катетеризацию центральной вены, чаще всего подключичной, реже наружной или внутренней яремной и бедренной.
Показания:
● недоступность периферических вен для инфузион-
ной терапии;
● длительные операции с большой кровопотерей;
● потребность в многосуточной интенсивной терапии;
● необходимость проведения парентерального питания,
включающего переливание концентрированных и гипертонических растворов;
● потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления, давления в полостях сердца, рентгеноконтрастные исследования, многократное взятие проб крови и т.д.).
Противопоказания:
● синдром верхней полой вены:
● синдром Педжета – Шретера;
70
● резкие нарушения свертывающей системы крови в
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
сторону гипокоагуляции;
● локальные воспалительные процессы в местах кате-
теризации вен;
● выраженная дыхательная недостаточность с эмфизе-
мой легких;
● двусторонний пневмоторакс;
● коарктация аорты;
● травма области ключицы.
Пункция и катетеризация подключичной вены
Подключичная вена, которая тесно сращена с окружающими тканями, является продолжением подмышечной и
имеет протяженность 2–3 см. Просвет ее в положении
лежа и вне дефицита объема циркулирующей крови у
мужчин составляет 9 мм, у женщин – 8 мм. Однако он
циклически изменяется в связи с дыханием и может полностью спадаться при вдохе.
Для пункции существует множество точек, но чаще
всего используют точку Абуниака, расположенную на 1 см
ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и
среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). Иглу
для пункции направляют под углом 45° к ключице в проекцию грудино-ключичного сочленения между ключицей
и I ребром. Точка Уилсона расположена ниже ключицы по
среднеключичной линии. Направление пункции – между
ключицей и I ребром в сторону яремной вырезки. Точка
Джилеса находится на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см
ниже ключицы. Иглу направляют под ключицей в сторону
верхнего края грудино-ключичного сочленения. Точку
Иоффе используют при надключичном доступе. Она расположена в углу, образованном наружным краем латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и
верхним краем ключицы. Иглу вводят под углом 45° к сагиттальной плоскости и 15° к фронтальной плоскости на
глубину 1–1,5 см.
Для катетеризации подключичной вены применяют два
доступа – подключичный и надключичный. Из них наиболее распространен первый.
Золотое правило при любой катетеризации: «Вам
должно быть удобно и все необходимое должно быть
71
под рукой». Пункцию и катетеризацию подключичной
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
вены выполняют на операционном столе или в реанимационной. Пациента укладывают на спину с приведенными
к туловищу руками, поместив под плечи небольшой валик. Голову поворачивают в противоположную от места
пункции сторону для натяжения задней лестничной мышцы, что способствует набуханию вены. Для повышения венозного давления в системе верхней половой вены и профилактики воздушной эмболии головной конец операционного стола опускают на 15–25°. Катетеризацию подключичной вены чаще проводят справа, так как слева имеется
опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол.
Подключичный доступ. Моют руки как перед операци-
ей и надевают стерильные перчатки. Операционное поле
дважды обрабатывают 1–2% раствором йодоната, обкладывают стерильной пеленкой и еще раз обрабатывают 70°
этиловым спиртом. В точке, расположенной на 1 см ниже
ключицы по линии, разделяющей ее среднюю и внутреннюю треть (точке Абуниака), тонкой иглой внутрикожно
вводят 0,25% раствор новокаина и создают «лимонную корочку». Затем иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения,
непрерывно предпосылая раствор новокаина, и проводят
под ключицу, куда вводят остаток анестезирующего препарата. Пациентам в бессознательном или невменяемом
состоянии, а также детям катетеризацию подключичной
вены производят под наркозом.
Пункционной иглой длиной 10–12 см с внутренним
просветом 1,5–2 мм и срезом острия под углом 40–45°, соединенной со шприцем с 0,25% раствором новокаина или
изотоническим раствором натрия хлорида, в намеченной
точке прокалывают кожу. Затем иглу устанавливают под
углом 45° к ключице и 30–40° к поверхности грудной
клетки, медленно проводят в пространство между ключицей и I ребром и направляют позади ключицы к верхнему
краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая за поршень шприца (рис. 4.9). При отсутствии
крови, которая должна поступать в шприц, иглу отодвигают назад, не извлекая ее полностью, и повторяют попытку,
изменив на несколько градусов направление продвижения. Обычно игла попадает в конечный отдел подключич-
72
Рис. 4.9. Пункция и катетеризация подключичной вены подключичным
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ной вены на глубине 1–1,5 см у новорожденных, 1,5–2,5 см
у детей до 5 лет, и 3–4 см у взрослых. При появлении в
шприце крови иглу проводят еще на 1–1,5 см в просвет
вены, просят пациента задержать дыхание (во время наркоза и искусственной вентиляции легких увеличивают
давление в дыхательном контуре), снимают шприц с иглы
и пальцем зажимают ее отверстие. Если больной без сознания, то все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха. Следует пом-
нить, что просвет подключичной вены меняется в зависимости от фазы дыхания (увеличивается на выдохе и
уменьшается на вдохе вплоть до полного исчезновения),
поэтому игла может колебаться с амплитудой до 7–8 см.
Отсоединив шприц, через иглу в просвет вены вводят
проводник из полиэтилена диаметром 0,8–1 мм на глубину
12–15 см и, удерживая его, извлекают иглу. На проводник
насаживают внутривенный катетер, который вращательно-поступательными движениями продвигают в просвет
вены на глубину 8–12 см, и, попросив пациента вновь задержать дыхание, извлекают проводник (метод Сельдингера, рис. 4.10). Катетер должен проникать в вену свободно, без усилия, а конец его располагаться в верхней части
верхней полой вены, т. е. в зоне максимального кровотока,
что соответствует уровню сочленения II ребра с грудиной
доступом
73
а
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
вг
Рис. 4.10. Этапы катетеризации по Сельдингеру:
а – пункция сосуда; б – введение проводника и удаление иглы; в – нанизывание
катетера; г – введение катетера в сосуд и удаление проводника
и предупреждает появление эрозии или перфорации вены,
правого предсердия и желудочка. Длину вводимой части
катетера определяют по глубине вкола иглы, к которой добавляют расстояние от грудино-ключичного сочленения
до нижнего края II ребра. Затем производят контрольную
аспирацию крови. При правильном положении катетера в
его просвете видно синхронное движение крови с размахами до 1 см. Если уровень крови в катетере с каждым вдохом пациента уходит от наружного конца, то внутренний
находится в необходимом месте, но если кровь активно
выходит обратно, то катетер достиг предсердия или даже
желудочка.
Катетер промывают и подключают к инфузионнотрансфузионной системе или закрывают стерильной заглушкой после создания «гепаринового замка». Для этого
в катетер вводят 10 мл раствора гепарина, который готовят из расчета 1 единица гепарина в 1 мл физиологического раствора натрия хлорида. Наружный конец катетера надежно фиксируют к коже шелковым швом или лейкопластырем и накладывают асептическую повязку. После окончания каждой инфузии в катетере создают «гепариновый
74
б
замок», благодаря чему его можно использовать без
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
осложнений в течение нескольких недель.
Надключичный доступ. Положение больного такое же,
как при подключичном доступе. Кожу прокалывают через
точку Иоффе в области угла, образованного наружным
краем латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх (рис. 4.11). После прокола кожи иглу
направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и на глубине 1–1,5 см прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как при подключичном доступе.
Преимущество этого доступа по сравнению с подключичным в том, что место пункции более доступно анестезиологу в ходе операции, когда он находится со стороны
головы больного – ход иглы при пункции соответствует
направлению вены. При этом игла постепенно отклоняется от подключичной артерии и плевры, что снижает риск
их повреждения. Так как место вкола скелетотопически
четко определяется, а расстояние от кожи до вены короче,
при таком доступе препятствия практически отсутствуют.
Недостатки пункции и катетеризации подключичной
вены:
● высокий риск развития пневмоторакса;
● возможность ранения подключичной артерии;
● трудности при остановке возникшего кровотечения
(невозможность компрессии).
Рис.4.11. Пункция и катетеризация подключичной вены надключичным
доступом
75
Пункция и катетеризация наружной яремной вены
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Пункция и катетеризация наружной яремной вены показана при спавшихся периферических венах или их малом диаметре. Она предпочтительна у пожилых лиц, так
как наружная яремная вена хорошо контурируется даже у
тучных пациентов.
Голову пациента поворачивают в противоположную от
места пункции сторону и для лучшего наполнения вены
предлагают потужиться. Встав со стороны головы пациента, антисептиком обрабатывают кожу, указательным пальцем фиксируют вену и иглой, надетой на шприц, который
для профилактики воздушной эмболии заполнен раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида, прокалывают кожу и стенку вены. При этом срез
иглы должен быть направлен кверху, а сама игла – по ходу
сосуда. Так как наружная яремная вена тонкостенная,
ощущения прохождения препятствия при проколе ее стенки может и не быть. Кровь в шприц поступает только при
потягивании за поршень. Убедившись в том, что игла находится в вене, выполняют те же действия, что и при катетеризации подключичной вены. Если при введении катетера возникают затруднения, то не следует прилагать значительного усилия, так как это может привести к перфорации вены в месте ее соединения с подключичной веной.
Достоинства пункции и катетеризации наружной
яремной вены:
● легко выполнима у пожилых и тучных пациентов;
● малая угроза развития пневмоторакса;
● при возникновении геморрагических осложнений на
фоне нарушений свертывающей системы возможно быстрое и эффективное прижатие сосуда.
Недостатки:
● невозможна длительная эксплуатация из-за неком-
фортности для пациента;
● трудности ухода за катетером;
● сравнительно ненадежная фиксация.
Пункция и катетеризация внутренней яремной вены
Пациента укладывают на спину или в положение Тренделенбурга – на операционный стол с опущенным на 25–
76
30° головным концом, валиком под лопатками, разогнутой
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
шеей, вытянутыми вдоль туловища руками и головой, повернутой в противоположную от места пункции сторону.
Венепункцию производят преимущественно справа, так
как доступ слева сопряжен с большим риском повреждения грудного протока, который на уровне VII шейного позвонка образует дугу и вливается в левую внутреннюю
яремную вену, располагаясь прямо под ней.
Для катетеризации внутренней яремной вены применя-
ют два доступа – передний и задний.
Передний доступ. Стоя у головного конца стола со сто-
роны, противоположной месту пункции, определяют треугольник, образованный двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В области вершины этого треугольника пальпаторно находят сонную артерию и смещают ее медиально (рис. 4.12). Иглой, повернутой срезом
кверху и наклоненной под углом 45° по отношению к поверхности кожи, прокалывают мягкие ткани в углу между
ключицей и грудинной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 4.13), направляя ее под грудино-ключичное сочленение на глубину 1,5–3 см.
Если пунктировать вену не удалось, то иглу вынимают
и повторно направляют на несколько градусов латеральнее. При случайной пункции сонной артерии, о чем говорит появление красной пульсирующей крови, иглу удаляют, и область пункции придавливают марлевым шариком
Рис. 4.12. Точка для пункции внутренней яремной вены при переднем
доступе
77
íà 10–15 ìèí. Â ýòîé ñèòó-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ации делать повторные попытки венепункции даже
на противоположной стороне нельзя, так как повреждение обеих сонных
артерий может привести к
тяжелым последствиям.
Задний доступ. Ýòîò
доступ менее удобен, но
Рис. 4.13. Пункция внутренней
яремной вены (передний доступ)
Точка пункции находится на 1 см выше места пересечения
наружной яремной вены и латерального края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Иглой, срез которой направлен на 3 часа условного циферблата, прокалывают
кожу, подкожную клетчатку, после чего ее продвигают
под брюшком мышцы в направлении вырезки грудины
(рис. 4.14). Вена находится на глубине 5–6 см от поверхности кожи.
при его использовании
риск повреждения сонной
артерии значительно ниже.
Рис. 4.14. Пункция внутренней яремной вены (задний доступ):
1 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 – треугольник между ножками
Введение ультразвукового сканирования (рис. 4.15,
4.16) в протокол катетеризации центральных вен шеи позволило значительно снизить количество неудачных пункций и осложнений.
78
грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Рис. 4.15. Пункция внутренней яремной вены под контролем ультра-
https://t.me/medknigi
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
звукового сканера
а
Рис. 4.16. УЗИ. Катетер в просвете внутренней яремной вены:
а – при продольном сканировании; б – при поперечном сканировании
Достоинства пункции и катетеризации внутренней
яремной вены:
● редкость осложнений;
● нет риска пневмоторакса;
● хороший контроль в случае геморрагических ослож-
нений;
● высокая частота успешных катетеризаций даже во
время проведения сердечно-легочной реанимации.
б
79
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025